DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO E DISMOTILIDADES DO ESOFAGO

Cesar A. P. kubiak

Funo esofgica Esfago normal : 3 zonas funcionais esfncter esofgico superior, corpo, esfncter esofgico inferior, que protege as vias areas de aspirao e o esfago de refluxos gstricos

DefiniesRefluxo gastroesofgico (RGE): refere-se a qualquer episdio de refluxo de contedo gastroduodenal.Esofagite por refluxo: leso tecidual no esfago devido ao refluxo.DRGE: refere-se ao refluxo considerado patolgico, tanto em termos de freqncia e/ou durao.

FisiopatologiaA anormalidade fundamental da DRGE a exposio do epitlio esofgico ou supra esofgico secreo gastroduodenal, que depende da competncia da JEG A incompetencia da JEG depende de 3 fatores:1- Relaxamento transitrio do EEI2- Hipoteno do EEI3- Alterao anatmica da JEG hrnia do hiato

DRGEEtiologia multifatorial:Obesidade lcool tabaco - sedentarismo-envelhecimentoDiminuio da presso no EEIHrnia de hiato deslizante - Medicamentos : antiespasmdicos- bloqueadores de canais de clcio - AINHAlimentos secretores: temperos, doces concentrados, gaseificados, gordurosos, caf e chimarro

DRGE

DRGE SintomticaDRGE

DRGESintomas:Esofagites - pirose, azia, sialorriaConstries ppticas do esfago - disfagiaRegurgitao ou ruminaesGlobus histricus Disfagia oro-faringeaTosse crnica broncoaspirao - asmaSangramento digestivoDor torcica no cardiognica

DRGESintomas:Eroso do esmalte dentrioHalitoseDoena periodontalRouquido e disfoniaEspasmo do esfago - dismotilidades

Manifestaes extra-esofgicas da DRGEAsma no adultoAspirao com pneumonite quimica-sufocamentoTosse crnica espstica noturnaLaringite crnica- granuloma de cordas vocaisEroses dentriasPigarro crnicoEstenose sub gltica

ComplicaesHemorragias digestivas agudas ou crnicasEstenose do esfago: 8-12%PerfuraesMalignizaoIntratabilidade clinica refratariedade - Tratamento cirrgicoAsma e sibilnciaEsofago de Barret:10-15%

DRGE

Dismotilidade e a importncia clinica no diagnstico diferencial da dor torcica Doenas gastro - esofgica ....................................42% (DRGE,dismotilidade,lcera pptica ,doena biliar)Cardiopatia isqumica ........................................ 31%Sndromes da parede torcica ........................... 28%Pericardite ............................................................. 4%Pleuris/ Pneumonia .............................................. 2%Embolia pulmonar ................................................. 2% Outras .................................................................... 4%

Fruegaard ,P. et al :Eur Heart-17:1028-1996

Distrbios da Motilidade do Esfago 50% dos casos de dor torcica no coronarianaAcalasia (aperistalse do corpo esofageano) 2%Espasmo difuso do esfago (peristalse normal intermitente) 10%Esfago em quebra-nozes (peristalse normal com aumento na amplitude distal) 50% Esfncter inferior hipertenso 2%Distrbios inespecficos da motilidade 36% ( Sndrome do intestino irritvel)

Diagnsticos diferenciaisCarcinoma de esfagoLeiomiomaDivertculos ( de Zenker)EsclerodermiaAnel de ShatzkiEstenose inflamatria DRGEHrnia de hiatoCandidaseLacerao de mucosa ( S. Mallory-Weiss)Corpos estranhosEsofago de Barret- metaplasia- epitelio colunar com celulas caliciformes

DRGE e DismotilidadesDiagnstico: anamnse e exame fsicoVideoesofagogastroduodenoscopiaVideolaringoscopia pH metria de 24 horasManometria esofgica de 24 horasRx de esfago contrastado com brioTeste de infuso cida de Bernstein * S 25% dos pacientes tem endoscopia ou RX revelador de DRGE

O escore de classificao endoscpica da esofagite de refluxo mais utilizado o de Savary-Miller modificado:

Grau I: Eroses lineares ou ovaladas ocupando uma nica prega longitudinal;Grau II: Eroses situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou no, sem ocupar toda circunfernciaGrau III: Eroses exsudativas confluentes ocupando toda a circunferncia do esfago;Grau IV: Complicaes. lcera esofgica profunda, com exsudato e eroses circundantes no esfago distal. Estenose pptica do esfago distal;Grau V: Barret. reas de metaplasia de Barret.

Classificao de Los-Angeles:

Grau A: eroses < 5 mm de extenso;Grau B: eroses > 5 mm de extenso, mas sem acometer o topo das pregas mucosas;Grau C: eroses acometendo o topo das pregas mucosas, mas no circunferenciais;Grau D: acometendo pelo menos da circunferncia esofgica.

ImagensBARRETTESTENOSELCERAESOFAGITE EROSIVA DISTAL

pHmetria de 24hPassado um delgado catter no esfago com sensores capazes de registrar o pH intraluminal;Deve ser colocado a 5cm do limite superior do EEI;O refluxo constatado pela queda do pH esofgico (

Teste de Bernstein:Inicia-se por um catter esofgico o gotejamento de SF 0,9% na poro superior do esfago;Em determinado momento, esta infuso substituda por HCl 0,1N sem o conhecimento do paciente;A reproduo dos sintomas nos 30min seguintes e o seu desaparecimento com a suspenso do HCl selam a existncia de uma relao entre a presena de material cido no estmago e os sintomas.

DRGE - TratamentoCedido Dr.Kleiner

Tratar com medidas anti-refluxo e Inibidores da Bomba de Prton (step down)Tratar com medidas anti-refluxo e Inibidores da Bomba de Prtons ou Inibidores H2 (step up)

TratamentoDieta branda- sem estimulantes,sem gaseificados, pouco volume principalmente noite( doces concentrados, frituras, molhos, temperos, conservas, ch ou caf )Cuidados posturais cabeceira elevadaDiminuir peso corporalEvitar o lcool e o tabacoCombater o sedentarismoEvitar medicamentos nocivos

TratamentoPr-cinticos : Cisaprida-enteropride Bromoprida digesan,plamet Metoclopramida- plasil, eucil Domperidona motilium,peridal antes das refeies - * noturna Antiespasmdicos: Hioiscina-buscopan Diciclomina bentyl Brometo de pinaverio dicitel Mebeverina duspatalim

TratamentoLembrar que os procinticos :metoclopramida e bromoprida so antagonistas dopaminrgicos e da hidroxitriptamina- 25% do usurios apresentam os seguintes efeitos colaterais:TremorParkinsonismoDepressoDiscinesia tardia

TratamentoAnticidos convencionais: sais de clcio( constipao- acidez de rebote), magnsio( diarria) ou alumnio( constipao, hipofostemia); pouco eficientes: 4 a 6 tomadas mylanta-plus, riopan gel, andursil, maalox-plus, magnsia bisurada, etc...Inibidores H2:bloqueiam a secreo acida basal no jejum e noturnaRanitidina : antak, zylium -150mg- 2 vezes ao dia Famotidina: famoset, famox- 20mg- 2 vezes ao dia Nizatidina :Axid- 150mg 2 vezes ao dia

TratamentoInibidores de bomba de prton referncia:Omeprazol : Losec, peprazol- 40mg- 2 vezes ao dia.30 dias,depois 40mg/diaLanzoprazol: lanzol -30mg- 2 vezes ao dia.30 dias, depois 1 vez ao diaPantoprazol : pantozol pantocal-40mg -2 vezes ao dia, 30 dias, depois 1 vez ao diaRabeprazol pariet 20mg- 2 vezes ao dia. 30 dias, depois 1 vez ao diaEsomeprazol nexium 40mg 2 vezes ao dia.30 dias Medicao por toda a vida e usar antes das refeies, podendo levar a um aumento da secreo de gastrina pela cl G do antro

TratamentoCasos refratrios de difcil manejo: Fundoplicatura laparoscpica- Toupet ou Nissen Esofago de Barrett : metaplasia escamosa do epitlio escamoso em epitlio colunar > adenocarcinoma: Fundoplicatura laparoscpica, esofagectomia, laser fotodinmico, termo ablao

Fontes e crditosKleiner Marcos : VI Congresso Paranaense de Clinica Mdica 2004 Conferencia:DRGEMKSAP 2003 American College of PhysiciansHarrison Medicina Interna 16 edio01. COELHO, J. C. U. Aparelho Digestivo: Clnica e Cirrgica. Volume I. 3 Edio. Editora Atheneu. So Paulo SP. 2005.02. KUMAR, V; ABBAS, A. K; FAUSTO, N. Robbins & Cotran: Patologia Bases Patolgicas das Doenas. 7 Edio. Editora Elsevier. Rio de Janeiro RJ. 2005.03. LOPES, A. C. Tratado de Clnica Mdica. Volume I. Editora Roca. So Paulo SP. 2006.04. TOWNSEND, C. M; [et al]. Sabiston: Tratado de Cirurgia A Base Biolgica da Prtica Cirrgica Moderna. Volumes I e II. 17 Edio. Editora Elsevier. Rio de Janeiro RJ. 2005.05. DEPARTMENT OF MEDICINE WASHINGTON UNIVERSITY. The Washington Manual: Manual de Teraputica Clnica. 31 edio. Editora Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro RJ. 2005.06. SABISTON, D. C. [et al]. Sabiston: Atlas de Cirurgia Geral. 1 Edio. Editora Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro. 1995.07. BOUCHIER, I. A. D. [et al]. Frenchs: Diagnstico Diferencial em Clnica Mdica. 13 Edio. Editora Medsi. Rio de Janeiro RJ. 1996.08. DYNAMIC MEDICAL. Online Database. Disponvel em www.dynamicmedical.com