; ;ATIE OE AVERE3

PRIMARIA MUNICIPIULUI BUCURE§TIDECLARATIE DE AVERE

Subsemnatul/Subsemnata . . . . & . ..r. /.-.avandfuncflade

CNP ............................................ domiciliul, cunoscand prevederile art. 326 din

Codul penal privind falsul Tn declaratii, declar pe propria raspundere ca Tmpreuna cufamilia*1) detin urmatoarele :

I. BUNURI (MOBILE1. Terenuri

Note: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tariADRESA SAU ZONA

^ —̂ •

CATEGORIA*)

-•'"

ANULDOBANDIRII

SUPRAFAJA

^

COTAPARTE

MODUL DEDOBANDIRE

--^

TITULARUL*2*

Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu apS; (5) alte categorii de terenuriextravilane, daca se afla in circuitul civil

2.CladiriNota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tdri

ADRESA SAU ZONA CATEGORIA*) ANULDOBANDIRII

SUPRAFATA

*— LW *.vjuM^nr 'ftr ej^, _,Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casS de vacantS; (4) spatii cofnerciafe /

de productie*^ Prin familie se intelege sotul/sotia §i cop// aflafi in mtrefinerea acestora.*2) La "titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia,

copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte §/ numele coproprietarilor.

II. BUNURI MOBILE1. Autovehicule / autoturisme, tractoare, masjni agricole, salupe, iahturi §i alte mijloacede transport care sunt supuse Tnmatricularii, potrivit legii

NATURA MARCA NR. BUCATI ANUL DEFABRICATIE

MODUL DEDOBANDIRE,

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta si de cult,colectii de arta si numismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul culturalnational sau universal, a caror valoare insumata depaseste 5.000 EuroNota: se vor mentions toate bunurile aflate Tn propnetate, indiferent daca ele se af/a sau nu pe teritoriulRomaniet la momenta! declararii

DESCRIERE SUMARA

—

x^-^

ANULDOBANDIRII

VALOARE ESTIMATA

>

III. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPA§E§TEFIECARE, §l BUNURI IMOBILE INSTRAINATE IN ULTIMELE 12 LUNI

3000 EURO

NATURA BUNULUIINSTRAINAT

„ • •

-=^

DATAINSTRAINARII

PERSOANA CATRECARE S-A INSTRAINAT

FORMAINSTRAINARII

. — ̂ ^

VALOAREA

IV. ACTIVE FINANCIARE1. Conturi si depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire siinvestite, inclusiv carduri de credit, daca valoarea msumata a tuturor acestora depaseste5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv cele aflate in band sau institutii financiers din strainatate

INSTITUTIA CARE ADMINISTREAZA SIADRESA ACESTEIA

* —

-'''̂

~^p

^- - -

TIPUL*)

^-^

VALUTA DESCH1S INANUL

^

SOLD / VALOARELAZI

*> Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sauechivalente; (3) Fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior)

2. Plasamente, investitii directe si imprumuturi acordate, daca valoarea de piatamsumata a tuturor acestora depaseste 5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv investitiile §/ participarile m strainatate

EMITENT TITLU / SOCIETATEA IN CAREPERSOANA ESTE ACTIONAR SAU ASOCIAT /

BENEFICIAR DE IMPRUMUT

-

~^^_^-^~

^^^

TIPUL*)

^^^^

NUMARDETITLURI / COTA

DEPARTICIPARE

^^^

VALOARE TOTALALAZI

^

*' Categoriile indicate sunt: (1) Hartii de valoare detinute (titluri de stat, certificate, obligatiuni); (2) Acfiunisau par^i sociale in societati comerciale; (3) Imprumuturi acordate m nume personal

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insinuate depasesc echivalentula 5.000 Euro pe an:Nota: se vor declara inclusiv cele aflate Tn strainState

V. DATORIIDebite, ipoteci, garantii emise tn beneficiul unui tert, bunuri achizitionate Tn sistemleasing si alte asemenea bunuri, daca valoarea Tnsumata a tuturor acestora depaseste5.000 EuroWofa: se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate

CREDITOR CONTRACTATIN ANUL

SCADENT LA VALOARE

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata devaloarea de piata, din partea unor persoane, organizatii, societati comerciale,regii autonome, companii/societati nationale sau institutii publice romanesti saustraine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altele decat celeale angajatorului, a caror valoare individual^ depaseste 500 Euro*

CINE A REALIZATVENITUL

1.1. htular

1.2. Sot/sotie

1.3. Copii

SURSAVENITULUI:NUME, ADRESA

^^

^——

SERVICIULPRESTAT/OBIECTUL

GENERATOR DEVENIT

^^/

VENIT AN UALINCASAT

Se excepteaza de la dectarare cadourile $/ tratatiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I §/ al II-lea.

VII. Venituri ale declarantului si ale membrilor sai de familie, realizate Tnultimul an fiscal Tncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cumodificarile si completarile ulterioare)Nota: se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate

CINE A REALIZATVENITUL

SURSA VENITULUI: NUME,ADRESA

SERVICIULPRESTAT/OBIECTUL GENERATOR

DE VENIT

VENIT ANUAL INCASAT

1. Venituri din salarii

1.1. Titular u ,

..GM^ l^-w^1.2. Sot/sotie

..&**** (&MJ?1.3. Copii

,("M 6

Pi-) lb

^/_y^^-/ T O - ,

/^(^^v

tt $ '3 7~

^T-QO^

2. Venituri din activitati independente

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

-

/z/

3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor /

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie, etc.

///ZITIZ

4. Venituri din investp /

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

/

///

5. Venituri din pensii /

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

//

//

6. Venituri din activitati aqricole £_

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

//

//

7. Venituri din premii si jojZuri de noroc

1.1. Titular

— j

1.2. Sot/sotie /

.... ' _ ~

//^_- — ~~"

-̂--̂~~~

1.3. Copii

8. Venituri din alte surse

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

1.3. Copii

Prezenta declaratie constituie act public §i raspund, potrivit legii penale,pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor mentionate.

Data completarii: Semnatura: