Click here to load reader

DOKUMEN PERPANJANGAN SERTIFIKAT …lsphake.or.id/formulir/Formulir APL 01C (RCC Manajer Energi-B).pdf · SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ... CP Contoh

  • View
    410

  • Download
    23

Embed Size (px)

Text of DOKUMEN PERPANJANGAN SERTIFIKAT …lsphake.or.id/formulir/Formulir APL 01C (RCC Manajer...

  • LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

    DOKUMEN PERPANJANGAN SERTIFIKAT

    KOMPETENSI

    MANAJER ENERGI (B)

    Nama Lengkap :

    Perusahaan :

    Tanggal Asesmen :

    Tempat Uji Kompetensi :

  • FORMULIR No. Dok : SPPAE/STF/6.1.1/01.C

    SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT

    Rev : 0

    Hal : 1 dari 1

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    .........................,...........

    Kepada Yth : LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE RUKo SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen Jatiasih Bekasi Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: [email protected] website: www.lsp-hake.com

    SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

    Dengan hormat, Bersama ini saya

    Nama : ...............................................

    Tempat dan tanggal lahir : ...............................................

    Jabatan : ...............................................

    Nama Institusi : ...............................................

    Mengajukan permohonan perpanjangan sertifikasi kompetensi sbb.

    Nomor Skema Sertifikasi : ...............................................

    Nama Skema Sertifikasi : Skema sertifikasi kompetensi manajer energi (bangunan)

    Masa berlaku sertifikat : ...........................................................

    Permintaan waktu uji perpanjangan sertfikat kompetensi (tgl/bln/thn) : ........./.........../..........

    Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih .

    Hormat Saya,

    (................)

    mailto:[email protected]://www.lsp-hake.com/

  • FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E

    APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

    Rev : 0

    Hal : 1 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

    Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini. a. Data Pribadi

    Nama lengkap :

    Tempat / tgl. Lahir :

    Jenis kelamin : Laki-laki/ Wanita *

    Kebangsaan : Indonesia Asli

    Alamat rumah :

    Kode pos :

    No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

    HP : E-mail :

    b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

    Nama Sekolah/Lembaga :

    Jurusan/Program :

    Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

    c. Data Pekerjaan Sekarang

    Nama Lembaga/ Perusahaan

    :

    Jabatan :

    Alamat :

    Kode pos :

    No. Telp/Fax/E-mail :

    d. Data permohonan sertifikasi

    Tujuan asesmen : RPL Pencapaian Proses pembelajaran

    RCC Sertifikasi Lainnya:

    Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Okupasi

    Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

    Acuan pembanding : Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI No. 80 Tahun 2015

    TUK :

    *) Coret yang tidak sesuai

    .................., .................... Peserta

  • FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E

    APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

    Rev : 0

    Hal : 1 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, di bawah adalah Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi

    dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta

    pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan merupakan sekelompok Unit

    Kompetensi (Cluster Units).

    NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

    1. M.749090.002.02 Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

    2. M.749090.003.02 Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

    3. M.749090.004.02 Merencanakan Manajemen Energi

    4. M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

    5. M.749090.006.02 Mengevaluasi Manajemen Energi

    6. M.749090.007.02 Melaksanakan Tinjauan Manajemen

    Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan.

    Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang Anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi*).

    Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

    Judul Unit Kompetensi

    Bukti-Bukti Pendukung (tulis kode bukti sesuai jenis bukti pada tabel di

    bawah)

    Kesesuaian bukti Asesmen

    Lanjut V A T M

    Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

    Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

    Merencanakan Manajemen Energi

    Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

    Mengevaluasi Manajemen Energi

    Kode dan Jenis bukti :

    Kode bukti Jenis bukti

    SK Sertifikat Ijazah atau Kualifikasi (Sertifikat pelatihan, ijazah, sertifikat Kompetensi)

    SR Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda

  • FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E

    APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

    Rev : 0

    Hal : 1 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    CP Contoh pekerjaan yang pernah Anda buat (produk jadi)

    JD Job descripsion dari perusahaan mengenai pekerjaan anda

    WS Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien

    De Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan

    Pe Pengalaman industri (on the job training, magang, kerja, praktek, dll)

    L Bukti-bukti lain yang relevan

    TIM ASESOR Hari : ..

    Tanggal : ..

    Tempat : ..

    No Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan

    1 Ketua Tim 1.

    2 Anggota 2.

    3 Anggota 3.

    Rekomendasi Nama Asesi :

    Tandatangan/Tanggal

    Nama Ketua Tim Asesor :

    Catatan No.Reg :

    Tandatangan/Tanggal

  • FORMULIR No. Dok : SPA/STF/6.1.1/01.D

    SURAT PERNYATAAN ASESI Rev : 0 Hal : 1 dari 1

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    SURAT PERNYATAAN ASESI

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama Asesi :...............................

    Alamat :...............................

    Asal Instansi :...............................

    Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

    1. Sanggup memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi Kompetensi Auditor Energi Industri.

    2. Sanggup menyatakan bahwa sertifikasinya hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi.

    3. Sanggup tidak menyalah gunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP HAKE.

    4. Bersedia menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan

    sertifikasi yang memuat acuan LSP HAKE setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya

    serta mengembalikan sertifikat kepada LSP HAKE yang menerbitkannya.

    5. Sanggup menaati tata tertib sesuai dengan ketentuan pada nomor skema sertifikasi.

    6. Bersedia dicabut sertifikat kompetensinya bila dikemudian hari terbukti melakukan

    kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan menyalahgunakan penggunaan sertifikat

    kompetensi.

    Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan Sertifikasi-

    Kompetensi kepada LSP HAKE.

    ., ....................... Yang membuat pernyataan

    (.........................................)

  • FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

    ASESMEN MANDIRI

    Rev : 0

    Hal : 2 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

    Nama Peserta : .

    Nama Ketua Tim Asesor : .

    Tanggal/Tempat : ..

    Pada bagian ini, Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

    3.1. Pelajari seluruh standar Kriteria UnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduan penilaian dan

    aspek kritis serta yakinkan bahwa Anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

    3.2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang Anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah

    sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan memberi tanda () pada kolom penilaian

    3.3. Siapkan bukti-bukti yang Anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis

    3.4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

    Unit Kompetensi :

    Kode Unit : M.749090.002.02 Judul Unit : Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Bangunan Gedung

    Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

    Apakah Anda dapat ?

    Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

    1. Mengurangi

    intensitas energi

    melalui desain pasif

    1.1. Mengidentifikasi parameter nilai

    perpindahan termal menyeluruh

    (OTTV) dan nilai perpindahan termal

    atap (RTTV) pada selubung bangunan

    1.2. Mengidentifikasi pengaruh lansekap

    bangunan gedung terhadap beban

    termal

    1.3. Mengidentifikasi pengaruh vegetasi

    lingkungan bangunan gedung terhadap

    penghematan energi.

    1.4. Mengidentifikasi intensitas energi

    dikurangi berdasarkan perbaikan

    parameter desain pasif

  • FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

    ASESMEN MANDIRI

    Rev : 0

    Hal : 2 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    2. Mengurangi

    intensitas energi

    melalui desain aktif

    2.1. Mengidentifikasi parameter

    kenyamanan termal pada sistem tata

    udara sesuai dengan persyaratan.

    2.2. Mengidentifikasi parameter tingkat

    pencahayaan dan daya terpasang

    lampu sesuai dengan persyaratan.

    2.3. Mengidentifikasi parameter sistem

    kelistrikan sesuai dengan persyaratan.

    2.4. Mengidentifikasi intensitas energi

    dikurangi berdasarkan perbaikan

    parameter desain aktif

    3. Mengurangi

    intensitas energi

    melalui sistem

    kendali operasi

    3.1. Mengidentifikasi Sistem

    kendali operasi dan pemeliharaan

    3.2. Mengidentifikasi Instrumen

    atau alat kontrol

    3.3. Mengidentifikasi perilaku hemat

    energi

    3.4. Mengidentifikasi intensitas energi

    dikurangi melalui implementasi hasil

    yang dilakukan.

    4. Meningkatkan

    efisiensi peralatan

    pemanfaat energi

    4.1. Mengidentifikasi metode daur

    ulang energi berdasarkan potensi

    pemanfaatannya.

    4.2. Mengidentifikasi Inovasi teknologi

    hemat energi berdasarkan potensi

    pemanfaatannya.

    4.3. Mengidentifikasi Optimasi sistem

    pemanfaatan energi berdasarkan

    metode yang sesuai.

    4.4. Mengidentifikasi Efisiensi peralatan

    pemanfaat energi ditingkatkan dengan

    cara implementasi hasil yang

    dilakukan.

  • FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

    ASESMEN MANDIRI

    Rev : 0

    Hal : 2 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    5. Mengurangi biaya

    energi

    5.1. Mengidentifikasi Satuan biaya

    energi berdasarkan sumber energi

    yang digunakan.

    5.2. Mengidentifikasi Biaya pengadaan

    energi sesuai dengan spesifikasi

    penggunaan energi.

    5.3. Menghitung biaya energi dikurangi

    dengan pertimbangan biaya energi

    terendah.

    Unit kompetensi : Kode Unit : M.749090.002.02 Judul unit : Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

    Elemen Kompetensi

    Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

    Penilaian Bukti-bukti Pendukung B BK

    1. Membuat rencana

    strategis

    manajemen energi

    1.1. Meninjau kesesuaian kegiatan

    perusahaan dengan reglasi konservasi

    energi

    1.2. Menganalisis status manajemen energi

    berdasarkan metode tertentu

    1.3. Menentukan tujuan manajemen energi

    sesuai regulasi konservasi energi

    1.4. Menentukan sasaran manajemen

    energi sesuai tujuan organisasi

    1.5. Membuat rencana strategis

    manajemen energi

  • FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

    ASESMEN MANDIRI

    Rev : 0

    Hal : 2 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    2. Menetapkan

    kebijakan energi

    2.1. Melaksanakan komunikasi rencan

    strategis kepada pihak terkait

    2.2. Melaksanakan pendelegasian tanggung

    jawab dan wewenang rencana strategis

    2.3. Menentukan alokasi sumberdaya

    berdasarkan kebutuhan

    Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.004.02 Judul Unit : Merencanakan Manajemen Energi

    Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

    Penilaian Bukti-bukti Pendukung B BK

    1. Melakukan tinjauan

    energi

    1.1. Menetapkan metode tinjau energi

    berdasarkan sasaran kebijakan energi

    organisasi

    1.2. Menetapkan kriteria tinjau energi

    berdasarkan sasaran kebijakan

    organisasi

    1.3. Menganalisis konsumen energi pada

    peralatan pemanfaat energi organisasi

    1.4. Menganalisis penggunaan energi pada

    peralatan pemenfaat energi utama

    1.5. Mengidentifikasi sumber energi

    berdasarkan keberlanjutannya

    1.6. Mengidentifikasi biaya energi

    1.7. Mengidentifikasi audit energi

    1.8. Melakukan tinjau energi

    2. Menetapkan

    indikator kinerja

    energi pada

    organisasi

    2.1. Menentukan ruang lingkup energi

    berdasarkan kegiatan organisasi

    2.2. Menentukan batasan kinerja energi

    berdasarkan operasi organisasi

    2.3. Menetapkan indikator kerja

    berdasarkan kebutuhan organisasi

    3. Menetapkan

    baseline energi

    3.1. Menentukan faktor pendorong

    konsumsi energi

    3.2. Menetapkan baseline energi

    4. Menetapkan target

    penghematan energi

    4.1. Mengidentifikasi peluang penghematan

    energi

    4.2. Menentukan target penghematan

  • FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

    ASESMEN MANDIRI

    Rev : 0

    Hal : 2 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    energi

    5. Menetapkan

    rencana aksi

    peningkat kinerja

    energi

    5.1. Membuat daftar rencana aksi

    5.2. Menentukan rentang rencana aksi

    5.3. Menentukan petugas rencana aksi

    5.4. Menentukan pendanaan

    5.5. Menetapkan rencana aksi peningkatan

    kinerja energi

    Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.005.02 Judul Unit : Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

    Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

    Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

    1. Menetapkan

    kebutuhan sumber

    daya manusia

    1.1. Menentukan kebutuhan sumber daya

    manusia

    1.2. Menganalisis peningkatan kompetensi

    sumber daya manusia

    2. Menentukan

    keriteria kinerja

    energi pada proses

    desain

    2.1. Menentukan desain proses

    pemanfaatan energi

    2.2. Menentukan keriteria kinerja energi

    pada proses desain

    3. Menentukan kriteria

    kinerja ener gi pada

    pengadaan jasa

    energi, produk,

    pralatan dan energi

    3.1. Menentukan kriteria jasa energi,

    produk, pralatan dan energi

    3.2. Menentukan pengadaan jasa energi,

    produk, pralatan dan energi

    4. Mengendalikan

    parameter operasi

    yang berpengaruh

    terhadap kinerja

    energi

    4.1. Menetapkan kriteria parameter operasi

    yang efitif dan efisien

    4.2. Mengendalikan parameter operasi

    5. Mengkominikasikan

    kinerja energi dan

    sistem manajemen

    5.1. Menetapkan komunikasi internal

    organisasi

    5.2. Menetapkan komunikasieksternal

    organisasi

    5.3. Mengkomunikasikan kinerja energi dan

    sistem manajemen energi

  • FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

    ASESMEN MANDIRI

    Rev : 0

    Hal : 2 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.006.02 Judul Unit : Mengevaluasi Manajemen Energi

    Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

    Penilaian Bukti-bukti pendukung K BK

    1. Menganalisis

    parameter krisis

    kinerja energi

    1.1. Merencanakan pemantauan

    parameter operasi

    1.2. Melakukan pengukuran parameter

    operasi

    1.3. Melakukan pementauan konsumsi

    peralatan pemanfaat energi utama ?

    1.4. Melakukan pemantauan variabel yang

    relevan pada pemanfaat energi utama

    1.5. Melakukan pengukuran variable yang

    relevan pada pemanfaat energi utama

    1.6. Menganalisi parameter kritis

    2. Evaluasi kepatuhan

    terhadap praturan

    dan persyaratan

    lainnya

    2.1. Mengevaluasi kepatuhan organisasi

    terhadap peraturan

    2.2. Mengevaluasi kepatuhan organisasi

    terhadap persyaratan lainnya

    3. Mengevaluasi

    kinerja pelaksanaan

    manajemen energi

    3.1. Mengevaluasi pelaksanaan sistem

    manajeman energi

    3.2. Mengevaluasi kinerja pelaksana

    manajemen energi

  • FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

    ASESMEN MANDIRI

    Rev : 0

    Hal : 2 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.007.02 Judul Unit : Melaksanakan Tinjauan Manajemen

    Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

    Penilaian Bukti-bukti pendukung

    K BK

    1. Melakukan tinjauan

    energi

    1.1. Membuat evaluasi tindak lanjut dari

    tinjauan manajemen

    1.2. Membuat tinjauan kebijakan energi

    1.3. Membuat tinjauan kinerja energi

    1.4. Membuat status kepatuhan organisasi

    1.5. Membuat status kepatuhan organisasi

    1.6. Membuat pencapaian tujuan dan target

    1.7. Membuat evaluasi penerapan

    manajemen

    1.8. Membuat tinjauan status tindakan

    perbaikan

    1.9. Membuat proyeksi kinerja energi

    1.10. Membuat rekomendasi perbaikan

    manajemen energi

    1.11. Menyiapkan input untuk tinjauan

    manajemen energi

    2. Membuat laporan

    tinjauan manajemen

    2.1. Menyampaikan input tinjauan

    manajeman energi

    2.2. Membuat laporan laporan tinjauan

    manajeman energi

    2.3. Mengkomunikasikan laporan tinjau

    manajemen energi kepada pimpinan

    terkait

    Rekomedasi :

    Asesmen (dilanjutkan atau ditunda)

    Catatan :

    Asesi (telah atau belum) menyatakan dirinya kompeten

    Asesor mencoret yang tidak perlu

  • FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

    ASESMEN MANDIRI

    Rev : 0

    Hal : 2 dari 3

    Validasi Tgl : 12 Desember 2012

    Diisi oleh asesi

    DAFTAR HADIR ASESI: Hari / tanggal : ...

    Tempat : ...

    No. NamaPeserta Institusi / Perusahaan TandaTangan 1. 1.

    2. 2.

    3. 3.

    Tim Asesor

    No. Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan 1. Ketua Tim 1.

    2. Anggota 2.

    3. Anggota 3.