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Dokumentation in der Pr axis Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen - Teil I: Was Sie dokumentieren müssen Wahrscheinlich ist in diesen Tagen in vielen nordrheinischen Arztpraxen eine ähnliche Szene zu beobachten: Patientenunterlagen werden aus- sortiert und vernichtet. Aber welche Unterlagen müssen wie lange auf- bewahrt werden? Und vor allem: wie? Fragen, die sowohl an die Ärzte- kammer als auch an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrhein gerichtet werden. Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus der nordrheinischen Be- rufsordnung, dem Paragrafen 57 des Bundesmantelvertrages- Ärzte und als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Außer- dem schreiben gesetzliche Vorschriften, wie z. B. die Röntgen- verordnung die Dokumentationspflicht vor. Im Paragrafen 10 Absatz 1 der nordrheinischen Berufsordnung heißt es: "Ärztin- nen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes ge- machten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erfor- derlichen Aufzeichnungen zu machen. [...]" Die Dokumentation im Sinne der nordrheinischen Berufsord- nung ist nicht nur als Gedächtnisstütze für den Arzt zu verste- hen, sondern erfüllt auch die Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten, dem ein Einsichtsrecht zugestanden wird. Die Dokumentation ist auch eine zu erfüllende Pflicht gegenüber der KV und den Krankenkassen. Das heißt, dass die Aufzeichnun- gen so umfangreich sein sollten, dass sowohl der KV als auch den Krankenkassen eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Leis- tungserbringung möglich ist (§§ 275, 295 SGB V). Beispielswei- se gibt es im EBM verschiedene Leistungslegenden, die die Do- kumentation zwingend erfordern, um den Vergütungsanspruch einer erbrachten Leistung überhaupt bei der KV geltend ma- chen zu können. Für die ordnungsgemäße Rechnungslegung bei privat zu liqui- dierenden Leistungen ist § 12 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu beachten. Der Arzt muss also anhand seiner Aufzeichnungen immer fest- stellen können, wann er welche Leistung veranlasst bzw. er- bracht hat. aktuell S ERVICE KVNO AKTUELL 10/01, Dezember 2001 30 Bestandteile der ärztli- chen Dokumentation:* Name des Patienten Datum des Besuches Anamnese Beschwerden Verdachtsdiagnosen Verordnung von Arzneimitteln Ergebnis der Behandlung Art der Nachbehandlung Sektionsbefunde Operationsberichte Besonderen Behandlungsarten Zwischenfälle Röntgen- und Sonographieaufnahmen EKG- und CTG-Streifen Laborbefunde Überweisungsempfehlungen Wiedereinbestellungen Warnhinweise an den Patienten Ggf. unterschriebene Weigerungserklä- rung des Patienten Einsatz von Blut und Blutprodukten (Pa- tienten- und Produktbezogen) Chargennummern Präparatenamen/Hersteller Dosis und Datum der Applikation * Der Anspruch auf Vollständigkeit wird nicht erhoben Für Rückfragen zur Dokumentation und Auf- bewahrung stehen Ihnen die Rechtsabteilun- gen der Ärztekammer Nordrhein sowie der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zur Verfügung.

Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen - dmi.de · Absatz 1 der nordrheinischen Berufsordnung heißt es: "Ärztin- ... den, um mit Skizzen und Anmerkungen die Aufklärung

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Dokumentation in der Praxis

Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen- Teil I: Was Sie dokumentieren müssen

Wahrscheinlich ist in diesen Tagen in vielen nordrheinischen Arztpraxeneine ähnliche Szene zu beobachten: Patientenunterlagen werden aus-sortiert und vernichtet. Aber welche Unterlagen müssen wie lange auf-bewahrt werden? Und vor allem: wie? Fragen, die sowohl an die Ärzte-kammer als auch an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrheingerichtet werden.

Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus der nordrheinischen Be-rufsordnung, dem Paragrafen 57 des Bundesmantelvertrages-Ärzte und als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Außer-dem schreiben gesetzliche Vorschriften, wie z. B. die Röntgen-verordnung die Dokumentationspflicht vor. Im Paragrafen 10Absatz 1 der nordrheinischen Berufsordnung heißt es: "Ärztin-nen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes ge-machten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erfor-derlichen Aufzeichnungen zu machen. [...]"

Die Dokumentation im Sinne der nordrheinischen Berufsord-nung ist nicht nur als Gedächtnisstütze für den Arzt zu verste-hen, sondern erfüllt auch die Rechenschaftspflicht gegenüberdem Patienten, dem ein Einsichtsrecht zugestanden wird. DieDokumentation ist auch eine zu erfüllende Pflicht gegenüber derKV und den Krankenkassen. Das heißt, dass die Aufzeichnun-gen so umfangreich sein sollten, dass sowohl der KV als auch denKrankenkassen eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Leis-tungserbringung möglich ist (§§ 275, 295 SGB V). Beispielswei-se gibt es im EBM verschiedene Leistungslegenden, die die Do-kumentation zwingend erfordern, um den Vergütungsansprucheiner erbrachten Leistung überhaupt bei der KV geltend ma-chen zu können.

Für die ordnungsgemäße Rechnungslegung bei privat zu liqui-dierenden Leistungen ist § 12 der Gebührenordnung für Ärzte(GOÄ) zu beachten.

Der Arzt muss also anhand seiner Aufzeichnungen immer fest-stellen können, wann er welche Leistung veranlasst bzw. er-bracht hat.

aktuell SERVICE

KVNO AKTUELL 10/01, Dezember 200130

Bestandteile der ärztli-chen Dokumentation:*Name des PatientenDatum des BesuchesAnamneseBeschwerden VerdachtsdiagnosenVerordnung von ArzneimittelnErgebnis der Behandlung Art der Nachbehandlung SektionsbefundeOperationsberichte Besonderen Behandlungsarten ZwischenfälleRöntgen- und SonographieaufnahmenEKG- und CTG-StreifenLaborbefundeÜberweisungsempfehlungen Wiedereinbestellungen Warnhinweise an den PatientenGgf. unterschriebene Weigerungserklä-rung des PatientenEinsatz von Blut und Blutprodukten (Pa-tienten- und Produktbezogen)ChargennummernPräparatenamen/Hersteller Dosis und Datum der Applikation

* Der Anspruch auf Vollständigkeit wird nichterhoben

Für Rückfragen zur Dokumentation und Auf-bewahrung stehen Ihnen die Rechtsabteilun-gen der Ärztekammer Nordrhein sowie derKassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zurVerfügung.

Art der DokumentationOb die Dokumentation auf Papier oder in maschinenlesbarer Formvorgenommen wird, ist im Einzelnen nicht vorgeschrieben - beidesist möglich. Ausnahmen bilden hier z. B. der Mutterpass, die Statis-tik § 218 oder die Perinatalerhebung. Diese Dokumentation ist in Pa-pierform durchzuführen. Verantwortlich für die ordnungsgemäßeDokumentation im Sinne der Berufsordnung ist der Praxisinhaber.

Mindestanforderung an den Inhalt der vertragsärztlichen Doku-mentationFür Laien muss die Dokumentation nicht verständlich sein. Dassheißt, dass stichwortartige Angaben in der Patientenkartei genü-gen; Fachausdrücke müssen nicht erklärt werden. Neben fachspe-zifischen Abkürzungen sind auch Symbole erlaubt. Voraussetzungist, dass die Aufzeichnungen leserlich und verständlich sind. Einanderer Arzt oder das Pflegepersonal muss erkennen können, wievorgegangen wurde.

Laut Bundesgerichtshof muss die Dokumentation objektive Er-kenntnisse über das körperliche Befinden des Patienten sowie Auf-zeichnungen über Umstände und Verlauf der durchgeführten Be-handlung enthalten. Der Eintrag in die Patientenakte sollte mitdem Namen des Patienten und dem Datum des Besuches begin-nen. Dann folgt zumindest in Stichworten der Grund des Arztbe-suches sowie der Beschwerden des Patienten.

Auch Verdachtsdiagnosen - auch wenn sie sich nicht bestätigen -sollten in der Patientenakte notiert werden. Des weiteren solltenUntersuchungsmaßnahmen und Funktionsbefunde vermerkt wer-den. Dabei genügen Stichpunkte, die aber so vollständig sind, dassdie weitere Behandlung durch Praxisvertreter etc. sichergestellt ist.Von der Dokumentationspflicht ausgenommen sind Routinemaß-nahmen, wie z. B. die vor einer Injektion durchzuführende Desin-fektion der Haut oder auch der pflegerische Grundstandard.

Angaben über Ursache und Ausmaß der Erkrankung sowie darausfolgende Funktionsstörungen sollten jedoch in der Akte niederge-schrieben werden. Bei der Verordnung von Arzneimitteln sind An-gaben über Art und Dosierung in die Akte aufzunehmen. Darüberhinaus gehört auch ein Bericht über die Aufklärung des Patienten

Papier oder Datei

Leserlich und verständlich

Stichpunkte genügen

Verordnungen notieren

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KVNO AKTUELL 10/01, Dezember 2001 31

Aufklärung dokumentieren

Beispiel: Anästhesie

10 bis 30 Jahre aufbewahren

in die Akte; genauso wie der Vermerk, wenn der Patient ausdrück-lich auf die Aufklärung verzichtet.

Dokumentation für den StreitfallDokumentationen über ärztliche Aufklärungsgespräche werdenvon der Rechtsprechung nicht verlangt. Aus Beweisgründen emp-fiehlt jedoch die Rechtsabteilung der Ärztekammer Nordrhein, dasszumindest bei operativen Eingriffen die vorangegangene Aufklärungdokumentiert werden sollte. Dabei kann auf Muster-Formulare zu-rückgegriffen werden - ein Aufklärungsgespräch wird dadurchnicht ersetzt. Freiräume auf den Formularen sollten genutzt wer-den, um mit Skizzen und Anmerkungen die Aufklärung zu ergän-zen. Diese Art der Dokumentation kann im Streitfalle belegen, dassder Patient vor dem Eingriff ausreichend informiert wurde - voraus-gesetzt, der Patient hat das Formular unterschrieben.

In die Dokumentation eines Anästhesisten zum Beispiel gehörenPatientendaten wie Gewicht, Blutgruppe, Allgemeinzustand vorder Operation, allergische Erkrankungen sowie Angaben zur Verträg-lichkeit von Betäubungsmitteln. Im Narkoseprotokoll sollte die La-gerung des Patienten während des Eingriffes beschrieben werden.Bei Operationen sollte aus der Dokumentation hervorgehen, wer inwelcher Funktion beteiligt war. Kommt es während der Operationzu Zwischenfällen, sollten diese mit Angabe des Zeitpunktes und ein-geleiteten Maßnahmen dokumentiert werden.

Gerade im Streitfall zwischen Arzt und Patient ist eine umfangrei-che Dokumentation von Bedeutung. Dabei ist zu berücksichtigen,dass die in der Berufsordnung vorgesehene Aufbewahrungspflichtfür ärztliche Aufzeichnungen von zehn Jahren eine Mindestauf-bewahrungspflicht ist. Im Einzelfall empfiehlt die ÄrztekammerNordrhein den Ärzten, die Unterlagen in strittigen Fällen - wie z. B.Geburtsschäden - 30 Jahre aufzubewahren. Denn solange dauert es,bis zivilrechtliche Haftungsansprüche des Patienten verjähren. Aufdie einzelnen Aufbewahrungsfristen sowie die Lagerung und Ver-nichtung der Unterlagen werden wir im weiteren Verlauf der Serieeingehen. -nur

aktuell SERVICE

KVNO AKTUELL 10/01, Dezember 200132

Serie zur DokumentationDie Serie "Dokumentation in der Praxis" erscheint in drei Teilen. Die Teile IIund III finden Sie in den nächsten beiden Ausgaben von KVNO AKTUELL. Mitdem Thema Aufbewahrungsfristen wird sich Teil II beschäftigen. Teil III istder Unterbringung und Vernichtung der Dokumentation gewidmet.

Karteikarten 10 Jahre aufbewahren

Dokumentation in der Praxis

Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen- Teil II: Wie lange Sie die Dokumentation aufbe-wahren müssen

Nachdem im ersten Teil der Serie aufgeführt wurde, was dokumenta-tionspflichtig ist, beschäftigt sich der zweite Teil der Serie mit den fürdiese Unterlagen geltenden Aufbewahrungsfristen.

Paragraf 10 Absatz 3 der nordrheinischen Berufsordnung schreibtvor: ”Ärztliche Aufzeichnungen sind für die Dauer von zehn Jahrennach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nachgesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht be-steht.” Dass heißt, wenn ein Patient im Jahr 1992 z. B. wegen einesgrippalen Infektes in Behandlung war, können die Unterlagen überdiese Erkrankung nach Ablauf des Jahres 2002 vernichtet werden.Die Unterlagen chronisch erkrankter Patienten sollten während dergesamten Behandlungsdauer in ihrer Gesamtheit aufbewahrt wer-den. Dies empfiehlt die Ärztekammer Nordrhein auch für den Fall,wenn eine Diagnose wie Diabetes mehr als zehn Jahre zurückliegt.

Verschiedene AufbewahrungsfristenMitunter sind längere Mindestaufbewahrungsfristen gesetzlichvorgeschrieben: - Paragraf 28 Absatz IV der Röntgenverordnung schreibt vor, dass

der Betreiber einer Röntgeneinrichtung Aufzeichnungen überdiese Behandlung 30 Jahre nach der letzten Behandlung aufzu-bewahren hat. Aufzeichnungen über Röntgenuntersuchungenfallen jedoch unter die 10-Jahres-Frist.

- In Paragraf 43 Absatz III der Strahlenschutzverordnung ist eineAufbewahrungsfrist für Aufzeichnungen über die Behandlungmit radioaktiven Stoffen oder ionisierenden Strahlen von 30 Jah-ren vorgesehen. Die Dokumentation über die Untersuchungenmittels dieser Stoffe brauchen nur zehn Jahre verwahrt zu wer-den.

- Auf Grund der Bestimmungen C 4 der Richtlinien für die Bestel-lung von Durchgangsärzten sind diese Ärzte verpflichtet, alleUnterlagen über das D-Arzt-Verfahren mindestens 15 Jahre langaufzubewahren. Dazu gehören auch Röntgenbilder.

- Nach § 14 Absatz 3 des Transfusionsgesetzes (TFG) muss der Arztjede Anwendung von Blutprodukten sowie gentechnisch herge-stellten Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämastasestörungenfür die im Gesetz näher bezeichneten Zwecke dokumentieren undfür mindestens 15 Jahre aufbewahren.

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KVNO AKTUELL 1+2/02, Januar-Februar 200226

Aus einigen Vorschriften ergeben sich geringere Aufbewahrungs-zeiten:- Paragraf 35 Abs. 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte schreibt vor, dass

bei Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung mittels EDV,eine Sicherungsdiskette anzufertigen und für acht Quartale (zweiJahre) aufzubewahren ist.

- Eine Aufbewahrungsfrist von fünf Jahren sieht Paragraf 10 AbsatzI Satz 2 des Geschlechtskrankheitengesetzes in Verbindung mitParagraf 2 Absatz 3 der Zweiten DVO für Aufzeichnungen über dieBehandlung von Geschlechtskrankheiten vor.

- Ebenfalls fünf Jahre sind Durchschriften der Berichtsvordruckebei Früherkennungsuntersuchungen aufzubewahren. Diese Vor-schrift ergibt sich aus den Richtlinien des Bundesausschussesder Ärzte und Krankenkassen zur Gesundheitsuntersuchungund Früherkennung.

- Gemäß Paragraf 15 Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verord-nung sind die entsprechenden Karteikarten und Betäubungsmit-telbücher drei Jahre lang aufzubewahren. Das Ende der Aufbewah-rungszeit gilt vom letzten Eintrag an.

- Entsprechend der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzteund Krankenkassen zur Gesundheitsuntersuchung, Krebsfrüh-erkennung, Kinderfrüherkennung sind Berechtigungsscheine zurInanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen für denZeitraum von zwei Jahren aufzubewahren.

- Beim Arzt verbleibende Durchschriften von Arbeitsunfähigkeits-bescheinigungen sind gemäß Paragraf 57 Abs. 2 Bundesmantel-vertrag und Paragraf 13 Abs. 5 Ersatzkassenvertrag ein Jahr langaufzubewahren. Bei der Dokumentation mittels EDV genügt esim Fall der AU-Bescheinigung die in der AU enthaltenen Angabenfür den gleichen Zeitraum zu speichern.

Aufbewahrungsfristen contra VerjährungDie Ärztekammer empfiehlt, die Dokumentationsunterlagen für ei-nen erheblich längeren Zeitraum aufzubewahren, wenn es wäh-rend der Behandlung zu Komplikationen (”Kunstfehlern”) kommt,für die der Arzt haftbar gemacht werden könnte. In diesem Fallsollten die Unterlagen bis zum Ende der zivilrechtlichen Verjäh-rungsfrist von 30 Jahren aufbewahrt werden. So sieht es auch dieRechtsprechung: z. B. das Urteil des Bundesgerichtshofes vom 7.Mai 1985 (Az.: VI ZR 224/83). Demnach obliegt es dem Arzt, füreine ordnungsgemäße Dokumentation seiner Tätigkeit und derFührung sowie Aufbewahrung von Krankenunterlagen Sorge zutragen. Tut er es nicht, so können sich für spätere Haftpflichtpro-zesse Nachteile ergeben. Im schlimmsten Fall kann er die Vorwür-fe der Gegenpartei wegen bereits vernichteter Unterlagen nichtwiderlegen und kann somit zu Unrecht verurteilt werden. -nur

Länger aufbewahren

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KVNO AKTUELL 1+2/02, Januar-Februar 2002 27

Dokumentation Perinatalerhebung

Die Dokumentation derPerinatalerhebung istnun nicht mehr zwin-gend in Papierform vor-zunehmen, sondernkann jetzt auch EDV-ge-stützt vorgenommenwerden. Die in KVNOAKTUELL 10/01 erwähn-te Statistik Paragraf 218wird vom Bundesamt fürDatenverarbeitung undStatistik geführt. AufGrundlage des Gesetzesfür Datenverarbeitungund Statistik können dievon dieser Behörde zurVerfügung gestelltenFormulare nun sowohl inPapierform als auch aufDatenträger ausgefülltwerden.

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KVNO AKTUELL 1+2/02, Januar-Februar 200228

Geschützt aufbewahren

Passwort für Computer

Verschließbare Schränke

Dokumentation in der Praxis - Teil III (Ende)

Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen: Wie Sie die Unterlagen aufbewahren müssen

Für den Zeitraum von mindestens zehn Jahren sind die meisten ärztli-chen Aufzeichnungen zu verwahren. Das kann bei der Masse der Unter-lagen im Laufe der Jahre zu Schwierigkeiten bei der Lagerung führen.

Unter Punkt 3.3 der Empfehlung der Bundesärztekammer (BÄK)zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbei-tung in der Arztpraxis vom 25. Oktober 1996 heißt es: "[...] Unab-hängig von der Art der Karteikartenführung sind die Patienten-daten für den gesamten Zeitraum der Dokumentationsverpflichtungvon grundsätzlich zehn Jahren sicher aufzubewahren. [...]" Dasheißt, dass Unterlagen vor unberechtigtem Zugriff zu schützensind. Beispielsweise sollte die Praxis gegen Einbruch gesichert, Ak-tenschränke abschließbar sowie feuerfest sein und Praxiscomputerdurch Passworte geschützt werden.

Zur EDV-gestützten Dokumentation ist im Paragrafen 10 Absatz 5der nordrheinischen Berufsordnung Folgendes festgelegt: "Auf-zeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Spei-chermedien bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnah-men, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßigeVerwendung zu verhindern." Um die Daten vor nachträglicher Än-derung zu schützen, kann man beispielsweise für einzelne PersonenZugriffs- und Änderungsrechte für ausgewählte Daten vergeben. Sokann der Arzt sich als alleinigem Nutzer das Recht auf Datenände-rung erteilen. Um Datenträger vor unbefugtem Kopieren zu schüt-zen, sollte nur der Hauptserver der Praxis mit einem Laufwerk aus-gestattet sein. Dieses sollte von außen verkleidet, abschließbar odermittels Software zu deaktivieren sein.

Dass EDV-gesicherte Daten bei einem Stromausfall oder Virenbefalldes Rechners vernichtet werden, kann durch eine tägliche Daten-sicherung auf externe Träger wie Diskette oder CD-ROM verhindertwerden. Dabei ist zu beachten, dass sie zu keinem Zeitpunkt magne-tischer Strahlung, wie durch einen Computer-Monitor, ausgesetzt

aktuell SERVICE

KVNO AKTUELL 3/02, März 200230

sein sollten. Wie Papierakten sollten Datenträger in verschließba-ren, feuerfesten Schränken aufbewahrt werden. Damit Datenträgernicht unbemerkt verloren gehen, sollten diese inventarisiert wer-den.

Lagerung der Dokumentation

Akten, die in der laufenden Praxis nicht zur Verfügung stehen müs-sen, da beispielsweise der Patient zwischenzeitlich gestorben ist,können für die verbleibende Aufbewahrungszeit ausgelagert wer-den. Auch bei der Wahl des Lagerraumes sollte darauf geachtetwerden, dass ein unbefugtes Entfernen der Unterlagen ausgeschlos-sen wird. Wenn die Möglichkeit fehlt, die Unterlagen in den Praxis-räumen aufzubewahren, kann auf private Archivierungsunterneh-men zurückgegriffen werden. Vor Übergabe der Unterlagen an dasUnternehmen ist zu beachten, dass die Akten so sortiert und be-schriftet werden, dass im Bedarfsfall kein Mitarbeiter des Unterneh-mens zur Identifikation der angeforderten Unterlagen in diese Ein-blick nehmen muss. Nach Auskunft der Ärztekammer Nordrheinsollten der Praxis die Unterlagen innerhalb 24 Stunden zugäng-lich gemacht werden können.

Praxisauf- oder übergabe

Bei Aufgabe der Praxis sind die Unterlagen laut nordrheinischerBerufsordnung in "gehörige Obhut" zu geben. Genau heißt es dortim Paragrafen 10 Absatz 4: "Nach Aufgabe der Praxis haben Ärztin-nen und Ärzte ihre ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungs-befunde gemäß Absatz 3 aufzubewahren oder dafür Sorge zu tra-gen, dass sie in gehörige Obhut gegeben werden. Ärztinnen undÄrzte, denen bei einer Praxisaufgabe oder Praxisübergabe ärztli-che Aufzeichnungen über Patientinnen und Patienten in Obhutgegeben werden, müssen diese Aufzeichnungen unter Verschluss hal-ten und dürfen sie nur mit deren Einwilligung einsehen oder wei-tergeben."

Wer die Unterlagen nicht in eigenen oder eigens dafür angemiete-ten Räumen verwahren kann oder will, kann diese im Falle der Pra-xisaufgabe den Patienten zur Weitergabe an den behandelndenArzt aushändigen. Sofern der Patient zustimmt, kann die Kartei an

Auslagerung von Akten

Unter Verschluss halten

Weitergabe-Regeln

aktuellSERVICE

KVNO AKTUELL 3/02, März 2002 31

"Gehörige Obhut"

Einsicht mit Genehmigung

Elektronische Akte

einen niedergelassenen Kollegen zur Aufbewahrung übergebenwerden. Auch die Übergabe der Unterlagen an ein privates Archi-vierungsunternehmen wird dem Anspruch der "gehörigen Obhut"gerecht. Wird die Praxis durch den Tod des Inhabers aufgegeben, sogehen die Pflichten zur ordnungsgemäßen Aufbewahrung auf dieErben über.

Bei der Praxisübergabe sollten die Unterlagen an den Nachfolgerübergeben werden, der jedoch nur mit Genehmigung des PatientenEinsicht in die Akte nehmen darf. Die Genehmigung zur Übergabekönnen Patienten dem Praxisinhaber im Vorfeld der Übergabe er-teilen. Ohne diese Genehmigung muss der Praxisinhaber die Unter-lagen zum Beispiel in geschlossenen Umschlägen übergeben. Dannmuss zwischen Praxisinhaber und -nachfolger ein Verwahrungs-vertrag geschlossen werden, in dem Aufbewahrungspflicht, He-rausgabe der Unterlagen an den Patienten und Voraussetzungen fürein Öffnen des Umschlages geregelt werden. Sucht der Patient denPraxisnachfolger zwecks Weiterbehandlung auf, so ist davon aus-zugehen, dass er mit der Einsichtnahme in seine Kartei einverstan-den ist.

Für die Übergabe der elektronisch geführte Kartei gelten ähnlicheRegelungen: Im Falle der Übergabe ist der alte Datensatz zu sper-ren und mit einem Passwort zu versehen. Dieses Passwort darf derPraxisnachfolger nur unter den gleichen Bedingungen verwenden,wie bei der Patientenakte in Papierform. Die Software muss so aus-gestattet sein, dass Zeit und Gegenstand des Datenzugriffs nach-zuvollziehen sind.

Vernichtung der Unterlagen

Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist dürfen die Patientenunterla-gen auf keinen Fall in den normalen Müll gegeben werden! DieUnterlagen sind so zu vernichten, dass eine Rekonstruktion un-möglich ist, z. B. durch einen Reißwolf. Die Aktenvernichtung wirdauch von privaten Unternehmen übernommen. Datenträger kön-nen unbrauchbar gemacht werden, indem sie mit entsprechenderSoftware mehrmals überschrieben werden - die BÄK empfiehlt,dass dies unter Aufsicht des Arztes geschieht. -nur

aktuell SERVICE

KVNO AKTUELL 3/02, März 200232

Für Rückfragen zur Do-kumentation und Auf-bewahrung stehen Ih-nen die Rechtsabtei-lungen der Ärztekam-mer Nordrhein sowieder KassenärztlichenVereinigung Nordrheinzur Verfügung.