DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
EDUARDO FREITAS VIANAESPECIALISTA EM CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOAnatomia
AnatomiaDOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
ConceitoDRGE uma afeco crnica decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo gstrico e/ou duodenal para o esfago, acarretando um espectro varivel de sintomas e/ou sinais, associados ou no a leses teciduais, que leva a alterao da QUALIDADE DE VIDA.Nasi et al., 2006
Refluxo fisiolgico versus patolgico.O papel do refluxo no cido.DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
EpidemiologiaMais comum em mulheres;Qualquer faixa etria mais prevalente na 3 e 4 dcadas;Incidncia crescente, sobretudo nos paises de primeiro mundo;20% da populao americana cursa com algum grau de DRGE;10 a 12% da populao brasileira cursa com DRGE: - 7,4% apresenta pirose 2 a 3x/semana;- 4,6% apresenta pirose 1x/semana.DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
Fatores AssociadosObesidade;Ingesto acentuada de alimentos gordurosos;Refeies volumosas;Refeies imediatamente antes ao deitar;Tabagismo;Etilismo.DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
Fatores AssociadosSubstncias que diminuem a presso do esfncter esofagiano inferior (teofilina, aminofilina, nifedipina, nitroglicerina, cafena, beta-bloqueadores, etc.);Aumento do volume e da presso intra-abdominal;Hrnias do hiato esofgico.H. Pylori ???
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DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOPatogenia
Fatores que Impedem o Refluxo GastroesofgicoAnatmicosElementos de fixao do estmagoHiato esofgico, formado pelo pilar direito do diafragmaMecanismo valvar (ngulo de His + prega de Gubaroff )
FisiolgicosPresso do esfncter inferior do esfago (EIE)*Eficincia do mecanismo de clareamento esofgicoVolume e tempo de esvaziamento do contedo gstrico
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO* Esfncter esofagiano inferior- rea funcional no esfago abdominal- 2 a 4 cm de comprimento- Presso superior abdominal acima de 12 mmHg
FATORES PROTETORES versus FATORES FAVORECEDORES
DRGEPatogenia
Fatores que Favorecem o Refluxo GastroesofgicoAnatmicosAlterao anatmica da TEG hrnia do hiato esofgicoFisiolgicosRelaxamento transitrio do EEI (mais comum)*Hipotonia constante do EEI*Alteraes nos mecanismos de clareamento esofgico
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOHrnia de Hiato EsofgicoTipo I (hrnia tipo deslizamento): - Juno esfago-gstrica acima do hiato;> Relaxamento dos mecanismos de fixao;> Alargamento do hiato esofgico.
Tipo II (hrnia tipo rolamento ou para-esofgica): - Juno esfago-gstrica tpica;> Alargamento do hiato;> Herniao do fundo gstrico / contedo abdominal.Tipo III (mista)
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOHrnia de Hiato Esofgico
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOHrnia de Hiato Esofgico
Quadro ClnicoSintomas tpicos:- Pirose- Regurgitao
Sintomas atpicos- Esofgicos:- Extra-esofgicos: Disfagia Tosse Odinofagia Sintomas de broncoespasmo Globus farngeo Sintomas otorrino. Dor torcica atpica Manifestaes oraisDOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
Quadro ClnicoIncidncia de sintomas- Pirose80%- Regurgitao54%- Dor abdominal29%- Dor torcica 20%- Tosse27%- Rouquido21%- Eructao15%- Sibilos7%- Globus4%DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOObs: O exame fsico costuma ser inespecfico.
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOEsofagiteOcorre em 50 a 60% dos casos.Nos pacientes com sintomas atpicos 15 a 20%.Diagnstico endoscpico.- Complicaes da esofagite: Ulceraes Sangramento - HDA Estenose Esfago de Barrett Adenocarcinoma de esfago
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOEsofagiteClassificao se Savary-Miller (1992):- Grau 1: eritema- Grau 2: eroso linear- Grau 3: eroses confluentes- Grau 4: ulcerao ou estenose - Grau 5: BarrettClassificao de Los Angeles (1994):A - Uma ou mais solues de continuidade da mucosa, com < 5 mm.B - Pelo menos uma das solues de continuidade com > 5 mm, no contnua entre os topos de duas pregas mucosas.C - Pelo menos uma interrupo da mucosa contnua entre os topos de duas pregas mucosas, mas no circunferencial.D - Soluo de continuidade circunferencial da mucosa.
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOEsfago de BarrettConceito:Substituio do epitlio pavimentoso estratificado, caracterstico do esfago, por epitlio colunar simples do tipo intestinal especializado (metaplasia intestinal).Aspecto endoscpico: rosa-salmo;Mais comum em homens - 3:1;5 a 10% dos pacientes com DRGE;Relacionado refluxo mais grave;Pode evoluir com displasia leso pr-maligna;Associado ao adenocarcinoma do esfago distal.
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICODiagnstico DRGEHistria clnica Pirose e regurgitao: alta especificidade (80%)Exames complementares- Endoscopia Digestiva Alta Sinais de agresso da mucosa (esofagite, Barrett, etc.) Presena de hrnias de hiato- Radiografia Contrastada - EREED Pode demonstrar o refluxo Anatomia e funo do rgo Determina a presena de hrnias e estenoses.
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DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOEsofagite
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOEsfago de Barrett
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOEsfago de Barrett - Microscopia
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOHrnia de Hiato
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICODiagnsticoExames complementares- Eletromanometria Esofgica: Estuda a presso, localizao e comprimento dos EES/EEI. Estuda a contratilidade do corpo esofgico.- pHmetria Esofgica de 24 Horas: Grau do refluxo na posio ortosttica e em decbito; Pacientes com sintomas extra-esofgicos e atpicos. - Impedanciometria ( futuro padro ouro ?) Determina tambm o refluxo no cido
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DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOTratamento Medidas comportamentais: - Evitar tabagismo e etilismo; - Restrio de alimentos gordurosos; - Evitar substncias que diminuem a presso do EEI; - Dieta menos volumosa e fracionada; - Evitar alimentao antes de dormir; - Elevao da cabeceira da cama.
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOTratamentoTratamento Medicamentoso:- Anticidos: Tamponamento do cido gstrico; Alvio sintomtico, mas no trata efetivamente; Ex: Hidrxidos de Al e Mg, Bicarbonato de sdio.- Bloqueadores H2: Bloqueio dos receptores de histamina H2 (estimuladores das clulas parietais, responsveis pela secreo gstrica); Ex: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina.
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOTratamentoTratamento Medicamentoso:- Inibidores de Bomba de Prtons: Bloqueio irreversvel das bombas de prtons; Tratamento clnico mais eficaz; Ex: Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol, Rabeprazol.
- Procinticos: Aumento da motricidade esofgica e esvaziamento gstrico; Limitado no controle do refluxo / adjunto; Ex: Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona, Cisaprida.
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOTratamento Tratamento Cirrgico:- Indicaes clssicas: Complicaes da DRGE- Estenoses, ulcerao crnica, Barrett, HDA Intolerncia medicamentosa Intratabilidade clnica- Outras indicaes: Predominncia de refluxo no cido ? Sintomas atpicos ????
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOTratamento Tratamento Cirrgico:- Procedimentos: Hiatoplastia (correo de hrnias e alargamentos do hiato); Fundoplicatura (vlvula anti-refluxo); - Vrios tipos de vlvulas (Nissen: 360 - Lind: 270) - Via laparoscpica - amplamente aceita.
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DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICONissen 360
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOHiatoplastia + Fundoplicatura
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICOLind 270
TRATAMENTO CLNICO VERSUS CIRRGICO CONTROVERSO
