Domeniul: Medicină - Universitatea de Medicina si mamar invaziv_Markeri...EXPRESIA IMUNOHISTOCHIMCĂ…

  • Published on
    08-Sep-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 1

    UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

    Domeniul: Medicin

    TEZ DE DOCTORAT

    CARCINOMUL MAMAR INVAZIV. MARKERI PROGNOSTICI I PREDICTIVI EVALUAI

    IMUNOHISTOCHIMIC I PRIN HIBRIDIZARE IN SITU CU CROMOGEN

    CONDUCTOR TIINIFIC:

    Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA

    DOCTORAND:

    PTRAN NICOLETA

    CRAIOVA

    2012

  • 2

    CUPRINS

    INTRODUCERE.................................................................................................................. .....................

    4

    STADIUL CUNOATERII

    CAPITOLUL I. CONSIDERAII EPIDEMIOLOGICE I FACTORI DE RISC N CANCERUL

    MAMAR

    I.1 EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR................................................................................... 8

    I.2 FACTORI DE RISC ASOCIAI CANCERULUI MAMAR............................................................... 10

    CAPITOLUL II. CARCINOGENEZA MAMAR. CLASIFICAREA CARCINOAMELOR

    MAMARE

    II.1 CARCINOGENEZA MAMAR.......................................................................................... ............... 17

    II.1.1 BAZELE ONCOGENETICE ALE CANCERULUI MAMAR......................................... 17

    II.1.2 BAZELE MOLECULARE ALE CARCINOGENEZEI MAMARE................................ 19

    II.1.3 ROLUL ESTROGENILOR N CARCINOGENEZA MAMAR................................... 22

    II.1.4 ROLUL ONCOGENEI HER2 N CARCINOGENEZA MAMAR............................... 24

    II.1.5 BAZELE MORFOLOGICE ALE CARCINOGENEZEI .................................................. 26

    II.2 CLASIFICAREA CARCINOAMELOR MAMARE 31

    II.2.1 CLASIFICAREA MORFOLOGIC A CARCINOAMELOR MAMARE ................... 31

    II.2.2 CLASIFICAREA MOLECULAR A CARCINOAMELOR MAMARE.................... 33

    CAPITOLUL III.

    FACTORI CU VALOARE PROGNOSTIC N CARCINOMUL MAMAR..........................................

    36

    CONTRIBUII PERSONALE

    SCOPUL I MOTIVAIA STUDIULUI.............................................................................................. 48

    CAPITOLUL IV. MATERIAL I METOD

    IV.1. MATERIALUL STUDIAT.. 50

    IV.2. METODE UTILIZATE....................................................................................................... ............. 51

    CAPITOLUL V. REZULTATE

    V.1. STUDIUL PARAMETRILOR CLINICI CU VALOARE PROGNOSTIC................................... 63

    V.2. STUDIUL PARAMETRILOR MORFOLOGICI CU VALOARE PROGNOSTIC...................... 64

    V.3. EVALUAREA MARKERILOR CU VALOARE PROGNOSTIC I PREDICTIV................... 80

    V.3.1. IMUNOMARCAJUL RECEPTORILOR PENTRU ESTROGEN.................................. 80

    V.3.2. IMUNOMARCAJUL RECEPTORILOR PENTRU PROGESTERON.......................... 87

    V.3.3. FENOTIPURI IMUNOHISTOCHIMICE ER/PR............................................................ 94

    V.3.4. IMUNOMARCAJUL HER2............................................................................................. 97

    V.3.5. STATUSUL GENIC HER2 DETERMINAT PRIN CISH................................................ 99

    V.3.6. IMUNOMARCAJUL PENTRU E-CADERIN.............................................................. 104

    CAPITOLUL VI. DISCUII

    VI.1. ANALIZA FACTORILOR CLINICI CU IMPORTAN PROGNOSTIC................................. 105

    VI.2. ANALIZA PARAMETRILOR MORFOLOGICI CU VALOARE PROGNOSTIC..................... 109

    VI.3. EVALUAREA MARKERILOR CU VALOARE PROGNOSTIC I PREDICTIV.................. 123

    VI.3.1. RECEPTORII PENTRU ESTROGEN............................................................................. 124

    VI.3.2. RECEPTORII PENTRU PROGESTERON..................................................................... 128

    VI.3.3 FENOTIPURI IMUNOHISTOCHIMICE ER/PR............................................................ 132

    VI.3.4. EXPRESIA IMUNOHISTOCHIMC A ONCOPROTEINEI HER2............................. 136

    VI.3.5. STATUSUL GENIC HER2 DETERMINAT PRIN CISH.............................................. 137

    VI.3.6.EVALUAREA STATUSULUI HER2 I CORELAREA CU PARAMETRII CU

    VALOARE PROGNOSTIC ....................................................................................................

    141

    VI.3.7. EVALUAREA MARCAJULUI IMUNOHISTOCHIMIC AL E-CADERINEI.. 145

    CONCLUZII........................................................................................................... ................................... 147

    BIBLIOGRAFIE... 150

    LISTA LUCRARILOR PERSONALE DIN TEMATICA TEZEI.. 173

    Cuvinte cheie: carcinomul mamar invaziv, factori prognostici i predictivi, receptori pentru estrogen,

    progesteron, HER2, imuohistochimie, hibridizare in situ cu cromoge

  • 3

    INTRODUCERE

    Carcinomul mamar este cea mai frecvent tumor malign ntlnit la femei, fiind principala

    cauz de deces prin cancer la femei n Europa, reprezintnd o problem major de sntate public.

    Diagnosticul histopatologic de rutin furnizeaz o serie de factori morfologici cu valoare

    prognostic precum: dimensiunile tumorale, statusul limfoganglionilor axilari, tipul histopatologic de

    carcinom mamar, gradul de difereniere, prezena sau absena invaziei perineurale i limfovasculare. Pe

    lng aceti factori cu valoare prognostic, imunohistochimia mai poate evalua factori cu valoare

    predictiv asupra tratamentului, precum receptorii pentru estrogen (ER), receptorii pentru progesteron

    (PR) i HER2 . Pentru stabilirea statusului oncoproteinei HER2 imunohistochimia nu este suficient n

    prezent fiind necesar efectuarea hibridizrii in situ cu cromogen sau cu fluorescen pentru stabilirea

    stusului genic.

    ROLUL ONCOGENEI HER2 N CARCINOGENEZA MAMAR

    HER2 sau c-erbB2 reprezint unul din cei 4 membri ai familiei de receptori transmembranari

    aparinnd familiei de receptori ai factorului de cretere epidermal (c-erbB, HER ) [186] . Aceti

    receptori prezint similariti structurale i funcionale i toi cei 4 membri ai familiei EGFR sunt

    exprimai n cancerul mamar. Att ei, ct i factorii de cretere ce i stimuleaz ndeplinesc rol

    fundamental att n viaa celulei normale, ct i n dezvoltarea tumorilor: asigur transmiterea

    semnalelor mitogene din afara celulei spre nucleu, dar regleaz i alte evenimente celulare cum ar fi:

    diferenierea, migrarea, invazia i apoptoza.

    SCOPUL I MOTIVAIA STUDIULUI

    Scopul acestui studiu este aprofundarea cunoaterii carcinoamelor mamare, punndu-se accent

    pe factorii cu valoare prognostic, valoare predictiv ct i analiza statusului genei HER2 prin

    hibridizare in situ cu cromogen.

    Pentru realizarea scopului propus am urmrit urmtoarele obiective:

    Evaluarea factorilor clinico-patologici cu valoare prognostic

    analiza expresiei imunohistochimice ER, PR i HER2 raportat la parametri clinico-

    patologici cu valoare prognostic

    Analiza imunofenotipurilor ER/PR cu raportare la parametri histopatologici

    Analiza corelaiei expresiei imunohistochimice a proteinei HER2 cu statusul genic

    Analiza statistic a parametrilor studiai

  • 4

    MATERIAL I METODE

    Materialul studiat.Lotul de studiu a inclus un numr de 504 carcinoame mamare,

    diagnosticate n cadrul Laboratorului de Anatomie Patologic al Spitalulului Clinic Judeean de Urgen

    Craiova, n perioada 2006-2010.

    Metode. Pentru analiza histopatologic, esuturile au fost prelucrate iniial, utiliznd tehnica

    uzual de includere la parafin i colorare HE. Analiza imunohistochimic s-a realizat pe un lot de 90

    de cazuri. Pentru identificarea epitopilor de interes am utilizat metoda En Vision. n acest studiu am

    utilizat urmtorii anticorpi primary anti ER, PR, HER2 i E-caderin.Hibrinizarea in situ cu cromogen

    (CISH) a fost efectuat urmnd protocolul productorului.

    Analiza statistic. Pentru relevarea corelaiilor statistic semnificative am utilizat testul t

    Student. Pentru aprecierea dependenei dintre doi parametri am realizat tabele de inciden care au fost

    analizate cu ajutorul testul chi ptrat . Valoarea p0,05 a fost considerat statistic semnificativ.

    REZULTATE

    Am observat o incidena anual n cretere, cu o medie anual de 100.8 cazuri +/-

    SD=14.07835, la pacieni cu vrste cuprinse ntre 26 i 81 de ani din care 98.81% din carcinoamele

    mamare invazive au fost ntlnite la femei. Carcinoamele mamare invazive analizate au prezentat

    dimensiuni tumorale variate, avnd o medie de 4.01 cm +/- SD=1.7, marea majoritate fiind pT2.

    Creterea dimensiunilor tumorale s-a asociat cu creterea numrului de cazuri ce prezint metastaze

    ganglionare. Cea mai frecvent form de carcinom mamar invaziv a fost carcinomul ductal NOS (CDI

    NOS). n ceea ce privete gradul de malignitate histologic, carcinoamele mamare invazive au fost

    ncadrate prin realizarea scorului total astfel : G I 6.94%, GII 24.80%, G III 68.25%. limfoganglionii

    axilari au fost 48.04% negativi, 27.01% prezentnd metastaze n 1-3 ggl., 22.8% n 4-10 ggl., i 2.06 n

    10 ggl. Invazia vascular a fost ntlnit n 25% din cazuri, iar prezena de insule carcinomatoase n

    esutul conjunctiv al perinervului a fost ntlnit n 18%. Distribuia stadilor tumorale a fost urmtoarea:

    I-8.53%, II-29.76%, III-53.77%, IV-10.91%.

    Imunoexpresia ER a fost ntlnit n majoritatea cazurilor (71%). Pacieni cu vrsta sub 50

    de ani au exprimat ER (42.85% ) n proporie mai mic comparativ cu pacienii cu vrsta de cel puin 50

    de ani (76.31%i). S-a observat o corelaie negativ semnificativ statistic cu dimensiunile tumorale.

    Dimensiunile tumorale medii n cazurile ER+ au fost de 2.8 cm comparativ cu 4.17 cm n cazul

    tumorilor ER negative. Imunoexpresia ER a variat n funcie de subtipul histopatologic. Cea mai mare

  • 5

    frecven a cazurilor ER+ a fost constatat n cazul tumorilor bine difereniate. Statusul ganglionilor

    loco-regionali nu s-a corelat statistic cu imunoespresia ER la nivelul tumorii primare mamare;

    predominnd cazurile ER+ indiferent de categoria pN (tabel nr. 1 )

    Parametri clinico patologici ER+

    ER- Valoare p

    vrsta

    vrsta medie 59.87 ani, SD =

    10.20

    52.5 ani, SD = 10.82 P=0,005256

    =50 ani 58 (76.31%) 18 (23.68%)

    Dimensiuni tumorale

    dimensiuni tumorale medii (cm) 2.8 cm S D= 1.6 4.17 cm SD = 2.1 p = 0.00475

  • 6

    Parametri clinico patologici PR+

    PR- Valoare p

    vrsta

    vrsta medie 58.56 ani , SD = 9.65 53.97 ani, SD= 10.56 P = 0.04466

    =50 ani 51 (67,11 % 25 (32,89%

    Dimensiuni tumorale

    dimensiuni tumorale medii (cm) 2.61cm SD = 14.81 3.84cm

    SD= 1.79

    p = 0.00197

  • 7

    cm (pT3) au fost 50% HER2 pozitive. Nici un caz pozitiv nu a fost ntlnit printre carcinoamele bine

    difereniate. Procentul cazurilor HER2+ s-a corelat pozitiv, semnificativ statistic cu creterea numrului

    de limfoganglioni axilari cu metastaze. Analiznd ponderea cazurilor ce exprim receptori steroizi

    raportat la expresia HER2 am constatat c exist o corelaie negativ semnificativ statistic att cu ER

    ct i cu PR . Tumorile HER2- exprim frecvent ER sau PR, comparativ cu cele HER2+. Dintre acestea

    ER sunt exprimai n 82.86%, iar PR n 75.71% din cazuri (tabelul nr. 3).

    Parametri clinico patologici HER2+

    HER2- Valoare p

    Vrsta

    vrsta medie 50.5 ani, SD= 10.5 60.65 ani, SD= 11.12 p = 0.00067

    =50 ani 14 (18.42%). 62(81.57%).

    Dimensiuni tumorale

    dimensiuni tumorale medii (cm) 4.72 cm

    SD = 2.14

    2.98 cm

    SD = 1.90

    p = 0.00287

  • 8

    DISCUII

    Incidena carcinomului mamar a prezentat o tendin ascendent, fiind n concordan cu

    trendul din ara noastr [11].Verschraegen i colab. au demonstrat c dimensiunile tumorale influeneaz

    rata supravieuirii [232]. CDI NOS a fost cea mai frecvent form de carcinom mamar, asemntor cu

    publicaia lui Albrektsen i colab. [4]. Valoarea prognostic a carcinomului lobular invaziv este o

    problem actual, fiind intens discutat [15]Gradul de malignitate histologic se coreleaz semnificativ

    cu prognosticul [ 24]. n carcinoamele mamare invazia perineural se asociaz cu o capacitate invaziv

    mai exprimat a tumorii [210]. Invazia limfo-vascuar a fost n procent similar cu cel comunicat de

    Tot[218]. Stadiul tumoral este un factor prognostic important [100]. Din totalul cazurilor analizate 71%

    au fost ER+ (71%) iar 63.33% PR +, apecte n concordan cu majoritate a publicaiilor [227, 151] .

    Comparnd vrsta medie a pacienilor cu tumori PR+ cu cea a celor PR- am constatat faptul c sunt

    similare cu cele din literatur [10]. Imunoexpresia PR nu s-a corelat semnificativ statistic cu vrsta,

    acest fapt fiind contrar rezultatelor pentru ER cnd am constatat o corelaie semnificativ statistic. Acest

    fenomen a fost relatat i de ali autori n literatura de specialitate [7]. n acest studiu am constat o o

    corelaie negativ semnificativ statistic a dimensiunilor tumorale cu ER i PR. Ca i n cazul analizei

    IHC a ER i PR au fost exprimai de anumite subtipuri histopatologice de carcinoame mamare n

    totalitate precum carcinomul tubular i cribriform. RH au fost exprimai ntr-un numar crescut de

    CLI.Studiul prezent demonstreaz aceeai tendin de scdere a proporiei de cazuri ce exprim ER sau

    PR cu creterea gradului histologic de malignitate ns nu s-au corelat semnificativ statistic, fapt ntlnit

    i de ali autori [227]. La analiza imunohistochimic majoritatea cazurilor au fost HER-2/neu negative..

    Rezulatele obinute se ncadreaz n tendinele actuale observate n literatura de specialitate [212] .La

    analiza statusului genic prin CISH, toate tumorile HER2 pozitive imunohistochimic (scor 3+) au

    prezentat amplificare genic, obinndu-se o concordan de 100%. Aceste rezultate susin alte studii

    cunoscute [141] i concluzionm c scorul imunohistochimic 3+ este nalt predictiv pentru amplificarea

    genic. Un singur caz HER2 1+ a fost amplificat. Rezultatele obinute n acest studiu sunt similare cu

    cele obinute de Ridolfi i colaboratorii [183]. Predominana cazurilor HER-2/neu negative este un fapt

    recunoscut, tiut fiind c doar 25-30% din carcinoamele mamare prezint supraexpresia i/sau

    amplificarea HER-2/neu [154]. Ponderea cazurilor HER2+ a fost corelat pozitiv semnificativ statistic,

    cu dimensiunile tumorale, fiind n concordan cu alte studii [7]. Numeroase studii clinice au demostrat

    o asociere negativ ntre expresia receptorilor hormonali i HER2 [117].

    Valoarea prognostic a E-caderinei rmne n present controversat, un consens fiind obinut n sensul

    c are valoare diagnostic.

  • 9

    CONCLUZII

    1. Carcinomul mamar a prezentat o tendin ascendent constant a frecvenei, prezint o

    predilecie pentru sexul feminin, doar unul din 84 de cazuri fiimd prezent la brbai;

    2. Dimensiunile tumorale au avut o medie de 4.01 cm +/- SD=1.7. Creterea dimensiunilor

    corelndu-se semnificativ statistic cu metastazele ganglionare,; cea mai frecvent forma histopatologic

    a fost CDI NOS;

    3. Majoritatea pacienilor nu au prezentat metastaze limfoganglionare axilare;

    4. Invazia vascular a fost ntlnit n 25% din cazuri iar invazia perineural a fost ntlnit

    n 18% din cazuri;

    5. Majoritatea carcinoamelor mamare au fost ER+(71%) i PR+ (63,33%), iar 22% din

    cazuri HER2 +;

    6. Vrsta s/a corelat pozitiv cu expresiea receptorilor hormonali i negativ cu HER2;...