DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOE

DISFAGIA

Carolina Simões e Carlos Freitas

SERVIÇODEGASTRENTEROLOGIAEHEPATOLOGIA

IICursodeAtualizaçãoemGastrenterologiaeHepatologia

22e23demarçode2017

Caso Clínico I

¨ ♂ 49A

Tx IECAà suspendeuà S/melhoriaObservado- ORL- Pneumologia

Tosse seca | Pirose | Regurgitação ácidaØ disfagia, odinofagia, perda ponderal Ø alterações analíticasRadiografia de tórax: sem alterações

5 Anos

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

IBP -1x/dia – 16 SEMANASMedidas comportamentais e dietéticas

Resposta clinica

Caso Clínico II

¨ ♂ 49A

Regurgitaçãoácida+Disfagia eodinofagia progressivasØmedicação

Assintomático

3 meses 2 anos

Esofagite Grau A1 ou + erosões restritas à mucosa, < 5 mm, não confluentes

Esofagite Grau B1 ou + erosões restritas à mucosa, >5 mm, não confluentes

Esofagite Grau CErosões confluentes, < 75% da circunferência do lúmen

Esofagite Grau D Erosões confluentes, > 75% da circunferência do lúmen

ClassificaçãodeLos Angeles

IBP 2x/dia à COM MELHORIA

DRGE – Definição e Classificação

Classificação de Montreal¨ Refluxo do conteúdo gástrico para o esófago, orofaringe ou tracto

respiratório, que causa sintomas e/ou complicações

Síndromes esofágicas Síndromes extra-esofágicasSíndromes

sintomáticasSíndromes com lesão esofágica

Associações estabelecidas

Associações propostas

1. Síndrome típicode refluxo

2. Dor torácica associada ao refluxo

1. Esofagite2. Estenose péptica3. Esófago de

Barrett4. Adenocarcinoma

1. Tosse crónica2. Laringite de

refluxo3. Asma associada

ao refluxo4. Erosões

dentárias

1. Faringite2. Sinusite3. Fibrose

pulmonar idiopática

4. Otite média recorrente

DRGE - Epidemiologia

¨ Prevalência a aumentar¤ Grande variabilidade geográfica e na definição

¤ 10-20% países ocidentais

Dent J, El-Serag HB, Wallander M-A, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005 May; 54(5): 710–717

WGO Global Guidelines GERD 2015

DRGE – Predisposição e factores risco

Alimentação Estilo de vida

Medicação Gravidez

Caucasianos Comorbilidades Hérnia do hiato

Posição ao dormir H. pylori

WGO Global Guidelines GERD 2015

DRGE - Anamnese

Antecedentes Pessoais e Familiares

PredisposiçãoFactores de risco

Caracterizar sintomas (1º ep/recorrência; frequência; duração;

intensidade; triggers)

Outros sintomasPadrão do sono

Terapêutica já efectuada ECD

WGO Global Guidelines GERD 2015

DRGE – Complicações

WGO Global Guidelines GERD 2015

EsofagiteErosiva

Estenose péptica

EsófagoBarrett

ADC

DRGE – “Red Flags”

¨ Disfagia / odinofagia persistente ou progressiva

¨ Vómitos persistentes

¨ Dor restroesternal persistente

¨ Disfonia / tosse persistentes

¨ Perda ponderal involuntária

¨ Hemorragia digestiva

¨ Anemia ferropénica

¨ Massa epigástrica

¨ Linfadenopatias

¨ Sintomas atípicos “de novo” > 45-55 A

¨ História familiar ADC esófago ou gástrico

WGO Global Guidelines GERD 2015

DRGE – Diagnóstico

Sintomas (≥2/semana)

Pirose e regurgitação (S 75-83%; E 55-63%)*

Prova terapêutica

WGO Global Guidelines GERD 2015* Dent J, El-Serag HB, Wallander MA et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710-717.

Diminuição >50% sintomas à DRGE

IBP 8-12sem id/bid

Em que doentes está indicada EDA?

ü Sintomas persistentes ou progressivos apesar Tx

ü Sintomas de alarme *

ü Alto risco de complicações**

ü Síndromes extra-esofágicos

ü Massa, estenose ou úlcera em exames de imagem

ü Avaliação pré-operatória

ü Sintomas recorrentes após procedimentos antirefluxo

* Disfagia, odinofagia, perda ponderal>5%, HD, Anemia ferropénica, Vomitos persistentes (7-10d)** ♂ | >45-55A | Caucasianos | Sintomas crónicos (>5-10A) | HFamiliar ADC esófago / Barrett |

Tabagismo | Obesidade

ASGE 2015

EDA de reavaliação?

SimNão

ü DRGE erosiva grave após terapêutica(Classificação de LA B, C e D)

à Exclusão de esófago de Barrett

ü Sintomas de “novo”

ü DRGE com controle sintomático, sempresença de Esófago de Barrett

WGO Global Guidelines GERD 2015ASGE 2015

Quais as indicações para pHmetriaesofágica de 24h com impedância ?

¨ Indicações:¤ Sintomas típicos/atípicos refratários IBP e sem lesões mucosa EDA

¤ Adequação da Tx ao controlo do pH esofágico nos doentes com complicações da DRGE

¤ Confirmação de refluxo patológico nos candidatos a cirurgia

¤ Persistência de sintomas pós-cirurgia anti-refluxo

Comprovar, caracterizar e estabelecer associação entre sintomas e refluxo

DRGE - tratamento

¨ Medidas gerais

¤ Perda ponderal se excesso de peso

¤ Sintomas noturnos: elevação da cabeceira e evitar refeições 2-3 horas

antes do deitar

¤ Eliminação de desencadeantes (chocolate, cafeína, álcool, comidas

ácidas) à não recomendado por rotina

Recomendações com baixo nível de evidência

DRGE – tratamento farmacológico

¨ NÃO há diferenças major na eficácia

¨ Duração: 8-12 semanas

¤ 30-60 min antes da refeição (PA ou J)

¤ 1/dia à após 8 semanas se ᴓ resposta ou sintomas nocturnos à 2/dia

¤ Considerar switch de IBP se não houver resposta

¨ Manutenção:

¤ Sintomas recorrentes após interrupção do tratamento

¤ Complicações (Esofagite ou Barrett)

à Longo termo: dose mínima eficaz

WGO Global Guidelines GERD 2015

IBP – qual devemos escolher?

DRGE – tratamento farmacológico

¤ Anti-H2 (diminuem sintomas; não cicatrizam)

n Como adjuvantes dos IBP (ex: sintomas noturnos)

n Como terapêutica de manutenção na ausência de esofagite erosiva

¤ Metoclopramida, domperidona

n Não recomendados na DRGE

¤ Sucralfafo

n Sem benefício

DRGE refratária

¤ Maiorian Esofagite não erosiva

n Pirose funcional

¤ Compliance terapêutica? Dose ajustada?

¤ Tratamento:n Antagonistas receptores H2

n Cirurgia anti-refluxo

Prócinéticos à NÃO RECOMENDADOS

10%

40%

50%

Ø 10-40% mantêm sintomas e/ou evidencia de esofagite

DRGE - Abordagem

DRGE

IBP id/bid 8-12 semanas

STOP se alívioAvaliar resposta Tx

Tx “on-demand” (menor dose eficaz)

Alteração estilo vida

Mantém IBPSintomas frequentes

EstenoseEsófago Barrett

H.Pylori “Test-and-Treat” à IBP longa duração

Cirurgia antirefluxoDoença estrutural (hérnia hiato)

Regurgitação, aspiração, estenoseSintomas nocturnos persistentes apesar IBP bid

Efeitos adversos Tx médicaRefluxo não ácido com boa correlação com sintomatologia

WGO Global Guidelines GERD 2015

Caso Clínico II

¨ ♂ 51 anos¨ Obeso

¨ DRGE de longa evolução >5 A

¨ Sintomatologia controlada

EsófagodeBarrett

EDA ?

Esófago de Barrett

¨ Sintomas crónicos (>5anos)

¨ Idade > 50 anos

¨ Sexo masculino

¨ Tabaco

¨ Obesidade tipo central

¨ Raça caucasiana

Álcool não aumenta risco

Mais comum em parentes 1º grau

¨ Idade avançada

¨ Aumento extensão EB

¨ Tabado

¨ Obesidade tipo central

¨ ᴓ AINES, IBP, Estatinas

Risco de progressão para cancro:

¨ S/ displasia ~0.2-0.5%/ano

¨ DBG ~7%/ano

Factores de Risco E.Barrett Factores de Risco ADC

Definição: substituição epitélio estratificado escamoso doesófago distal por ≥ 1cm epitélio colunar metaplásico.

Esófago de Barrett

¨ ♂ (não recomendado em ♀)

¨ Sintomas crónicos ou frequentes

¨ 2 ou mais FRisco EB

Se ausência EB na EDAà NÃO RECOMENDADO repetir

Se esofagite erosiva (LA B, C e D)

à Repetir após 8-12sem IBP

¨ ᴓ Displasia¤ 3-5 anos

¨ Displasia indefinida¤ Optimização Tx

¤ EDA 3-6m à 12 m

¨ Displasia baixo grau¤ EDA 12m ou Tx endoscópico

¨ Displasia alto grau¤ EDA 3m

¤ Tx endoscópica

Rastreio Vigilância

Caso Clínico III

¨ ♂ 63 anos. Excesso de peso¨ Desde há 3 meses – disfagia para sólidos, por vezes com

sensação de impacto alimentar

¨ Refere episódios de azia e pirose desde há > 20 anos. Não medicado

Esofagite+Estenosepéptica

EDA ?

Disfagia – Como abordar?

Anamnese e exame objectivo

Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica

DiagnósticoVideofluoroscopia de deglutição

RM cabeça e pescoçoPET-TC Scan torácico

Manometria esofágica com impedância

DiagnósticoEndoscopia digestiva alta

Manometria esofágica com impedânciaCintigrafia com radionuclideosPET-TC Scan toraco-abdominal

CausasMecânicas / Obstrutivas

Neuromusculares

Dificuldade em iniciar deglutiçãoRegurgitação nasal, Tosse, Halitose

Pneumonia recorrente

Sensação de impactamento alimentarSólidos +/- Líquidos

Intermitente / ProgressivaRegurgitação / Impactamento

WGO Global Guidelines Dysphagia 2014

Disfagia – papel da endoscopia

¨ Elevada acuidade diagnóstica na disfagia de causa obstrutiva

(superior ao trânsito esofágico)

¨ Permite biópsias

n Se suspeita de estenose de causa maligna

n Se mucosa normal – para exclusão de esofagite eosinofílica

¨ Permite terapêutica endoscópica (dilatação)

The role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia. ASGE guidelines 2014

Exame de 1ª linha

Obrigada