DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO EDUARDO FREITAS VIANA ESPECIALISTA EM CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO

DOENÇA DO REFLUXO DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

EDUARDO FREITAS VIANAEDUARDO FREITAS VIANAESPECIALISTA EM CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVOESPECIALISTA EM CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICODOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

AnatomiaAnatomia

AnatomiaAnatomia


ConceitoConceito• ““DRGE é uma afecção crônica decorrente do fluxo DRGE é uma afecção crônica decorrente do fluxo

retrógrado de parte do conteúdo gástrico e/ou retrógrado de parte do conteúdo gástrico e/ou duodenal duodenal para o esôfago, acarretando um para o esôfago, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais, associados espectro variável de sintomas e/ou sinais, associados ou não a lesões teciduais, que leva a alteração da ou não a lesões teciduais, que leva a alteração da QUALIDADE DE VIDA.”QUALIDADE DE VIDA.”

NasiNasi et al., 2006 et al., 2006

• Refluxo fisiológico Refluxo fisiológico versusversus patológico. patológico.• O papel do refluxo não ácido.O papel do refluxo não ácido.


EpidemiologiaEpidemiologia• Mais comum em mulheres;Mais comum em mulheres;• Qualquer faixa etária – mais prevalente na 3° e 4° décadas;Qualquer faixa etária – mais prevalente na 3° e 4° décadas;• Incidência crescente, sobretudo nos paises de primeiro mundo;Incidência crescente, sobretudo nos paises de primeiro mundo;• 20% da população americana cursa com algum grau de DRGE;20% da população americana cursa com algum grau de DRGE;• 10 a 12%10 a 12% da população brasileira cursa com DRGE: da população brasileira cursa com DRGE:

- 7,4% apresenta pirose 2 a 3x/semana;- 7,4% apresenta pirose 2 a 3x/semana;

- 4,6% apresenta pirose 1x/semana.- 4,6% apresenta pirose 1x/semana.


Fatores AssociadosFatores Associados• Obesidade;Obesidade;• Ingestão acentuada de alimentos gordurosos;Ingestão acentuada de alimentos gordurosos;• Refeições volumosas;Refeições volumosas;• Refeições imediatamente antes ao deitar;Refeições imediatamente antes ao deitar;• Tabagismo;Tabagismo;• Etilismo.Etilismo.


Fatores AssociadosFatores Associados• Substâncias que diminuem a pressão do esfíncter esofagiano Substâncias que diminuem a pressão do esfíncter esofagiano

inferior (teofilina, aminofilina, nifedipina, nitroglicerina, cafeína, inferior (teofilina, aminofilina, nifedipina, nitroglicerina, cafeína, beta-bloqueadores, etc.);beta-bloqueadores, etc.);

• Aumento do volume e da pressão intra-abdominal;Aumento do volume e da pressão intra-abdominal;• Hérnias do hiato esofágico.Hérnias do hiato esofágico.• H. Pylori ???H. Pylori ???


Fatores que Impedem o Refluxo Gastroesofágico

AnatômicosAnatômicos

Elementos de fixação do estômagoElementos de fixação do estômago

Hiato esofágico, formado pelo pilar direito do diafragmaHiato esofágico, formado pelo pilar direito do diafragma

Mecanismo valvar (ângulo de His + prega de Gubaroff )Mecanismo valvar (ângulo de His + prega de Gubaroff )

FisiológicosFisiológicos

Pressão do esfíncter inferior do esôfago (EIE)*Pressão do esfíncter inferior do esôfago (EIE)*Eficiência do mecanismo de clareamento esofágicoEficiência do mecanismo de clareamento esofágico

Volume e tempo de esvaziamento do conteúdo gástricoVolume e tempo de esvaziamento do conteúdo gástrico


PatogeniaPatogenia

Fatores que Favorecem o Refluxo GastroesofágicoAnatômicosAnatômicos Alteração anatômica da TEG – hérnia do hiato esofágicoAlteração anatômica da TEG – hérnia do hiato esofágico

FisiológicosFisiológicosRelaxamento transitório do EEI (mais comum)*Relaxamento transitório do EEI (mais comum)*Hipotonia constante do EEI*Hipotonia constante do EEI*Alterações nos mecanismos de clareamento esofágicoAlterações nos mecanismos de clareamento esofágico


* Esfíncter esofagiano inferior* Esfíncter esofagiano inferior- Área funcional no esôfago abdominal- Área funcional no esôfago abdominal- 2 a 4 cm de comprimento- 2 a 4 cm de comprimento- Pressão superior à abdominal – acima de 12 mmHg- Pressão superior à abdominal – acima de 12 mmHg

FATORES PROTETORES FATORES PROTETORES versusversus FATORES FAVORECEDORES FATORES FAVORECEDORES

DRGEDRGE

PatogeniaPatogenia


Hérnia de Hiato EsofágicoHérnia de Hiato Esofágico• Tipo I (hérnia tipo deslizamento): Tipo I (hérnia tipo deslizamento):

- Junção esôfago-gástrica acima do hiato;- Junção esôfago-gástrica acima do hiato;

> Relaxamento dos mecanismos de fixação;> Relaxamento dos mecanismos de fixação;

> Alargamento do hiato esofágico.> Alargamento do hiato esofágico.

• Tipo II (hérnia tipo rolamento ou para-esofágica): Tipo II (hérnia tipo rolamento ou para-esofágica):

- Junção esôfago-gástrica tópica;- Junção esôfago-gástrica tópica;

> Alargamento do hiato;> Alargamento do hiato;

> Herniação do fundo gástrico / conteúdo abdominal.> Herniação do fundo gástrico / conteúdo abdominal.• Tipo III (mista)Tipo III (mista)


Hérnia de Hiato EsofágicoHérnia de Hiato Esofágico


Hérnia de Hiato EsofágicoHérnia de Hiato Esofágico

Quadro ClínicoQuadro Clínico• Sintomas típicos:Sintomas típicos:

- Pirose- Pirose

- Regurgitação- Regurgitação

• Sintomas atípicosSintomas atípicos

- Esofágicos:- Esofágicos: - - Extra-esofágicos:Extra-esofágicos:

• • DisfagiaDisfagia •• Tosse Tosse

• • OdinofagiaOdinofagia •• Sintomas de broncoespasmo Sintomas de broncoespasmo

•• GlobusGlobus faríngeo faríngeo • Sintomas otorrino.• Sintomas otorrino.

• • Dor torácica atípicaDor torácica atípica • Manifestações orais• Manifestações orais



EsofagiteEsofagite• Ocorre em 50 a 60% dos casos.Ocorre em 50 a 60% dos casos.• Nos pacientes com sintomas atípicos – 15 a 20%.Nos pacientes com sintomas atípicos – 15 a 20%.• Diagnóstico endoscópico.Diagnóstico endoscópico.

- Complicações da esofagite:- Complicações da esofagite:

• • UlceraçõesUlcerações

• • Sangramento - HDASangramento - HDA

• • EstenoseEstenose

• • Esôfago de BarrettEsôfago de Barrett

• • Adenocarcinoma de esôfagoAdenocarcinoma de esôfago


EsofagiteEsofagite• Classificação se Savary-Miller (1992):Classificação se Savary-Miller (1992):

- Grau 1: eritema- Grau 1: eritema - Grau 2: erosão linear- Grau 2: erosão linear

- Grau 3: erosões confluentes- Grau 3: erosões confluentes - Grau 4: ulceração ou estenose - Grau 4: ulceração ou estenose

- Grau 5: Barrett- Grau 5: Barrett

• Classificação de Los Angeles (1994):Classificação de Los Angeles (1994):A - Uma ou mais soluções de continuidade da mucosa, com < 5 A - Uma ou mais soluções de continuidade da mucosa, com < 5 mm.mm.B - Pelo menos uma das soluções de continuidade com > 5 mm, B - Pelo menos uma das soluções de continuidade com > 5 mm, não contínua entre os topos de duas pregas mucosas.não contínua entre os topos de duas pregas mucosas.C - Pelo menos uma interrupção da mucosa contínua entre os topos de duas C - Pelo menos uma interrupção da mucosa contínua entre os topos de duas pregas mucosas, mas não circunferencial.pregas mucosas, mas não circunferencial.

D - Solução de continuidade circunferencial da mucosa.D - Solução de continuidade circunferencial da mucosa.


Esôfago de BarrettEsôfago de Barrett• Conceito:Conceito: Substituição do epitélio pavimentoso Substituição do epitélio pavimentoso

estratificado, característico do esôfago, por epitélio colunar estratificado, característico do esôfago, por epitélio colunar simples do tipo intestinal especializado (metaplasia intestinal).simples do tipo intestinal especializado (metaplasia intestinal).

• Aspecto endoscópico: rosa-salmão;Aspecto endoscópico: rosa-salmão;• Mais comum em homens - 3:1;Mais comum em homens - 3:1;• 5 a 10% dos pacientes com DRGE;5 a 10% dos pacientes com DRGE;• Relacionado à refluxo mais grave;Relacionado à refluxo mais grave;• Pode evoluir com displasia – lesão pré-maligna;Pode evoluir com displasia – lesão pré-maligna;• Associado ao adenocarcinoma do esôfago distal.Associado ao adenocarcinoma do esôfago distal.


Diagnóstico DRGEDiagnóstico DRGE• História clínica – Pirose e regurgitação: alta especificidade (80%)História clínica – Pirose e regurgitação: alta especificidade (80%)• Exames complementaresExames complementares

- - Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta

• • Sinais de agressão da mucosa (esofagite, Barrett, etc.)Sinais de agressão da mucosa (esofagite, Barrett, etc.)

• • Presença de hérnias de hiatoPresença de hérnias de hiato

- - Radiografia Contrastada - EREEDRadiografia Contrastada - EREED

• • Pode demonstrar o refluxoPode demonstrar o refluxo

• • Anatomia e função do órgão Anatomia e função do órgão

• • Determina a Determina a presença de hérnias e estenoses.presença de hérnias e estenoses.



EsofagiteEsofagite


Esôfago de BarrettEsôfago de Barrett


Hérnia de Hiato Hérnia de Hiato


DiagnósticoDiagnóstico• Exames complementaresExames complementares

- - Eletromanometria Esofágica:Eletromanometria Esofágica:

•• Estuda a pressão, localização e comprimento dos EES/EEI.Estuda a pressão, localização e comprimento dos EES/EEI.

• • Estuda a contratilidade do corpo esofágico.Estuda a contratilidade do corpo esofágico.

-- pHmetria Esofágica de 24 Horas: pHmetria Esofágica de 24 Horas:

•• Grau do refluxo na posição ortostática e em decúbito;Grau do refluxo na posição ortostática e em decúbito;

•• Pacientes com sintomas extra-esofágicos e atípicos.Pacientes com sintomas extra-esofágicos e atípicos.

- - Impedanciometria ( futuro padrão ouro ?)Impedanciometria ( futuro padrão ouro ?)

• • Determina também o refluxo não ácidoDetermina também o refluxo não ácido



TratamentoTratamento• Medidas comportamentais:Medidas comportamentais:

- - Evitar tabagismo e etilismo;Evitar tabagismo e etilismo;

- Restrição de alimentos gordurosos;- Restrição de alimentos gordurosos;

- Evitar substâncias que diminuem a pressão do EEI;- Evitar substâncias que diminuem a pressão do EEI;

- Dieta menos volumosa e fracionada;- Dieta menos volumosa e fracionada;

- Evitar alimentação antes de dormir;- Evitar alimentação antes de dormir;

- Elevação da cabeceira da cama.- Elevação da cabeceira da cama.


TratamentoTratamento• Tratamento Medicamentoso:Tratamento Medicamentoso:

- Antiácidos:- Antiácidos:

•• Tamponamento do ácido gástrico; Tamponamento do ácido gástrico;

•• Alívio sintomático, mas não trata efetivamente;Alívio sintomático, mas não trata efetivamente;

•• Ex: Hidróxidos de Al e Mg, Bicarbonato de sódio.Ex: Hidróxidos de Al e Mg, Bicarbonato de sódio.

- Bloqueadores H2:- Bloqueadores H2:

•• Bloqueio dos receptores de histamina H2 (estimuladores Bloqueio dos receptores de histamina H2 (estimuladores das das células parietais, responsáveis pela secreção gástrica);células parietais, responsáveis pela secreção gástrica);

•• Ex: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina.Ex: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina.


TratamentoTratamento• Tratamento Medicamentoso:Tratamento Medicamentoso:

- Inibidores de Bomba de Prótons:- Inibidores de Bomba de Prótons:

•• Bloqueio irreversível das bombas de prótons;Bloqueio irreversível das bombas de prótons;

•• Tratamento clínico mais eficaz;Tratamento clínico mais eficaz;

•• Ex: Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol, Rabeprazol.Ex: Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol, Rabeprazol.

- Procinéticos:- Procinéticos:

•• Aumento da motricidade esofágica e esvaziamento gástrico;Aumento da motricidade esofágica e esvaziamento gástrico;

•• Limitado no controle do refluxo / adjunto;Limitado no controle do refluxo / adjunto;

•• Ex: Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona, Cisaprida.Ex: Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona, Cisaprida.


TratamentoTratamento• Tratamento Cirúrgico:Tratamento Cirúrgico:

- Indicações clássicas:- Indicações clássicas:

• • Complicações da DRGEComplicações da DRGE

- Estenoses, ulceração crônica, Barrett, HDA- Estenoses, ulceração crônica, Barrett, HDA

• • Intolerância medicamentosaIntolerância medicamentosa

• • Intratabilidade clínicaIntratabilidade clínica

- Outras indicações:- Outras indicações:

• • Predominância de refluxo não ácido Predominância de refluxo não ácido ??

•• Sintomas atípicos Sintomas atípicos ???? ????


TratamentoTratamento• Tratamento Cirúrgico:Tratamento Cirúrgico:

- Procedimentos:- Procedimentos:

• • Hiatoplastia (correção de hérnias e alargamentos do Hiatoplastia (correção de hérnias e alargamentos do hiato);hiato);

• • FFundoplicatura (válvula anti-refluxo);undoplicatura (válvula anti-refluxo);

- Vários tipos de válvulas (Nissen: 360° - Lind: 270°)- Vários tipos de válvulas (Nissen: 360° - Lind: 270°) - Via laparoscópica - amplamente aceita. - Via laparoscópica - amplamente aceita.




Nissen – 360º


Hiatoplastia + Fundoplicatura Hiatoplastia + Fundoplicatura


Lind – 270º

TRATAMENTO CLÍNICO VERSUS CIRÚRGICOTRATAMENTO CLÍNICO VERSUS CIRÚRGICO

CONTROVERSOCONTROVERSO

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