1

Douleur(s) chronique(s) quelques aspects

Dr Grégoire Gremaud

Symposium 3.9.2015

Pourquoi parler de la douleur?

Motif de consultation le plus fréquent

~ 20% de la population générale européenne

souffre de douleur chronique

(Breivik H, 2006)

Traitements souvent inefficaces ou mal/non

prescrits

Définition de la douleur

"La douleur est une expérience sensorielle

et émotionnelle désagréable,

associée à des lésions des tissus, réelles

ou potentielles, ou décrites

comme si ces lésions existaient."

Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP 1986)

2

Douleur aigue

•Manifestation soudaine, brutale

•Interpelle

•Antalgie rapide

•Identifiée à une lésion (symptomatique)

•Reconnue

•Prise en charge souvent rapide

•Faiblement stigmatisée

Douleur chronique

•Vague, mal systématisée, sourde

•Persistante (dès 3 à 6 mois)

•Peu de lésions identifiables

•Faible taux de guérison

•Peu de crédibilité

•Manque de reconnaissance

•Arsenal thérapeutique limité

•Fortement stigmatisée

Mécanismes de la douleur

1. Douleur

Nociceptive

2. Douleur

Neurogène

Deux grands mécanismes

physiopathologiques

Le plus souvent mixte

3

Douleur par excès de nociception

Caractéristiques

Rythme mécanique

ou inflammatoire

Examen

neurologique normal

Stimulation des

nocicepteurs

Topographie

régionale

Douleur neurogène

Caractéristiques

Lésion nerveuse

périphérique ou

centrale

Examen

neurologique:

hyposensibilité (hypoesthésie,

anesthésie) ou

hypersensiblité (allodynie,

hyperpathie)

Composante

continue (brûlure)

Dysesthésies

(fourmillement,

picotement)

Composante

fulgurante,

intermittente

(décharge électrique)

La douleur est-elle utile?

OUI

Mécanisme de protection des dangers

Retirer sa main d’une plaque chaude

Si absente:

Mutation canal sodique Nav1.7

Lésions

– Brûlures

– Fractures

– Morsures de lèvres

4

Eliminer les « red flags » Prise en charge contemporaine de la douleur chronique Dr Ph. Mavrocordatos la gazette médicale info@gériatrie Forum médical vol4 n-

47.2015 pp16-18

Cancer

Fracture

infection

La douleur est-elle utile?

NON

Douleurs chroniques

Douleurs aiguës postopératoires

Maladaptation du système?

Quels sont les mécanismes de

chronicisation?

Sensibilisation Périphérique

Sensibilisation Centrale

Neuro-inflammation (la glie)

Baron R. Lancet Neurology 2010

5

Croyances et peurs

face à la douleur

Les traitements sont réservés aux douleurs non tolérables

Manque d'efficacité du traitement si instauré trop tôt

Drogue dépendance

Effets secondaires ++

Déni / «conspiration du silence»

Stoïcisme

D. Anwar, 2004

D'après ANDEM, oct 95, www.anaes.fr

Facteurs prédictifs

de mauvais contrôle de la douleur Douleurs neurogènes

Douleurs incidentes

Somatisation

Difficultés psychologiques

Cancer de certaines localisations (ORL, tête, cou, pancréas, périné...)

Dépendance à l’alcool

Autres toxicomanies

Troubles cognitifs

Tolérance aux opioïdes

Essai d’échelle de classification des douleurs cancéreuses (Edmonton Staging System)

Tableau 1 Types de douleur chronique (chronic pain) selon l’AETMIS (Québec).

Musculo-squelettique Neuropathique Céphalées Autres

- Dorsalgie - Zona/névralgie - Migraine - Colon irritable

- Arthrose postherpétique - Céphalée de tension - Anémie falciforme

- Douleur - Douleur fantôme - Céphalée de Horton - Hémophilie

temporo-mandibulaire - Neuropathie diabétique

- Fibromyalgie - Syndrome du tunnel

- Douleur myo-fasciale carpien

- Syndrome douloureux

régional complexe

Tableau reproduit avec l’autorisation de reproduction : Agence d’évaluation des technologies et des modes

d’intervention en santé. Prise en charge de la douleur chronique (non cancéreuse). Organisation des

services de santé. Montréal : AETMIS ; 2006

6

Douleurs chroniques postopératoires

Causes: Réaction inflammatoire persistante

Lésion de nerfs peropératoires

Manifestations de douleurs neuropathiques

3-6 mois post chirurgie

Lancet 2006; 367: 1618–25

Persistent postchirurgical pain:risk factors and prevention

H. Kehlet, TS Jensen, CJ Woolf

7

Douleurs chroniques postopératoires

Incidence douleurs chroniques Sevères VAS>5

Amputation 30-50% 5-10%

Chirurgie sein 20-30% 5-10%

Thoracotomie 30-40% 10%

Hernie inguinale 10% 2-4%

Césarienne 10% 4%

Pontages aorto

coronarien 30-50% 5-10%

La douleur

«La douleur est ce que la personne

en question dit qu’elle est,

et elle apparaît lorsque celle-ci dit

qu’elle apparaît.»

Mac Caffery M.

Nursing management of the patient with pain.

1972

8

Echelles d’évaluation

de l’intensité douloureuse

Echelle visuelle analogique:

Echelle numérique:

Echelle verbale simple:

Pas de douleur Douleur maximale

imaginable

Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Douleur maximale

imaginable

Pas de Douleur Douleur Douleur Douleur Douleur

douleur faible modérée sévère très sévère extrême

Evaluation comportementale

de la douleur chez le sujet âgé non communicant

"Le retentissement de la douleur

sur le comportement est indiscutablement

l’indicateur le plus objectif du degré de handicap,

d’invalidité et donc de sévérité de la douleur" De F. Boureau. L’appréciation de la sévérité d’une douleur en clinique.

Médecine et Hygiène 1987; 45: 1560-66.

Exemple: échelle Doloplus

www.doloplus.com

Evaluation de la douleur Prise en charge contemporaine de la douleur chronique Dr Ph. Mavrocordatos la gazette médicale info@gériatrie Forum médical vol4 n-

47.2015 pp16-18

localisation

Intensité (EVA)

Qualité de la douleur (DN4. questionnaire de St-Antoine)

Kinésiophobie (TAMPA)

Handicap (Oswestry)

Anxiété et dépression

Qualité de vie

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Impacts de la douleur chronique?

•Troubles du sommeil, perte de l’appétit, diminution

du plaisir

•Impact émotionnel

•Fonctionnement social

•Vie professionnelle

•Aspects relationnels

(pp S. Saillant HNE 2014)

Troubles du sommeil

•50-70% chez les douloureux chroniques

•Douleurs augmentent la latence de

l’endormissement

•Douleurs diminuent l’efficacité du sommeil

•Augmentation du sommeil léger (moins de

sommeil lent, dit réparateur)

Cercle vicieux:

Mauvaises nuits journées douloureuses

Journées douloureuses mauvaises nuits

Nyr et al 2011 (pp S. Saillant HNE 2014)

Ce que l’on sait

•20-40% des patients avec douleurs chroniques

présentent les critères d’un épisode dépressif

majeur

Smith 1992

•50% des patients dépressifs présentent des

douleurs

Demyttenaere 2006

(pp S. Saillant HNE 2014)

10

Effets de la dépression chez le patient

douloureux…

•Augmentation de l’intensité, du nombre et de la durée

des symptômes douloureux

•Augmentation des limitations fonctionnelles

•Augmentation de l’absentéisme

•Augmentation du nombre de consultations et

d’examens

•Moins de réponses aux traitements antalgiques

Bair 2003 (pp S. Saillant HNE 2014)

…et effets de la douleur chez les

dépressifs

•Sévérité de la dépression corrélé à la sévérité de

la douleur

•Péjore la symptomatologie dépressive

•Mauvais pronostic de la dépression

•Augmentation du risque suicidaire

Kroenke 2008 (pp S. Saillant HNE 2014)

Catastrophisme?

•Processus cognitif négatif comprenant:

-Amplification des symptômes douloureux

-Sentiment d’impuissance

-Pessimisme Edwards 2006, Sullivan 2001

•Fréquent chez les patients douloureux

•Augmentation de l’attention à la douleur, impact

négatif sur le fonctionnement social, amplification de la

douleur via le SNC?

•Cible intéressante pour la prise en charge (pp S. Saillant HNE 2014)

11

Similitudes frappantes (DD)

•Symptômes

•Aspects neurobiologiques

•Prédisposition génétique commune

•Facteurs de risques, population

•Exposition à la violence = FR commun

Sachs-Ericsson 2007

•Efficacité de certains médicaments dans les deux

situations

(pp S. Saillant HNE 2014)

Somatisation?

« (…) les douleurs chroniques médicalement

inexpliquées sont considérées comme le mode de

somatisation le plus fréquent dans les sociétés

occidentales. »

Allaz A.-F., Le messager boiteux: approche pratique des douleurs

chroniques, Genève, Médecine et Hygiène, 2003.

12

En Suisse: évolution des journées de traitement entre 2000 et 2010

Theiler R, Dudler J. Rev Med Suisse 2013;9:1846-1853 Cours SSED 2013, Dr V. Piguet

Traitement analgésique

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Sans analg.

75-84 ans 85 ans

Niv. 1 Niv. 2 Niv. 3

% d

e p

ati

en

ts

13 625 patients souffrant d’une maladie oncologique, vivant

dans des homes; 4003 patients avec des douleurs (30%)

Bernabei R et al., JAMA;1998:279:1877-1882

13

Ce qui change avec la prescriptions des opiacés?

Les formes retard (cp et patch) ne sont plus indiqués contre les douleurs chroniques non cancéreuses modérées.

Indication: pour les douleurs assez sévères pour nécessiter une prise continue et pour lesquelles les autres traitements sont inadéquats.

Efficacité doit être évaluée sur la qualité de vie et le fonctionnement et non pas que sur l’intensité. La FDA impose aux firmes de faire des études pour évaluer les risques d’addiction, d’abus et les divers EI lors de prise au long cours

Cours SSED 2013, Dr V. Piguet

Efficacité des opioïdes au long cours et douleurs chroniques

27 études (lombalgies, arthrose, douleur neuropathique), durée≥ 6 mois de ttt

Efficacité: Antalgie significative, mais grandes variations entre les études Résultats non concluants concernant la qualité de vie et l’activité (avq)

Arrêts dûs au EI: oral 23%; patch 12%; intrathécal 9%

Arrêts dûs à une analgésie insuffisante:

oral: 10%; patch 6%; intrathécal: 8%

Noble M. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006605

Cours SSED 2013, Dr V. Piguet

Echelle PEG 3 dimensions évaluant l’intensité des douleurs et leurs répercussions

Krebs EE / J Gen Intern Med 2009; 24:733-8

Krebs EE et al. J Gen Intern Med 2009;24:7

Validée auprès de patients ambulatoires souffrant de douleurs

musculosquelettiques chroniques en médecine générale

Cours SSED 2013, Dr V. Piguet

14

Opiacés et douleurs neurogènes ref. N.B. Finnerup et al / pain xx(2005) 1-17

Cannabinoïdes: traitement de la

douleur?

•Cannabinoides (naturels, synthétiques et

endogènes) ont des effets antalgiques bien

documentés, en cas de douleur aigue et chronique

•Mécanismes possibles :

–Effet anti-inflammatoire

–Effet antispasmodique

–Amélioration du sommeil

–Effet sur la perception de la douleur Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of

randomized trials. Br J Clin Pharmacol. 2011; 72(5):735-44

Quelques prises en charge

spécialisées et spécifiques

Place de la Kétamine

Psychothérapie spécifique: la méthode EMDR*

*désensibilisation et retraitement des informations avec l'aide de

mouvements oculaires

Physiothérapie spécifique: TENS

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Prise en charge Prise en charge contemporaine de la douleur chronique Dr Ph. Mavrocordatos la gazette médicale info@gériatrie Forum médical vol4 n-

47.2015 pp16-18

Interdisciplinaire

Améliorer la communication

Groupe de soutien

Consultation infirmière

Adapter le traitement aux mécanismes sous-jacents

Reconnaissance des facteurs psycho-sociaux

Points-clés

•Ne pas attendre de miracle ni de guérison!

•Reconnaitre la douleur + Légitimer la douleur

•Traiter la dépression!

•Définir les ressources, mieux que faire le décompte des

déficits

•Travail multidisciplinaire: JAMAIS SEUL!

•Ne pas référer trop vite au psy

•Prendre un avis psy, même sans voir le patient

•Soutien du praticien: supervisions, Balint, échanges

(pp S. Saillant HNE 2014)

Aménager l’agenda

Patients difficiles, donc…

•Régularité des RV: plutôt 2 RV brefs qu’1 long

•Suffisamment de temps

•Eviter heures de faiblesse (12h, fin journée)

•1 thème par consultation

•Evaluation régulière de la sphère psycho-sociale

•Valoriser les efforts et les aspects fonctionnels du

patient

(pp S. Saillant HNE 2014)

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Qui référer à un centre de la douleur ?

Prise en charge contemporaine de la douleur chronique Dr Ph. Mavrocordatos la gazette médicale info@gériatrie Forum médical vol4 n-

47.2015 pp16-18

Ceux qui s’aggravent

Ceux qui ont des effets secondaires intolérables de leurs

traitements

Les douleurs neuropathiques sévères

Les douleurs cancéreuses ou secondaires aux traitements

oncologiques

Douleurs persistantes post-chirurgie

Diagnostic incertain

MERCI