Service de Pharmacologie Clinique, 9, Av. Dr Zouheir Essafi.

1006 Tunis-Tunisie. Tél. : 71 57 81 94. Fax. : 71 57 13 90. E- mail : pharmacologie.clinique@rns.tn, Web : www.pharmacovigilance.rns.tn

République Tunisienne Ministère de la Santé Publique

Centre National de Pharmacovigilance

Service de

Pharmacologie Clinique

D O S A G E D E S A N T I B I O T I Q U E S

V a n c o m y c i n e A m i k a c i n e G e n t a m y c i n e T e i c o p l a n i n e

(Fiche de renseignements cliniques, à remplir obligatoirement par le médecin prescripteur)

Identification : Nom : Prénoms : Date de naissance : / / Sexe : F M Poids : Hospitalisé : N° Dossier : Service : Hôpital : Non hospitalise : Tél : Prochain RDV : Indication :

Motif de la prescription de l’antibiotique : Pathologie(s) associée(s) : Antibiotique :

Nom de spécialité : Posologie, rythme et voie d’administration : Date du début du traitement : Dernière modification de la posologie : Dernière prise : le / / à h Date du prélèvement : le / / à h Dialyse : Péritonéale Hémodialyse

Date de la dernière séance de dialyse :………………………………………………………………………………………………………………………. Date et horaire du prélèvement par rapport à la nouvelle séance de dialyse : …………………………………………………………………………. Prélèvement : Taux résiduel Tr Taux au pic Tpic Taux à la pousse seringue TPSE

Tr : juste avant l’injection suivante Tpic : 30 min après la fin de la perfusion intraveineuse TPSE: au moins 24 h après le début d’une perfusion continue à la PSE Médicament(s) associé(s) :

Nom de spécialité Posologie et voie d’administration

Tolérance :

Pas d’effets indésirables : Bourdonnements d’oreilles Vertiges Céphalées Surdité Réactions allergiques : Créatinine :…………….. Clairance de la créatinine :…………… kaliémie :………………… ASAT :………………….. ALAT :……………………… PAL :……………………… GB :……………………… Eosinophiles :……………... Plaquettes :………………. Autres :………………………………………………………………………………………………………………………………… Conditions de prélèvement et d’acheminement :

5 ml de sang prélevés dans un tube EDTA (NFS) selon le protocol d’administration du médicament. Le tube doit être étiqueté et acheminé au laboratoire à une température de 4°C dans un emballage résistant portant les coordonnées du laboratoire et de l’expéditeur.

Réservé au médecin prescripteur

Médecins prescripteurs: Signature et cachet: Tél / Fax :

N°BC:.....................N° d’ordre : ………………

Réception le….…/………/……...à………h