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Doença do Refluxo Gastroesofágico -

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Text of Doença do Refluxo Gastroesofágico -

Doença do Refluxo GastroesofágicoOrientador: Dr. Márcio Carvalho
Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses
A
EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN)
pHmetria de 24h: TEA 3,5% / IS Negativos
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
Esclerodermia
B
EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo
pHmetria de 24h: TEA 4,3%/ IS Negativo
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
conteúdo gastroduodenal para esôfago e/ou órgãos
adjacentes a ele , acarretando um espectro variável de
sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou
não a lesões teciduais (complicações).
DRGE: Novos conceitos
Moraes-Filho JPP et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J
Gastroenterol 2002;97(2): 241-8;
Vakil N et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;
101(8): 1900-20.
BR: 11,9% da população (20 milhões);
Todas as faixas etárias e ambos os sexos;
EUA: US $ 9 e US $ 10 bilhões por ano.
DRGE: Novos conceitos
Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil
tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;
El-Serag HB, Sonnenberg A. Opposing time trends of peptic ulcer
and reflux disease. Gut 1998;43:327–333.
Décadas: 70 - 80 - 90 70 - 80 - 90
T a
x a
p o
r 1
0 .0
0 0
h o
s p
it a
s
3
Patogênese
Fatores Gástricos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
Barreira Antirrefluxo
Richter JE., Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. p.720.
Barreira Antirrefluxo
Hipotensão do EEI
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews:
gastroenterology & hepatology 2017; 14: 665-676;
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.
Patogênese
Fatores Gástricos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews:
gastroenterology & hepatology 2017; 14: 665-676;
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.
Depuração esofágica de ácido
DRGE: Novos conceitos
Hérnia de Hiato
DRGE: Novos conceitos
Richter JE., Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. p.720.
Bolsa Ácida
Patogênese
Fatores Gástricos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
Resistência do tecido
Complexos juncionais intercelulares firmes
DRGE: Novos conceitos
van Malestein H et al. Esophageal dilatedintercellular spaces (DIS) and nonerosive reflux disease. Am J Gastroenterol 2008; 103 (4)
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
Resistência do tecido
DRGE: Novos conceitos
van Malestein H et al. Esophageal dilatedintercellular spaces (DIS) and nonerosive reflux disease. Am J Gastroenterol 2008; 103 (4)
Patogênese
Fatores Gástricos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
Friedenberg FK et al. The association between gastroesophageal reflux disease and obesity. Am J Gastroenterol 2005
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.
Esvaziamento gástrico lento
Composição do RGE
:Advances in the physiological assessment and
diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
diagnósticos
2 ou mais dias por semana – período mínimo de 4-8 semanas;
A intensidade e a frequência são fracos preditores da presença ou da
gravidade da esofagite.
Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;
ATÍPICAS
Halitose/ Erosão Dental / Aftas
Rouquidão/ Pigarro/ Sinusite crônica
Complicações
diagnósticos
ASGE Standards of Practice Committee et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest. Endosc. 81, 1305–1310 (2015).
Esofagite erosiva
Anemia ferropriva
H. familiar positiva para neoplasia– 1ºgrau
*Fatores de Risco: > 50 anos, sexo masc., tabagista, história familiar positiva, DRGE longa data
Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;
Abordagem
diagnósticos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676.
ASGE Standards of Practice Committee et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest. Endosc. 81, 1305–1310 (2015)
Diagnóstico Clínico
Endoscopia Digestiva
Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;
Novos conceitos diagnósticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
História Clínica x DRGE (pHmetria e endoscopia)
S 70% / E 67%
endoscopia)
69%
49%
35%
Novos conceitos diagnósticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
• Identifica complicações
Classificação de Esofagite Ersoiva – Los Angeles
A
C
B
D
APENAS 30- 40% DRGE erosiva
Cerca de 40-60% dos pacientes com sintomas típicos e
aprox. 80% com sintomas atípicos NÃO tem esofagite
EDA NORMAL = Não exclui diagnóstico da DRGE.
Endoscopia Digestiva Alta
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
2018 Critérios Diagnósticos
Esôfago de Barrett
Endoscopia Digestiva Alta
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Savarino E. et al. Microscopic esophagitis distinguishes patients with non-erosive reflux disease from those with functional heartburn J Gastroenterol (2013)
48:473–482
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
Impedâncio-pHmetria
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Roman S. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations
from an international consensus groupNeurogastroenterology & Motility. 2017;29:e13067.
pHmetria sem fio
• Documentar e caracterizar do padrão de refluxo gastro-
esofágico: ortostático, supino ou combinado;
• Estudar a participação do refluxo ácido nas manifestações
atípicas do refluxo;
• Estabelecer a correlação entre os sintomas relatados pelo
paciente e os episódios de refluxo ácido;
DeMeester TR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:656-70
Kahrilas PJ, Quigley EM. Gastroenterology 1996;110:1982-96
Indicações
Não avalia a ocorrência de refluxo “não ácido”
Limitações
Dean et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004
2/3 - são ácidos
Importância
Dean et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004
Supressão ácida ineficaz pelo IBP?
Sintomas se devem ao refluxo não ácido / fracamente ácido?
Os sintomas não está relacionados ao refluxo: Distúrbio
funcional? Outras causas...
40% dos pacientes com DRGE Erosiva e 60% DRGE não erosiva
apresentam persistência dos sintomas apesar de estarem recebendo
doses adequedas de IBP
Padrão ouro
• Direção do fluxo
Consenso de Lyon
2018
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Impedâncio-pHmetria
secretora;
comprovada por pHmetria convencional;
•Pacientes com sintomas de DRGE e em situação de acloridria,
por exemplo, gastrite atrófica;
DeMeester TR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:656-70
Kahrilas PJ, Quigley EM. Gastroenterology 1996;110:1982-96.
Indicações
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Monitorização Ambulatorial do Refluxo
• Número total de episódios de refluxo
• Associação Refluxo-Sintoma:
IS → nº sintomas precedidos por refluxo (2 min) / todos nº total de
sintomas = > 50%
Normal Inconclusivo Confirmatório
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
> 8040-80<40
Normal Anormal
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Roman S. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus
groupNeurogastroenterology & Motility. 2017;29:e13067.
Consenso de Lyon
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362
Impedâncio-pHmetria
Avaliação da integridade do mecanismo de depuração de volume
S 99-100% / E 92%
Impedância basal noturna (IBN)
Avaliação da permeabilidade mucosa
Novos conceitos diagnósticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
JEG
EGJ-CI
Altas proporções de contrações ineficazes → TEA anormal (decúbito dorsal)
Casos Clínicos
Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses
A
EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN)
pHmetria de 24h: TEA 3,5 % / IS Negativos
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses
A
EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN)
pHmetria de 24h: TEA 3,5 % / IS Negativos
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
Esclerodermia
B
EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo
pHmetria de 24h: TEA 4,3 %/ IS Negativo
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
Esclerodermia
B
EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo
pHmetria de 24h: TEA 4,3 %/ IS Negativo
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP

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