Docteur Frédéric MARAVAL , médecin coordonnateur

membre de la CRCM des Pays de Loire

Outil élaboré par le Syndicat National de Gérontologie Clinique (SNGC) et le service médical de la CNAMTS, en 1997

le modèle PATHOS évalue, à partir des situations cliniques observées, les soins médico-techniques requis pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées, en établissement ou à domicile.

Depuis avril 2010, les gouvernances opérationnelle et technique ont été reprises par la CNSA.

Outil de « coupe transversale », « photographie » de la population d’un EHPAD à un moment donné.

En aucun cas un outil budgétaire

Thésaurus de 50 états pathologiques, tout ce dont souffre la personne le jour de l’évaluation. Chaque état pathologique est caractérisé par son ambiance de soins requis : son profil de soins ou profil de stratégie thérapeutique.

12 profils de soins possibles compte tenu du contexte clinique. Le soins requis:

› le soin utile pour chaque état pathologique selon les recommandations de bonnes pratiques cliniques de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) ou de la Haute Autorité en Santé (HAS) par exemple. Mais c’est également un soin qui devrait être : •

› Réalisable et acceptable éthiquement compte tenu de l’état global du patient (pathologies et autonomie),

› Non refusé par le patient › Que l’on ait ou n’ait pas actuellement les moyens nécessaires

pour faire ce soin. › En accord avec le médecin traitant (avis du Cnom 8/7/2014)

Extrapolation des besoins, un jour donné, à des besoins comparables chaque jour de l’année.

L’établissement doit donc être en situation de stabilité. › Stabilité sanitaire :

pas de coupe pendant une épidémie, pas de coupe pendant une canicule…

› Stabilité d’environnement : à reporter en cas de nouveau médecin coordonnateur, EHPAD récemment ouvert (attendre 1 an), extension récente.

Remarques: › en cas d’absence de médecin coordonnateur ,il peut être

fait appel à un médecin coordonnateur d’un EHPAD voisin, › Peut-on accepter un médecin réalisant une coupe sans être

lui-même médecin coordonnateur? › Peut-on faire appel à un autre médecin pour réaliser la

coupe si l’EHPAD a un médecin coordonnateur?

Evaluation des soins requis pour les résidents d’un EHPAD spécifique, › Entre un médecin coordonnateur et un médecin

évaluateur › Basé sur un référentiel commun, de mieux en

mieux connu et exploité ( en positif et négatif) › Doit faire l’objet d’échanges confraternels, en

bonne intelligence, › Ne se réfère à aucune statistique ou pathos

moyen pondéré régional ou national › Devrait tenir compte de spécificités de terrain

En aucun cas un outil budgétaire

Possibilité de divergences de point de vue entre le médecin coordonnateur et le médecin évaluateur: › Essayer de trouver une solution de cotation , › Prendre conseil auprès du médecin

responsable à l’ARS › Si pas d’accord possible , faire une fiche

argumentaire qui sera soumise à la CRCM, qui ne pourra statuer que sur les arguments figurants sur la fiche

Les CRCM (commission régionale de coordination médicale) › développent une culture confraternelle partagée de l’évaluation

autour des référentiels AGGIR et PATHOS › instaurent des échanges entre les médecins coordonnateurs en

charge de l’évaluation et les médecins chargés de la validation. › veillent à la bonne organisation des opérations d’évaluation et à

la qualité des formations des médecins coordonnateurs aux référentiels.

› En outre, article L. 314-9 du CASF, déterminent le classement définitif des résidents en cas de

désaccord entre le médecin de l’ARS, le médecin du conseil général et le médecin coordonnateur

Leurs saisines interviennent pendant la procédure de validation des coupes, par la communication à la CRCM d’une fiche argumentaire remplie par chaque médecin présentant son point de vue et explicitant le codage qu’il a retenu.

Les CRCM (commission régionale de coordination médicale)

Composition:(article R. 314-171-1 nouveau du CASF)

› Un médecin désigné par le directeur général de l’ARS › Un médecin désigné par le président du conseil général, › Un médecin gériatre et à un médecin coordonnateur

de la région de compétence de la CRCM, Désignés, par le directeur général de l’ARS, sur proposition des

responsables régionaux des sociétés savantes (SGOC)et des organisations professionnelles (FFAMCO).

Ne peuvent siéger si incriminés dans le litige

› Chaque titulaire est doublé par un suppléant

Les CRCM (commission régionale de coordination médicale)

en cas de désaccord avec le médecin évaluateur,: › le médecin coordonnateur, à sa demande ou à celle du représentant

légal de l’établissement, est entendu par la commission l › le médecin évaluateur concerné est également entendu par la

commission, s’il le souhaite.

l’ancienne évaluation continue de s’appliquer tant que la décision de validation définitive n’est pas arrêtée

la CRCM rend sa décision de classement définitif des résidents dans les meilleurs délais un recours devant le TITSS (tribunal interrégional de la tarification saniraire et sociale) est possible

Les décisions de la CRCM sont motivées, comportent l’énoncé des considérations qui ont guidé ses choix et sont notifiées par écrit aux parties concernées.

Le modèle « PATHOS » › Guide d'utilisation 2005 › Guide d'utilisation 2007 › Guide d'utilisation 2010 › Guide d'utilisation 2011 › Guide d'utilisation 2012

Des guides, régulièrement mise à jour, qui ne concernent que des recommandations de codage Aucune révision des états pathologiques et des profils

Etats pathologiques défini en 1999, › Sans révision depuis, ne tenant compte

d’aucune des recommandations de prise en charge plus récente

› Outil non adapté: A la Prévention Aux actions collectives Certains états non prévus Aux nouveaux métiers et prises en charge

Surtout un outil détourné de son but initial: définir une charge en soins et non pas être objet de tarification

L’arrêté du 31 octobre 2011 a instauré un Comité Scientifique des référentiels AGGIR et PATHOS › travail sur l’évaluation médicale, › la définition des besoins en soins et des stratégies thérapeutiques au

regard de l’état des connaissances et de l’évolution des pratiques cliniques ;

› proposer les évolutions nécessaires en matière de cotation, de pondération médicale et de codage;

› observer et à harmoniser les pratiques d’utilisation des référentiels ; › valider les guides de remplissage et les manuels de formation relatifs

à ces modèles . › Portant sur tous les états pathologiques › Tenant compte :

de la prévention des actions collectives

PATHOS › Né en 1997 de l'investissement d'un petit nombre d'acteurs

professionnels › conçu sur une base de consensus ,à une époque sans protocoles

de référence, de revue systématique de littérature ou de recommandations faisant autorité

› ayant la volonté d'améliorer les pratiques au sein de leurs institutions,

› PATHOS n’a fait l’objet, d’aucun test de validité et s’est donc imposé de façon empirique.

PATHOS rend bien compte de la réalité du besoin de soins en EHPAD: › Mais, rares sont les personnes ayant une capacité d'expertise sur

les bases conceptuelles de l'outil. › Quel validité pour ce référentiel ?

Pourtant « PATHOS » est un excellent outil d’analyse

gériatrique »

Les évolutions à considérer sont de trois ordres : › la population hébergée, › les technologies et pratiques médicales, › les usages actuels de l’outil.

Population hébergée en EHPAD : augmentation de la moyenne d’âge mais également l’arrivée de handicapés adultes et de déficients mentaux « jeunes » › PATHOS est un référentiel descriptif gériatrique. de plus de 60 ans

vivant en institution › La moyenne d’âge d’entrée en EHPAD est de 85 ans › Les EHPAD accueillent :

de personnes « jeunes » (moins de 65 ans), handicapés adultes et déficients mentaux vieillissants, dont les besoins sont très différents.

Des personnes de moins de soixante ans, avec des pathologies

neurodégénératives lourdes

La prise en compte de cette nouvelle population une révision des états pathologiques définis ou à la définition de nouveaux profils de soin, donc d’ordonnances supplémentaires.

L’évolution des technologies et les pratiques médicales, depuis 1997: › les moyens diagnostiques (scanners, IRM, échographie), › la pharmacopée, ou les spécificités soignantes disponibles en

gériatrie. Les nouvelles molécules et les préconisations de plurithérapie bouleversent le traitement de l’HTA et du diabète.

› L’arrivée des génériques a des conséquences non négligeables sur le prix du poste 8 (médicaments), PATHOS étant fondé sur le prix du produit princeps.

› Les stratégies thérapeutiques contre la douleur et les modalités d’accompagnements des résidents en fin de vie ont considérablement évolué en 10 ans.

› le recours à la télémédecine en EHPAD pourrait également introduire de nouveaux modes de traitement des pathologies en EHPAD.

Ces évolutions influent les stratégies thérapeutiques et sur l’équilibre entre les postes de ressources pour de nombreux états pathologiques,

Nécessité d’une mise à plat des pratiques dans Pathos

Evolution de la pratique de la psychiatrie et de la psychothérapie en EHPAD depuis 1997

les recommandations de prise en charge ont largement évolué pour la psychiatrie et la psychothérapie, dont l’exercice en institution s’est,, considérablement modifié : › recommandations privilégiant les thérapies non

médicamenteuses, › apparition de nouvelles professions (psychomotriciens,

ergothérapeutes … ) , › nouvelles formes de prise en charge fondées largement

sur l’investissement humain.). › Cette évolution pose le problème majeur du financement

des psychologues dans le cadre du budget « soins ».

Rôle croissant de la prévention dans la prise en charge les stratégies thérapeutiques contemporaines de prévention

tendent à éviter les complications plutôt qu’à les soigner, Les coordination entre professionnels, n’est pas comptabilisée. la prévention est absente

› prévention individuelle (mobilisation physique, lutte contre la dénutrition, les chutes et les fractures, lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, écoute, relation avec les familles …),

› prévention collective qui s’identifie à la stratégie qualité de l’établissement (diététique, organisation de la vie collective, hygiène, promotion de l’activité physique, vie de groupes …). Ces actions ont démontré leur efficacité.

› La prévention est la non survenue d’un besoin de soins › Pour certaines pathologies ( insuffisance respiratoire, insuffisance

cardiaque … ), des préventions ciblées font l’objet d’une cotation, › les préventions concernant la totalité des résidents et relevant d’une

attitude générale de l’EHPAD(activité physique, hygiène dentaire, pédicurie …) ne peuvent être cotées individuellement pour chaque résident.

L’outil se doit: › d’ évoluer , › de s’actualiser › créer de nouvelles rubriques type: Pr comme prévention avec un Pr1 si individuel ou Pr 2 si collective par exemple › Permettre de définir un GMP et GMPS au plus près de

la prise en charge Mais à quoi sert-il si la tarification entraîne:

› des coupes comptables? › des dotations plafonds amputée de % discutables? › des convergences tarifaires ? › des indices plafonds ne tenant pas compte de

l’augmentation du coût du travail?

Poste ressources: médecin, psychiatre, infirmier, rééducation, psychothérapie, biologie, imagerie et pharmacie

Certains ne sont pas pris en charge sur le budget soins de L’EHPAD, mais par l’assurance maladie: › La pharmacie pour les ehpad sans PUI,

de même, pour le profil de soins: diagnostic, lorsqu’il est réalisé au cours d’une hospitalisation, Pourquoi ne pas envisager un pathos total,

partiel, aigu ou chronique ?

contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens: › Financement particulier pour des prises en charge spécifiques › Au-delà d’ une dotation d’un socle commun de prise en charge

s’appuyant sur des référentiels nationaux, , prenant en compte: Le GMPS le % de GIR lourds à l’entrée le % de décès dans l’établissement Le% d’handicapés vieillissants Le moindre recours à l’HAD, aux soins de suite, aux unités de soins palliatifs Les bonnes pratiques gériatriques La liste des spécialités médicamenteuses Les prises en charge spécifiques: PASA, UHR, accueil de jour, accueil de

nuit, accueil temporaire, La prévention collective et individuel Les Infirmières de nuit Un équipe mobile Coopérations et mutualisations vers les ESMS et le Sanitaire Le Thèmes de formations Les réponses aux enquêtes diligentées par l’ARS Etc….

L’ensemble de ces critères devant être discuté avec le monde des Ehpads dans son ensemble et non, simplement, par les instances de la gériatrie hospitalo-universitaires,

Mais, le financement doit être suffisant et pérenne

Exemple: lePASA › dotation annuelle 64000€ par an, plan Alzheimer

2008/2013 › tarif chargé de 2 ASG par an 60400€,

remplacement congés payés: 11624€ soit total: 72024€

› Qui finance: psychomotricien et/ou d'un ergothérapeute, les AMP, le temps de coordonnation, de synthèse et d’évaluation?

› Quel financement demain, rien dans le nouveau plan alzheimer?