Dolore toracico

• problema frequente e complesso

• cause numerose- toraciche- extratoraciche

• quadri acuti e cronici

• un bilancio clinico e di esami ∼ semplici consente diinquadrare il problema nella maggior parte dei casi

Dolore toracico

Dolore acuto

• 5 cause principali: - infarto miocardico - dissezione aortica - pericardite acuta - embolia polmonare - pneumotorace

• altre cause: 1 - cardiache (angor) 2 - respiratorie (polmoniti, pleuriti) 3- addominali

Dolore toracico

Dolore cronico

A• cause cardiovascolari: - angor - pericarditi - valvulopatie

B• cause pleuropolmonari: - pleuriche - polmonari

C• cause parietali

D• cause digestive

• tipico- paziente coronarico noto, angor stabile o instabile- dolore tipico precedente- intensità, sede, estensione, irradiazioni, durata- resistente alla TNT- alterazioni ECG/ecocardio- alterazioni enzimatiche

1) Infarto miocardico

• atipico- dolore meno intenso (anche assente)- singhiozzo, nausea, sintomi digestivi- esordio come turbe del ritmo, eventualmente lipotimia/sincope- mancanza di onde Q/ST all’ECG- rapporti non chiari con lo sforzo, enzimi

mioglobina → 2-3 h troponina → 2 h CPK-MB → 3-6 h- il sintomo chiave è spessso la dispnea → edema polmonare

- ECO /ECG /ENZIMI- cercare complicazioni: - turbe del ritmo/blocchi

- soffio musicale, ad alta frequenza, a getto di vapore - rottura di muscolo papillare/corde tendinee - disfunzione di muscolo papillare - rottura del setto = perforazione• tamponamento• insufficienza cardiaca acuta

ECG:1) lesione (sliv ST)2) Ischemia (onda T invert)3) necrosi (onda q patol)

• dolore spontaneo, brutale, intensissimo, a tipo “spaccatura”

• dolore migrante: anteriore → scapolare → dorsale → lombare

• terreno: - paziente iperteso- sindrome di Marfan

• esame obiettivo: - soffio diastolico da insufficienza aortica- sfregamento pericardico- riduzione/abolizione dei polsi

• ECG paradossalmente normale!

• Rx torace: - allargamento mediastino superiore- doppio contorno dell’aorta

• eco transesofageo diagnostico per aorta ascendente

• TAC torace diagnostica per segmenti distali

2) Dissezione aortica

• dolore precordiale, costrittivo, durevole

• è influenzabile: - esagerato da: • tosse• respiro profondo• decubito dorsale

- ridotto da: posizione genu-pettorale

• è spesso associato a: - febbre- tosse- dispnea- disfagia

• esame obiettivo: - sfregamento pericardico, incostante, solo se scarso liquido- se tamponamento = segni di insufficienza cardiaca destra (e sinistra)

• ECG: - sottoslivellamento P-Q- sopraslivellamento tratto ST “concordante”, concavo in alto

• ECO diagnostico = spazio pericardico tra epicardio ventricolare e pericardio parietale

• Rx torace: allargamento ombra cardiaca a sacca, triangolare, normale

Tamponamento → puntura evacuativa → analisi del liquido

3) Pericardite acuta

} secompressioneestrinseca

quadro “tipico” (?) e quadri atipici• dolore brutale + polipnea + angoscia• trafittivo• dx o sin• contesto ed antecedenti: - fattori di rischio

- flebiti - condizioni favorenti - interventi

esame obiettivo: - tachicardia esagerata rispetto alla febbre- febbre moderata (≤ 38°)- segni di flebite- insufficienza cardiaca destra- insufficienza respiratoria acuta- aritmia (da fibrillazione atriale) assoluta

Rx torace: - iperchiarezza parenchimale, localizzata + dilatazione del ramo corrispondentedell’arteria polmonare “albero potato”ECG (incostanti): - S1Q3T3

- alterazione della conduzione a destra (BBD incompleto)- onde P polmonari- ingrandimento ventricolare destro/deviazione assiale QRS

emogasanalisi: - ipossia + ipocapnia (shunt)esami di laboratorio: - D-dimero

- FDP- LDH

ECO-doppler venoso degli arti inferioriECOcardio: - dilatazione cavità destre

- spostamento del setto - stima pressioni cuore destro insufficienza tricuspidale funzionale

(transitoria!!)scintigrafia perfusoriaTAC spiraleangiopneumografia

4) Embolia polmonare

• dolore brutale, a tipo pugnalata+ tosse, dispnea, tachicardia• segni di insufficienza respiratoria acuta

esame obiettivo: - distensione emitorace omolaterale- silenzio ventilatorio omolaterale- abolizione FVT (rinforzo contolaterale)- timpanismo omolaterale

Rx: - distensione ed iperchiarezza emitorace omolaterale- assenza trama vascolare- polmone retratto, di cui si vedono i contorni- spostamento del mediastino

→ drenaggio d’urgenza, soprattutto se meccanismo a valvola

5) Pneumotorace

Esami

/+ + +++ + +/TC/scintigrafia

/+ + +///doppler artiinferiori

/••/•laboratorio

+ -+ + +--- +• emogas

- -+ ++ + +(+ +)(Trans-esof)

+ + +• ECOcardio

+ + ++ ++ -+- - +• Rx

- -+ ++- - -+ + +• ECG

Pneumotor.emboliapolmonarepericarditedissezioneinfarto

1) Cardiache• angor di Prinzmetal:

- spastico, a riposo- ECG = corrente di lesione subepicardica percritica

• eventualmente normale intercritico- ECG holter- coronarografia con test provocativi

• angor instabile (e stabile)

Altre cause di dolore toracico acuto

2) Respiratorie• polmonite acuta:

- dolore puntorio laterale- contesto infettivo = febbre, tremori, leucocitosi- esame obiettivo

• ipofonesi• riduzione MV• rumori umidi localizzati• soffio tubarico• tosse

- Rx torace = opacità ± localizzata• pleuriti:

- dolore talvolta intenso, puntorio, laterale/centrale- aumenta nell’inspirazione profonda- tosse secca- dispnea, talora grave- rumori da sfregamento pleurico- Rx evidenzia il versamento

• opacità omogenea non sistematica• a partire dal basso• curva di Damoiseau

puntura evacuativa se dispnea intensa

3) Addominali

• rottura esofago- dispnea- enfisema sottocutaneo precordiale

• pancreatite acuta → amilasi, lipasi

• ernia jatale strangolata

• ulcera justacardiale

Altre cause di dolore toracico acuto

- dolore retrosternale breve, costrittivo, a tenaglia/pinza/soffocazione/strangolamento- simula colica epatica, dolore dentario, indigestione- irradiazione a braccia (soprattutto al sinistro), spalle, mascella- da sforzo, esaltato da freddo o vento- da atto sessuale, postprandiale- scomparsa con arresto dello sforzo- scomparsa dopo TNT

- subentrante anche a riposo, notturno

Dolore cronico A) Cause cardiovascolari 1-Angina pectoris

{quadrodi angorstabile

instabile →ECGdurante il dolore:

- sottoslivellamento ST- inversione onde T

- sopraslivellamento ST- onde T larghe

- slivellamento del punto J- alterazioni dell’onda T isolate

- aritmie- normale

postcritico:- alterazioni aspecifiche- alterazioni come sopra- normale- aritmia

{ }{ }

• dolore retrosternale• sfregamento• insufficienza cardiaca destra

A) Cause cardiovascolari - 2) Pericardite costrittiva cronica

anamnesi: - TBC- irradiazioni- pericarditi acute

Rx torace: - calcificazioni - cuore “piccolo e tranquillo”

ECO: - ispessimento pericardico

(cateterismo destro)

A) Cause cardiovascolari - 3) Valvulopatie

• cardiomiopatia ipertrofica - angor vero e proprio• stenosi aortica - aritmie, tachicardia parossistica• prolasso mitrale - quadri sincopali

- esame obiettivo- ECOcardio

}

• pleuriche: - tumori = mesotelioma (amianto)

B) Cause pleuropolmonari

• polmonari: - embolia polmonare- tumori bronchiali

→ compressione nervosa→ invasione pleurica parietale

sindrome di Pancoast (apici) e nevralgia cervicotoracica:• dolori ai gomiti• dolori al lato ulnare• distruzione 1^ - 2^ costa

sindrome di Claude Bernard Horner• enoftalmo• ptosi• miosi• anidrosi omolaterale

- ipertensione polmonare primitiva

diagnosi facile (!) perchè il dolore è risvegliato dalla palpazione/compressione

C) Cause parietali

• artrite condrosternale: dolore margino/latero-sternale con rigonfiamento localizzato = sindrome Tietze

infiltrazione di xylocaina cortisonici

• fratture costali:- traumi- tumori

• herpes zoster (nella fase prodromica)

• tumori vertebrali

• spondilo/discopatie infettive

• neurinomi

• spasmo esofageodiagnosi differenziale talora complessa:

- disfagia a liquidi freddi- si calma con spasmolitici e Ca inibitori- manometria esofagea- ECG = normale...?- stimolabile

D) Cause digestive

• ernia jatale/reflusso gastroesofageo:- pirosi posturale- pHmetria- stimolabile (posizione)

• tumori dell’esofago:- iperscialorrea- singhiozzo- disfagia dolorosa

• ulcera gastrica

• calcolosi/coliche della colecisti

• coliti

• dolore acuto:

- 5 cause? --> urgenza- altre cause?

• dolore cronico:

- angor?- tumori polmonari/pleurici?

Inquadramento sistematicoSCOPO

• caratteristiche del dolore: - sede- estensione- irradiazioni- tipo- intensità

Inquadramento sistematico - ANAMNESI

• data di comparsa• durata del dolore• evoluzione nel tempo

• circostanze di comparsa: - spontaneo- da sforzo- da posizione- da movimenti particolari

• fattori che lo attenuano: - cessazione dello sforzo- posizione genu-pettorale- TNT

• segni di accompagnamento – funzionali respiratori: - dispnea- tosse- espettorazione

cardiovascolari: - palpitazioni- lipotimie

digestivi: - nausea- vomito- pirosi- singhiozzo• segni generali: - febbre

- perdita appetito/dimagramento- ipotensione/shock/collasso

antecedenti

• contesto della comparsa: - traumatismo- allettamento- intervento chirurgico, parto- patologia generale evolutiva

• tumori• connettiviti

Inquadramento sistematico- Anamnesi

• fattori di rischio: - fumo (e alcool)- malattia ateromatosa- ipertensione- ipercolesterolemia- diabete- antecedenti trombo-embolici franchi o frusti- antecedenti coronarici tipici o no- antecedenti famigliari- esposizione all’amianto flebiti anche banali

dolori parossistici atipicidispnee parossistiche atipiche

Ispezione: • torace- vertebre- coste/sterno- espansione di un emitorace- circoli collaterali

• viso- sindrome di Claude Bernard Horner

• mani- cianosi- ippocratismo digitale

Inquadramento sistematico - Esame obiettivo/esami strumentali

Palpazione: • ricercare un dolore risvegliabile, localizzato sul torace ← origine parietale• apofisi spinose ← patologie reumatologiche/neurologiche• polsi periferici• polpacciPercussione

Ascoltazione del torace/cuore

Misura della pressioneEsami: • ECG/ECOcardio

• Rx torace• emogasanalisi• enzimi

- transaminasi- troponina, CPK (CPK-MB) → altri- amilasi, lipasi- LDH ed isoenzimi

Inquadramento sistematico - ANGOR, ESAMI STRUMENTALI

ECG da sforzo: - esame chiave per angina stabile- controindicato per angina instabile

Scintigrafia da sforzo

ECG 24h: - esame chiave per angina di Prinzmetal

Coronarografia: - sede, estensione, numero delle lesioni- letto vascolare a valle- circoli collaterali→ dimostrazione dello spasmo→ PTCA