DOKUMEN PERPANJANGAN SERTIFIKAT …lsphake.or.id/formulir/Formulir APL 01C (RCC Manajer Energi-B).pdf · SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ... CP Contoh

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

DOKUMEN PERPANJANGAN SERTIFIKAT

KOMPETENSI

MANAJER ENERGI (B)

Nama Lengkap :

Perusahaan :

Tanggal Asesmen :

Tempat Uji Kompetensi :

FORMULIR No. Dok : SPPAE/STF/6.1.1/01.C

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT

Rev : 0

Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

.........................,...........

Kepada Yth : LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE RUKo SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen – Jatiasih – Bekasi Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: [email protected] website: www.lsp-hake.com

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

Dengan hormat, Bersama ini saya

Nama : ...............................................

Tempat dan tanggal lahir : ...............................................

Jabatan : ...............................................

Nama Institusi : ...............................................

Mengajukan permohonan perpanjangan sertifikasi kompetensi sbb.

Nomor Skema Sertifikasi : ...............................................

Nama Skema Sertifikasi : Skema sertifikasi kompetensi manajer energi (bangunan)

Masa berlaku sertifikat : ...........................................................

Permintaan waktu uji perpanjangan sertfikat kompetensi (tgl/bln/thn) : ........./.........../..........

Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Saya,

(…………………................)

mailto:[email protected]

http://www.lsp-hake.com/

FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E

APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Rev : 0

Hal : 1 dari 3


FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini. a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/ Wanita *

Kebangsaan : Indonesia Asli

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

Nama Sekolah/Lembaga :

Jurusan/Program :

Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ Perusahaan

:

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : □ RPL □ Pencapaian

Proses pembelajaran

□ RCC □ Sertifikasi □ Lainnya:

…………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Okupasi

Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI No. 80 Tahun 2015

TUK :

*) Coret yang tidak sesuai

.................., .................... Peserta



Rev : 0

Hal : 1 dari 3


Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, di bawah adalah Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi

dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta

pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan merupakan sekelompok Unit

Kompetensi (Cluster Units).

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1. M.749090.002.02 Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

2. M.749090.003.02 Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

3. M.749090.004.02 Merencanakan Manajemen Energi

4. M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

5. M.749090.006.02 Mengevaluasi Manajemen Energi

6. M.749090.007.02 Melaksanakan Tinjauan Manajemen

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang Anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi*).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Judul Unit Kompetensi

Bukti-Bukti Pendukung (tulis kode bukti sesuai jenis bukti pada tabel di

bawah)

Kesesuaian bukti Asesmen

Lanjut V A T M

Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

Merencanakan Manajemen Energi

Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

Mengevaluasi Manajemen Energi

Kode dan Jenis bukti :

Kode bukti Jenis bukti

SK Sertifikat Ijazah atau Kualifikasi (Sertifikat pelatihan, ijazah, sertifikat Kompetensi)

SR Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda



Rev : 0

Hal : 1 dari 3


CP Contoh pekerjaan yang pernah Anda buat (produk jadi)

JD ‘Job descripsion’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda

WS Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien

De Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan

Pe Pengalaman industri (on the job training, magang, kerja, praktek, dll)

L Bukti-bukti lain yang relevan

TIM ASESOR Hari : …………………………..

Tanggal : …………………………..

Tempat : …………………………..

No Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan

1 Ketua Tim 1.

2 Anggota 2.

3 Anggota 3.

Rekomendasi Nama Asesi :

Tandatangan/Tanggal

Nama Ketua Tim Asesor :

Catatan No.Reg :

Tandatangan/Tanggal

FORMULIR No. Dok : SPA/STF/6.1.1/01.D

SURAT PERNYATAAN ASESI Rev : 0

Hal : 1 dari 1


SURAT PERNYATAAN ASESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Asesi :...............................

Alamat :...............................

Asal Instansi :...............................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Sanggup memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi Kompetensi Auditor Energi Industri.

2. Sanggup menyatakan bahwa sertifikasinya hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi.

3. Sanggup tidak menyalah gunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP HAKE.

4. Bersedia menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan

sertifikasi yang memuat acuan LSP HAKE setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya

serta mengembalikan sertifikat kepada LSP HAKE yang menerbitkannya.

5. Sanggup menaati tata tertib sesuai dengan ketentuan pada nomor skema sertifikasi.

6. Bersedia dicabut sertifikat kompetensinya bila dikemudian hari terbukti melakukan

kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan menyalahgunakan penggunaan sertifikat

kompetensi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan Sertifikasi-

Kompetensi kepada LSP HAKE.

…………., ....................... Yang membuat pernyataan

(.........................................)

FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3


FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ……………………….

Nama Ketua Tim Asesor : ……………………….

Tanggal/Tempat : …….………………….

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

3.1. Pelajari seluruh standar Kriteria UnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduan penilaian dan

aspek kritis serta yakinkan bahwa Anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

3.2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang Anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah

sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan memberi tanda () pada kolom penilaian

3.3. Siapkan bukti-bukti yang Anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis

3.4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :

Kode Unit : M.749090.002.02 Judul Unit : Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Bangunan Gedung

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

1. Mengurangi

intensitas energi

melalui desain pasif

1.1. Mengidentifikasi parameter nilai

perpindahan termal menyeluruh

(OTTV) dan nilai perpindahan termal

atap (RTTV) pada selubung bangunan

1.2. Mengidentifikasi pengaruh lansekap

bangunan gedung terhadap beban

termal

1.3. Mengidentifikasi pengaruh vegetasi

lingkungan bangunan gedung terhadap

penghematan energi.

1.4. Mengidentifikasi intensitas energi

dikurangi berdasarkan perbaikan

parameter desain pasif


ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3


2. Mengurangi

intensitas energi

melalui desain aktif

2.1. Mengidentifikasi parameter

kenyamanan termal pada sistem tata

udara sesuai dengan persyaratan.

2.2. Mengidentifikasi parameter tingkat

pencahayaan dan daya terpasang

lampu sesuai dengan persyaratan.

2.3. Mengidentifikasi parameter sistem

kelistrikan sesuai dengan persyaratan.


dikurangi berdasarkan perbaikan

parameter desain aktif

3. Mengurangi

intensitas energi

melalui sistem

kendali operasi

3.1. Mengidentifikasi Sistem

kendali operasi dan pemeliharaan

3.2. Mengidentifikasi Instrumen

atau alat kontrol

3.3. Mengidentifikasi perilaku hemat

energi


dikurangi melalui implementasi hasil

yang dilakukan.

4. Meningkatkan

efisiensi peralatan

pemanfaat energi

4.1. Mengidentifikasi metode daur

ulang energi berdasarkan potensi

pemanfaatannya.

4.2. Mengidentifikasi Inovasi teknologi

hemat energi berdasarkan potensi

pemanfaatannya.

4.3. Mengidentifikasi Optimasi sistem

pemanfaatan energi berdasarkan

metode yang sesuai.

4.4. Mengidentifikasi Efisiensi peralatan

pemanfaat energi ditingkatkan dengan

cara implementasi hasil yang

dilakukan.


ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3


5. Mengurangi biaya

energi

5.1. Mengidentifikasi Satuan biaya

energi berdasarkan sumber energi

yang digunakan.

5.2. Mengidentifikasi Biaya pengadaan

energi sesuai dengan spesifikasi

penggunaan energi.

5.3. Menghitung biaya energi dikurangi

dengan pertimbangan biaya energi

terendah.

Unit kompetensi : Kode Unit : M.749090.002.02 Judul unit : Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung B BK

1. Membuat rencana

strategis

manajemen energi

1.1. Meninjau kesesuaian kegiatan

perusahaan dengan reglasi konservasi

energi

1.2. Menganalisis status manajemen energi

berdasarkan metode tertentu

1.3. Menentukan tujuan manajemen energi

sesuai regulasi konservasi energi

1.4. Menentukan sasaran manajemen

energi sesuai tujuan organisasi

1.5. Membuat rencana strategis

manajemen energi


ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3


2. Menetapkan

kebijakan energi

2.1. Melaksanakan komunikasi rencan

strategis kepada pihak terkait

2.2. Melaksanakan pendelegasian tanggung

jawab dan wewenang rencana strategis

2.3. Menentukan alokasi sumberdaya

berdasarkan kebutuhan

Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.004.02 Judul Unit : Merencanakan Manajemen Energi

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung B BK

1. Melakukan tinjauan

energi

1.1. Menetapkan metode tinjau energi

berdasarkan sasaran kebijakan energi

organisasi

1.2. Menetapkan kriteria tinjau energi

berdasarkan sasaran kebijakan

organisasi

1.3. Menganalisis konsumen energi pada

peralatan pemanfaat energi organisasi

1.4. Menganalisis penggunaan energi pada

peralatan pemenfaat energi utama

1.5. Mengidentifikasi sumber energi

berdasarkan keberlanjutannya

1.6. Mengidentifikasi biaya energi

1.7. Mengidentifikasi audit energi

1.8. Melakukan tinjau energi

2. Menetapkan

indikator kinerja

energi pada

organisasi

2.1. Menentukan ruang lingkup energi

berdasarkan kegiatan organisasi

2.2. Menentukan batasan kinerja energi

berdasarkan operasi organisasi

2.3. Menetapkan indikator kerja

berdasarkan kebutuhan organisasi

3. Menetapkan

baseline energi

3.1. Menentukan faktor pendorong

konsumsi energi

3.2. Menetapkan baseline energi

4. Menetapkan target

penghematan energi

4.1. Mengidentifikasi peluang penghematan

energi

4.2. Menentukan target penghematan


ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3


energi

5. Menetapkan

rencana aksi

peningkat kinerja

energi

5.1. Membuat daftar rencana aksi

5.2. Menentukan rentang rencana aksi

5.3. Menentukan petugas rencana aksi

5.4. Menentukan pendanaan

5.5. Menetapkan rencana aksi peningkatan

kinerja energi

Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.005.02 Judul Unit : Melaksanakan Rencana Manajemen Energi


Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

1. Menetapkan

kebutuhan sumber

daya manusia

1.1. Menentukan kebutuhan sumber daya

manusia

1.2. Menganalisis peningkatan kompetensi

sumber daya manusia

2. Menentukan

keriteria kinerja

energi pada proses

desain

2.1. Menentukan desain proses

pemanfaatan energi

2.2. Menentukan keriteria kinerja energi

pada proses desain

3. Menentukan kriteria

kinerja ener gi pada

pengadaan jasa

energi, produk,

pralatan dan energi

3.1. Menentukan kriteria jasa energi,

produk, pralatan dan energi

3.2. Menentukan pengadaan jasa energi,

produk, pralatan dan energi

4. Mengendalikan

parameter operasi

yang berpengaruh

terhadap kinerja

energi

4.1. Menetapkan kriteria parameter operasi

yang efitif dan efisien

4.2. Mengendalikan parameter operasi

5. Mengkominikasikan

kinerja energi dan

sistem manajemen

5.1. Menetapkan komunikasi internal

organisasi

5.2. Menetapkan komunikasieksternal

organisasi

5.3. Mengkomunikasikan kinerja energi dan

sistem manajemen energi


ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3


Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.006.02 Judul Unit : Mengevaluasi Manajemen Energi


Penilaian Bukti-bukti pendukung K BK

1. Menganalisis

parameter krisis

kinerja energi

1.1. Merencanakan pemantauan

parameter operasi

1.2. Melakukan pengukuran parameter

operasi

1.3. Melakukan pementauan konsumsi

peralatan pemanfaat energi utama ?

1.4. Melakukan pemantauan variabel yang

relevan pada pemanfaat energi utama

1.5. Melakukan pengukuran variable yang

relevan pada pemanfaat energi utama

1.6. Menganalisi parameter kritis

2. Evaluasi kepatuhan

terhadap praturan

dan persyaratan

lainnya

2.1. Mengevaluasi kepatuhan organisasi

terhadap peraturan

2.2. Mengevaluasi kepatuhan organisasi

terhadap persyaratan lainnya

3. Mengevaluasi

kinerja pelaksanaan

manajemen energi

3.1. Mengevaluasi pelaksanaan sistem

manajeman energi

3.2. Mengevaluasi kinerja pelaksana

manajemen energi


ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3


Unit Kompetensi : Kode Unit : M.749090.007.02 Judul Unit : Melaksanakan Tinjauan Manajemen


Penilaian Bukti-bukti pendukung

K BK

1. Melakukan tinjauan

energi

1.1. Membuat evaluasi tindak lanjut dari

tinjauan manajemen

1.2. Membuat tinjauan kebijakan energi

1.3. Membuat tinjauan kinerja energi

1.4. Membuat status kepatuhan organisasi

1.5. Membuat status kepatuhan organisasi

1.6. Membuat pencapaian tujuan dan target

1.7. Membuat evaluasi penerapan

manajemen

1.8. Membuat tinjauan status tindakan

perbaikan

1.9. Membuat proyeksi kinerja energi

1.10. Membuat rekomendasi perbaikan

manajemen energi

1.11. Menyiapkan input untuk tinjauan

manajemen energi

2. Membuat laporan

tinjauan manajemen

2.1. Menyampaikan input tinjauan

manajeman energi

2.2. Membuat laporan laporan tinjauan

manajeman energi

2.3. Mengkomunikasikan laporan tinjau

manajemen energi kepada pimpinan

terkait

Rekomedasi :

Asesmen (dilanjutkan atau ditunda)

Catatan :

Asesi (telah atau belum) menyatakan dirinya kompeten

Asesor mencoret yang tidak perlu


ASESMEN MANDIRI

Rev : 0

Hal : 2 dari 3


Diisi oleh asesi

DAFTAR HADIR ASESI: Hari / tanggal : ………………………………………………………………………...

Tempat : ………………………………………………………………………...

No. NamaPeserta Institusi / Perusahaan TandaTangan 1. 1.

2. 2.

3. 3.

Tim Asesor

No. Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan 1. Ketua Tim 1.

2. Anggota 2.

3. Anggota 3.

Documents

DOKUMEN PERPANJANGAN SERTIFIKAT …lsphake.or.id/formulir/Formulir APL 01C (RCC Manajer Energi-B).pdf · SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ... CP Contoh