DOULEUR ET SOINS.

Unité d’évaluation et de traitement de la douleur.

Février.10

Infirmier Ressource Douleur: Mr. AGRES Hugues.

CHD Vendée

Avoir peur d’avoir mal, c’est déjà avoir mal !

Montaigne.

Les méthodes d’évaluation

et de traitement de la douleur.

Expérience subjectiveExpérience subjective

Sensation

Emotion Cognition

Stimulus causalStimulus causal

• Excès de nociception

• Douleur neurogène

• Douleur psychogène

EnvironnementEnvironnement

• Facteurs familiaux

• Facteurs sociaux

• Facteurs culturels

• Moteurs

• Verbaux

• Physiologiques

ComportementsComportements observablesobservables

L ’ASPECT

PLURI-

DIMENSIONNEL

Les composantes de la douleur.Les composantes de la douleur.

Sensorielle et discriminative.

(C’est le décodage du message sensoriel).

Affective et émotionnelle.

(C’est l’impact sur l’humeur du patient).

Cognitive.

(C’est l’interprétation de la douleur du patient).

Comportemental.

(C’est le comportement douloureux du patient).

Evaluer la douleur, c’estEvaluer la douleur, c’est

� Connaître l'intensité des phénomènes douloureux.

� Repérer les causes, les facteurs favorisants.

� Définir le traitement le plus adapté.

� Evaluer l'efficacité des traitements mis en œuvre.

� Adapter les traitements analgésiques (dosage, rythme, association...).

� Redéfinir les protocoles thérapeutiques.

� Mener des enquêtes ciblée et essais cliniques.

La sensation exprimée par le patient prévaut !

0 : Pas de douleur.

1 : Faible.

2 : Modérée.

3 : Intense.

0 : Pas de douleur.�10 : Douleur maximale imaginable.

0 : Pas de douleur.�10 : Douleur maximale imaginable.

Échelle visuelle analogique (EVA)Échelle visuelle analogiqueÉchelle visuelle analogique (EVA)(EVA)

Échelle verbale simpleÉchelle verbale simple (EVS)(EVS)

ÉchelleÉchelle numérique numérique (EN)(EN)

Echelles unidimensionnelles.Echelles unidimensionnelles.

Les échelles Les échelles

d’autod’auto--évaluation évaluation

de la douleur.de la douleur.

Méthode

d'évaluation stable,

simple,

reproductible, non

contraignante pour

un usage quotidien

et assimilable par

l'ensemble du

personnel soignant.

Échelle de dépression.Échelle de dépression.

Échelle Échelle de qualité de vie.de qualité de vie.

Méthode d'évaluation contraignante

pour un usage spécialisé en consultation

de la douleur.

Les questionnaires de vie.Les questionnaires de vie.

L’ échelle de sédation.L’ échelle de sédation.

0 : Eveillé.

1 : Somnolent, spontanément réveillé.

2 : Somnolent, réveillé par stimulations tactiles.

3 : Très somnolent.

Lors de l'entretien, on laisse le patient exprimer son vécu douloureux.

Les questionnaires de Les questionnaires de

qualification.qualification.

� Les questionnaires douleur (MPQ / QDSA).• Grille d’évaluation du douloureux chronique.

� L ’échelle Doloplus 2 / ECPA.• Grilles d’évaluation du sujet âgé.

Echelles multidimensionnelles.Echelles multidimensionnelles.

Grilles d‘hétéro-évaluation basées sur l’observation pour les

patients présentant des difficultés de communication,

reproductibles mais contraignantes pour un usage quotidien.

� L ’échelle DN 4.

• Grilles d’évaluation du douloureux chronique.

INTERROGATOIRE DU PATIENT

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des

caractéristiques suivantes ?

1. Brûlure

2. Sensation de froid douloureux

3. Décharges électriques

QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou

plusieurs des symptômes suivants ?

4. Fourmillements

5. Picotements

6. Engourdissement

7. Démangeaisons

EXAMEN DU PATIENT

QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire ou l'examen

met en évidence ?

8. Hypoesthésie au tact

9. Hypoesthésie à la piqûre

QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

10. Le frottement

OUI = 1 point NON = 0 point

Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique : 4/10

QUESTIONNAIRE DN4

Les moyens d’une prise en

charge optimale.

• Prendre connaissance du dossier, des traitements en cours.

• Quels antalgiques, quels morphiniques!

• Pour quelles douleurs?Douleurs de nociception (pallier I, II, III).

Douleurs neuropathiques (antiépileptique, antidépresseur).

Douleurs mixtes (coantalgique).

Douleurs sine matéria…

• Prendre connaissance de l’évaluation de la douleur.Quelle échelle d’évaluation spécifique est utilisée

dans le service..

Dossier de soin.

A savoir:

L’évaluation du patient doit être systématique à l’entrée dans le service.

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Paracétamol

A.I.N.S.

Néfopan

Aspirine

PALIER 1PALIER 1

Codéine

Tramadol

Dextropropoxyphène

Non morphiniques

PALIER 2PALIER 2

Morphine

Fentanyl,

hydromorphone

Oxycodone, Nalbuphine

PALIER 3PALIER 3

O.M.S.

Emla

AutresAutres: : A.L.

MEOPA

• L’hygiène et le confort du patient,

• L’alimentation,

• L’élimination,

• L’aide à la locomotion / mobilisation.

Les soins de base.

Ils sont réalisés par les aides-soignant(e)s et les infirmières.

Ils sont liés à la thérapeutique

et à l’aide au diagnostic

Ils découlent du travail en collaboration

avec le médecin prescripteur.

Les soins techniques.

Ils sont réalisés par les infirmier(e)s.

Ils prennent en compte les soins relationnels

auprès du patient et/ou son entourage

Les soins relationnels et éducatifs.

Ils sont réalisés par les aides-soignant(e)s et les infirmières.

• Prévenir le patient du soin et des moyens antalgiques à notre

disposition.

• Le contexte � Position à prendre ?

• L’opérateur � Qui fait le soin ?

• L’espace temps � Durer du soin ?

• Etre à l’écoute des sollicitations du patient avant le soin.

• Mettre en place une relation de confiance, d’empathie.

• Rechercher si le patient peut verbaliser le souvenir d’une

douleur.

• Comprendre le sens de sa douleur.

• Comprendre le déroulement du soin et en définir les étapes.

Avant le soin.

La prescription anticipée.

• Respecter la prescription anticipée de morphinique. • Quel délai d’action ?

Morphine IV � 7 mn.

Morphine LI per os � 30 mn.

Morphine LI sous-cutanée � 45 mn.

• Les anxiolytiques avant le soin.Atarax®, Hypnovel®….

L’utilisation en association avec des morphiniques peut provoquer un risque de sédation.

• Les anesthésiques locaux.Xylocaïne®, Naropeine® (10 mn avant l’acte).

Important:

Savoir prévenir la douleur du patient par une antalgie adéquate !

Emla � L’application locale: 3 mm � 1h

5 mm � 2h

L’installation du patient.

• Prévenir tout risque d’apparition d’une compression

lors du soin.

• Le kinésithérapeute � Massage, assouplissement.

Mobilisation active.

• L’aide soignante � Toucher, toilette et confort.

• L’infirmière DE � Repérage des zones fragiles.

Planification des soins.

• Prévoir un environnement calme autour du soin.

• Mettre un fond musical,

• Méthode de relaxation…(Ide formée à la technique).

• Rechercher à provoquer un détournement d’attention

favorable au patient.

• Connaître à l’avance son centre d’intérêt.

• Accentuer la verbalisation lors des phases douloureuses.

• Installation confortable du patient.

• Méthodes d’approche du patient douloureux:

Information, éducation

Détournement de l’attention (contact verbal…)

Musicothérapie (ambiance, musique…)

Relaxation à visée antalgique (training autogène de Schutz…)

Exercice physique adapté, doux (taï-chi…)

Hydrothérapie, toucher détente, maquillage

Acupuncture (yin, yang), TENS

Sophrologie (Ide formée à la technique)

Effet placébo

Les différentes méthodes participatives.

En progression

Hypnose.

MEOPA (Kalinox®)

Pendant le soin.

• Préparation du soignant…

– Quels moyens à disposition?

• Professionnalisation: �� Le geste.Le geste.

�� Le matériel.Le matériel.

• Rapidité d’action…Sans précipitation

• Efficacité du geste et douceur

• Travail en équipe avec AS

• Savoir jusqu’où l’on peut aller (IDE)

Excision précautionneuse seulement sur les zones analgésiées.

• Utilisation de pansement adéquate

Pansement non traumatique, non compressif.

• Surveillance des zones de compression.

Excision précautionneuse.Excision précautionneuse.

Autres soins sous Autres soins sous KalinoxKalinox®®

Pansement

Plaie profonde

L’AS pratique une

manipulation douce

du patient.

• Prendre le temps de faire le pansement.

• Utilisation de pansements non compressifs (IDE).– Bande d’Esmarth.

– Utilisation de produit non agressif.

– Pansement antalgique.

• Evaluer la douleur du patient.– (EVS, EN, EVA).

• Evaluer la satisfaction du patient.

0 - Pas du tout satisfait

1 - Peu satisfait

2 - Satisfait

3 - Très satisfait

La fin du soin.

C’est souvent après plusieurs soins que l’on trouve la bonne technique

qui rassure le patient et le fait participer au mieux.

L’ aide-soignant (e ) possède une véritable expertise professionnelle qui repose sur ses connaissances et son expérience.

Par des actions spécifiques:

-- Cibler ses observations,- Percevoir les changements éventuels qui s’opèrent chez

un patient douloureux,

- Enrichir les données qu’elle transmet aux membres

de l’équipe et transcrit dans le dossier de soins.

Les compétences

de l’aide-soignant.

• P L’ A.S. met en œuvre ses capacités à écouter le patient :

- La localisation de la douleur,

- Son intensité,

- Sa durée ( survenue spontanée et/ou provoquée par les soins),

- Sa qualité (type de brûlure, de piqûre, d’élancement, …).

Les aspects

sensoriels de la douleur.

L’A.S. face à sa connaissance…

• P L’ A.S. met en œuvre ses capacités d’empathie :

- « ma douleur est insupportable »,

- « je suis angoissé »,

- « je suis fatiguée, … »

L’A.S. face à sa connaissance…

L’aspect

affectif et émotionnel de la

douleur.

• P L’ A.S. met en œuvre ses capacités d’ observation :

- Elle est capable de repérer le retentissement de la douleur sur

le comportement du patient (agressivité, replis sur soi…).

L’A.S. face à sa connaissance…

L’aspect

comportemental de la douleur.

CommunicationExpression verbale

Le patient appelle fréquemment l’AS,

Il se plaint de douleurs…

L’ AS demande au patient :

- De lui indiquer très précisément la localisation exacte

de sa douleur,

- D’expliquer l’intensité de sa douleur,

- De préciser la fréquence d’apparition de sa douleur.

CommunicationExpression non verbale

Le patient à l’inverse, peut ne pas s’exprimer, dans ce cas : il

gémit, il pleure ou il reste silencieux .

L’ AS comprend le patient :

- L’ impossibilité ou la volonté du malade de ne pas

s’exprimer, peut résulter d’une douleur.

A travers l’ expression de son visage, ses mimiques, son

regard le patient transmet des message.

L’A.S. doit constater la manière dont le patient positionne

son corps, et les gestes qu’il fait vers une région de son corps.

Mobilité

Le patient exprime son refus, d’ être mobilisé, de changer de position,

ou à l’ inverse, il dit ne pas pouvoir tenir en place.

L’ AS face au refus patient :

- Il doit toujours lui demander qu’elle est la cause

de son refus.

L’ AS constate que le patient :

- Reste Immobile,

- Est agité,

- Adopte une position antalgique,

- Se met en position foetale…

Respiration

Le patient se plaint de douleurs intenses et /ou il gémit,

il pleure, il crie.

L’ AS analyse la situation :

- L’AS n’a pas besoin de questionner davantage le

malade pour comprendre que celui-ci présente une

douleur intense. L’ AS le signale à l’IDE ++.

L’ AS constate que la respiration du patient est rapide,

irrégulière à type de blocage.

Alimentation

Le patient dit qu’il manque d’appétit, que le fait de manger

provoque la survenue ou aggrave la douleur, qu’il a toujours

mal après l’absorption d’un repas.

L’ AS identifie la cause:

- L’AS interroge le malade pour savoir si la douleur que

ressent le patient a une incidence sur son appétit.

Ceci est le signe d’une douleur préoccupante.

L’AS constate que le patient ne mange pas ou peu et /ou

de manière sélective.

Sommeil

Le patient dit qu’il n’ arrive pas à dormir ou qu’il se réveille

souvent.

L’ AS interroge le patient:

- L’AS demande au patient pourquoi il n’arrive pas à

dormir et /ou pourquoi il est souvent réveillé.

L’AS constate que le patient est souvent ou toujours éveillé

la nuit.

EliminationSelles - Urines

Le patient dit avoir mal au ventre, ne pas pouvoir déféquer,

avoir une douleur quand il urine ou ne pas pouvoir uriner.

L’ AS demande au patient:

- Si cette douleur est majorée par l’ effort,

- Si la localisation de la douleur gène le patient

pour aller à la selle ou uriner,

- Cela fait combien de temps il n’est pas allé à la selles?

L’AS constate que le patient ne va pas à la selle, à des difficultés

à uriner.

L’AS palpe le ventre du patient qui est douloureux et /ou

ballonné.

La douleur est une force maléfique qui impose au malade, à sa

famille et à la société de graves stress émotionnels, physiques,

économiques et sociologiques.

Prof. J Bonica (1917-1994)

Merci de votre attention

Dr. MC