DOLORE ADDOMINALE Stimoli algogeni più comuni

Irritazione diretta da: agenti chimici / mediatori prodotti da flogosi o ischemia (citochine)

Tensione (acuta) delle membrane di rivestimento dei parenchimi

Tensione della parete dei visceri cavi per distensione o contrattura spastica

DOLORE ADDOMINALE Stimoli algogeni più comuni

Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica)

Stiramento dei mesi

Infiltrazione / compressione di strutture nervose

DOLORE ADDOMINALE

Le vie nervose del dolore sono rappresentate da fibre di due tipi:

• Viscerale

• Somatico

DOLORE ADDOMINALE

La localizzazione precisa del dolore dipende dalla numerosità delle fibre nervose che lo conducono

Il dolore somatico è meglio definito di quello viscerale

DOLORE VISCERALE

Innervazione viscerale

Origina da :

• distensione dei visceri cavi

• spasmo dei visceri cavi

• distensione / flogosi di parenchimi

RECETTORIDEI VISCERI CAVI

• Terminazioni libere dei plessi di Meissner e di Auerbach

• Recepiscono solo stimoli dolorosi di due tipi:– A) Spasmo– B) Distensione

• Dolore di tipo colico

DOLORE VISCERALE• Qualità: Dolore sordo, ottuso

• Localizzazione: Profonda, mal determinabile

• Decorso: - A crisi (organi cavi) - Continuo (parenchimi)

• Fenomeni riflessi: - Nausea, vomito - Tachicardia, sudorazione, ipotensione - Irrequietezza - Viscero-viscerali (coinvolgimento di organi limitrofi)

IRRADIAZIONE DEL DOLORE VISCERALE

In base all’embriogenesi il dolore viscerale è percepito in :

Epigastrio stomaco, duodeno, vie biliari, fegato, pancreas

Mesogastrio tenue, colon ascendente e trasverso prossimale, pancreas

Ipogastrio colon trasverso distale, sigma, retto

DOLORE SOMATICO

Innervazione somatica

Superficiale : peritoneo parietale anteriore diaframma

Profondo : peritoneo parietale posteriore mesentere

RECETTORI DEL DOLORE SOMATICO

• Terminazioni nervose

mesentere

mesocolon

piccolo omento

– sensibili a tutti gli stimoli algogeni– sensibilità presente fino a due cm.

dal bordo dei visceri– porzione paraviscerale insensibile

DOLORE SOMATICO

• QUALITA’: trafittivo, terebrante, intenso

• LOCALIZZAZIONE: definita - dolore riferito

– iperestesia superficiale– sede di rilevamento superficiale dipendente da mono -

bilateralità dell’innervazione - innervazione bilaterale: stomaco, duodeno, tenue, colon, appendice, colecisti,

vie biliari, pancreas, utero, vescica - innervazione monolaterale: reni, ureteri

Sede ed irradiazione del dolore pancreatico: Il dolore viene avvertito in zona periombelicale ed epigastrica; posteriormente si estende “a sbarra” nel terzo inferiore del torace (metameri toracici T 8-11)

Sede ed irradiazione del dolore ureterale: Il dolore viene avvertito in fianco e fossa iliaca

omolaterale Metameri toracici T 10-11-12, L1-2.

DOLORE SOMATICO

• DECORSO: prolungato nel tempo, accentuato da:

– cambiamento di decubito– tosse– palpazione– corsa

• FENOMENI RIFLESSI:

– difesa muscolare– peritonismo

FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE

1a FASE DOLORE VISCERALE PUROLesione limitata ai parenchimi o ai visceriDolore addominale non ben distinguibileDolore diffuso se la lesione è estesaDolore cupo e oppressivo

2a FASE DOLORE RIFERITOIperestesia aspecifica superficialeLa sensazione dolorosa è captata dal S.N.C. e quindi rinviata in periferia

FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE

3a FASE DOLORE MISTO (viscerale e somatico)Reazione della sierosa peritoneale vicina al viscere: dolore meglio localizzabileIrradiazione caratteristicaDolore terebrante, trafittivoReazione di difesa della muscolatura addominale (riflesso viscero - motore)

FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE

4a FASE DOLORE SOMATICO PUROSegni di peritonismoDifesa muscolare più estesa ed importanteReazione della sierosa peritoneale e del peritoneo parietaleSintomatologia un po’ meno definita per estensione della lesione

DOLORE ESOFAGEO

Il dolore esofageo può essere irradiato sul torace a livello del segmento spinale corrispondente alla lesione dell’esofago.

A) Una lesione del terzo superiore viene riferita in sede

retrosternale, giugulare e toracica posteriore (dermatomeri T4-5

B) Una lesione del terzo inferiore viene riferita in sede epigastrica alta e si continua a fascia nei dermatomeri corrispondenti

DOLORE ESOFAGEO

Lesione al terzo sup.

Lesione al terzo inf.

A B

ab

c

de

DOLORE DIAFRAMMATICO

Le porzioni centrali dei due emidiaframmi (cupole diaframmatiche) e la parte centrale del peritoneo diaframmatico, sono innervate dai nervi frenici destro e sinistro.

Il dolore condotto da queste fibre è caratterizzato dalla comparsa di zone algogene alla spalla e alle regioni vicine (sopraclavicolari, mammarie).

Le porzioni periferiche dei due emidiaframmi, invece, sono innervate da fibre afferenti somatiche provenienti dagli ultimi nervi intercostali.

Schema della innervazione del diaframma

IRRADIAZIONE DEL DOLORE NELLA PANCREATITE ACUTA ESTESA

Dolore esteso, a sbarra

•Anteriormente: epi-mesogastrio ed ipocondri

•Posteriormente: terzo inferiore del torace (metameri toracic T8-11

IRRADIAZIONE DEL DOLORE NELLE PANCREATITI CIRCOSCRITTE

a) Pancreatite circoscritta al segmento cefalico inferiore: l’irradiazione del dolore è simile a quella delle vie biliari

b) Pancreatite circoscritta al segmento cefalico superiore ed al corpo: l’irradiazione avviene verso la scapola sinistra

c) Pancreatite circoscritta alla coda del pancreas: l’irradiazione avviene posteriormente e anteriormente verso l’emiaddome medio e inferiore sinistro

a b

a

a c

b

A B

ABBOZZI, EVOLUZIONE ED INNERVAZIONE VISCERALE

DOLORIFICA DEL PANCREAS

Dall’abbozzo pancreatico ventrale, origina la parte inferiore della testa, che possiede fibre afferenti sensitive contenute nello splancnico superiore destro.

Dall’abbozzo pancreatico dorsale originano invece la parte craniale della testa, il corpo e la coda. L’innervazione dolorifica di queste zone spetta al grande splancnico di sinistra

ABBOZZO PANCREATICO VENTRALE

GRANDE SPLANCNICO DESTRO

ABBOZZO PANCREATICO DORSALE

GRANDE SPLANCNICO SINISTRO

IRRADIAZIONE DEL DOLORE PIELO - URETERALE

L’irradiazione interessa i metameri corrispondenti all’ingresso nel S.N.C. delle fibre algoafferenti (T 10-11-12, L1(2)). Il dolore da colica pielo-ureterale può essere irradiato pure al testicolo poiché questo organo condivide la stessa innervazione metamerica, avendo subito durante lo sviluppo una migrazione cranio-caudale.

DOLORE ADDOMINALE

ulcera bulbare

ulcera gastrica

gastrite

appendicite

ernia dello hiatus

carcinoma gastrico

angina pectorispericarditeInfarto cardiaco

aneurisma

embolia

periarterite nodosa

sindrome di Ortner

trombosi delle vene mesenteriche

Trombosi della vena porta

duodeniti ed ulcera duodenale postbulbare

diverticolitecarcinoma del pancreas

Pancreatite calcolosi pancreatica

affezioni pleuriche e pleuromediastiniche pleuropericarditi

tumore

idronefrosi

stasi epatica

ascesso epatico

fase iniziale dell’epatite

colecistite empiema miomatosi colesterolosi ecc.

periepatite acuta

colangite

calcoli biliari

ascesso peri-colecistico o sottoepatico

cistite calcolosi del cistico

coledociti calcolosi del coledoco ecc.

flessura epatica distonie coliti neoplasie

appendicite

infarto renale

tumore

idronefrosi

pielite

calcolo renale

pleurite della base

angina pectoris

pericarditeinfarto cardiaco

infarto splenico

splenomegalie

perisplenite (fase iniziale)

pancreatite

necrosi pancreatica acuta

calcolosi pancreatica

carcinoma del pancreas

ileite terminale

carcinoma del cieco

appendicite

ernia

tifo

dissenteria

ulcera gastrica carcinoma gastrico

coliti e tumori della flessura lienale

pleuropatie a sede sinistra

tumore

idronefrosi

pielite

infarto renale

calcolo renale

calcolo renale

calcolo ureterale

Affezioni delle vescichette seminali

cisti ovarica

mioma

carcinoma uterino

gravidanza tubarica

annessite

cistite

ritenzione urinaria acuta ipertrofia prostatica

ipogastrio

colopatia muco-membranosa

colite

diverticolite

dissenteria

carcinoma del sigma

ernia

colon irritabile

calcolo renale

calcolo ureterale

affezioni delle vescichette seminali

cisti ovarica

mioma

carcinomauterino

annessite

gravidanza tubarica

DOLORE ADDOMINALEViscerale

• Stomaco e intestino • Fegato e vie biliari• Pancreas• Rene e ureteri• Utero e vescica

INNERVAZIONE VISCERALE• Nervi splancnici• Nervi vaghi

TRASMISSIONE DEL DOLORE VISCERALE

Fibre afferenti simpatiche (dolorifiche)Fibre efferenti (motilità e secrezione)

Plesso celiaco destro e sinistroPlesso ipogastricoPlessi pelvici

Le fibre algogene viscerali raggiungono le radici midollari comprese tra T5 e L2

TERMINAZIONI NERVOSETRONCHI NERVOSI

• Terminazioni nervose

mesentere

mesocolon

piccolo omento

– sensibili a tutti gli stimoli algogeni– fino a due cm. dai visceri– porzione paraviscerale insensibile

• Tronchi nervosi

– nervi spinali– nervi frenici

GANGLI TRONCHI NERVOSI

• Gangli

– Celiaci superiori– Arteria renale– Mesenterico superiore– Mesenterico inferiore

• Tronchi nervosi

– Sistema dei nervi splancnici• Splancnico superiore• Splancnico medio• Splancnico inferiore

– Nervi vaghi

STRUTTURE INDOLORI

• Milza

• Peritoneo viscerale

• Grande omento

TRASMISSIONE DEL DOLORE SOMATICO

Le fibre del dolore somatico raggiungono le corrispondenti radici posteriori del midollo spinale tra :

T 5 e L 1 Nervi spinali C 3 e C 5 Nervo frenico