Doenas encefalovascularesLeopoldo Jorge

Doena encefalovascular (DEV)

Todas as alteraes nas quais uma rea enceflica , transitria ou definitivamente, afetada por uma isquemia e/ou sangramento, ou nas quais um ou mais vasos enceflicos so envolvidos num processo patolgico

Doena encefalovascular (DEV)Classificao DEVI (ISQUMICO) DEVH (HEMORRGICO)

Doena Encefalovascular Hemorrgica (DEVH)ClassificaoHemorragia Intraparenquimatosa (HIP)

Hemorragia Subaracnidea (HSA)

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)Aspectos Gerais Tipo mais comum de Hemorragia Intracraniana(HIC) 10% de todos os AVE Taxa de letalidade de 50%

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)Fisiopatologia HAS, traumatismos e angiopatia amilide cerebral causam a maioria das HIP Idade avanada e consumo elevado de lcool aumentam o risco Uso de Cocana entre jovens

HIP Hipertensiva

geralmente causada por ruptura espontnea de uma a. penetrante pequena na subst. profunda do crebro, mas pode ocorrer devido a distrbios hemorrgicos, neoplasias e malformaes vasculares(MAV) mais comuns nos ncleos da base (putame), tlamo, cerebelo profundo e ponte

HIP HipertensivaManifestaes Clnicas Incio abrupto de dficit neurolgico focal Convulses so incomuns Evolui com piora de dficit focal (3090min) Nvel decrescente de conscincia

HIP HipertensivaPossveis Localizaes Hemorragias Supratentoriais-Putmen -Tlamo -Lobos

Hemorragias Infratentoriais-Ponte -Cerebelo

Hemorragias supratentoriaisHemorragias do Putmen Local mais comum de hemorragia hipertensiva Cpsula interna adjacente sempre lesionada Hemiparesia contralateral Fala incompreensvel

Hemorragias supratentoriaisHemorragias do PutmenAfasia global qdo no hemisfrio E e negligncia severa qdo no D

Olhos desviam para o lado da leso Qdo hemorragias grandes, a sonolncia leva ao estupor; surgem sinais de compresso do tronco enceflico

Hemorragias supratentoriaisHemorragias do Putmen

Coma, respirao profunda, irregular e intermitente

Midrase fixa ipsilateral e rigidez de decerebrao

Hemorragias supratentoriaisHemorragias Lobares

Cefalias e vmitos Convulses na instalao so comuns

Hemorragias supratentoriaisHemorragias LobaresGeralmente pequenas hemorragias -occipital: hemianopsia -temporal E: afasia ou delrio -parietal: hemiperda sensorial -frontal: fraqueza do brao

Grandes hemorragias: estupor ou coma se comprimir tlamo ou mesencfalo

Hemorragias supratentoriaisHemorragias Talmicas

Hemiparesia/plegia contralateral por compresso da cpsula interna adjacente Dficit sensorial em todas as modalidades Afasia(tlamo dominante)

Hemorragias supratentoriaisHemorragias Talmicas

Sonolncia(dano do sistema reticular ativador) Anormalidades dos movimentos oculares e ptose Pupilas anisocricas com ausncia de reao fotomotora

Hemorragias InfratentoriaisHemorragias pontinas Coma profundo com tetraplegia em minutos Pupilas puntiformes Comprometimento dos movimentos oculares horizontais reflexos(olhos de boneca)

Hemorragias InfratentoriaisHemorragias pontinasPadro respiratrio e de pulso irregulares

Aumento da temperatura corporal Rigidez de descerebrao

Hemorragias InfratentoriaisHemorragias Cerebelares Associado

a HAS

Causado geralmente por MAV ou tumores Cefalia occipital, vmitos repetidos e ataxia de marcha Tontura e vertigem Ataxia ipsilateral do membro e paralisia

Hemorragias InfratentoriaisHemorragias Cerebelares Disartria e disfagia Evolui para estupor e coma por compresso do tronco ou hidrocefalia obstrutiva Evacuao cirrgica imediata, antes da compresso do tronco, pode salvar o

Hemorragias InfratentoriaisHemorragias CerebelaresHidrocefalia por compresso do tronco pode ser aliviada por drenagem ventricular externa, mas evacuao definitiva de hematoma essencial sobrevida

Se ncleos cerebelares profundos forem poupados, h recuperao plena

Outras causas de Hemorragia IntracerebralAngiopatia amilide cerebral Cocana Traumatismo craniano Induzida por antitrombticos e anticoagulantes Tumor cerebral Encefalopatia hipertensiva Doena de Moyamoya

Avaliao Neurorradiolgica

TC detecta as hemorragias focais agudasno espao supratentorial Hemorragias pontinas pequenas podem no ser identificadas RM mais sensvel para delinear leses da fossa posterior Qdo a causa da HIC incerta, faz-se uso de RM, Angio-TC e Angiografia convencional por raios X

Hemorragia Subaracnidea (HSA)Causas Aneurismas ( mais preponderante) Mecanismos No-aneurismais espontneos:-MAVs -malformaes cavernosas ou angiomas -processos inflamatrios -tumores ocasionais -HAS -abuso de drogas

Hemorragia Subaracnidea (HSA)Aspectos Gerais

Abrupto Mais freqente devido a ruptura de aneurismas Pouco mais da metade dos pacientes morre logo aps a ruptura HSA aneurismal tratvel Hemorragias podem no ser observadas na TC nas primeiras 72 h

Hemorragia Subaracnidea (HSA)Apresentaes clnicas pior dor de cabea da minha vida Cefalia sbita quando associada a ruptura de aneurismas Nuseas, vmitos, dor no pescoo e alterao de conscincia 25% dos pacientes coma - aps ruptura Pode haver convulso

Hemorragia Subaracnidea (HSA)Apresentaes clnicas Hemorragia previa ou sangramento de aviso Meningismo com rigidez de nuca(manobra de Brudzinski) Fundo de olho com hemorragia retiniana Perda visual com provvel recuperao Aneurisma rompe e disseca para tecido cerebral adjacente Aparecem dficits focais associados

Hemorragia Subaracnidea (HSA)Abordagem diagnstica Confirmao atravs de TC cerebral 50% das HSA severas so visveis na TC uma semana aps o ictus TC destaca tambm aspectos associados como hidrocefalia, hematoma IP, Hemorragias Intraventricular ou Subdural Quando TC negativa, faz-se puno lombar LCR xantocrmico(hemlise)

Hemorragia Subaracnidea (HSA) Fisiopatologia Aneurismas intracranianos Aneurismas saculares so mais comumente associados a HSA Pontos de ramificao das grandes a. cerebrais 85%(circulao anterior) e 15%(na posterior) Aneurismas peq.(25mm)

Hemorragia Subaracnidea (HSA) Aneurismas intracranianos 5% da pop. adulta contm aneurismas/ mais mulheres Aneurisma roto: perda da lamina elstica interna, desorganizao da arquitetura vascular normal e reduo do colgeno Aneurismas no-rotos: 2x mais colgeno que o normal, maior espessura da parede aneurismal, relativa estabilidade e baixo ndice de ruptura

Aneurismas intracranianos Aneurismas Rotos Maior incidncia aos 60 a 20% em pacientes de 15-45 a 50% dos pacientes relatam sangramento sentinela com cefalia 2-3 semanas antes Quase metade morre antes de chegar ao hospital Outros sucumbem a uma repetio hemorrgica Mortalidade de 70% para segundas hemorragias

Aneurismas intracranianos Fatores de risco Tabagismo Anticoncepcionais orais lcool Gravidez e parto

Aneurismas intracranianos Complicaes da ruptura de aneurismas Ressangramento Objetivo

principal do tto da HSA evitar o ressangramento Preveno definitiva a obliterao direta do aneurisma por tcnicas cirrgicas ou endovasculares

Aneurismas intracranianos Complicaes da ruptura de aneurismas Hidrocefalia 25% dos pacientes fazem edema cerebral e hidrocefalia aguda associada Drenagem ventricular externa com ocluso precoce do aneurisma

Aneurismas intracranianos Complicaes da ruptura de aneurismas Vasoespasmo cerebral Estreitamento

vascular com reduo do fluxo sanguineo cerebral e conseqente AVC Sangue no LCR causa desequilbrio entre relaxamento e constrio vascular, resultando em espasmos e estreitamento vascular

Aneurismas intracranianos Complicaes sistmicas Elevao macia da PIC Parada global da circulao cerebral PIC diminui Circulao cerebral reconstituda Resposta neuroendocrina macia(catecolaminas) Anormalidades cardacas SARA Hipertenso

Aneurismas intracranianos Aneurismas no-rotos

Risco de HSA baixo Sintomticos: requer tto Assintomticos: no requer tto

Bibliografia

Neurologia de Netter (H.Royner Jones, Jr.) Medicina Interna (Harrison) Neurologia que todo mdico deve saber