DIVERTICULOZA DIVERTICULOZA COLONULUICOLONULUI

→→ hernie (protruzie) dobandita a mucoasei si a submucoasei hernie (protruzie) dobandita a mucoasei si a submucoasei prin straturile musculare ale peretelui intestinului gros, prin straturile musculare ale peretelui intestinului gros, rezultand structuri sacciforme, proiectate in afara lumenului rezultand structuri sacciforme, proiectate in afara lumenului colonului. colonului.

diverticulum = “derivatie”, “ramificatie a caii principale”diverticulum = “derivatie”, “ramificatie a caii principale”

Diverticuloza este constituita din diverticuli multipliDiverticuloza este constituita din diverticuli multipli → → asimptomatica, descoperita intamplator asimptomatica, descoperita intamplator Diverticulita Diverticulita →→ complicatie inflamatorie care apare la 1/4 complicatie inflamatorie care apare la 1/4

dintre bolnavii cu diverticulozadintre bolnavii cu diverticuloza Boala diverticulara a colonului = Boala diverticulara a colonului = diverticuloza + diverticulitadiverticuloza + diverticulita

DC DC →→ cea mai frecventa boala organica a colonului. cea mai frecventa boala organica a colonului. Incidenta Incidenta →→ este este ↑↑ in Europa (8-12%), SUA (12- in Europa (8-12%), SUA (12-

22%), 22%),

constituie apanajul tarilor industrializate (boala de constituie apanajul tarilor industrializate (boala de civilizatie) civilizatie) →→alimentatie saraca in fibre celulozice alimentatie saraca in fibre celulozice Frecventa creste cu varsta: 80% din pacienti au > Frecventa creste cu varsta: 80% din pacienti au > 50 ani50 ani

radiologic este la 1/3 din populatia >60 aniradiologic este la 1/3 din populatia >60 ani

EtiopatogenezaEtiopatogeneza In DC In DC → tulb. de motricitate : raspuns → tulb. de motricitate : raspuns

contractil excesiv la diversi stimuli → presiune contractil excesiv la diversi stimuli → presiune intraluminala ↑ ( sigmoid)intraluminala ↑ ( sigmoid)

Mecanism de formare mecanic: ocluzia Mecanism de formare mecanic: ocluzia completa prin contractii haustrale izoleaza completa prin contractii haustrale izoleaza camere inchise in interiorul carora se camere inchise in interiorul carora se dezvolta o presiune ↑dezvolta o presiune ↑

Tulb de motricitate → datorita deficitului Tulb de motricitate → datorita deficitului indelungat de fibre vegetale din alimentatieindelungat de fibre vegetale din alimentatie

MorfopatologieMorfopatologie Localizare pe sigmoid (peste 80-90%)Localizare pe sigmoid (peste 80-90%) sunt numerosi, cu diametrul de la 1mm-7cm sunt numerosi, cu diametrul de la 1mm-7cm

(sambure de cireasa)(sambure de cireasa) stratul muscular circular este ingrosatstratul muscular circular este ingrosat mucoasa este plisata in sacul diverticularmucoasa este plisata in sacul diverticular diverticulul este o evaginatie saculara a diverticulul este o evaginatie saculara a

mucoaseimucoasei sacul diverticular este invelit de sacul diverticular este invelit de muscularis muscularis

mucosae mucosae si peritoneusi peritoneu in diverticulita, in zona apicala, mucoasa este in diverticulita, in zona apicala, mucoasa este

ingrosata prin proces inflamator si hiperplazie ingrosata prin proces inflamator si hiperplazie limfoidalimfoida

Tablou clinicTablou clinic DC asimptomaticaDC asimptomatica este frecventa (70%) este frecventa (70%) DC manifesta clinicDC manifesta clinic → simpt. de colon iritabil→ simpt. de colon iritabil

constipatie / diareeconstipatie / diaree

dureri nesistematizate in flancul stang, dureri nesistematizate in flancul stang, accentuate dupa mese si atenuate dupa accentuate dupa mese si atenuate dupa defecatie / emisie de gaze; durata de cateva defecatie / emisie de gaze; durata de cateva oreore

balonari, flatulentabalonari, flatulenta

Examen obiectiv: sensibilitate dureroasaExamen obiectiv: sensibilitate dureroasa

DiagnosticDiagnostic

Examen radiologicExamen radiologic ( irigografie standard si in ( irigografie standard si in dublu contrast)dublu contrast)

Rectosigmoidoscopia Rectosigmoidoscopia poate fi utilapoate fi utila

Colonoscopia Colonoscopia prezinta riscul unei perforatii prezinta riscul unei perforatii datorate insuflarii aerului in timpul datorate insuflarii aerului in timpul examinarii, deci cu prudentaexaminarii, deci cu prudenta

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential Diverticulita Diverticulita (febra, leucocitoza si (febra, leucocitoza si

semnele de iritatie peritoneala) semnele de iritatie peritoneala) Cancerul colonului Cancerul colonului Boala CrohnBoala Crohn Colita ulceroasaColita ulceroasa Colita ischemica Colita ischemica Intestinul iritabil Intestinul iritabil se pot exclude prin se pot exclude prin

examen radiologic, endoscopic, examen radiologic, endoscopic, eventual ecografieeventual ecografie

ComplicatiiComplicatii Diverticulita acutaDiverticulita acuta: : febra si dureri abdominale febra si dureri abdominale

paroxistice (,,apendicita stanga“) paroxistice (,,apendicita stanga“) Pericolita sau abcesul poate declansa sistarea Pericolita sau abcesul poate declansa sistarea

tranzitului pentru gaze, distensia abdomenului, tranzitului pentru gaze, distensia abdomenului, anorexie, greturi anorexie, greturi

Disuria poate aparea deseori Disuria poate aparea deseori Peritonita localizata Peritonita localizata →→ semnul apararii musculare semnul apararii musculare

limitate, in fosa iliaca stanga, cu leucocitoza cu limitate, in fosa iliaca stanga, cu leucocitoza cu neutrofilie si VSH neutrofilie si VSH ↑↑

Fistulele sunt rare, intotdeauna consecutive Fistulele sunt rare, intotdeauna consecutive deschiderii abceselor pericolice, mai ales in vezica deschiderii abceselor pericolice, mai ales in vezica urinaraurinara

Peritonita generalizata este raraPeritonita generalizata este rara Diverticulita cronicaDiverticulita cronica → → dupa unul sau mai multe dupa unul sau mai multe

episoade de diverticulita acuta regresivaepisoade de diverticulita acuta regresiva HDI (30-40%) HDI (30-40%) → → minime, tranzitoriiminime, tranzitorii

TratamentTratament DC asimptomatica DC asimptomatica - - regim bogat in fructe si legume crude, regim bogat in fructe si legume crude,

paine integrala, tarate si grau fiert; se vor paine integrala, tarate si grau fiert; se vor evita varza, conopida si legumele uscate; evita varza, conopida si legumele uscate; doua linguri de tarate nefiarta zilnic, doua linguri de tarate nefiarta zilnic, inmuiate in lapte, supa sau suc;inmuiate in lapte, supa sau suc;↓↓ alimentelor alimentelor care produc gaze intestinale care produc gaze intestinale

constipatie constipatie → → se prefera polizaharidele se prefera polizaharidele semisintetice si mucilagiilesemisintetice si mucilagiile

- contraindicate clismele, purgativele, - contraindicate clismele, purgativele, uleiurile minerale (parafina), laxativele care uleiurile minerale (parafina), laxativele care contin saruri biliarecontin saruri biliare

DCDC manifesta clinic manifesta clinic → → dieta bogata in fibre vegetale fiind dieta bogata in fibre vegetale fiind

eficienta la 3/4 dintre bolnavi; tarate 3x2 eficienta la 3/4 dintre bolnavi; tarate 3x2 lingurite pe zi (6 g), iar dupa 2 saptamani, se lingurite pe zi (6 g), iar dupa 2 saptamani, se creste progresiv, pana cand scaunul se creste progresiv, pana cand scaunul se elimina usor si devine moale, neformat. elimina usor si devine moale, neformat.

- antispastice (papaverina, nu anticolinergice) - antispastice (papaverina, nu anticolinergice) → → utile pentru combaterea durerilor utile pentru combaterea durerilor abdominale;abdominale;

opiaceele sunt contraindicateopiaceele sunt contraindicate - - DC cu hemoragie masivaDC cu hemoragie masiva →→ majoritatea majoritatea

cazurilor cedeaza spontan; poate fi o cazurilor cedeaza spontan; poate fi o indicatie chirurgicalaindicatie chirurgicala

Diverticulita acuta - Diverticulita acuta - 2/3 nu fac recidiva. 2/3 nu fac recidiva. - se suspenda alimentatia orala ; sonda - se suspenda alimentatia orala ; sonda

nazo-gastrica de aspiratie; alimentatie nazo-gastrica de aspiratie; alimentatie parenterala pt 2-3 zileparenterala pt 2-3 zile

- antibiotice asociate: penicilina (enterococi), - antibiotice asociate: penicilina (enterococi), kanamicina sau gentamicina ( Gram-kanamicina sau gentamicina ( Gram-negativi) + metronidazol sau clindamicina negativi) + metronidazol sau clindamicina (pentru anaerobi) (pentru anaerobi) →1 saptamana dupa →1 saptamana dupa linistirea manifestarilor de peritonita linistirea manifestarilor de peritonita localizatalocalizata

- interventie chirurgicala (colectomie pt - interventie chirurgicala (colectomie pt diverticulitele recidivante, fistulizate, cu diverticulitele recidivante, fistulizate, cu ocluzie intestinala si peritonita generalizata) ocluzie intestinala si peritonita generalizata)

Diverticulita cronicaDiverticulita cronica

- antibiotice ( ampicilina) o luna - antibiotice ( ampicilina) o luna → → in in fenomene inflamatorii cu febra; dfenomene inflamatorii cu febra; daca aca fenomenele recidiveza fenomenele recidiveza → → antibiotice antibiotice combinatecombinate

POLIPII COLONICIPOLIPII COLONICI

→→ proeminente pe suprafata mucoasei inspre proeminente pe suprafata mucoasei inspre lumen, heterogene d.p.d.v. anatomopatologic lumen, heterogene d.p.d.v. anatomopatologic

si al evolutiei si al evolutiei

polipus = polipus = excrescenta, proeminentaexcrescenta, proeminenta

ClasificareClasificare1. Neoplazici1. Neoplazici Forme premaligne: Forme premaligne:

adenom (tubular, vilos,adenom (tubular, vilos,tubulovilos)tubulovilos)

Forme maligne:Forme maligne: - adenom malignizat - adenom malignizat

(,,carcinom in situ“)(,,carcinom in situ“) - carcinom- carcinom intramucos intramucos

(noninvaziv)(noninvaziv) invazivinvaziv

2. Nonneoplazici2. Nonneoplazici polip mucospolip mucos polip hiperplazicpolip hiperplazic polip inflamatorpolip inflamator hamartomhamartom - sindrom Peutz-- sindrom Peutz-

JeghersJeghers - polip juvenil- polip juvenil

3. Submucosi (nonepiteliali)3. Submucosi (nonepiteliali)

→ → lleiomiom, lipom, hemangiom, fibrom, polipi limfoizi, eiomiom, lipom, hemangiom, fibrom, polipi limfoizi, carcinoid, metastaze, pneumatoza chistica intestinala, carcinoid, metastaze, pneumatoza chistica intestinala, colita chistica profundacolita chistica profunda

Polipii neoplazici Polipii neoplazici →→ au caracter premalign, rata au caracter premalign, rata ↑ ↑ de de transformare maligna, conditionata de caracterul lor transformare maligna, conditionata de caracterul lor (ereditar/non-ereditar), tipul histologic, gradul de atipii (ereditar/non-ereditar), tipul histologic, gradul de atipii celulare, dimensiunecelulare, dimensiune

Ex: polipii inflamatori (CU), hamartoameEx: polipii inflamatori (CU), hamartoame Polipii nonneoplaziciPolipii nonneoplazici →→ rata rata ↓↓ de transformare maligna, de transformare maligna,

Ex: polipii mucosi si hiperplazici. Ex: polipii mucosi si hiperplazici.

Polipii din sindroamele ereditare (Peutz-Jeghers, polipoza Polipii din sindroamele ereditare (Peutz-Jeghers, polipoza juvenila) se asociaza cu cancere digestive (inclusiv de juvenila) se asociaza cu cancere digestive (inclusiv de colon) si extradigestive.colon) si extradigestive.

Leziunile submucoaseLeziunile submucoase → → realizeaza supra-denivelari ale realizeaza supra-denivelari ale mucoasei colonice, cu aspect ,,polipoid", cu un tablou mucoasei colonice, cu aspect ,,polipoid", cu un tablou clinico-evolutiv conditionat de etiologieclinico-evolutiv conditionat de etiologie

Dupa numarul lor:Dupa numarul lor:

unici unici

cu numar redus (< 5)cu numar redus (< 5)

multi (> 5)multi (> 5)

multipli, ,,nenumarabili“(> 100)multipli, ,,nenumarabili“(> 100)

Polipoza multipla realizeaza o entitate Polipoza multipla realizeaza o entitate distincta - distincta - sindromul de polipoza multipla sindromul de polipoza multipla gastrointestinala gastrointestinala (sau numai colonica) (sau numai colonica)

EpidemiologieEpidemiologie

Prevalenta reala Prevalenta reala → → nu este cunoscutanu este cunoscuta Polipii adenomatosi Polipii adenomatosi

- - incidenta incidenta ↑↑ cu varsta cu varsta

- la 25-50% dintre persoanele ce au > 60 de - la 25-50% dintre persoanele ce au > 60 de aniani

- frecventi in SUA si vestul Europei, rari in - frecventi in SUA si vestul Europei, rari in Africa siAfrica si

America de Sud (in functie de obiceiurile America de Sud (in functie de obiceiurile alimentare)alimentare)

EtiopatogenezaEtiopatogeneza Factori de risc:Factori de risc:- consumul consumul ↑ de↑ de grasimi animale (> 40% din totalul caloric) si grasimi animale (> 40% din totalul caloric) si

↓↓ in fibre si vitamine A, C, E ( in fibre si vitamine A, C, E (→ → efect antioxidant si efect antioxidant si anticarcinogen) anticarcinogen) → → predispune la dezvoltarea adenoamelor predispune la dezvoltarea adenoamelor rectocolonicerectocolonice

- fumatul si consumul excesiv de alcool se coreleaza cu fumatul si consumul excesiv de alcool se coreleaza cu incidenta adenoamelorincidenta adenoamelor

- ereditatea - ereditatea →→ 20-30% dintre bolnavi 20-30% dintre bolnavi descendentii persoanelor cu adenoame sunt de 2-3 ori descendentii persoanelor cu adenoame sunt de 2-3 ori

mai expusi decat restul populatieimai expusi decat restul populatiei s-au identificat anomalii genetice implicate in aparitia s-au identificat anomalii genetice implicate in aparitia

adenoamelor adenoamelor mecanismul de transmitere este autosomal dominant.mecanismul de transmitere este autosomal dominant.- polipii adenomatosi se asociaza cu alte boli: cancer de - polipii adenomatosi se asociaza cu alte boli: cancer de

colon (50-85%), diverticuloza colonica, cancer de san, colon (50-85%), diverticuloza colonica, cancer de san, colecistectomie, endocardita cu streptococ boviscolecistectomie, endocardita cu streptococ bovis

MorfopatologieMorfopatologie1.1. Polipi adenomatosi (adenom)Polipi adenomatosi (adenom) a) Adenom tubular: a) Adenom tubular: macroscopic: macroscopic: forma sferica, suprafata forma sferica, suprafata

neteda, evt. polilobata, pedicalat sau sesil;neteda, evt. polilobata, pedicalat sau sesil; suprafata neregulata, indurata, sangeranda suprafata neregulata, indurata, sangeranda → →

malignizaremalignizare microscopic: microscopic: epiteliu displazic; glande mucoase alungite, epiteliu displazic; glande mucoase alungite,

largite, ramificate, cu aspect chistic; celule hipercrome, largite, ramificate, cu aspect chistic; celule hipercrome, cu nuclei multipli, cu mitoza crescutacu nuclei multipli, cu mitoza crescuta

b) Polip vilos (adenom papilar, papilom vilos, tumora b) Polip vilos (adenom papilar, papilom vilos, tumora viloasa)viloasa)

macroscopic: macroscopic: de regula unic, pe rect sau sigmoid, sesila, de regula unic, pe rect sau sigmoid, sesila, cu baza larga de implantarecu baza larga de implantare

microscopic: microscopic: secretie abundenta de mucus fluid, secretie abundenta de mucus fluid, potential foarte mare de malignizarepotential foarte mare de malignizare

c) Polip tubulo-vilos (mixt) c) Polip tubulo-vilos (mixt) macroscopic: smacroscopic: suprafata neregulata; pediculatuprafata neregulata; pediculat microscopic: microscopic: zone cu structura tubulara si viloasazone cu structura tubulara si viloasa

2.2. Polipi hiperplaziciPolipi hiperplazici macroscopic:macroscopic: mic, sesil, preponderent pe colonul distal mic, sesil, preponderent pe colonul distal microscopic: microscopic: epiteliu bine diferentiat, indice mitotic mult epiteliu bine diferentiat, indice mitotic mult

crescut, dar fara potential malign deosebit. Exista insa crescut, dar fara potential malign deosebit. Exista insa forme mixte (hiperplazic si adenomatos).forme mixte (hiperplazic si adenomatos).

3.3. Polipi inflamatoriPolipi inflamatori - “pseudopolipi”: excrescenta cu struct. inflamatorie si - “pseudopolipi”: excrescenta cu struct. inflamatorie si

regenerativaregenerativa - inflamatori propriu-zis: modif. inflam., regenerative, + tesut - inflamatori propriu-zis: modif. inflam., regenerative, + tesut

de granulatie distorsionant; poate avea potential malignde granulatie distorsionant; poate avea potential malign44. . Polipi hamartomatosiPolipi hamartomatosi → → dezvoltare in exces, haotica a epiteliului, tesutului dezvoltare in exces, haotica a epiteliului, tesutului

conjunctiv, muscular si a vaselorconjunctiv, muscular si a vaselor5.5. Polipi mucosiPolipi mucosi mici, coloratie normalamici, coloratie normala6.6. Leziuni submucoaseLeziuni submucoase → → excrescente polipoide,acoperite deexcrescente polipoide,acoperite de mucoasa normalamucoasa normala

Tablou clinicTablou clinic

de cele mai multe ori de cele mai multe ori → asimptomatici→ asimptomatici

diaree → in polipoza multipla; apoasa, abundenta, diaree → in polipoza multipla; apoasa, abundenta, cu tulb. hidro-electroliticecu tulb. hidro-electrolitice

mici hemoragii, evt. cu anemiemici hemoragii, evt. cu anemie

ocluzieocluzie

DiagnosticDiagnostic

Endoscopie cu biopsie, resp. polipectomie Endoscopie cu biopsie, resp. polipectomie

EcoendoscopieEcoendoscopie

Ex. radiologic in dublu contrastEx. radiologic in dublu contrast

Markeri biochimici: ornitindecarboxilaza Markeri biochimici: ornitindecarboxilaza (ODC) (ODC)

Markeri geneticiMarkeri genetici

EvolutieEvolutie

in functie de tipul histologic:in functie de tipul histologic:

- polipii nonneoplazici pot regresa in timp - polipii nonneoplazici pot regresa in timp

- tumorile submucoase au evolutie diferita- tumorile submucoase au evolutie diferita

(melanom, limfom, metastaze (melanom, limfom, metastaze → evol. → evol. agresiva;agresiva;

lipom, lipom, fibrom, hemangiom fibrom, hemangiom → evol. benigna)→ evol. benigna)

- adenom → leziune premaligna (25% - adenom → leziune premaligna (25% transformare maligna) transformare maligna)

TratamentTratament Polipul adenomatos se extirpa endoscopic, la Polipul adenomatos se extirpa endoscopic, la

fel si carcinomul in situfel si carcinomul in situ Tratam cu Sulindac (AINS)Tratam cu Sulindac (AINS) Daca numarul polipilor Daca numarul polipilor > 20 si sunt grupati → > 20 si sunt grupati →

colectomie partialacolectomie partiala Polipii cu dimensiuni mici, dar multipli → Polipii cu dimensiuni mici, dar multipli →

extirpare prin laser, dupa examinare histologica extirpare prin laser, dupa examinare histologica in prealabil in prealabil

Carcinomul invaziv → tratam. chirurgical, la fel Carcinomul invaziv → tratam. chirurgical, la fel si tumora viloasa sau daca polipectomia este si tumora viloasa sau daca polipectomia este imposibilaimposibila

ProfilaxieProfilaxie

Urmarire endoscopica 1-3 ani dupa polipectomie Urmarire endoscopica 1-3 ani dupa polipectomie (rata recurentei polipilor adenomatosi (rata recurentei polipilor adenomatosi → → de 3% de 3% in primul an, 20% la 2 ani, 35% la 3 ani)in primul an, 20% la 2 ani, 35% la 3 ani)

Sindroamele polipozei multipleSindroamele polipozei multipleEreditareEreditareSindr. polipozei adenomatoaseSindr. polipozei adenomatoase- Polipoza adenomatoasa familialaPolipoza adenomatoasa familiala- Polipoza adenomatoasa familiala atenuataPolipoza adenomatoasa familiala atenuata- Sindr. GardnerSindr. Gardner- Sindr. TurcotSindr. TurcotSindr. polipozei hamartomatoseSindr. polipozei hamartomatose- Sindr. Peutz-JeghersSindr. Peutz-Jeghers- Polipoza juvenilaPolipoza juvenila- Sindr. CowdenSindr. Cowden- Ganglioneuromatoza intest.Ganglioneuromatoza intest.- Sindr. Ruvalcaba-Myhre-SmithSindr. Ruvalcaba-Myhre-Smith- Sindr. DevonSindr. DevonNeereditareNeereditare- Polipoza hiperplazicaPolipoza hiperplazica- Polipi inflamatoriPolipi inflamatori- LipomatozaLipomatoza- Hiperplazie limfoida nodularaHiperplazie limfoida nodulara- Sindr. Cronkhite-CanadaSindr. Cronkhite-Canada

Polipoza adenomatoasa familialaPolipoza adenomatoasa familiala

> 100 polipi> 100 polipi

transmitere autosomal dominantatransmitere autosomal dominanta

distributie pe tot colonuldistributie pe tot colonul

de obicei de tip adenom tubularde obicei de tip adenom tubular

rectoragie, diaree, durere abdom.rectoragie, diaree, durere abdom.

↑↑ODCODC

malignizare 100%malignizare 100%

colectomie partiala sau totala, Sulindaccolectomie partiala sau totala, Sulindac

Polipoza adenomatoasa familiala Polipoza adenomatoasa familiala atenuataatenuata

<< 100 polipi 100 polipi

predilect pe colonul proximalpredilect pe colonul proximal Sindr. GardnerSindr. Gardner

similar cu PAF + manif. extraintest.: similar cu PAF + manif. extraintest.: osteoame, chiste epidermoide, fibroame osteoame, chiste epidermoide, fibroame cutanate, anomalii dentarecutanate, anomalii dentare

asociat cu neoplazii tiroidiene, asociat cu neoplazii tiroidiene, suprarenaliene, hepatice, biliaresuprarenaliene, hepatice, biliare

Sindr. TurcotSindr. TurcotPAF + tumori de sistem nervos: gliom, PAF + tumori de sistem nervos: gliom,

glioblastom, astrocitom, meduloblastomglioblastom, astrocitom, meduloblastom Sindr. Peutz-JeghersSindr. Peutz-JeghersPolipi hamartomatosi + pete pigmentare Polipi hamartomatosi + pete pigmentare

brune periorificiale (bucale, palpebrale, brune periorificiale (bucale, palpebrale, nazale, genitale, anale) si pe membre, nazale, genitale, anale) si pe membre, care apar la 1-2 ani, cresc ca numarcare apar la 1-2 ani, cresc ca numar

asociat in 50 % cu cancere pancreatice, asociat in 50 % cu cancere pancreatice, biliare, gastrice, ovariene, testiculare, biliare, gastrice, ovariene, testiculare, mamaremamare

Polipoza familiala juvenilaPolipoza familiala juvenila

de obicei in copilariede obicei in copilarie Sindr. CowdenSindr. Cowden

sindr. hamartoamelor multiple + leziuni cutaneo-sindr. hamartoamelor multiple + leziuni cutaneo-mucoase + tumori benigne sau maligne mucoase + tumori benigne sau maligne extraintestinaleextraintestinale

Sindr. Cronkhite-CanadaSindr. Cronkhite-Canada

polipi gastro-intestinali + hiperpigmentare, polipi gastro-intestinali + hiperpigmentare, alopecie, distrofia unghiiloralopecie, distrofia unghiilor

diaree + sindr. carential severdiaree + sindr. carential sever

tratament cu antibiotice si corticoizitratament cu antibiotice si corticoizi

PATOLOGIE ANALAPATOLOGIE ANALA

Boala hemoroidalaBoala hemoroidala

Hemoroizii Hemoroizii → → dilatatii varicoase din plexurile dilatatii varicoase din plexurile venoase hemoroidale ano-rectale venoase hemoroidale ano-rectale localizate in canalul rectal (interni) sau in localizate in canalul rectal (interni) sau in zona cutaneo-mucoasa a rectului (externi)zona cutaneo-mucoasa a rectului (externi)

EtiopatogenezaEtiopatogeneza - hipertensiunea din vena porta, fie locala - hipertensiunea din vena porta, fie locala

(compresiunea vv. hemoroidale sup.), fie generala ( (compresiunea vv. hemoroidale sup.), fie generala ( reflux venos din sist. port)reflux venos din sist. port)

- efortul de defecare - efortul de defecare ↑ in constipatie↑ in constipatie - laxitatea submucoasei rectului sup., care coboara in - laxitatea submucoasei rectului sup., care coboara in

timpul defecatiei, modificand reteaua vascularatimpul defecatiei, modificand reteaua vasculara - iritatia si inflamatia canalului anal - iritatia si inflamatia canalului anal → → tromboze tromboze

hemoroidalehemoroidale - cauze generale: disfunctii hipofizo-ovariene, - cauze generale: disfunctii hipofizo-ovariene,

hipotiroidism, hiperfoliculemie de sarcina, HTAhipotiroidism, hiperfoliculemie de sarcina, HTA - cauze favorizante: sedentarism, anumite sporturi - cauze favorizante: sedentarism, anumite sporturi

(ciclism, calarie), obezitate, DZ, guta, diaree acuta, (ciclism, calarie), obezitate, DZ, guta, diaree acuta, regim alimentar cu exces de condimente, alcool, regim alimentar cu exces de condimente, alcool, cafeacafea

Tablou clinicTablou clinic

durere sub forma de apasare sau arsura, durere sub forma de apasare sau arsura, dar si violenta, evt. cu tenesme dar si violenta, evt. cu tenesme

HDI cu sange rosu, evt. rosu-inchis, HDI cu sange rosu, evt. rosu-inchis, acopera scaunulacopera scaunul

prolaps hemoroidalprolaps hemoroidal

scurgeri mucoase sau muco-scurgeri mucoase sau muco-sanguinolente, cu pruritsanguinolente, cu prurit

DiagnosticDiagnostic

InspectieInspectie

Palpare (tuseu rectal)Palpare (tuseu rectal)

AnuscopieAnuscopie

TratamentTratament- igieno-dietetic:igieno-dietetic:excluderea condimentelor, alcoolului, cafelei; combaterea excluderea condimentelor, alcoolului, cafelei; combaterea

constipatiei prin fibre vegetale, resp. a diareei prin regim constipatiei prin fibre vegetale, resp. a diareei prin regim sarac in fibre celulozicesarac in fibre celulozice

- medicamentos: medicamentos: tratam. constipatiei cu ulei de parafina, mucilagii, tarate; tratam. constipatiei cu ulei de parafina, mucilagii, tarate;

contraindicate: laxativele iritante si supozitoriilecontraindicate: laxativele iritante si supozitoriilevitamina PPvitamina PPtrofice venoase (Detralex)trofice venoase (Detralex)- tratam. local:tratam. local:antiseptice, antibiotice, anestezice, antiinflamatoare; antiseptice, antibiotice, anestezice, antiinflamatoare;

(Proctolog, Hemorzon)(Proctolog, Hemorzon)bai de sezutbai de sezutscleroterapiescleroterapiecrioterapie cu azot lichidcrioterapie cu azot lichid - chirurgical: hemoroidectomie- chirurgical: hemoroidectomie

FisuraFisura analaanala→ → ulceratie a canalului anal, de obicei ulceratie a canalului anal, de obicei

printr-o printr-o ↑↑ a presiunii anale de repaus, a presiunii anale de repaus, legata de hiperactivitatea sfincterului internlegata de hiperactivitatea sfincterului intern

EtiopatogenezaEtiopatogeneza distensia excesiva a canalului anal prin distensia excesiva a canalului anal prin

trecerea unui bol fecal consistenttrecerea unui bol fecal consistent unii bonavi care au folosit timp indelungat unii bonavi care au folosit timp indelungat

purgative saline / ulei de parafina purgative saline / ulei de parafina → → scaune lichide → contractarea canalului scaune lichide → contractarea canalului analanal

poate evolua concomitent cu hemoroiziipoate evolua concomitent cu hemoroizii

Tablou clinicTablou clinic durere dupa defecatie ( arsura/ intepatura) durere dupa defecatie ( arsura/ intepatura) → →

iradiaza spre sacru, VU sau membr. inferioare)iradiaza spre sacru, VU sau membr. inferioare) sangerare sangerare →→ striuri longitudinale in scaun sau striuri longitudinale in scaun sau

picaturi dupa defecarepicaturi dupa defecare inspectia regiunii anale: plica anala proeminenta, inspectia regiunii anale: plica anala proeminenta,

edematiata; fisura apare sub forma unei edematiata; fisura apare sub forma unei discontinuitati epiteliale, alungite, ovalare si rosii discontinuitati epiteliale, alungite, ovalare si rosii (80% orientare spre coccis)(80% orientare spre coccis)

Diagnostic Diagnostic

Rectoscopie: la distensia canalului anal Rectoscopie: la distensia canalului anal se evidentiaza fisura care sangereaza + se evidentiaza fisura care sangereaza + evt. fisuri vechi, semicicatrizateevt. fisuri vechi, semicicatrizate

TratamentTratament - medicamentos: tratam. constipatiei si tratam. medicamentos: tratam. constipatiei si tratam.

locallocal- bai de sezut cu ceai de musetelbai de sezut cu ceai de musetel - dilatare digitala sau instrumentala, dupa dilatare digitala sau instrumentala, dupa

anestezie localaanestezie locala- chirurgical: sfincterotomie posterioara cu - chirurgical: sfincterotomie posterioara cu

fisurectomie fisurectomie → corecteaza hipertensiunea anala → corecteaza hipertensiunea anala de repausde repaus

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC

Icterul Icterul → → colorarea in galben a tegumentelor, colorarea in galben a tegumentelor, a sclerelor si a mucoaselor, ca urmare a a sclerelor si a mucoaselor, ca urmare a depunerii bilirubinei depunerii bilirubinei Coloratia devine vizibila Coloratia devine vizibila → → bilirubinabilirubina serica serica >> 2,5-3 mg% 2,5-3 mg% expresia cea mai obisnuita a suferintei expresia cea mai obisnuita a suferintei hepato-biliare. hepato-biliare. e un semn obiectiv, care daca este asociat e un semn obiectiv, care daca este asociat cu o serie de modificari clinice si biologice cu o serie de modificari clinice si biologice realizeaza sindromul ictericrealizeaza sindromul icteric

FiziopatologieFiziopatologie Bilirubina este produsul final de degradare a Hb (80%)Bilirubina este produsul final de degradare a Hb (80%)

35 g Hb 35 g Hb →→ 300 mg Br 300 mg Br

Inel perforinic al Hem Inel perforinic al Hem → → IX-IX-αα biliverdina → IX- biliverdina → IX- αα- Br- Br Br Br → → se mai formeaza din mioglobina, enzime respiratorii, se mai formeaza din mioglobina, enzime respiratorii,

hematii imature hematii imature Br, in stare neconjugata, este legata de albumina si circula in Br, in stare neconjugata, este legata de albumina si circula in

plasma; nu poate trece membrana hemato-encefalica si nici plasma; nu poate trece membrana hemato-encefalica si nici cea glomerulara (nu trece in urina); dislocarea de pe cea glomerulara (nu trece in urina); dislocarea de pe albumina se face prin acizi grasi sau anioni organici la nivelul albumina se face prin acizi grasi sau anioni organici la nivelul ficatului; tot aici, la nivelul reticulului endoplasmatic, are loc ficatului; tot aici, la nivelul reticulului endoplasmatic, are loc conjugarea (prin intermediul glicuronil-transferazei)conjugarea (prin intermediul glicuronil-transferazei)

Br conjugata este excretata in bila si apoi in intestin; Br conjugata este excretata in bila si apoi in intestin; prin hidroliza bacteriana ia nastere urobilinogenul prin hidroliza bacteriana ia nastere urobilinogenul (lipidosolubil), care astfel poate fi absorbit (20%) (lipidosolubil), care astfel poate fi absorbit (20%) →→ circuitul enterohepaticcircuitul enterohepatic

In dif. afectiuni hep. urobilinogenul este preluat de In dif. afectiuni hep. urobilinogenul este preluat de ficat in mod deficitar ficat in mod deficitar → → ajunge in sange si apoi in ajunge in sange si apoi in urina; de asemenea se depune in tesuturi elastice urina; de asemenea se depune in tesuturi elastice (sclere, piele, vase)(sclere, piele, vase)

mecanisme de producere:mecanisme de producere:

Supraproductie de Br, depasind posibilitatile de preluare ale Supraproductie de Br, depasind posibilitatile de preluare ale ficatului ( ficatul e normal, transaminazele, enzimele de ficatului ( ficatul e normal, transaminazele, enzimele de colestaza – normale, Br colestaza – normale, Br → → predominant indirecta, nu e predominant indirecta, nu e urobilinogen in urina) urobilinogen in urina) → → ictere hemoliticeictere hemolitice

Alterarea preluarii din sange si transport deficitar la nivelul Alterarea preluarii din sange si transport deficitar la nivelul hepatocitului ale Br ( probe hepatice – normale) hepatocitului ale Br ( probe hepatice – normale) →→ anumite anumite ictere congenit. si medicamentoaseictere congenit. si medicamentoase

Deficit de conjugare ( probe hepatice – normale) Deficit de conjugare ( probe hepatice – normale) → → ictere ictere familialefamiliale

Alterarea sau distrugerea hepatocitelor determina tulb. de Alterarea sau distrugerea hepatocitelor determina tulb. de preluare, transport si conjugare preluare, transport si conjugare ((→ → probe hepatice alterate, Br probe hepatice alterate, Br atat conjugata cat si neconjugata) atat conjugata cat si neconjugata) →→ ictere din hepatite, ciroze, ictere din hepatite, ciroze, intoxicatiiintoxicatii

Perturbarea eliminarii BrPerturbarea eliminarii Br - la nivelul membranei hepatocitare- la nivelul membranei hepatocitare - obstacole pe caile biliare - obstacole pe caile biliare - intrahepatic- intrahepatic - extrahepatic - extrahepatic → → ictere obstructive (litiaza, cancere)ictere obstructive (litiaza, cancere)

Obstacol in eliminarea bilei Obstacol in eliminarea bilei → → colestaza colestaza → → reducerea acizilor biliari in intestin reducerea acizilor biliari in intestin → → deficit in emulsionarea grasimilor deficit in emulsionarea grasimilor →→ steatoree steatoree →→ diaree + malnutritie + scadere diaree + malnutritie + scadere ponderala, absorbtie deficitara de vitamine ponderala, absorbtie deficitara de vitamine liposolubile + avitaminozeliposolubile + avitaminoze

Tablou clinicTablou clinic Pacientul singur / anturajul observa coloratia Pacientul singur / anturajul observa coloratia

sclerelor si tegumentelorsclerelor si tegumentelor Anamneza despre consum de medicamente Anamneza despre consum de medicamente

(anticonceptionale, promazin), alcool, ciuperci, (anticonceptionale, promazin), alcool, ciuperci, contact cu HAV, simptome insotitoare (colica, contact cu HAV, simptome insotitoare (colica, greata, febra, scadere ponderala, prurit) greata, febra, scadere ponderala, prurit)

Ex. obiectiv: Ex. obiectiv: - nuanta icterului: palida - nuanta icterului: palida → → ictere hemoliticeictere hemolitice portocalie portocalie →→ ictere hepatitice ictere hepatitice verzui-pamantie verzui-pamantie → → ictere ictere

colestatice colestatice - - stelute vasculare, hepato-splenomegalie, stelute vasculare, hepato-splenomegalie,

ascita, diaree cu steatoree, sindr. hemoragipar ascita, diaree cu steatoree, sindr. hemoragipar → → ajuta dg.ajuta dg.

DiagnosticDiagnostic clinicclinic ex. de urinaex. de urina: : Br urinara Br urinara → → hepatite acute, icter medicamentoshepatite acute, icter medicamentosAbsenta urobilinogenului → obstructie completa a CBPAbsenta urobilinogenului → obstructie completa a CBPPrezenta urobilinogenului → icter hemoliticPrezenta urobilinogenului → icter hemolitic ex. scaunuluiex. scaunuluiScaune acoliceScaune acolice → → obstructie biliaraobstructie biliaraSangerari oculte → ampulom vaterian, cancer intestinal cu metast. hep.Sangerari oculte → ampulom vaterian, cancer intestinal cu metast. hep.Rectoragii → sangerare in cadrul HTPRectoragii → sangerare in cadrul HTP bilirubinemiabilirubinemia → → confirma prezenta icterului, arata intensitatea lui, tipul de icterconfirma prezenta icterului, arata intensitatea lui, tipul de icterIn anemiile hemolitice: predomina Br indirecta (neconjugata)In anemiile hemolitice: predomina Br indirecta (neconjugata)In ictere hepatice: Br atat directa cat si indirectaIn ictere hepatice: Br atat directa cat si indirectaIn ictere colestatice: predomina Br directa (conjugata)In ictere colestatice: predomina Br directa (conjugata)

enzimele de colestazaenzimele de colestazaFA, FA, γγ-GT, 5-nucleotidaza -GT, 5-nucleotidaza ↑ in colestaza↑ in colestazacresc concomitent cu Brcresc concomitent cu Br →→ in obstructii completein obstructii completepreced cresterea Br preced cresterea Br →→ in CBP in CBPcresc discordant fata de Br cresc discordant fata de Br →→ in obstructii incomplete, cancere in obstructii incomplete, cancere

hepaticehepatice transaminazeletransaminazele cresc in hepatitecresc in hepatite proteinogramaproteinograma ↑ ↑ gama-globulinele si ↓ albuminelegama-globulinele si ↓ albuminele in ciroza hepatica, in ciroza hepatica, ↑ ↑ fractiunile fractiunile αα2 si beta- in cancere2 si beta- in cancere lipoproteine sericelipoproteine serice ↑ ↑ in colestazain colestaza colesterolulcolesterolul↑ ↑ in colestaza si alcoolismin colestaza si alcoolism testele de coagularetestele de coagularealterate in ciroza, hepatite cronice, obstructie biliaraalterate in ciroza, hepatite cronice, obstructie biliara

ecografiaecografia evidentiaza dilatari de CB intrahepatice (in colestaza extrahepatica) si evidentiaza dilatari de CB intrahepatice (in colestaza extrahepatica) si

extrahepatice, litiaza veziculara si coledociana, tumori hepatice, ascita, extrahepatice, litiaza veziculara si coledociana, tumori hepatice, ascita, splenomegalie, cancer de cap de pancreas splenomegalie, cancer de cap de pancreas

in colestaza intrahepatica se face si punctie hepaticain colestaza intrahepatica se face si punctie hepatica CTCT evidentiaza tumori hepatice si pancreaticeevidentiaza tumori hepatice si pancreatice RMNRMN laparoscopialaparoscopiaficatul e verde in colestaza, cu dilatari de CBficatul e verde in colestaza, cu dilatari de CBtu. hepatice de la suprafata se pot vedea usortu. hepatice de la suprafata se pot vedea usorciroza ciroza → → aspect tipicaspect tipicse pot preleva biopsii controlatese pot preleva biopsii controlate

PBHPBH → → in hepatite cr., medicamentoase, CBPin hepatite cr., medicamentoase, CBPe contraindicata in icterele obstructive( risc de coleperitoneu), in tulb. de e contraindicata in icterele obstructive( risc de coleperitoneu), in tulb. de

coagulare coagulare ( indice protrombina <60%, Tr < 60.000)( indice protrombina <60%, Tr < 60.000)

CPERCPER

inin colestaza extrahepatica colestaza extrahepatica → → evidentiaza sediul evidentiaza sediul obstructieiobstructiei, , cauza acesteiacauza acesteia

e utila in tratamentul colestazei( extragere de calculi, e utila in tratamentul colestazei( extragere de calculi, papilotomie, protezare)papilotomie, protezare)

CPT CPT e utila in colestazele extrahepatice cu dilatari de CBe utila in colestazele extrahepatice cu dilatari de CB

indicatie majora: dilatari de CB intrahepatice cu coledoc indicatie majora: dilatari de CB intrahepatice cu coledoc normalnormal

terapeutic terapeutic → → drenaj biliar externdrenaj biliar extern

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

-- Fals icter (consum exagerat de caroten, atebrina) Fals icter (consum exagerat de caroten, atebrina) →→ sclerele nu sunt afectate, Br normala sclerele nu sunt afectate, Br normala

TratamentTratament- ictere prehepatice si hepatice ictere prehepatice si hepatice → tratam. etiologic→ tratam. etiologic- ictere colestatice intrahepatice → tratam. etiologic ictere colestatice intrahepatice → tratam. etiologic

(ciroza, hepatita cr, CBP)(ciroza, hepatita cr, CBP)- icterele colestatice extrahepatice → tratam. icterele colestatice extrahepatice → tratam.

chirurgical, endoscopicchirurgical, endoscopic- tulb. de coagulare → vitamina Ktulb. de coagulare → vitamina K- in toate icterele obstructive (staza favorizeaza in toate icterele obstructive (staza favorizeaza

infectia) → tratam. antibiotic (ampicilina, infectia) → tratam. antibiotic (ampicilina, cefalosporine)cefalosporine)

- ictere maligne inoperabile → drenaj biliar (proteze, ictere maligne inoperabile → drenaj biliar (proteze, interv. chirurg. paliativeinterv. chirurg. paliative

SINDROMUL HEPATO- SINDROMUL HEPATO-

RENAL RENAL

→ → o complicatie relativ rara a unor afectiuni o complicatie relativ rara a unor afectiuni hepatice, constand in aparitia unei IRA hepatice, constand in aparitia unei IRA prerenale (functionale)prerenale (functionale)

EtiopatogenezaEtiopatogeneza- Cel mai des in ciroza hep., dar si in Cel mai des in ciroza hep., dar si in

hepatita ac., hepatom s.a., in toate hepatita ac., hepatom s.a., in toate cazurile in forme avansate ale bolii, cu cazurile in forme avansate ale bolii, cu HTPHTP

- Factori precipitanti: infectii bacteriene Factori precipitanti: infectii bacteriene (peritonita bacteriana spontana), HDS(peritonita bacteriana spontana), HDS

In concluzieIn concluzie → dezechilibru intre sistemul → dezechilibru intre sistemul vasoconstrictor sistemic hiperactivat si cel vasoconstrictor sistemic hiperactivat si cel vasodilatator renal scazutvasodilatator renal scazut

Tablou clinicTablou clinic

cel al afectiunii hepatice + IRA (oligurie sau cel al afectiunii hepatice + IRA (oligurie sau anurie)anurie)

DiagnosticDiagnostic4 criterii majore + 5 aditionale:4 criterii majore + 5 aditionale:1.RFG 1.RFG ↓, creatininemie > 1,5 mg% sau clearance ↓, creatininemie > 1,5 mg% sau clearance

creatininic in 24h < 40 ml/min. (retentie azotata)creatininic in 24h < 40 ml/min. (retentie azotata)2.Absenta socului, a unor infectii bacteriene, a 2.Absenta socului, a unor infectii bacteriene, a

unui tratam. nefrotoxicunui tratam. nefrotoxic3.Neameliorarea semnificativa a functiei renale 3.Neameliorarea semnificativa a functiei renale

dupa diuretice si 1,5 l ser fiziologicdupa diuretice si 1,5 l ser fiziologic4.Proteinurie < 500 mg/zi, ecografie renala 4.Proteinurie < 500 mg/zi, ecografie renala

normalanormala

1.oligurie (diureza 1.oligurie (diureza < 500 ml/zi< 500 ml/zi 2.Na urinar < 10 mEq/l (2.Na urinar < 10 mEq/l (→ → neafectarea neafectarea

capacitatii de resorbtie capacitatii de resorbtie → → integritate integritate functionala tubulara)functionala tubulara)

3.osmolalitate urinara > plasmatica3.osmolalitate urinara > plasmatica 4.eritrocite urinare < 50/camp microscopic4.eritrocite urinare < 50/camp microscopic 5.Na seric < 130 mEq/l5.Na seric < 130 mEq/l

Pentru dg. de SHR Pentru dg. de SHR → → cele 4 criterii cele 4 criterii majore majore + + facultativ celelaltefacultativ celelalte

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential Boli care determina atat afectarea hepatica cat si renala Boli care determina atat afectarea hepatica cat si renala

(ex. IRA prin soc toxico-septic), acestea fiind ambele (ex. IRA prin soc toxico-septic), acestea fiind ambele complicatii ale unei alte afectiunicomplicatii ale unei alte afectiuni

IRA renala (organica) ca o complicatie a unei afectiuni IRA renala (organica) ca o complicatie a unei afectiuni hepatice sau de sistem (amiloidoza, colagenoze)hepatice sau de sistem (amiloidoza, colagenoze)

IRA renala (organica) care apare pe fondul unei afectiuni IRA renala (organica) care apare pe fondul unei afectiuni hepatice, dar nu este o complicatie a acesteia (IRA prin hepatice, dar nu este o complicatie a acesteia (IRA prin nefrotoxice)nefrotoxice)

IRA prerenala pe fondul unei afectiuni hepatice, dar nu IRA prerenala pe fondul unei afectiuni hepatice, dar nu este o complicatie a acesteia (dupa AINSeste o complicatie a acesteia (dupa AINS

EvolutieEvolutie- Cei mai multi decedeaza in 1-3 saptamaniCei mai multi decedeaza in 1-3 saptamani- Supravietuire cateva luni cu retentie Supravietuire cateva luni cu retentie

azotataazotata- Vindecari ocazionaleVindecari ocazionale

TratamentTratament- igieno-dietetic: repaus la patigieno-dietetic: repaus la pat restrictie severa de Na si aparestrictie severa de Na si apa- transplant hepatic (inlaturarea cauzei HTP si a tuturor transplant hepatic (inlaturarea cauzei HTP si a tuturor

consecintelor); rata de supravietuire la 2 ani 77%, la 5 consecintelor); rata de supravietuire la 2 ani 77%, la 5 ani 60%, la 10 ani 50%; evt. IRC ani 60%, la 10 ani 50%; evt. IRC → → HD cr.HD cr.

- medicamentos: substante vasoactive (N-acetilcisteina, medicamentos: substante vasoactive (N-acetilcisteina, analogi ai vasopresinei analogi ai vasopresinei → → octapresina, ornipresina, octapresina, ornipresina, terlipresina)terlipresina)

- chirurgical: shunt porto-sistemic intrahepatic transjugular chirurgical: shunt porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) (TIPS) →→ shunt porto-cav intre o ramura a v. porte si v. shunt porto-cav intre o ramura a v. porte si v. hepatica (scade HTP)hepatica (scade HTP)

- hemofiltrare veno-venoasa sau dializa MARS (cu sistem hemofiltrare veno-venoasa sau dializa MARS (cu sistem de recirculare pe adsorbant molecular); HD, DP, HF nu de recirculare pe adsorbant molecular); HD, DP, HF nu sunt eficientesunt eficiente

ProfilaxieProfilaxie- Nu tratam. diuretice intempestiveNu tratam. diuretice intempestive- Nu paracenteze masiveNu paracenteze masive- Tratam. HDSTratam. HDS- Tratam. PBSTratam. PBS- Corectarea tulb. hidro-electroliticeCorectarea tulb. hidro-electrolitice- Tratam. hepatitei ac. alcoolice cu pentoxifilinTratam. hepatitei ac. alcoolice cu pentoxifilin- (inhibitor de TNF)(inhibitor de TNF)