DOCTEUR JOËL COSTEDOCTEUR JOËL COSTE

RHUMATOLOGUERHUMATOLOGUEEXPERT JUDICIAIREEXPERT JUDICIAIRE

LA CHEVILLE ET LE PIED

Rappel anatomique

Mouvements de la cheville et du pied se font autour de 3 axes perpendiculaires

X-X’ : flexion dorsale – flexion plantaire

Y : axe longitudinal jambeadduction – abduction

Z: axe longitudinal piedInversion - éversion

Rappel anatomique

Ligament latéral externefaisceau ant, moyen et post

Ligament latéral interne plan profond: faisceau ant et post plan superficiel: lig deltoïdien

Flexion – extension de la cheville

Limitation de la flexion dorsale: butée du cal de l’astragale: risque de fracture en cas de flexion extrêmetraction post de la capsule et des faisceaux post des lig lattension du triceps

Flexion – extension de la cheville

Limitation de la flexion plantaire: butée post de l’astragales : risque de fracture si flexion forcée traction partie ant de la capsule et des faisceaux ant des lig lattension des fléchisseurs

Articulation sous -astragalienneeLig astragalo-calcanéen interosseux possède 2 ligaments (ant et post).

Lig situé dans le prolongement de l’axe jambier

+ ligaments astragalo-calcanéen externe et postérieur

Petits mouvements de varus et valgus du calcanéumVarus facilité par la flexion plantaireValgus facilité par la flexion dorsale

Articulations médiotarsiennesRéunissent astragale, scaphoïde, cuboïde et calcanéumRéunissent scaphoïde et cuboïde avec les os cunéiformes et les 4éme et 5éme métatarsiens (articulation

de Lisfranc)Nombreux ligaments réunissent ces os.

Voûte plantaire est créée par la tension permanente des lig entre calcanéum et têtes des métatarsiens

Mouvements articulaires au niveau métatarsiens : constitués par le déplacement de l’ensemble des os

Articulations métatarso-phalangienne et interphalangiennes

Constituent les articulations de l’avant-pied

Articulations très mobiles intervenant principalement dans ledéroulement du pas.

L’appuis principal lors du pas :niveau du gros orteil.

Mouvements de la cheville et du pied

Niveau arrière-pied et milieu du piedCheville flexion plantaire flexion dorsaleArt sous-astragalienne varus valgusArt médio-tarse flexion plantaire flexion dorsale

+ supination + pronatio+ adduction + pronationINVERSION EVERSION

fonction principale: stabilité + amortissement

Niveau avant-piedOrteils flexion extension

fonction principale: déroulement du pas

Anamnèse Localisation douleur :

type de lésionface externe traumatismeface interne surmenage, pied platrégion post cheville lésion tendon d’Achille

Facteurs déclenchants :

traumatisme direct ou indirectsurmenage : cfr activités physiques inhabituelles troubles de la statique symptômes le + souvent bilatéraux

Anamnèse Localisation douleur : DERMATOMES

Inspection Patient debout :

inspection systématique : colonne vertébrale, longueur des membres inf., hanche, genou et enfin pied.

Position calcanéum (pied en valgus) Arche plantaire (pied plat) cfr empreinte du pied Forme des orteils (ex : orteils en griffe) Anomalies trophiques (ex: ongle incarnés)

Inspection

Lors de la marche : déroulement de la marche

pose du talon: léger varus du calcanéummise en valgus du calcanéumdéroulement sur le bord externe du piedappui sur têtes des métatarsiensimpulsion finale du gros orteil

(poussée dans le sens de la marche)

Si limitation mobilité hanche ou genou: gros orteil mis en position de valgus

impulsion sur le bord interne du gros orteil

Examen fonctionnel1. Mobilité active globale :

test mouvementsflexion plantairecheville assis talonsflexion plantaire + mobilité orteils marche sur la pointe des piedsflexion dorsale cheville marche sur les talonsadduction pied marche bord ext du piedabduction pied marche bord int pied

Examen fonctionnel2. Mobilité passive :

A. Cheville : flex dorsale (20°) – flexion plantaire (50°) soit patient sur la table, pied dépassantsoit assis en bord de table, jambe pendantes

Examen fonctionnel2. Mobilité passive :

A. Cheville : mouvement limités en cas d’ oedème ou de contracture de la partie post de la capsule

test de flexion dorsal idéal : assis talons

Examen fonctionnel2. Mobilité passive :

B. Sous-astragalienne : varus (flexion externe) – valgus (flexion interne)position neutre: jambes pendantes.Saisir mettre la cheville en flexion dorsale : pas de blocage articulation chevilleamplitude varus et valgus : 5°

Examen fonctionnel

2. Mobilité passive :C. Articulations médiotarsiennes : pied en dehors table. Prise de main au niveau du calcanéum (traction)+ articulation de Choparttest : flex plantaire + dorsale, abduction, adduction, pronation, supination

Examen fonctionnel2. Mobilité passive :

D. Artic métatarso-phallangienne : principalement artic gros orteils (cfr impulsion finale de la marche) flexion (45°) – extension (70-90°)+ test flexion –extension des autres orteils

Examen fonctionnel

3. Etirements :

tendons du pied : entourés d’une gaine synoiale

si inflammation :étirement passifs douleurs

: contraction contrariées non douloureuses

3. Etirements : 2 tests (mouvements en torsion)inversion passive : étirement tendons et lig ext . Test de 3 niveaux artic

flexion plantaire : test de chevillevarus : artic sous-astragalienneflexion plantaire + supination + adduction : art médiotarsienne

Si d+ : décomposition du mouvement pour isoler le(s) composante(s) douloureuse(s)

3. Etirements : 2 tests (mouvements en torsion)éversion passive : étirement tendons et lig int . Test de 3 niveaux artic

flexion plantaire : test de chevillevalgus : artic sous-astragalienneflexion plantaire + pronation + abduction : art médiotarsienne

Si d+ : décomposition du mouvement pour isoler le(s) composante(s) douloureuse(s)

Examen fonctionnel

4. Mouvements contrariés :

Muscles Actionsjumeaux et soléaire flex plantairejambier antérieur flex dorsale + supination

avant-piedjambier postérieur flex plantaire + supination

avant-piedpéroniers latéraux flex plantaire + pronation

long extenseur des orteils flex dorsale + pronation + ext orteils

extenseur propre des orteils

Examen fonctionnel

4. Mouvements contrariés globaux :Flexion plantaire :muscles du mollet + peroniers + jambier postautres tests : tenu sur pointe

sauter sur pointe pied (2.5X poids du corps)

4. Mouvements contrariés globaux:

a.flexion dorsale : jambier ant + long ext orteils + long ext gros orteil

b.Flexion plantaire :muscles du mollet + peroniers + jambier post

c.Adductiond.Abduction

e.pronation : péroniers

f. supination : jambier ant et post

Test réalisables aussi patient assisen bord de table, jambe pendante

4. Mouvements contrariés spécifiques:Si d+ dans mouvement global : test diverses composantes musculaires

Muscles Actionsjumeaux et soléaire flex plantairejambier antérieur flex dorsale + supination avant-piedjambier postérieur flex plantaire + supination avant-piedpéroniers latéraux flex plantaire + pronation

long extenseur des orteils flex dorsale + pronation + ext orteils

extenseur propre des orteils

Examen fonctionnel

5. Tests de stabilité de la chevilleentorse en abduction plus fréquentes qu’en adduction car :malléole interne plus courte que l’extLLE moins puissant que LLI

Si trauma en abduction forcée : lésion chef ant LLE (bascule astragale) d+ à la palpation et mouvement exagéré de l’astragale vers l’avant

= tiroir antérieur

Examen fonctionnel

5. Tests de stabilité de la cheville

Tiroir antérieur : pied pendant en dehors de la table jambe fléchie, pied sur table

Examen fonctionnel

5. Tests de stabilité de la chevillemanœuvre pour évaluer la stabilité du ligaments péronéo-astragalien ant et péronéo-calcanéen.

Examen fonctionnel

5. Tests de stabilité de la chevilleévaluation de la stabilité du lig tibio-péronéen inféieur« clic test en varus » :petit en dehors de la table, position neutresi possibilité mouvement en varus avec « clic » lors retour position neutre

lés lig tibio-péronéen inférieur: diastasis mortaise

Examen fonctionnel

Interprétation de l’examen fonctionnel

• Limitation de la mobilité :type capsulaire :

perte mobilitéarthropathie de la cheville flexion plant > flex dorsalearthropathie sous-astragalienne varus limitéarthropathie artic médiotarsiennes flex plantaire + supination +

adduction

règle générale: si arthrite du pied: limitation de tous les mouvements

type non capsulaire :rechercher le siège de la douleur pour localiser la structure comprimée ou étirée.

Interprétation de l’examen fonctionnel

• Mouvements contrariés douloureux :si d+ lors de l’étiration : lésion ligamentaire probablesi d+ lors de la contraction : lésion tendineuse et/ou musculaire probable

Muscles mouvements contrariés étirementjambier ant flex plantaire + supination flex dorsale + pronation

jambier post flex plantaire + supination flex dorsale + pronation

long ext orteils fles dorsale + pronation flex plantaire + supination+ extension orteils + flexion orteils

péroniers flex plantaire + pronation flex dorsale + supination

Exemples de pathologies fréquentes cheville et pied

Face post de la jambe et cheville (muscles du mollet)claquage du mollet (coup de fouet)

lésion du tendon d'Achille Partie externe du pied

traumatisme en inversion/varus (= entorse de cheville) partie interne du pied

anomalie du rôle de soutien ou d'absorption des chocs au niveau des articulations de Chopard et Lisfranc

Avant-pied

altération du déroulement du pas

douleurs dans les articulations des orteils plante du pied

talalgie

Face post de la jambe et de la cheville

Claquage du mollet:

lésion soudaine des fibres du mollet provoquant :une douleur très intense

puis gonflement + ecchymose

flexion dorsale et plantaire contrariées très douloureuses

Face post de la jambe et de la cheville

Lésion du tendon d’Achille:

gravité de la lésion est variable :douleur à l’issue de l’entraînementdouleur au début et à la fin de l'entraînement

douleur persistante durant tout l'entraînementdouleur perdurant de plus en plus longtemps après l'entraînementdouleur empêchant la marche

Si lésion minime: test de contraction contrarié parfois silencieux

répéter le test après fatigue (marche ou course)

Face post de la jambe et de la cheville

Lésion du tendon d’Achille:

Test de Thomson :mettre le genou sur un chaise: si le tendon d’Achille, flexion plantaire lorsque le mollet est pincé.Si lésion tendon: mouvement très faible ou absent

Partie externe du pied

Entorse de la cheville:Le plus souvent bénigne. Lésion LLE (ant et moyen)

Circonstances: traumatisme pied en varus ou inversion + petite flexion plantaire

Complications : arrachement osseux – fracture

Evaluation immédiate : difficile < douleur + gonflement

Signes lésion grave: gonflement ++ rapide (face ext + interne)

aspect bleuâtreimpossibilité d’appuid+ exquise à la palpation d’une malléole (fracture ?)tiroir ant important

Partie externe du pied

Entorse de la cheville:Complications tardives:

adhérences ligamentaires avec tissus voisinsd+ d’appui + petite limitation mobilité

sensation de fin de course « raide »

lésion péroniers latérauxsi tendinite d’insertion contraction contrariées d+

si inflammation gaines étiration d+

corps étrangersdouleurs soudaines + gonflement sensation de blocage: disparaît après avoir mobiliser le pied

pseudarthrose secondaire (< frcature non diagnostiquée)

instabilité permanente

BursitesBursite rétro-calcanéenne : entre tendon d’Achille et le calcanéum

d+ palpation tissus mous en avant du tendon

Bursite calcanéenne : entre tendon et peau

d+ lorsqu’on surélève la peau en arrière du talon

Altération de la fonction de soutien et d’amortissement des chocs (médiopied)

Pied plat valgus :

entre tendon d’Achille et le calcanéum

laxité ligamentaire calcanéum en valgus

astragale en dedans et vers le bas

Altération de la fonction de soutien et d’amortissement des chocs (médiopied)

Pied plat valgus : entre tendon d’Achille et le calcanéum

laxité ligamentaire calcanéum en valgus

astragale en dedans et vers le bas

étiration lig calcanéo-scaphoïdien plantaire + jambier postténosynovite du jambier post

lig du médiopied, aponévrose plantaire + tendon d’Achille

hypersollicitation articulation tarsiennes

souvent associé à genou valgus semelle orthopédique

Altération de la fonction de soutien et d’amortissement des chocs (médiopied)

Pied creux :

souvent associé à

pronation exagérée de l’avant-pied

orteils en griffe

genou en varus

altération fonctionnelles < pied plat

Altération du déroulement du pas

Hallux valgus :

déviation en abduction du gros orteils (phalanges)

affection consécutive à valgus du calcanéum

accentué en cas de rot ext du genou et/ou de la hanche

complications majeures : arthrose du gros orteil + oignon

Altération du déroulement du pas

Hallux rigidus :

si blocage artic métatarso-phalangienne du gros orteil :

sujet évite appui sur gros orteil raccourcit la phase d’impulsion contraction fléchisseurs orteils appui bord ext avant-pied

Altération du déroulement du pas

Hallux rigidus :

contraction fléchisseurs orteils :ténosynovite douloureuse

+ contracture adducteur propre du gros orteil + d+ aponévrose plantaire

démarche douloureuse (et déformation plis chaussure)

Atteintes des articulations des orteils

Crise de goutte :

inflammation de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil

chaude, rouge, gonflée et douloureuse

Polyarthrite rhumatoïde :

inflammation chronique des artic des orteils

gonflements

atteinte polyarticulaire

Talalgies

Douleurs à la face inf du talon. Accrues par palpation et non mobilisation

Origines :

- D+ projetée depuis artic cheville ou sous-astragalienne

- Aponévrosite< étirement chronique aponévrose plantaire

contracture adducteur du gros orteil (hallux valgus)

-Bursite sous-calcanéenne < coxarthrose de hanche

Talalgies

Bursite sous-calcanéenne < coxarthrose de hanche

lors du pas : limitation rot interne de hanchemaintien pied en rot externe durant dernière phase du pas

pression sur bourse séreuse sous le calcanéum

+ développement épine osseuse au départ de la tubérosité post du calcanéum

D+ avec altération de la marche