Doença pulmonar crônica neonatal

Jornal de Pediatria - Vol. 74, Nº4, 1998 265

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0021-7557/98/74-04/265Jornal de PediatriaCopyright © 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ResumoObjetivo: O autor apresenta uma revisão a respeito da doença

pulmonar crônica neonatal, com ênfase especial em fisiopatologiae tratamento ambulatorial.

Métodos: Foram selecionados, a partir de pesquisa no banco dedados Medline, os artigos mais significativos e de maior destaqueacerca da doença, desde sua descrição inicial em 1967.

Resultados: A doença pulmonar crônica neonatal é uma pato-logia cuja incidência vem crescendo, devido ao aumento progressi-vo da sobrevida de recém nascidos prematuros. A fisiopatologia dadoença envolve diversos fatores, mas a prematuridade e a assistên-cia ventilatória ao recém nascido parecem desempenhar papéisfundamentais no processo patogênico. O tratamento é complexo edeve ser individualizado. As drogas mais comumente empregadassão os diuréticos, corticosteróides e broncodilatadores, mas existegrande controvérsia quanto às suas indicações e seus modos deutilização. O seguimento dos pacientes após a alta hospitalar é degrande importância para um bom prognóstico e deve abordartambém aspectos nutricionais e sociais.

Conclusões: A doença pulmonar crônica do recém nascido éuma patologia ainda pouco conhecida entre os pediatras, especial-mente no que se refere ao seu tratamento após a alta hospitalar. Otratamento dos quadros mais graves deve ser feito em centrosespecializados, que disponham de recursos laboratoriais e de aten-dimento mais avançados. O prognóstico desses pacientes é extrema-mente variável e depende ainda da existência de outras seqüelas daprematuridade e da pronta intervenção nas complicações.

J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74(4):265-274: prematuridade, doen-ça pulmonar, displasia broncopulmonar, tratamento, prognóstico.

AbstractObjective: The author presents a review about neonatal chronic

lung disease, with particular emphasis on pathophysiology andoutpatient follow up.

Methods: The most relevant articles concerning the disorderwere selected through Medline search, from the initial descriptionof the disease, in 1967.

Results: Neonatal chronic lung disease is a condition withgrowing incidence due to progressive increase in survival of preterminfants. Neonatal chronic lung disease pathophysiology involvesseveral factors, but prematurity and respiratory assistance to thenewborn seem to play a major role in the pathogenic process. Thetreatment of neonatal chronic lung disease is complex and must beindividualized. Diuretics, corticosteroids and bronchodilators arethe most frequently used drugs, but their indication and timing foruse remain controversial. Patient follow-up after hospital dischargeis essential for a good prognosis, and must include nutritional andsocial aspects.

Conclusions: Neonatal chronic lung disease is still a conditionscarcely known among pediatricians, particularly regarding treat-ment after hospital discharge. Severe cases should be treated inspecialized centers with advanced laboratory and managementresources. The prognosis is remarkably variable and also related tothe presence of other prematurity sequelae and prompt interventionon the complications.

J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74(4):265-274: prematurity, lungdisease, bronchopulmonary dysplasia, treatment, prognosis.

* Médico Pós-graduando da Unidade de Pneumologia Pediátrica doInstituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara” - HCFMUSP.Médico Pneumologista da Equipe de Pediatria da Maternidade Pró MatrePaulista S.A.

Introdução

A doença pulmonar crônica neonatal é uma patologiarelacionada à terapêutica empregada para o tratamento derecém-nascidos prematuros ou portadores de patologiaspulmonares, que se caracteriza por alterações clínicas eradiológicas em pacientes submetidos à oxigenioterapia e/

ou ventilação mecânica nos primeiros dias de vida1-6. Foidescrita inicialmente por Northway em 19671 e denomina-da Displasia Broncopulmonar (DBP). Os casos descritospelo autor naquela ocasião relatavam recém-nascidos pre-maturos com doença de membrana hialina grave, submeti-dos à ventilação mecânica com altas pressões e altas fraçõesde oxigênio no ar inspirado, que evoluíram com dependên-cia de oxigênio suplementar e lesões pulmonares caracte-rísticas à radiografia de tórax. Northway classificou adoença em 4 estágios radiológicos distintos, sendo o está-gio IV o mais grave, caracterizado por hiperinsuflação

Doença pulmonar crônica neonatal

Neonatal chronic lung disease

Luiz V.F. Silva Filho*

ARTIGO DE REVISÃO

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pulmonar, traves densas correspondendo a áreas de colapsoalveolar e fibrose, além de imagens císticas difusamentedistribuídas. Esse quadro radiológico correspondia àquelespacientes mais graves, com insuficiência respiratória crô-nica caracterizada por hipoxemia e hipercapnia, freqüente-mente acompanhada de corpulmonale. Atualmente essaforma grave de doença pulmonar é cada vez menos comume vem sendo substituída por quadros mais leves de doençapulmonar crônica, que ocorre em recém-nascidos prematu-ros que sobrevivem após longos períodos de ventilaçãomecânica. O aumento da incidência dessa patologia, dire-tamente relacionado aos avanços tecnológicos da medicinae ao conseqüente aumento da sobrevida de recém-nascidosprematuros, tem motivado extensas pesquisas na área deventilação mecânica e terapêutica antiinflamatória precocedesses pacientes, ainda sem resultados definitivos ou deconsenso. Trata-se de uma patologia de amplo espectroclínico, que necessita de abordagem individualizada. Odesafio atual da neonatologia é o de evitar o desenvolvi-mento da doença pulmonar crônica nos recém-nascidos,enquanto o pediatra e o pneumologista enfrentam a difíciltarefa de transformar esses pequenos doentes em adoles-centes e adultos sadios.

Definição

A maioria dos centros de atedimento neonatal adota adefinição que caracteriza recém-nascidos aos 28 dias devida com taquipnéia e dificuldade respiratória caracteriza-da por retrações torácicas, necessidade de oxigênio suple-mentar para manter a pressão parcial de oxigênio no sanguearterial (PaO2) acima de 50 mm Hg (ou oximetria de pulsocom saturação de O2 acima de 90%) e anormalidades aoraio X de tórax2. Essa definição, entretanto, não leva emconsideração diferenças clínicas extremamente relevantescomo idade gestacional ou aparecimento precoce de altera-ções fisiológicas. Outra definição proposta utiliza a idadegestacional corrigida de 36 semanas como parâmetro dereferência, mas mesmo assim ainda não corresponde àsituação clínica observada na prática, que muitas vezespermite o reconhecimento de sinais precoces de evoluçãopara doença pulmonar crônica, muito antes dos 28 dias devida.

Incidência

A incidência da doença pulmonar crônica neonatalvaria muito de acordo com o local de estudo e os critériosutilizados no diagnóstico5,4,7. Atualmente, a incidência dapatologia nos recém-nascidos com peso de nascimentoacima de 1500g é bem menor do que nas décadas de 60 e 70,devido aos avanços na terapêutica ventilatória, monitoriza-ção da oxigenioterapia e cuidados gerais dos recém-nasci-dos em UTIs neonatais8,9. Entretanto, com o aumento dasobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso, a preva-lência de doença pulmonar crônica neonatal vem aumen-

tando4,7. Estima-se que cerca de 70 a 85% dos recém-nascidos com peso de nascimento entre 500 e 750g vãoapresentar a doença, enquanto os nascidos com peso supe-rior a 1500g têm incidência entre 2 a 5%4,5. A terapêuticada doença de membrana hialina com a reposição de surfac-tante, apesar de contribuir com um grande aumento nasobrevida de recém-nascidos prematuros, aparentementenão reduziu significativamente a incidência de doençapulmonar crônica neonatal10,11. Alguns estados america-nos consideram-na, atualmente, a principal causa de doen-ça pulmonar crônica em lactentes e pré escolares12.

Patogenia

Vários fatores estão envolvidos na patogênese dessadoença (Figura 1), que na verdade representa a resposta depulmões imaturos à lesão pulmonar aguda, através demecanismos alterados de reparação que conduzem à fibro-se de segmentos acometidos.

Prematuridade: a prevalência da doença pulmonarcrônica neonatal é inversamente proporcional à idade ges-tacional de nascimento, de tal forma que a imaturidadepulmonar é aparentemente um dos fatores mais importan-tes na fisiopatologia da doença 5. Entretanto, até o momen-to não se sabe exatamente por que ou de que modo aimaturidade pulmonar interfere no processo inflamatório ede reparação do tecido pulmonar, produzindo lesões irre-versíveis após estímulos lesivos às vias aéreas e parênqui-ma pulmonar.

Doença pulmonar crônica neonatal - Silva Filho LVF

Figura 1 - Patogênese da doença pulmonar crônica neonatal


Barotrauma: apesar de existirem relatos de recém-nascidos com doença pulmonar crônica que não foramsubmetidos à ventilação mecânica, a grande maioria dosafetados recebeu ventilação mecânica prolongada. Essedado, associado ao fato de se observar com freqüência apresença de enfisema intersticial nos estágios iniciais dadoença, sugere fortemente a participação do barotraumacomo um dos mecanismos fundamentais no desenvolvi-mento da doença. O mecanismo de lesão correlaciona-se àdistorção das vias aéreas distais quando submetidas àpressão positiva, o que altera a aeração do parênquimapulmonar e leva a um aumento na necessidade de ventila-ção, amplificando a lesão das vias aéreas5,6,13. A lesãoprecoce de vias aéreas acaba por levar a uma situação de mádistribuição da ventilação, com áreas de colapso e áreas dehiperinsuflação, configurando o quadro radiológico e his-topatológico da doença5,6,14,15.

Toxicidade do Oxigênio: altas frações de oxigênio noar inspirado podem causar diretamente lesão do epitélio edo endotélio do trato respiratório, levando a edema pulmo-nar5,6,16,17. À medida que o edema pulmonar progride, oextravazamento de proteínas leva a uma redução das pro-priedades do surfactante, reduzindo a tensão superficialdos alvéolos e contribuindo para o colapso alveolar 5,11. Abase celular da lesão induzida pelo oxigênio está na produ-ção de metabólitos ativos como o superóxido (O2

-), peró-xido de hidrogênio (H2O2), radical hidroxila (OH-) e oxi-gênio singlet (1O2), que reagem com componentes demembrana e outros constituintes intracelulares, levando àmorte celular e lesão tecidual6,17,18. Esse tipo de agressãoé de importância fundamental nos recém-nascidos prema-turos, que apresentam uma deficiência nos mecanismosenzimáticos antioxidantes que inativam os metabólitostóxicos do oxigênio, como o da superóxido dismutase,catalase e glutationa peroxidase18. Outras substâncias comovitamina E, glutationa e selênio também fazem parte dosmecanismos de defesa antioxidante.

Infecção: existem evidências apontando para a partici-pação de infecções pulmonares no desenvolvimento dadoença pulmonar crônica neonatal, especialmente daque-les prematuros em ventilação mecânica prolongada, desuporte, sem patologia pulmonar de base. Nesses indivídu-os, o advento de infecções pulmonares nosocomiais au-menta muito o risco de desenvolvimento de doença pulmo-nar crônica. Infecções de aquisição pré natal, como asinfecções por Ureaplasma urealyticum19-22 e citomegalo-vírus23, também podem ter participação no desenvolvi-mento da doença pulmonar.

Persistência do Canal Arterial: o aumento do fluxosangüíneo pulmonar resulta num aumento da quantidadede líquido no interstício, o que contribui para uma diminui-ção da complacência pulmonar. A redução da complacên-cia pulmonar, associada ao aumento de resistência das viasaéreas, acaba por prolongar o tempo de ventilação mecâni-ca com pressões inspiratórias mais elevadas e maioresfrações inspiradas de oxigênio, aumentando o risco dedoença pulmonar crônica6.

Edema pulmonar: recém-nascidos com doença pulmo-nar crônica têm uma predisposição ao acúmulo de líquidonos pulmões por razões ainda desconhecidas, provavel-mente relacionadas ao aumento da resistência vascularpulmonar e da permeabilidade do leito capilar pulmonar6.Em alguns casos mais avançados da doença, o acúmulo delíquido pode ser secundário a uma disfunção de ventrículoesquerdo, ou ainda a uma disfunção da reabsorção linfática,por compressão extrínseca ocasionada por fibrose ou acú-mulo de líquido no espaço intersticial.

Resposta Inflamatória: representa um dos principaisaspectos na fisiopatologia da doença pulmonar crônicaneonatal, podendo ser desencadeada por estímulos comoinfecção, oxigênio em altas concentrações e ventilaçãocom pressão positiva5,6,17. O processo inflamatório seinicia com a agressão ao epitélio respiratório e ao endotéliovascular dos alvéolos, que liberam citoquinas com conse-qüente afluxo de células inflamatórias como neutrófilos,monócitos, linfócitos e eosinófilos. Essas células contribu-em para a amplificação da resposta inflamatória, liberandodiversos mediadores inflamatórios e produzindo lesão di-retamente através de enzimas como a elastase dos neutró-filos. O aumento da concentração de mediadores inflama-tórios causa broncoconstrição, vasoconstrição e aumentoda permeabilidade vascular no nível da vasculatura pulmo-nar, contribuindo para o edema pulmonar e o aumento doinfiltrado inflamatório pulmonar17.

Cicatrização: apesar do extenso dano pulmonar causa-do pelas agressões e processo inflamatório, a fibrose resul-tante parece ser a principal causa da evolução dessespacientes para doença pulmonar crônica. O conhecimentoacerca dos mecanismos de reparação pulmonar, entretanto,é muito inferior ao que se conhece sobre o processo infla-matório. No nível das vias aéreas, a diferenciação e regene-ração epitelial parece estar relacionada a desnutrição ebaixos níveis de vitamina A, freqüentemente presentes nosprematuros que desenvolvem a doença pulmonar crôni-ca24. No nível das vias aéreas mais distais e áreas de trocagasosa, um fato conhecido é a proliferação de pneumócitostipo II após agressões ao tecido pulmonar, visando a dife-renciação para pneumócitos tipo I e substituição daqueleslesados 25. Outro aspecto de conhecimento mais recente éo papel fundamental desempenhado pelo macrófago alveo-lar, atuando como um dos “maestros” da reparação pulmo-nar através da produção de fatores como o TGFb, respon-sável pela proliferação de fibroblastos e deposição decolágeno26-28. Na verdade, a reparação pulmonar poderiaser encarada como uma competição entre os processos dereepitelização com restauração da função pulmonar e prolife-ração de fibroblastos no interstício levando a fibrose eprejuízo da função pulmonar29. Aparentemente, os recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica e a altas fraçõesde oxigênio no ar inspirado teriam uma tendência maior deresolução do processo inflamatório através de fibrose, pormotivos ainda não esclarecidos.



Outros Fatores: alguns autores consideram a possibi-lidade de predisposição genética como um dos fatoresenvolvidos, já que relataram maior incidência de doençapulmonar crônica em recém-nascidos de famílias comantecedentes de asma quando comparados a controles30.Existem também evidências que associam maior risco àscrianças com deficiência de vitaminas A24 e E31,32.

Aspectos Patológicos

A doença pulmonar crônica neonatal se caracteriza porlesões no nível das vias aéreas e do parênquima pulmonar,podendo ainda ter repercussões no sistema cardiovascular,evoluindo para o corpulmonale1,5,6,33. As lesões observa-das em vias aéreas são metaplasia escamosa nas grandes epequenas vias aéreas, hipertrofia da musculatura lisa, pre-sença de infiltrado inflamatório crônico e edema de submu-cosa com hipertrofia de glândulas submucosas. As lesõesparenquimatosas caracterizam-se por áreas de perda devolume por atelectasia e fibrose de septos alveolares alter-nando-se com áreas de hiperinsuflação e enfisema. Nospacientes com doença pulmonar crônica instalada há longotempo, verifica-se uma diminuição no número total dealvéolos e um aspecto de estruturas acinares mais simplifi-cadas, conhecido por “simplificação alveolar”. Alteraçõesno nível da vasculatura pulmonar são caracterizadas porproliferação da camada íntima, hipertrofia da musculaturalisa, espessamento da camada adventícia e ocasionalmenteoclusões tromboembólicas, lesões freqüentemente associ-adas à presença de hipertensão pulmonar e corpulmonale.

Quadro clínico

O quadro clínico inicial é de um recém-nascido geral-mente prematuro com antecedente de afecção pulmonar ounão, que evolui com dependência de oxigênio e alteraçõesradiológicas compatíveis 2. Os sinais de doença respirató-ria crônica incluem taquidispnéia com respiração curta,retrações torácicas e tosse. A ausculta pulmonar na fase deinstalação da doença habitualmente é pobre, mas em fasesmais avançadas está freqüentemente alterada, podendo-seevidenciar diminuição generalizada do murmúrio vesicu-lar, sibilância, roncos e estertores difusos. A hipoxemiacom ou sem cianose em ar ambiente é outro aspecto semprepresente, podendo estar acompanhada de hipercapnia noscasos mais graves.

Função pulmonar

As alterações estruturais decorrentes do barotrauma edo processo inflamatório que se instala produzem diversasalterações na função pulmonar, que persistem em grausvariados por anos ou décadas.

Resistência das vias aéreas: o aumento da resistênciadas vias aéreas é um dos fenômenos mais característicos dadoença pulmonar crônica neonatal e pode ser detectado

precocemente, inclusive nos primeiros dias de vida, geral-mente refletindo a agressão e o processo inflamatório nonível das vias aéreas34,35. Esse aumento da resistência levaa um aumento do trabalho respiratório, podendo se agravarem momentos de agitação física ou choro intenso. Um dosfatores associados de extrema importância é a hiperrespon-sividade das vias aéreas, caracterizada por resposta exacer-bada a estímulos farmacológicos ou físicos (ar frio), tam-bém presente desde cedo e que persiste ao longo dos anos,podendo ser observada nas crianças e adolescentes comantecedente de doença pulmonar crônica neonatal36-40.

Complacência pulmonar: observa-se habitualmenteredução da complacência pulmonar devido à fibrose pul-monar, hiperinsuflação e colapso de alvéolos, podendoainda se observar redução da complacência dinâmica se-cundária ao aumento da resistência das vias aéreas5,6,34. Adiminuição da complacência pulmonar também contribuipara o aumento do trabalho respiratório, mas tende amelhorar progressivamente com o crescimento pulmonar,atingindo valores normais por volta dos 3 anos de idade.

Espaço morto / Capacidade residual funcional: obser-va-se aumento do espaço morto e diminuição da capacida-de residual funcional, que tendem a se normalizar progres-sivamente, atingindo valores normais habitualmente porvolta de 1 ano de idade6.

Relação ventilação-perfusão (V/Q): representa um dosaspectos básicos da alteração da função pulmonar nessascrianças, causando hipoxemia importante que se agrava emmomentos de agitação, de choro, durante a alimentação, osono e em episódios de infecção ou edema pulmonar6. Aalteração das relações V/Q pode ainda contribuir para ahipercapnia freqüentemente observada, cuja causa princi-pal é a hipoventilação alveolar.

Tratamento

O tratamento desses indivíduos é extremamente com-plexo e envolve diversas especialidades médicas, uma vezque esses recém-nascidos prematuros habitualmente apre-sentam problemas neurológicos, cardiovasculares, nutri-cionais, etc. O tratamento deve ainda ser individualizado,já que existe uma grande variação no espectro clínico dapatologia e na freqüência de outras complicações da pre-maturidade. O enfoque aqui apresentado é voltado princi-palmente para o tratamento ambulatorial de pacientes coma doença pulmonar crônica neonatal, mas grande parte dosprincípios discutidos tem aplicação prática também para odoente internado.

Equipe multidisciplinar: como já foi exposto, o trata-mento desses pacientes envolve diversos aspectos e cuida-dos com vários órgãos e sistemas, de tal modo que oneonatologista necessita da participação de outros profis-sionais. Sob o ponto de vista médico, é fundamental aparticipação, além do neonatologista, do pneumologistapediátrico, do cardiologista pediátrico, do neuropediatra,do oftalmologista e eventualmente de outros especialistas.



Além dos profissionais médicos, é imprescindível a parti-cipação do nutricionista, do fisioterapeuta, do fonoaudió-logo e do terapeuta ocupacional, além do assistente social.

Condições para tratamento domiciliar: diversos as-pectos devem ser observados ao se considerar a possibili-dade de alta hospitalar para um paciente portador da doençapulmonar crônica neonatal41. Inicialmente, o paciente deveestar realmente em condições clínicas estáveis, com ganhode peso satisfatório, sem alterações recentes na prescriçãomédica e sem episódios recentes de piora do quadro respi-ratório, apnéia ou bradicardia. Além disso, a família ouresponsáveis pelos cuidados em casa devem estar instruí-dos sobre como cuidar do paciente, como reconhecer sinaisde piora e como proceder em emergências. Outro aspectofundamental refere-se às condições sócioeconômicas dafamília, condições da moradia, acesso a telefone, transpor-te próprio e proximidade de hospitais, além da possibilida-de de arcar com os custos do tratamento41.

Suplementação de oxigênio: um dos aspectos funda-mentais da doença pulmonar crônica neonatal é a hipoxe-mia, a principal causa das alterações cardiovasculares (cor-pulmonale) e das alterações nutricionais que os pacientesapresentam. A correção da hipoxemia através da suple-mentação de oxigênio (O2) pode ser feita de várias manei-ras, como máscaras, tendas, ou cânulas nasais, sendo estaúltima o modo mais indicado de suplementação, já quepode ser utilizado sem grande incômodo para o paciente41.Os objetivos da suplementação de O2 são corrigir a hipoxe-mia, contribuir para a recuperação de pacientes com hiper-tensão pulmonar e/ou corpulmonale e propiciar crescimen-to pôndero estatural adequado5,6,41,42. A monitorização daoxigenioterapia deve ser feita através de oxímetro de pulso,objetivando-se manter a saturação de O2 entre 92 e 96%5,42.É fundamental a manutenção desses níveis de saturação deO2 durante alimentação, banho e sono, daí a importância dautilização de cânulas nasais, de utilização muito maisprática. Alguns pacientes se beneficiam de níveis de satu-ração mais elevados, ao redor de 95 a 96%, o que deve seravaliado individualmente através de ganho ponderal, fre-qüência cardíaca basal e observação de episódios de apnéiaou bradicardia.

Ventilação mecânica: alguns pacientes com doençapulmonar crônica neonatal necessitam de suporte ventila-tório prolongado, e, nesses casos, deve-se proceder à tra-queostomia para evitar maior agressão às vias aéreas pelotubo endotraqueal41. A maioria dos serviços prefere aextubação precoce a essa opção, mas em alguns casos issonão é possível, e a opção pela ventilação prolongada deveser feita em benefício do paciente.

Muitos centros possuem locais separados da UTI neo-natal para cuidar desses pacientes, com ambiente maistranqüilo e acessível aos parentes. Outros serviços ofere-cem a possibilidade do suporte ventilatório domiciliar, emcasos selecionados41. Nesses casos, todas as observaçõesmencionadas acima sobre situação e treinamento familiarsão muito mais importantes e rigorosas, devendo ainda

existir, no serviço médico de referência, uma estrutura pararealização de visitas domiciliares, visando ao acompanha-mento rigoroso dos casos. Mesmo com todos os cuidados,os índices de reinternações e de mortalidade tardia dessespacientes são bastante altos43.

Suplementação nutricional: vários fatores contribu-em para a desnutrição dos pacientes portadores da doençapulmonar crônica neonatal (Figura 2)5. O gasto energéticoaumentado devido ao maior esforço respiratório, as altera-ções no metabolismo energético secundárias à hipoxemiacrônica e a diminuição da ingestão alimentar são os princi-pais fatores envolvidos, e a correção da hipoxemia isolada-mente não é capaz de garantir um crescimento adequado emalguns casos. Outro fator que pode interferir é a baixatolerância ao volume hídrico oferecido, quando há com-prometimento cardíaco ou edema pulmonar. A abordagemnutricional desses pacientes tem por objetivo conduzi-los auma situação de crescimento normal, o que pode ser feitocom o uso de fórmulas mais calóricas e suplementosespeciais, ricos em triglicérides de cadeia média (TCM).Muitas vezes a adição de TCM ao leite utilizado é suficientepara garantir o crescimento adequado, mas em outros casosé necessária a utilização de fórmulas especialmente prepa-radas, como nos casos em que há hipercapnia, quando hánecessidade de se empregar em preparações com maior teorde gorduras para diminuir a carga de carboidratos e conse-quentemente a produção de CO2. Alguns pacientes nãoconseguem atingir um crescimento adequado com a ali-mentação por via oral, nesses casos pode-se indicar agastrostomia5, tendo-se em mente as dificuldades técnicase freqüentes complicações.

O aleitamento materno dificilmente consegue ser man-tido nesses pacientes após meses de internação na UTIneonatal, mas quando presente deve ser estimulado, mes-mo que haja necessidade de complementação com prepara-dos mais calóricos.

Figura 2 - Fisiopatologia da desnutrição na doença pulmonarcrônica neonatal (modificado de Abman SH; Groo-thius, JR. Pathophysiology and treatment of broncho-pulmonary dysplasia. Pediatr Clin North Am 1994;41(2): 277-315)



Os pacientes devem ainda receber a suplementaçãovitamínica habitual além de sulfato ferroso na dose de 2 a4 mg/kg/dia5. Deve-se estar atento para deficiências devitamina D e anemia ferropriva, que devem ser prontamen-te corrigidas.

Refluxo gastro-esofágico: a incidência desta patologianos recém-nascidos com doença pulmonar crônica é ex-pressiva, com alto risco de aspiração decorrente do descon-forto respiratório que os mesmos apresentam. Os episódiosde aspiração representam mais um fator de risco para oagravamento da doença pulmonar, além de causa freqüentede óbito entre esses pacientes44,45. Todo o recém-nascidoportador de doença pulmonar crônica deve ser investigadoatravés de estudo radiológico ou cintilografia esofágica, ouainda através de pHmetria esofágica quando possível. Ospacientes com refluxo já diagnosticado e com evoluçãoclínica insatisfatória devem ainda ser submetidos a endos-copia digestiva alta para pesquisa de esofagite. O tratamen-to do refluxo gastro esofágico deve ser feito nos pacientesem que houver confirmação diagnóstica por um ou maisexames, através do emprego de drogas procinéticas comoa bromoprida ou cisaprida, além de antiácidos ou bloque-adores H2 como a ranitidina. O decúbito elevado e a dietaengrossada, apesar de controversos, devem ser recomenda-dos para os pacientes com dificuldade respiratória maisevidente, na tentativa de minimizar o risco de aspiração. Otratamento cirúrgico do refluxo gastro esofágico deve serreservado para os pacientes com insucesso na terapêuticaclínica ou com episódios de aspiração com risco de vida,como os episódios de apnéia induzidos pelo refluxo46.

Higiene anti-infecciosa: recém-nascido com doençapulmonar crônica são vítimas de infecções recorrentes dotrato respiratório inferior, de etiologias diversas5. Entre osvírus, o vírus respiratório sincicial é uma das causas maisfreqüentes de hospitalização dessas crianças, produzindocasos graves e com alta morbi-letalidade47,48. Outros víruscomo Influenza A e B, Parainfluenza e adenovírus, entreoutros, já foram identificados com causas de descompensa-ção do quadro respiratório desses pacientes. A gravidadedos quadros é variável, mas o índice de hospitalização éalto, já que esses pacientes têm uma reserva funcionalmuito pequena e evoluem com insuficiência respiratóriacom facilidade48. Infecções bacterianas também são co-muns, secundárias aos quadros virais ou à aspiração deconteúdo gástrico e devem ser investigadas e prontamentetratadas.

Quanto à profilaxia, todos os recém-nascidos portado-res de doença pulmonar crônica devem receber o esquemacompleto de vacinação, inclusive a vacina para Haemophi-lus influenzae e vacinas para Influenza (após 6 meses deidade)5. Parentes próximos e contactuantes intradomicili-ares também devem receber a vacinação anti Influenza.Alguns centros têm recomendado o uso da gamaglobulinaantivírus respiratório sincicial nesses pacientes, adminis-trada mensalmente por via intravenosa nos meses de outo-no e inverno, o que parece reduzir o número de hospitali-

zações e a gravidade das infecções pelo vírus49-54. Existe,entretanto, bastante controvérsia quanto ao assunto, espe-cialmente pela sua difícil execução e pelo alto custo54,55.

Alguns pacientes com infecções bacterianas de repeti-ção devem ser investigados quanto à possibilidade dehipogamaglobulinemia, que pode estar presente devido àprematuridade, à desnutrição e ao uso prolongado de cor-ticoterapia. Nesses indivíduos, recomenda-se o uso deantibioticoterapia profilática e, quando necessário, reposi-ção de gamaglobulina a intervalos periódicos, até normali-zação da situação56.

Broncodilatadores: o uso de drogas beta 2 agonistaspor via inalatória é benéfico para grande parte dos pacientescom a doença pulmonar crônica neonatal. Sua indicaçãobaseia-se na presença de hipertrofia de musculatura lisa dosbrônquios e na hiperresponsividade brônquica que essespacientes apresentam35-40. Vários estudos demonstraramdiminuição da resistência ao fluxo aéreo e melhora dacomplacência pulmonar após o uso de beta 2 agonis-tas57-59. Entretanto, o uso dessa classe de drogas nessespacientes deve ser individualizado, já que eventualmentese pode observar agravamento inicial do distúrbio V/Q epiora da hipoxemia, com aumento paradoxal da obstruçãobrônquica. Os broncodilatadores devem ser administradospreferencialmente por via inalatória, através de nebuliza-dores ou sprays com o uso de máscara facial, com resulta-dos semelhantes.

O uso de anticolinérgicos como o brometo de ipratrópiotambém pode ser tentado, procurando antagonizar o tônusparasimpático elevado que esses pacientes apresentam,mas parece produzir broncodilatação preferencialmentedas grandes vias aéreas60.

O uso de teofilina nesses pacientes foi defendido porespecialistas de diversos centros de atendimento, por umlongo tempo61,62. Entre os aspectos positivos de seu em-prego, podemos citar o aumento do tônus muscular dodiafragma, o efeito broncodilatador e suas propriedadesdiuréticas. A teofilina apresenta, entretanto, diversos efei-tos colaterais como vômitos, diarréia, piora do refluxogastro esofágico, irritabilidade, taquicardia, hipertensão,arritmias, convulsões. Outro problema é o metabolismoextremamente variável da droga, que sofre interferência deinfecções virais e uso de outras drogas, o que aumenta orisco de intoxicações. Atualmente, o uso de teofilina deveser restrito a casos específicos e feito com muito cuidado,com monitorização freqüente do nível sérico da droga10,41.

Diuréticos: muitos pacientes apresentam edema pul-monar recorrente ou função cardíaca comprometida, ne-cessitando de uso prolongado de diuréticos. Vários estudostêm demonstrado melhora da função pulmonar dessespacientes com o uso de diuréticos, especialmente da furo-semida63,64. Outros diuréticos como clortiazida65, hidro-clortiazida66,67 e espironolactona65-67 também têm sidousados, mas a experiência com essas drogas é inferior à dafurosemida. O efeito dessas drogas provavelmente relaci-ona-se ao efeito diurético e a algum provável efeito pulmo-



nar direto, especialmente no caso da furosemida, ainda nãoesclarecido. A furosemida é a droga mais utilizada, mas suautilização pode ter diversos efeitos colaterais, como altera-ções graves no balanço hidroeletrolítico, alcalose metabó-lica e nefrocalcinose63,64,68. O uso de diuréticos tiazídicosoferece a vantagem de reduzir as perdas urinárias de cálcio,o que segundo alguns autores também pode ser obtido como uso de furosemida em dias alternados 68. A furosemidapode ainda ser indicada em pacientes que não conseguematingir ganho ponderal satisfatório devido à baixa ofertacalórica por restrição hídrica. Os pacientes em terapiaprolongada com furosemida devem ser periodicamentesubmetidos a ultra-sonografias renais para pesquisa denefrocalcinose, além de receber suplementação de KCl emonitorizados quanto à parte hidroeletrolítica e de equilí-brio ácido básico.

Terapia anti-inflamatória: os corticosteróides repre-sentam uma das maiores controvérsias e o principal recursona terapêutica da doença pulmonar crônica neonatal. Suautilização baseia-se em sua capacidade de modulação daresposta inflamatória e reparação tecidual e nos efeitosbenéficos no tratamento da hiperresponsividade brônqui-ca. Apesar dos diversos estudos envolvendo sua utilização,ainda não existe consenso sobre sua indicação e em quemomento empregá-lo. Existe consenso, entretanto, quantoaos efeitos benéficos da corticoterapia por curtos períodosde tempo em pacientes dependentes da ventilação mecâni-ca, favorecendo o desmame e a extubação69-76. Quanto aotratamento prolongado de indivíduos com lesão pulmonarjá estabelecida, até o momento não existe evidência de suaeficácia74,75. Os mecanismos de ação dos corticosteróidesincluem estabilização de membranas lisossomais e celula-res, aumento da síntese de surfactante, inibição da produ-ção e liberação de prostaglandinas, leucotrienos e outrosmediadores inflamatórios, diminuição da migração de neu-trófilos para os pulmões, aumento da atividade beta adre-nérgica e diminuição do edema pulmonar69. O grandequestionamento quanto ao uso dessa droga, entretanto,refere-se à sua segurança77. O uso de corticosteróides estáassociado a um aumento do risco infeccioso69, hiperten-são74,78 e hipertrofia bi-ventricular79, intolerância à glico-se e hiperglicemia73, úlceras gástricas e perfuração intesti-nal80, agravamento da retinopatia da prematuridade77, alémde supressão adrenal81. Essa vasta relação de efeitos cola-terais torna sua utilização problemática, especialmente porperíodos de tempo prolongado. Outro aspecto controversode sua utilização é o momento em que o mesmo deve serindicado. O esquema mais aceito e utilizado atualmenteemprega dexametasona em recém-nascidos dependentesda ventilação mecânica, após o 14o dia de vida70,76. Entre-tanto, a impressão clínica mostra freqüentemente altera-ções sugestivas de evolução para doença pulmonar crônicamuito antes disso, e estudos experimentais demonstramlesão pulmonar já nas primeiras horas de ventilação mecâ-nica e exposição ao oxigênio em altas concentrações18.Mais recentemente, alguns autores têm estudado o usoprecoce de dexametasona parenteral em recém-nascidos

prematuros com peso de nascimento abaixo de 1500g,submetidos à ventilação mecânica agressiva e a altas con-centrações de oxigênio por doença de membrana hiali-na82,83. Segundo os autores, esse tipo de abordagem “pro-filática” parece reduzir significativamente a incidência dedoença pulmonar crônica neonatal, com efeitos colateraismínimos. Outros autores relatam o uso de corticoterapiapor via inalatória nesses pacientes, numa tentativa dereduzir o risco de complicações terapêuticas, mas ainda nãoexiste comprovação de sua eficácia84-86. Esse tipo deabordagem, porém, parece bastante promissor e tem semostrado seguro e de simples execução, mesmo para paci-entes em ventilação mecânica.

Os corticosteróides podem ainda ser utilizados para otratamento da hiperresponsividade brônquica, fenômenoque persiste por anos ou décadas nos recém-nascidos comdoença pulmonar crônica35-40. Nesse caso, deve-se optarpelo tratamento com corticosteróides por via inalatória,como a budesonida, beclometasona, flunisolida ou flutica-sona, com o objetivo de minimizar os efeitos colaterais86-88.

Uma alternativa para o tratamento da hiperresponsivi-dade brônquica é o cromoglicato dissódico89,90, cuja prin-cipal vantagem é a ausência de efeitos colaterais importan-tes, podendo ser utilizado naqueles pacientes com doençapulmonar mais leve.

Alterações cardiovasculares: entre as alterações cardi-ovasculares em recém-nascidos com doença pulmonar crô-nica podemos citar hipertensão arterial sistêmica, hipertro-fia de ventrículo esquerdo ou biventricular, hipertensãopulmonar e corpulmonale5,6. A hipertensão arterial sistê-mica pode ocorrer como conseqüência de fenômenos trom-boembólicos, altos níveis circulantes de catecolaminas euso prolongado de corticosteróides, podendo ocorrer ematé 40% dos pacientes em oxigenioterapia domiciliar91. Ahipertensão arterial sistêmica pode ocorrer ainda de formatransitória, durante a terapêutica com dexametasona78. Otratamento deve ser feito com diuréticos e antihipertensi-vos. Já a hipertrofia ventricular (ou biventricular) podeestar relacionada à hipertensão arterial sistêmica e ao usoda dexametasona, podendo também se apresentar comofenômeno transitório79. Quanto à hipertensão pulmonar, oprincipal recurso terapêutico é o uso de oxigênio, um dosmais potentes vasodilatadores da circulação pulmonar.Nos casos mais graves pode-se associar drogas como anifedipina e o captopril, com resultados variáveis. O uso doóxido nítrico está indicado como um recurso terapêutico deresgate de pacientes com deterioração aguda da funçãopulmonar e acentuação da hipertensão pulmonar92, reser-vado para aqueles em ventilação mecânica. O tratamentodos pacientes com corpulmonale já instalado segue osmesmos preceitos acima expostos, ficando o uso de digitá-licos restrito àqueles com alteração significativa da funçãodo ventrículo esquerdo.

Profilaxia

Além dos estudos em andamento sobre o uso precoce deterapias antiinflamatórias em recém-nascidos prematuros,



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as mais eficientes medidas de prevenção da doença pulmo-nar crônica neonatal são a prevenção da prematuridade e ouso de corticosteróides no período antenatal, no sentido dediminuir a incidência da doença de membrana hialina nosrecém-nascidos.

Alguns centros recomendam o uso de vitamina A comoprofilaxia da doença pulmonar crônica, o que é feito atravésde injeções intramusculares e com controle rigoroso dosníveis séricos10,93.

Prognóstico

O prognóstico desses pacientes, da mesma forma que oespectro da doença, é extremamente variável. Relaciona-seà gravidade da doença e à presença ou não de corpulmona-le, além de relacionar-se a complicações em outros órgãose sistemas, como as seqüelas neurológicas. A mortalidadeé maior no primeiro ano de vida3,5,41. O crescimentopulmonar com a formação de novas unidades de trocagasosa até os 8 anos de idade94 (e até a adolescênciasegundo alguns autores40) pode reverter a dependência deoxigênio em grande parte dos pacientes, tornando recém-nascidos doentes em crianças e adolescentes sadios. Oseguimento adequado desses casos, com monitorizaçãorigorosa e pronta intervenção nas complicações é funda-mental para que se possa atingir esse objetivo.

Agradecimentos

O autor agradece ao Dr. Luiz Vicente Ferreira da Silvae ao Dr. Felipe Rossi pela revisão criteriosa do artigo epelos valiosos conselhos recebidos.

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Endereço para correspondênciaDr. Luiz Vicente Ferreira da Silva FilhoRua Artur de Azevedo, 1690 - apto. 802 - PinheirosCEP 05404-004 - São Paulo - SPFone: (011) 241.5277 - Fax: (011) 542.7082E-mail: [email protected]


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