DOS CASOS ATÍPICOS DE ENFERMEDADLUMBOSACRA EN EL PASTOR ALEMÁN.

T. Fernández, A. Ríos, L. Gómez. Centro Médico VeterinarioC. Delicias, 3528045 Madrid.

RESUMEN.

Se describen dos casos atípicos de enfermedadlumbosacra o síndrome de cauda equina en Pastoralemán. El primero de ellos, vinculado a unaanomalía vertebral congénita, y el segundo debido auna protrusión discal ventrolateral, de carácter agudo,y sin indicios de enfermedad lumbosacradegenerativa. En los dos casos se practicaron sendaslaminectomías dorsales con buenos resultados.

Palabras clave: Enfermedad lumbosacra; Vértebratransicional; Protrusión discal ventrolateral.

INTRODUCCIÓN.

Las patologías del área lumbosacra son causade importantes déficits neurológicos, siendo elcuadro clínicoque presentan diferente, de formamuy significativa, al asociado a otras lesionesespinales con distintas localizaciones. Esto sedebe a que las lesiones en esta área comprome-ten a la cauda equina, y no a la propia médulaespinal. Por ello, muchos autores utilizan ladenominación de síndrome de caudaequinapara referirse a las enfermedades que afectan ala región lumbosacra'". Así pues, los términos desíndrome de cauda equina o síndrome lum-bosacro han sido usados en medicina veterina-ria indistintamente, para hacer referencia a sig-nos de disfunción nerviosa sensorial y/omotora, como consecuencia de la compresiónde las raíces nerviosas de la cauda equina o desu aporte vascular'<. Sin embargo, el reconoci-miento de estos signos clínicos resulta a vecesdifícil,ya que el animal puede sufrir algún otrotrastorno neurológico u ortopédico que cursecon un cuadro similar (mielopatia degenerativa,osteoartritis coxofemoral, etcp 3), lo que obliga aveces a realizar un laborioso diagnóstico diferen-cial, que puede incluir pruebas complejas talescomo radiografías de contraste (epidurografías,venografías, discografías, etc.), resonancia mag-nética nuclear (RMN)o tomografía axial compu-terizada (TAC).La denominación de enfermedad lumbosa-

ABSTRACT.

Two unusual cases of lumbosacral disease or caudaequina syndrome in German Shepherd are described.The former, linked to a congenital vertebral anomaly,and the second one due to an acute ventrolateral discprotrusion, with no signs of degenerative lumbosacraldisease. In both cases, dorsallaminectomies weresuccessfully performed.

Key words: Lumbosacral disease; Transitional ver-tebra; Ventrolateral disc protrusion.

era o, en términos generales, estenosis lumbo-sacra para algunos autores'?', agrupa todas lasenfermedades del perro que afectan a estaregión, tales como estenosis lumbosacra degene-rativa, estenosis idiopática, discoespondilitis,traumatismos, neoplasias o malformaciones ver-tcbralcs'", aunque de todas ellas, es la estenosislumbosacra degenerativa de carácter crónico, yvinculadaa animales de edad avanzada y de grantamaño, como el Pastor alemán, la que con másfrecuencia vemos en la práctica clínica(5).Noso-tros, por el contrario, nos vamos a referir en estetrabajo a dos casos menos frecuentes de síndro-me de cauda equina. El primero de ellos estabavinculado a una patología vertebral congénita(vértebra transicional), que pudo determinar lainestabilidad que causó una paresis aguda en elanimal (diferentesautores(6,7)relacionan este tipode malformación con el síndrome de caudaequina). Esta anomalía, aún siendo su incidenciamayor en el Pastor alemán que en otras razas(6),no deja de ser una alteración poco frecuente. Elsegundo, pese a ser un caso aparentemente máscorriente (hernia de disco),es también muy pecu-liar,ya que se trata de una protrusión totalmenteventrolateral, que generó un cuadro clínicoagudo (fundamentalmente de monoparesis), y nocrónico, como suele ser habitual en perros deestas características, no encontrándose indiciosde enfermedad degenerativa en la región (espon-dilosis, formación de osteofitos, subluxación defacetas articulares, etc.).

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CASOS CLÍNICOS.

Caso n.? 1.

Pastor alemán de 4 años de edad, que sufrióde forma repentina una paresis del tercio pos-terior, tras haber estado jugando con otrosperros (el dueño estima que pudo existir untraumatismo). Cuando el animal nos fue referi-do, el déficit neurológico estaba ya instaurado.No había reflejo flexor en ninguno de los dosmiembros posteriores y, pese a existir todavíaalgunos movimientos. voluntarios, había pocotono muscular y un gran dolor en la región lum-bosacra. Las radiografías ordinarias revelaronuna anomalía congénita en el área lumbar: exis-tía una vértebra lumbar más (L8),yel sacro, quetan sólo constaba de dos segmentos vertebra-les, estaba desplazado caudalmente con respec-to a las alas del íleon (lumbarización).Además,la primera vértebra coccígea estaba casi fusio-nada con la última porción del sacro. La vérte-bra transicional, situada entre L7 y sacro, pare-cía tener una lámina muy delgada (no existíaapenas apófisis espinosa) y estaba ligeramentebasculada (Fig. lA). La epidurografía puso demanifiesto la dificultadcon la que pasaba el con-traste en esta zona del canal (Fig. lB).Dada la gravedad del déficit neurológico, se

optó por realizar tratamiento quirúrgico, queconsistió básicamente en una laminectomíadorsal que abarcó desde L7 a 52, eliminandocompletamente la lámina de la vértebra super-numeraria. Para ello, una vez anestesiado elanimal, se le situó en decúbito prono, con losmiembros pélvicos extendidos cranealmentecon el fin de abrir el espacio lumbosacro; y paranivelar al paciente se colocaron sacos por deba-jo de la tuberosidad isquiática. Una vez prepa-rado el campo quirúrgico, se practicó un acce-so dorsal, realizando la incisión a lo largo de lalínea media desde la vértebra L6 hasta la pri-mera vértebra coccígea. Se separó la grasa sub-cutánea, la fascia y los músculos paravertebra-les desde la apófisis espinosa de L7 hasta la de52. El ligamento flavum se disecó cuidadosa-mente y con unas pinzas gubias se retiraron lamitad caudal de la apófisis espinosa de la vérte-bra L7, la totalidad de la apófisis espinosa de lavértebra transicional y la mitad craneal de lacresta del sacro. A continuación, se realizó lalaminectomía propiamente dicha mediante fre-

sado con un motor de alta velocidad, respetán-dose las facetas articulares y los pedículos. Trasinspeccionar el curso de las raíces nerviosas ycomprobar que no existía protrusión discal, sepracticó una foraminotomía bilateral entre L7 yla vértebra transicional. Seguidamente se des-bridaron los tejidos blandos desvitalizados, y laherida quirúrgica se lavó abundantemente consolución salina. En el defecto óseo de la lami-nectomía se colocó un injerto de grasa subcutá-nea. Por último, y antes de cerrar por planos,las apófisis espinosas de L6, parte de L7 y laúltima porción de la cresta del sacro se unierona una aguja Kirschner en forma de "horquilla",con el fin de sustentar la masa muscular (Fig. 2).Elmúsculo y el subcutis, se cerraron con Dexonde 2/0, y la piel con nylon.Tras la intervención se mantuvo al animal con

antibióticos durante 15 días. Durante los tres pri-meros (tiempo que estuvo hospitalizado en la clí-nica) se le aplicó una cefalosporina vía parente-ral (Kefol- cefazolina sódica - 1 gr cada 8 horas).A continuación se empleó otra cefalosporina(Kefloridina - cefalexina - 1 gr cada 12 horas),pero esta vez vía oral. También se le administra-ron corticoides en dosis moderadas (se comenzócon 0,5 mg/kg de dexametasona, vía intrave-nosa, cada 12 horas, y se terminó a las dossemanas de la intervención con 0,1 mg/kg endías alternos).La recuperación fue muy rápida desde el pri-

mer momento, consiguiéndose poner de pie elanimal a las 48 horas de la intervención, ylogrando comenzar a andar a los seis días de lamisma. En la actualidad realiza una vida absolu-tamente normal (Fig. 3).

Caso n." 2.Nos fue referida a la consulta una perra Pas-

tor alemán, de 8 años de edad, con un cuadroclínico de debilidad del tercio posterior, de apa-rición reciente. El examen físico nos permitióobservar que existía una afección mayor en elmiembro derecho (prácticamente una monopa-resis), aunque, sin embargo, no se apreció dis-minución de la masa muscular en ninguno delos dos, lo que de alguna forma confirmaba laversión de los dueños del animal, en el sentidode que el déficit llevaba instaurado poco tiem-po. Las radiografías de cadera mostraron unabuena congruencia de las articulaciones coxofe-morales, descartándose así la displasia de cade-

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Fig. 1. A. Radiografía del área lumbosacra, en la que se aprecia una vértebralumbar más (L8). La flecha grande señala cómo la fína lámina de esta vérte-bra translcional (VT), está ligeramente hundida con respecto a la de L7. B. Laepidurografia pone en evidencia la dificultad con la que pasa el contraste (fle-chas).

ra como factor determinante. Por el contrario,el examen neurológico sí puso en evidencia laposible existencia de una lesión en la regiónlumbosacra: había dolor a la palpación y ausen-cia del reflejo flexor en el miembro posteriorderecho, en el cual, además, estaba abolida lapropiocepción (Fig.4), (en el izquierdo, tan sólodisminuida). Las radiografías ordinarias del árealumbosacra resultaron absolutamente norma-les, no apareciendo ningún indicio de enferme-dad degenerativa en la región (espondilosis enL7-SI, osteoartrosis, etc.). Sin embargo, al rea-lizar la epidurografía pudimos constatar, en lavista ventro-dorsal, que no había salida de con-traste a través del foramen derecho entre L7-SI(Fig. 58). Esto nos hizo sospechar la posibilidadde una compresión a este nivel, pese a que enla proyección lateral el contraste discurría deforma aparentemente normal por el canal (Fig.SA). Por ello, y para salir de dudas, aconseja-mos la realización de una resonancia magnética(RM).Para llevar a cabo esta técnica, se aneste-sió al animal con propofol (Diprivan),utilizandopara ello una dosis de inducción de 3 mg/kg(aplicada en forma de bolo); el mantenimientose logró mediante infusión continua intraveno-

Fig. 2. Radiografía postoperatoria, en la que se muestra el alcance de la lami-nectomia (línea punteada) que se ha realizado para liberar la cauda equina. Elalambre quirúrgico que aparece en la imagen, va anclado a las apófísis espi-nosas de L6, L7 Ysacro, con el fin de evitar el hundimiento de la masa mus-cular en la región (al ser muy extensa la resección ósea). La flecha blancapequeña señala la fusión, casi completa, de la primera vértebra coccigea conla última porción del sacro.

Fig. 3. Imagen del perro a los tres meses de la intervención. Como puedeobservarse en la fotografia, el animal puede realizar una vida normal, nohabiéndosele detectado ninguna secuela neurológica.

sa del mismo fármaco, a razón de 0,4mg/kg/min, aproximadamente. La utilizaciónde este anestésico nos permitió una inmovilidadabsoluta del animal (colocado en decúbito supi-no) durante todo el procedimiento (unos 20minutos). El resultado fue la obtención de imá-genes de gran definición, tanto en TI como enT2. Los cortes sagitales pusieron en evidencia

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Fig. 4. La imagennos muestra la pro-piacepción abolidaen el miembro másafectado (derecho).

la fragmentación del material discal entre L7 YSl, Y la consiguiente protrusión del mismosobre el canal (Figs. 6 A Y B). Los cortes axia-les demostraron además, que la compresión noera totalmente ventral, sino ventrolateral dere-cha, obliterándose el foramen lumbosacro dedicho lado (Fig. 7).El tratamiento fue también quirúrgico, con-

sistiendo básicamente, como en el caso ante-rior, en una laminectomía dorsal, aunque aquíacompañada de una fenestración. Para realizaresta última, se procedió a separar las raíces ner-viosas hacia la izquierda, con el fin de accederal suelo del canal, donde se pudo apreciar (a laderecha de la línea media) el gran abultamientoque generaba la protrusión (Fig.8A); sobre él serealizó la incisión (con una cuchilla del na 11),en forma de ventana rectangular, que permitiríala extracción de toda el material discal (Fig.8B).Una vez efectuada la fenestración, se practicóuna foraminotomía del lado derecho, entre L7y S1. A continuación, igual que en el caso ante-rior, se cubrió el defecto óseo con grasa subcu-tánea, tras lo cual se procedió a cerrar por pla-nos (Dexon de 2/0 para músculo y tejidosubcutáneo y nylon de 2/0 para piel).En lo que respecta a la medicación, la pauta

seguida en el postoperatorio fue similar a laempleada en el primer caso, aunque la estanciaen la clínica de este segundo animal fue máscorta (sólo estuvo ingresado un día), por ser eldéficit neurológico más leve. Sin embargo, larecuperación transcurrió lentamente, no llegán-dose a conseguir una restauración absoluta delaspecto motor del miembro más afectado (dere-cho), pero sí una mejoría muy sustancial (Figs.9A y B).

Fig. 5. Epidurogra-fía (punción en 53-Cl): A. En la pro-yección latero-lateralse aprecia cómodiscurre el contras-te, craneahnente alo largo del canalvertebral, detectán-dose tan sólo unaligera atenuaciónen L7. B. La pro-yección ventro-dor-sal pone en eviden-cia la salida decontraste, a travésde los forámenes deambos lados delsacro, de formatotalmente simétri-ca, hasta llegar aL7-SI, lugar en elque tan sólo fluyecontraste por elforamen del ladoizquierdo (flecha ne-gra), mientras quepor el lado derecho(flecha blanca) hayausencia absolutadel mismo.

Fig. 6. Resonancia magnética: Imágenes de un corte sagital en T2 (A) y elmismo en TI (B), que ponen en evidencia la compresión que existe entre L7y Sl. Además, en la imagen A se aprecia cómo el núcleo del disco interver-tebral se encuentra fragmentado, emergiendo parte del mismo hacia el canal(flecha).

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DISCUSIÓN.

Fig. 7. Resonanciamagnética: Imagende un corte trans-versal (axial) delespacio L7-S1 enTI Se aprecia laoclusión del fora-men intervertebralderecho como con-secuencia de unaprotrusión discalventrolateral. Laasimetria de la her-nia queda reflejadaen la imagen (fle-cha).

Fig. 9. A Y B.Aspecto que presentael animal a los 20dias de la interven-ción. Como se apre-cia en las fotografías,la perra ya cargapeso sobre los dosmiembros posterioresaunque sigue habien-do un déficit másmarcado en el dere-cho.

El diagnóstico diferencial de la enfermedadlumbosacra en general y, según algunos auto-res(S),de la estenosis lumbosacra degenerativa

Fig. 8. A. Tras realizar la laminectomía, se procedió a separar las raices ner-viosas hacia la izquierda con el fin de visualizar, en el suelo del canal, la granprominencia que hacia el lado derecho provocaba la protrusión discal (flechasnegras). B. En esta imagen se aprecia la ventana rectangular que se ha crea-do para extraer el material discal (flecha blanca). A este procedimiento se lepodría denominar fenestración intraluminal, al realizarse desde dentro delcanal.

en particular (por ser la más frecuente), hay querealizarlo con otras patologías, tales como mie-lopatía degenerativa del Pastor alemán, herniade disco con diferente localización (área toraco-lumbar), rotura bilateral de ligamento cruzadoanterior o displasia de cadera. Sin embargo, yaunque en todas ellas exista debilidad del tercioposterior, el síndrome de cauda equina suelepresentar peculiaridades clínicas (sobre todo,dolor en la región) que lo distinguen de estasotras patologías. Pese a ello, no siempre sepuede confirmar de forma sencilla y rigurosa-mente científica la etiología de la enfermedadlumbosacra, debido a que mientras ciertos casospresentan una clara evidencia de cuál puede serla causa de la estenosis, tras realizar un simpleexamen radiológico (discoespondilitis, tumoresvertebrales, malformaciones congénitas, ctc.),otros requieren pruebas más complejas parapoder llegar a un diagnóstico definitivo. Tal es elcaso del segundo animal que presentamos, en elque finalmente se diagnosticó una protrusióndiscalventrolateral, que generó un cuadro agudo

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muy poco usual. En este sentido se pronuncianalgunos autores como Prataê', que afirma queuna disfunción neurológica asociada a una her-nia de disco aguda en L7-S1 es muy poco fre-cuente (por este motivo la hemos calificado deatípica). Este mismo autor añade que, debido alo infrecuente de la patología, puede existir con-fusión a la hora de evaluar el cuadro clínicoy, almismo tiempo, dificultad para demostrar estaenfermedad mediante un simple estudio radio-gráfico. Por ello, en este caso, hubo que termi-nar realizando una RM, pese a haber efectuadopreviamente radiografías ordinarias, e inclusouna epidurografía (denominada por algunosautores'?' mielografía epidural). Esta última, aúnsiendo una prueba de contraste que en ciertoscasos da gran información, en otros no es deter-minante para poder alcanzar un diagnóstico,debido a que el llenado completo del espacioepidural resulta difícil, por contener grasa (conuna ocupación irregular) y múltiples aberturaslateralcs'" Por el contrario, la RM da un altogrado de fiabilidad'l'", teniendo como únicoinconveniente el elevado coste de la prueba, si lacomparamos con un estudio radiográfico con-vencional, estudio que por otro lado, tal y comohemos dicho antes, sólo en determinadas cir-cunstancias, como las que rodean al caso na 1(vértebra transicional), sirve para realizar undiagnóstico definitivo.Y es que la malformaciónque presentaba el primer animal al que nos refe-rimos en este trabajo (anomalía puesta en evi-dencia mediante radiografías ordinarias), puedeconducir a una estenosis o inestabilidad quedesencadene como consecuencia un síndromede cauda equind9). Esta relación entre vértebratransicional (lumbarización o sacralización,dependiendo del caso) y enfermedad lumbosa-

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cra del Pastor alemán está recientemente des-crita en la líteraturaé'. En nuestro caso se tratade una lumbarización uniformemente bilateraldel primer segmento sacro (hay hemilumbariza-ciones con fusiones parcíalcsé', o incluso lumba-rizaciones con sacralización de un solo ladd11))con adhesión casi completa del primer segmen-to caudal (primera vértebra cocdgea), siendoesta malformación una de las alteraciones tipoque mencionan Margan et al.(6) como causapredisponente de síndrome de cauda equina,en un trabajo publicado en 1993 sobre 161casos. Pese a todo ello, en este animal estima-mos que, al margen de existir esta anomalíacomo causa predisponente, el curso clínicode laenfermedad fue tan agudo, que tuvo que haberuna circunstancia determinante que potenciasela inestabilidad (posiblemente un traumatismo).En lo que respecta al tratamiento quirúrgico,

es similar en ambos casos, y se basa en la des-compresión de las raíces nerviosas de la caudaequina, mediante un procedimiento quirúrgico,descrito por numerosos autores'! 5, 8, 12), Ydeno-minado genéricamente laminectomía dorsal,también conocido por otros'P' como técnicaescisional.Para terminar diremos que, según nuestra

experiencia, la mayor parte de los animales quedesarrollan un curso agudo de la enfermedad(como los dos casos que presentamos), sea cualsea su etiología, tienen en general mejor pro-nóstico que aquellos perros (habitualmente deedad avanzada) que desarrollan una estenosislumbosacra degenerativa de carácter crónico,que es, por otro lado, de todas ellas, la patolo-gía que más frecuentemente vemos en la prác-tica clínica.

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