20/02/2013

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Dor Torácica em Idade Pediátrica“Psicossomático ou nem por isso?”

Curso de Inverno 2013 da SPP

Miguel Félix

Referências

• Contexto

• Etiologias

• Avaliação

– História clínica

– Exame objectivo

– Investigação

Dor torácica na criança

20/02/2013

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Causa %

Cardíaca 52 a 56

Musculo-esquelética 13

Respiratória 10

Problema de pele 3

Mama 3

Cancro 0 a 12

Não sabe 10 a 19

Pantell, RH, Goodman, BW Jr, Pediatrics 1983; 71:881and Driscoll, DJ, Glicklich, LB, Gallen, WJ, Pediatrics 1976; 57:648.

““Family's or patient's understanding of symptom of chest pain”

Causa %

Idiopática 21 a 45

Musculo-esquelética 15 a 31

Psicossomática 0 a 30

Mamária 1 a 5

Respiratória 2 a 11

Gastrointestinal 2 a 8

Cardíaca 1 a 6

Miscelânea 9

Selbst, SM, Pediatrics 1985; 75:1068

Selbst, SM, Ruddy, RM, Clark, BJ, et al. Pediatrics 1988; 82:319

Pantell, RH, Goodman, BW Jr, Pediatrics 1983; 71:881

Fyfe, DA, Moodie, DS, Clin Pediatr (Phila) 1984; 23:321

Selbst, SM, Ruddy, R, Clark, BJ, Clin Pediatr (Phila) 1990; 29:374

Driscoll, DJ, Glicklich, LB, Gallen, WJ, Pediatrics1976; 57:648

Kocis, KC, Pediatr Clin North Am 1999; 46:189

Tunaoglu, FS, Olgunturk, R, Akcabay, S, Oguz, D, Pediatr Cardiol 1995; 16:69

Anzai, AK, Merkin, TE, Am Fam Physician 1996; 53:1682

Zavaras-Angelidou, KA, Weinhouse, E, Nelson, DB, Pediatr Emerg Care 1992; 8:189

Selbst, SM, Pediatr Rev 1986; 8:56.

Causas de dor torácica na criança

Dor torácica na criança

• Frequente

– 0,29%, 0,25%, 6/1000…

– Grande maioria causa benigna

• Motivo de preocupação da criança e família

– associação a doença grave, cardíaca

• Repercussão significativa:

– 1/3 acordam de noite

– 1/2 faltam à escola em alguma ocasião

– 2/3 restringem alguma actividade (adolescentes)

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Dor torácica na criança

• Sexo: masc. = fem.

• Idade: todas; (média 12 - 13 anos)

– mais novos: orgânica + provável

– adolescentes: psicogénica e idiopática + frequente

• Frequentemente idiopática ( 23 a 45% )

• Referenciados a Cardiologia

– 6 a 12% com causa cardíaca

• Carácter crónico em 45 a 69%

– 80% resolve “com o tempo”

Etiologia

Cardiac

Anatomic lesions

Aortic stenosis (m)

Aortic aneurysm with dissection (±m)

Subaortic stenosis (m)

Supravalvar aortic stenosis (m)

Ruptured sinus of Valsalva (m)

Coarctation of the aorta (m)

Anomalous left, right, or both coronary arteries from pulmonary artery (±

m)

Coronary artery ostia stenosis or atresia

Intramural coronary artery

Left coronary artery arising from anterior cusp

Congenital coronary artery aneurysm

Coronary artery fistula (m)

Mitral valve prolapse (m)

Severe pulmonary stenosis (m)

Arrhythmogenic right ventricular dysplasia

Acquired lesions

cardiomyopathy--dilated, hypertrophic, restrictive (m)

Endocarditis (± m)

Myocarditis (±m)

Rheumatic fever (±m)

Myocardial infarction (±m)

Coronary vasospasm

Kawasaki disease (±m)

Accelerated atherosclerotic coronary artery disease (diabetes mellitus,

familial dyslipoproteinemias)

Dissecting aortic aneurysm (Marfan syndrome) (± m)

Pericarditis--infectious, autoimmune, posttraumatic, constrictive (m)

Postpericardiotomy syndrome (m)

Partial absence of the pericardium

Pulmonary hypertension (primary or secondary) (± m)

Eisenmenger syndrome (±m)

Takayasu arteritis

Cardiac tumors (±m)

Pericardial neoplasm (primary or secondary) (m)

Cardiac transplant--rejection or accelerated coronary artery disease

Arrhythmias

Premature atrial contractions

Atrial flutter

Atrial fibrillation

Supraventricular tachycardia (reentry or automatic)

Premature ventricular contractions

Ventricular tachycardia

Pulmonary

Reactive airway disease

Pneumothorax or pneumomediastinum

Pneumonia (viral, bacterial, mycobacterium, fungal, or parasitic)

Chronic cough

Pleural effusion

Pleurodynia

Pulmonary embolism

Foreign body aspiration

Cystic adenomatoid malformation

Primary or secondary adenoma or carcinoma

Gastrointestinal

Esophagitis

Esophageal diverticulum

Esophageal spasm

Esophageal rupture (Boerhaave syndrome)

Mallory-Weiss tear

Achalasia

Gastroesophageal reflux

Gastritis

Peptic ulcer disease

Zollinger-Ellison syndrome

Hiatal hernia

Foreign body ingestion

Cholecystitis

Subdiaphragmatic abscess

Fitz-Hugh-Curtis syndrome

Pancreatitis

Musculoskeletal

Muscle pain from overuse

Pectoralis major and minor muscle

Intercostal muscle

Latissimus dorsi muscle

Serratus muscle

Trapezius muscle

Costochondritis

Tietze syndrome

Cervical ribs (C7)

Slipping rib (8-10)

Precordial catch syndrome

Trauma

Child abuse

Fractured or contused clavicle or ribs

Xiphoidalgia

Osteomyelitis

Rhabdomyosarcoma

Myositis

Thoracic outlet obstruction

Ankylosing spondylitis

Spondylolisthesis, spondylolysis

Discitis

Herniated disc

Transverse myelitis

Psychiatric

Somatoform disorder

Stress

Depression

Hyperventilation syndrome

Panic attacks

Bulimia nervosa

Munchhausen syndrome

Ingestion

Cocaine

Tobacco

Methamphetamine

Sympathomimetic decongestants

Breast disease

Gynecomastia

Thelarche

Mastitis

Fibrocystic disease

Adenocarcinoma

Mediastinal tumors

Hodgkin's disease

T-cell lymphoma

Thymoma

Thymolipoma

Teratoma

Germ cell tumor

Liposarcoma

Miscellaneous

Diabetes mellitus

Hyperthyroidism

Cystic fibrosis

Neurofibromatosis

Marfan syndrome

Ehlers-Danlos syndrome

Homocysteinuria

SAPHO syndrome (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis,

osteitis)

Sickle cell disease with vaso-occlusive crises

Sickle cell disease

Shingles (herpes zoster)

Echinococcosis

Mediterranean fever

Hypercoagulation syndromes (protein S/C deficiency,

antithrombin 3 deficiency, heparin cofactor 2 deficiency,

plasminogen deficiency, factor 5 Lieden, anticardiolipin

antibodies, lupus anticoagulant)

Spinal cord meningioma

Spinal cord nerve root compression

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• C. Ext. Pediatria HP (90 - 98)

– 55 diagnósticos dor torácica

– amostra aleatória n=18 (1/3)

• média idades 7,7 anos (mín. 2A 11M, máx. 11A)

• 1 caso - costocondrite

• 5 casos - sopro inocente (achado)

• 1 caso - asmático, dor só nas crises

• 6 casos - factores psíquicos (depressão, alt.

comportamento, alt. psiquiátrica pais, fobia escolar, AF

pat. cardíaca...)

• 2 casos - associação com migraine

• 1 caso - taquiarritmia paroxística

Dor torácica na criança

• Evolução – semanas a (poucos) meses

• Resolução total até 3 anos em cerca de 80%

• Sem agravamento progressivo

• Aguda, curta duração, com ou sem esforço

• Pouca interferência com actividade

• Exame clínico normal, dor não reprodutível

• Tratamento:

– Tranquilizar, manter relação de confiança

– Acompanhar até resolução

– Informar sobre evolução

Idiopática (21-45%)

• História detalhada da actividade, contexto temporal

• Frequente: desporto, mochilas pesadas, trauma...

• Palpação / contracção área afectada reproduz queixas

• Costocondrite:

– Frequente, mais sexo fem., pode durar meses

– Dor aguda com exercício e/ou respiração profunda

– Dor palpação articulações condrocostais/esterno

• Outras:

– fractura de costela, postura incorrecta, maus tratos…

Musculo-esquelética, 15-31%

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• Causas frequentes, ++ < 12 anos

• Sinais / sintomas acompanhantes:

– Febre, taquipneia, fervores – pneumonia

– Dispneia, atopia prévia, sibilos – asma (esforço)

– Início súbito, SDR, timpanismo – pneumotórax

• Outras:

– Derrame pleural,

– Embolia pulmonar: adolesc. fem. sob contracepção

oral, c/ dispneia, tosse, hemoptise

Respiratória, 2-11%

• Eventual factor desencadeante por vezes não aparente

• Depressão frequente

• Relação temporal com desencadeante

• História familiar de depressão ou somatização

• Aparência clássica (muitas vezes ausente)

– Hiperventilação, ansiedade visível

• Essencial abordagem calma, relação de confiança

• Referenciar

Psicogénica, 0-30%

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• Mais frequentes:

– Esofagite por refluxo gastro-esofágico

– Corpo estranho esofágico

• Outras:

– Gastrite, úlcera, hérnia do hiato, espasmo esofágico

• História:

– Sintomas e sinais acompanhantes

– Relação com refeições, posição, horário...

• Investigação dirigida

Gastro-intestinal, 2-8%

Cardíaca, 1-6%

• Causa rara mas mais preocupante

• Lesões congénitas:

– estenose aórtica, anomalias congénitas das coronárias,

estenose pulmonar severa…

• Causas adquiridas:

– Miocardite, endocardite, isquémia, pericardite…

• Arritmias:

– Taquicardia ventricular e supraventricular…

Cardíaca, 1-6%

• Observação cuidadosa normal pode praticamente excluir

• Procurar:

– Sopros, galope, atritos, desdobramento 2º tom…

– Hepatomegália, choque, baixo débito…

• Se suspeita de envolvimento cardíaco ou grandes vasos:

– Referir Cardiologia

– ECG, ecocardiograma, RX tórax

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• Drepanocitose:

– crise oclusiva ou síndrome torácico agudo

• Derrame pleural (doenças tecido conjuntivo)

• Herpes zoster (zona)

• Infecção por Coxsackie com pleurodinia paroxística

• Mastodinia (telarca, ginecomastia)

• Substâncias de abuso (cocaína, tabaco)

• Forma particular de trauma – criança batida

• Alto grau de suspeição, história e EO completos!

Outras

• Intensidade?

– Limita actividade? Acorda? Absentismo?

• Quando?

– Início? Frequência? Duração?

• Natureza?

– Aperta? Pica? Queima? Muda?

• Localização?

– Onde? Irradiação?

• Factores precipitantes / de alívio?

– Esforço? Stress? Refeições? Posição? Analgésicos?

• História familiar / social:

– Conflitos? Drogas? Perturbações psiquiátricas?

História clínica

Exame clínico

• Impressão clínica da criança e inspecção

– bem? / gravemente doente? trauma? lesões?

• Padrão respiratório

– SDR, hiperventilação, defesa (resp. superficial)

• Palpação

– Dor local, vibrações vocais, percussão, enfisema s.c....

• Auscultação:

– Sopros, galope, fervores, assimetrias do MV...

• Circulação:

– T.A.; pulsos, perfusão periférica...

• Exame completo! (a pista pode não estar no tórax!)

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Investigação complementar

• Mais frequentemente desnecessária...

• Individualizada e criteriosa

– Evitar “baterias” de testes

• Provavelmente mais úteis de início...

– Radiografia de tórax,

– ECG,

– Ecocardiografia,

Abordagem da dor torácicaHistória e exame completos (ABC!)

Sopro

Arritmia

síncope,

Dor com esforço

+- Polipneia, sibilos,

fervores, dor inspiração,

febre,...

Avaliar lesão cardíaca,

Insufic. cardíaca,

Pericardite,

Abuso drogas... +-

Radiografia tórax

+

Pneumonia

Derrame pleural

Pneumotórax

Fracturas

Tumor...

Asma?

Vigiar

Aguardar

-

Dor palpação

muscular

+

Dor muscular

-

Dor palpação

esterno+

Costocondrite

-

Agrava em decúbito

E/ou sintomas GI

-

Avaliar

ansiedade

+

Psicogénica?

+

Trânsito EG

Prova antiácidos+

RGE

-

Radiografia tórax

+Pneumonia

Derrame pleural

Pleurisia...

-Vigiar

-

Resumo

• Diversidade de origens

• Grande maioria benignas

• Mais preocupantes = menos frequentes

• Anamnese e EO quase sempre permitem diagnóstico

• Exames complementares sempre criteriosos e dirigidos

• Tratamento dirigido à causa

• Idiopáticas necessitam tranquilizar, assegurar, acompanhar