Document de référence en CHIRURGIE MAXILLO ?· CNOM/Document de référence en Chirurgie Maxillo-Faciale…

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    31-Jul-2018

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<ul><li><p>Document de rfrence en CHIRURGIE </p><p>MAXILLO-FACIALE et STOMATOLOGIE, </p><p> l'usage des Commissions de Qualification </p><p>Adopt par le Conseil National Session du 6 fvrier 2015 </p></li><li><p>CNOM/Document de rfrence en Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Page 2 </p><p>Les situations de soins types Quelques situations types ont t retenues qui permettent d'valuer les capacits de prise en charge spcifiques notre spcialit. Mais au-del, ces situations permettent d'apprhender les connaissances du praticien face des situations plus gnrales ncessitant les connaissances de base de la spcialit et considres comme le cur de celle-ci. Elles doivent tre d'une varit suffisante pour pouvoir tre considres comme permettant une exploration large d'un maximum de domaines de la spcialit. </p><p>Six situations ont t retenues : </p><p>Situations-types Caractristiques </p><p>Prise en charge d'un traumatis facial </p><p>Urgences, valuation de gravit du traumatis dans un contexte de traumatisme plus vaste, gestion des plaies, hmorragies, traitement des squelles : rparation faciale </p><p>Prise en charge d'une cellulite d'origine dentaire </p><p>Urgences, connaissance des pathologies dentaires et parodontales, chirurgie cervicale </p><p>Prise en charge d'une ulcration buccale </p><p>Cancrologie, pathologies mdicales </p><p>Prise en charge d'un cancer du plancher buccal antrieur </p><p>Cancrologie, addictologie </p><p>Prise en charge d'une dysfonction temporo-mandibulaire </p><p>connaissance occlusale, chirurgie endoscopique, antalgiques, psychologie </p><p>Prise en charge d'une lithiase de la glande submandibulaire </p><p>Pathologie salivaire, endoscopie, chirurgie du cou </p></li><li><p>CNOM/Document de rfrence en Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Page 3 </p><p>Situation 1 : Prise en charge d'un traumatis facial </p><p>Raliser un diagnostic Le praticien doit tre capable de faire le diagnostic de traumatis facial et surtout d'intgrer le traumatisme facial dans le contexte gnral. Le diagnostic est souvent simple. C'est avant tout la recherche d'un pronostic vital immdiat qui doit tre recherch (traumatisme crnio-facial avec lsions neuro-chirurgicales). Plus largement, dans le cadre d'un polytraumatis savoir reconnaitre une urgence extra-faciale . Le praticien doit savoir hirarchiser les urgences du traumatis dans sa globalit. </p><p>C'est surtout l'anamnse qui doit tre retenue (circonstances du traumatisme) </p><p>Le type de traumatisme doit tre prcis, accident de la voie publique, traumatisme par agression, arme blanche, arme feu, traumatisme direct ou indirect. </p><p>Le praticien doit tre capable d'effectuer un examen clinique prcis En recherchant des plaies faciales, en spcifiant leurs localisations, leur profondeur, en notant prcisment les atteintes orificielles (paupires, narines, bouche, conduit auditif), nerveuses (facial et/ou trijumeau), ou canalaires (canal de Stnon ou voies lacrymales). La recherche des pertes de substance sera systmatique. </p><p>En ralisant un examen endo-buccal pour rechercher des lsions dentaires (fractures, luxations, avulsions) des lsions gingivales, des troubles de l'occlusion. </p><p>Examen Paraclinique Le praticien doit connaitre les examens complmentaires radiographiques demander en fonction des lsions osseuses suspectes (Blondeau, Hirtz, face basse, dfils maxillaires, panoramique dentaire). En fonction de ces examens le praticien doit pouvoir demander une tomodensitomtrie ou un cone beam pour valuer plus prcisment les lsions. </p><p>Le traitement Le praticien doit pouvoir donner les principes de traitement en prcisant la chronologie des traitements en fonction de l'urgence. Urgence de sutures des lsions lacrymales, des plaies orificielles ou exposant les structures cartilagineuses en particulier conquales. </p><p>Les lsions osseuses seront galement hirarchises dans la chronologie de traitement. </p><p>Le praticien doit donner les principes de traitement des fractures faciales (disjonction cranio-faciales, fracture mandibulaires, fractures du zygoma, fracture des OPN, fractures orbitaires ou orbito-fronto-naso-ethmodales, fracas pan-facial). </p><p>Le praticien doit pouvoir prciser les complications possibles (ankylose temporo-mandibulaire, troubles occulo-moteurs, troubles fonctionnels lis aux squelles de lsions orificielles, nerveuses. Plus largement le praticien doit pouvoir comprendre les squelles rencontres et proposer une prise en charge adapte : nophtalmie post fracture de l'os zygoma (malaire), libration d'ankylose en cas de fracture de l'unit condylienne. Reprise de cicatrice en cas de lsion inesthtique (ex piphora en cas de stnose des voies lacrymales ncessitant des repermabilisations, etc.) </p></li><li><p>CNOM/Document de rfrence en Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Page 4 </p><p>Situation 2 : Diagnostic et prise en charge d'une cellulite faciale d'origine dentaire </p><p>Le diagnostic </p><p>Le praticien doit pouvoir retrouver facilement les lments permettant d'orienter vers cette pathologie en retrouvant la dent en cause en recherchant certaines prises mdicamenteuses favorisantes, en recherchant la notion de traitement dentaire rcent. </p><p>L'examen clinique </p><p>Le praticien doit tre capable de retrouver des signes de gravit tels que l'altration de l'tat gnral, et plus largement des signes de choc, des signe de compression des voies ariennes suprieures avec une diffusion cervicale de l'infection. Le praticien doit pouvoir valuer en fonction de la dent causale, le territoire d'extension du processus infectieux, et sa diffusion ventuelle au cou ou aux loges profondes de la face voir au mdiastin ou au systme nerveux central. </p><p>Les examens paracliniques </p><p>Le praticien doit savoir prescrire les examens radiographiques ncessaires au diagnostic et l'valuation de la gravit de la cellulite dentaire. Ainsi le praticien doit tre capable de prescrire un panoramique dentaire, un cone-beam, un scanner ou une IRM en fonction des cas. Le praticien doit pouvoir prescrire les examens biologiques ncessaires la confirmation du diagnostic et l'valuation de sa gravit </p><p>A ce stade le praticien doit pouvoir confirmer le diagnostic et la dent causale, prciser le type d'atteinte (cellulite sreuse, collecte collecte, diffuse ou grave). </p><p>Le traitement Le praticien doit connaitre les traitements indispensables (traitements de la dent causale comprenant sa conservation ou son extraction) les drainages des collections faciales et/ou cervicales, la mise en place d'une antibiothrapie adapte l'infection. Il doit pouvoir valuer la ncessit d'une collaboration avec d'autres disciplines en fonction de la diffusion de l'infection dans des territoires dpassant sa comptence (mdiastin, cerveau). Il doit galement tre capable d'valuer la ncessit d'une ranimation ventuelle en cas de choc. Le praticien doit pouvoir prodiguer les conseils ncessaires en termes d'hygine buccodentaire pour viter la rcidive partir d'autres foyers dentaires. </p></li><li><p>CNOM/Document de rfrence en Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Page 5 </p><p>Situation 3 : Prise en charge d'une ulcration de la cavit buccale </p><p> Le praticien doit tre capable de faire le diagnostic d'ulcration en particulier de </p><p>prciser l'atteinte du chorion mais galement en recherchant les caractristiques de </p><p>cette ulcration (profondeur, localisation, etc.). </p><p>Il doit tre capable de prciser les grandes tiologies des ulcrations de la cavit </p><p>buccale. </p><p>En recherchant les circonstances de survenues, le caractre algique, le caractre rptitif des lsions. </p><p>En tant capable d'apprcier les caractristiques d'une lsion suspecte de noplasie (induration, saignement, bourgeonnement associ, absence de gurison spontan, induration), ou au contraire le caractre bnin (lsion spontanment rsolutive en quelques jours sans traitement spcifique). </p><p>En apprciant le contexte du patient, d'addictologie ventuelle, risque de contamination infectieuse particulire. </p><p>En recherchant les signes gnraux, d'altration de l'tat gnral, </p><p>En apprciant l'examen clinique la prsence d'adnopathies, </p><p>En tant capable de prciser l'indication de biopsie en cas de doute diagnostic, et en tant capable de la raliser. </p><p>En tant capable de reconnaitre une cause traumatique (dent dlabre, reconstitution coronale inadapte, etc.). </p><p>En tant capable de reconnaitre une ventuelle maladie gnrale ou infectieuse (syphilis, tuberculose, maladie virale, etc. ) et ds lors de prescrire les examens complmentaires ncessaires au diagnostic si besoin. </p><p>Le praticien doit tre capable de proposer un traitement adapt en fonction de l'tiologie </p><p>retenue. </p><p>Il doit tre capable de mettre en place le traitement anti-infectieux adapt, ou de </p><p>proposer une prise ne charge symptomatique en cas de lsion aphtode. </p><p>Il doit tre capable de prescrire un traitement antalgique local et ou gnral, et de </p><p>prodiguer les recommandations gnrales d'hygine de vie et alimentaire pour </p><p>rduire les algies lies la lsion. </p></li><li><p>CNOM/Document de rfrence en Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Page 6 </p><p>Situation 4 : Prise en charge d'un cancer du plancher buccal antrieur </p><p>Diagnostic - Examen clinique </p><p>Le praticien doit, grce l'interrogatoire, tre capable de reconnaitre les facteurs de risque, et les lments en faveur du diagnostic, </p><p>Il doit pouvoir, aux vues de cet examen, suspecter une lsion cancreuse du plancher buccal, Il doit pouvoir dcider d'une biopsie et tre capable de la raliser. </p><p>Le praticien doit tre capable de juger d'emble de l'extension de la lsion, en particulier la base de langue, l'os symphysaire, la gencive, et aux gouttires pelvilinguales. Il devra noter le caractre uni ou bilatral de la lsion. </p><p>Le praticien doit tre capable de rechercher des adnopathies, de noter leur nombres, leur territoire leur localisations de juger de leur caractre uni ou bilatrales. </p><p>Examens paracliniques </p><p>Le praticien doit pouvoir demander les examens complmentaires pour valuer l'extension loco-rgionale (panoramique, scanner, ventuellement IRM). Il doit pouvoir en collaboration avec les autres spcialits prescrire un bilan d'extension pan-endoscopie, ventuellement une fibroscopie bronchique. Le praticien doit pouvoir tre partie prenante dans une RCP de cancrologie de manire proposer un traitement conforme aux rfrentiels modernes de la spcialit. </p><p>Traitements </p><p>Le praticien doit pouvoir apprcier la capacit du bloc opratoire raliser ces chirurgies carcinologiques en conformit avec la lgislation en vigueur. </p><p>Le praticien doit pouvoir tre capable de raliser l'acte chirurgical d'exrse de la tumeur elle-mme, mais galement de la chaine ganglionnaire de drainage. Il doit galement tre capable de raliser une chirurgie de reconstruction si celle-ci s'avre ncessaire et d'en maitriser toutes les techniques. Il doit notamment connaitre et pratiquer les techniques de reconstruction de l'appareil gnathologique en maitrisant les techniques de reconstruction microanastomoses, les techniques de rhabilitation implanto-porte, implantaire et primplantaire. </p><p>Le praticien doit pouvoir assurer le suivi, prodiguer les conseils, de manire rduire l'addictologie et rechercher une ventuelle rcidive ou complication. Il doit en particulier tre capable de recherche une ostoradioncrose, ou un rcidive locale. </p><p>Le praticien doit pouvoir proposer une rhabilitation prothtique adapte la situation du patient. </p></li><li><p>CNOM/Document de rfrence en Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Page 7 </p><p>Situation 5 : Prise en charge d'une dysfonction temporo-mandibulaire </p><p>Raliser un diagnostic : </p><p> En menant l'interrogatoire du patient. Celui-ci est essentiel pour ne pas passer ct d'une pathologie organique (cancer, infection, autre...). Il doit savoir conduire cet interrogatoire et le centrer sur la douleur, la dysfonction temporo-mandibulaire (limitation d'ouverture buccale, ressaut) et les bruits articulaires. </p><p> Il doit tre capable d'tudier les diffrents lments de l'appareil manducateur. Mesure et tude de l'ouverture buccale. Palpation et auscultation des articulations temporo-mandibulaires. Palpation comparative de l'ensemble des muscles masticateurs. Etude de l'occlusion </p><p> Il doit tre capable de contrler les autres structures de la sphre oro-faciale susceptibles de provoquer des douleurs dents-gencives-sinus, maxillaires, muqueuse buccale, glandes salivaires, nerfs et vaisseaux </p><p> Il doit tre capable de prescrire et d'interprter les diffrents lments paracliniques : panoramique dentaire tout d'abord. Il doit galement tre capable de prescrire et d'interprter les autres examens : scanographie et/ou IRM centres sur la fosse infra-temporale ou les articulations temporomandibulaires. Il doit savoir quand demander un bilan biologique pour liminer une pathologie rhumatismale et interprter les rsultats de ce bilan </p><p> Dcider de l'indication d'une stratgie thrapeutique : </p><p> Celle-ci sera dtermine sur les symptmes du patient mais galement sur l'origine de la dysfonction. </p><p> Le praticien doit tre capable de distinguer les dysfonctions d'origine articulaire et les dysfonctions d'origine musculaire. Il doit savoir en cas de dysfonctions articulaires, celles qui relvent principalement de thrapeutiques mcanicistes, gouttires, rducation, normalisation de l'occlusion prescrites par le praticien. Il doit savoir en cas de dysfonctions d'origine musculaire celles qui relvent des thrapeutiques mdicamenteuses (anti-inflammatoires, myorelaxants), kinsithrapie et techniques de relaxation (sophrologie, par exemple). </p><p> En cas d'chec de ces thrapeutiques, le praticien doit tre capable de dcider pour une pathologie articulaire s'il y a indication d'intervention chirurgicale. Il doit dcider si elle doit tre effectue par voie endoscopique (arthroscopie) ou ciel ouvert (arthrotomie). En cas d'chec des thrapeutiques des dysfonctions musculaires, le praticien doit savoir poser l'indication d'une injection de toxine botulique. </p></li><li><p>CNOM/Document de rfrence en Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Page 8 </p><p> Raliser l'intervention chirurgicale/administrer le traitement : </p><p> En cas d'indication chirurgicale, le praticien doit tre capable de connatre les conditions d'installation et le matriel ncessaire. Il doit tre capable d'effectuer les diffrents gestes sur l'articulation temporo-mandibulaire par arthroscopie (lavage articulaire, exrse de corps tranger) et par arthrotomie (rgularisation osseuse, interposition de lambeau de muscle temporal, exrse de bloc d'ankylose) </p><p> Il doit tre galement capable de grer le matriel ncessaire ces interventions et notamment le matriel d'arthroscopie, particulirement fragile </p><p> Il doit tre capable de grer les complications de ces interventions : limitation d'amplitude, abcs, hmatome, paralysie faciale </p><p> Effectuer un suivi post-opratoire immdiat : </p><p> Il doit vrifier l'absence d'hmatome, le drainer si ncessaire, apprcier une paralysie faciale </p><p> Il doit savoir quand enlever les fils de sutures </p><p> Il doit prescrire les thrapeutiques mdicamenteuses post-opratoires, antalgiques et antibiotiques, si ncessaire. </p><p> Effectuer un suivi en temps diffr : </p><p> Il doit savoir valuer et rduquer la cintique mandibulaire post-opratoire </p><p> Il doit savoir prescrire et suivre le port d'une gouttire post-opratoire, </p><p> Il doit savoir grer les checs de la chirurgie </p></li><li><p>CNOM/Docum...</p></li></ul>

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