DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR

  • View
    1.852

  • Download
    6

Embed Size (px)

Text of DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: : : NOMOR TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

PEMILIH

KARTU KELUARGA

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TING ALAMAT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

2

3

4

5

6

7

8

9

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATANNOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : : TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TING ALAMAT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

2

3

4

5

6

7

8

9

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATANNO. URUT NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : : TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TING ALAMAT

1 1 2 3 4 5 s.d

2

3

4

5

6

7

8

9

, Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua Jenis Kelamin : L = Laki-laki P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada 2. Anggota 3. Anggota

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama

Model A1 - KWK.KPU

EMILIH SEMENTARA AN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT AHUN 2013

KABUPATENSUBANG : PROVINSI : JAWA BARAT HALAMAN : ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RT RW DUSUN

KETERANGAN 2)

9

10

Model A1 - KWK.KPUKABUPATENSUBANG : PROVINSI : JAWA BARAT HALAMAN : ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RT RW DUSUN

KETERANGAN 2)

9

10

Model A1 - KWK.KPUKABUPATENSUBANG : PROVINSI : JAWA BARAT HALAMAN : ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RT RW DUSUN

KETERANGAN 2)

9

10

, Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Tanda Tangan

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: : : NOMOR TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

PEMILIH

KARTU KELUARGA

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

2

3

4

5

6

7

8

9

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATANNOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : : TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

2

3

4

5

6

7

8

9

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATANNO. URUT NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : : TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 46 47 48 49 50 s.d

2

3

4

5

6

7

8

9

, Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua Jenis Kelamin : L = Laki-laki P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada 2. Anggota 3. Anggota

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama

Model A2 - KWK.KPU

EMILIH TAMBAHAN AN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT AHUN 2013

KABUPATEN PROVINSI HALAMANALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :1

KETERANGAN 2)

9

10

Model A2 - KWK.KPUKABUPATEN PROVINSI HALAMANALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :2

KETERANGAN 2)

9

10

Model A2 - KWK.KPUKABUPATEN PROVINSI HALAMANALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :3

KETERANGAN 2)

9

10

, Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal Tanda Tangan

DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: : : NOMOR TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

PEMILIH

KARTU KELUARGA

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

2

3

4

5

6

7

8

9

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATANNOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : : TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

2

3

4

5

6

7

8

9

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATANNO. URUT NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : : TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 s.d

2

3

4

5

6

7

8

9

, Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua Jenis Kelamin : L = Laki-laki P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada 2. Anggota 3. Anggota

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama

Model A3 - KWK.KPU

MILIH TETAP WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT N 2013

KABUPATEN PROVINSI HALAMANALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :

KETERANGAN 2)

9

10

Model A3 - KWK.KPUKABUPATEN PROVINSI HALAMANALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :

KETERANGAN 2)

9

10

Model A3 - KWK.KPUKABUPATEN PROVINSI HALAMANALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :

KETERANGAN 2)

9

10

, Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal Tanda Tangan

FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: . : . : .

KABUPATEN PROVINSI

Nomor Urut 1

Nomor Urut Pemilih 2

Nomor NIK 3

Nama lama/Nama sebenarnya 4

Alasan diperbaiki 5

Lahir Umur Tempat 6 Tanggal 7 8

Jenis Kelamin 9

Status Perkawinan 10

Agama 11

Pendidikan 12

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: . : . : .

KABUPATEN PROVINSI

Nomor Urut 1

Nomor Urut Pemilih 2

Nomor NIK 3

Nama lama/Nama sebenarnya 4

Alasan diperbaiki 5

Lahir Umur Tempat 6 Tanggal 7 8

Jenis Kelamin 9

Status Perkawinan 10

Agama 11

Pendidikan 12

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: . : . : .

KABUPATEN PROVINSI

Nomor Urut 1

Nomor Urut Pemilih 2

Nomor NIK 3

Nama lama/Nama sebenarnya 4

Alasan diperbaiki 5

Lahir Umur Tempat 6 Tanggal 7 8

Jenis Kelamin 9

Status Perkawinan 10

Agama 11

Pendidikan 12

Kode Jawaban Kolom(5) Alasan diperbaiki 1. Meninggal Dunia 2. Pindah domisili 3. Tidak dikenal 4. Salah status pemilih 5. Salah jenis kelamin (9) Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan (10) Status perkawinan 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati (11) Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha (12) Pendidikan 1. Tdk/blm sekolah 6. DI/II 2. Tamat SD 7. DIII 3. Tidak tamat SD 8. SI/D IV 4. SLTP 9. S 2 5. SLTA 10. S 3 (13) Pekerjaan 1. Pelajar 2. Pengurus RT 3. Pensiunan 4. Blm/tdk bekerja 5. Petani 6. Peternak Petugas PPS

6. 7. 8. 9.

Salah nama Salah alamat Terdaftar ganda Lainnya

6. Khonghucu 7. Lainnya

(14) Status dalam rumah tangga 1. Kepala RT 6. Orang tua 2. Istri/Suami 7. Mertua 3. Anak 8. Famili lain 4. Menantu 9. Pembantu 5. Cucu 10. Lainnya

(15) Warga Negara 1. WNI 2. WNA

(16) Status pemilih 1. Biasa 2. Cacat mental/jiwa 3. Dicabut hak pilih 4. Pidana 5 tahun 5. Tidak punya hak pilih 6. Belum punya hak pilih

(17) Penyandang cacat 1. Cacat fisik 2. Cacat netra/buta 3. Cacat rungu wicara 4. Cacat mental jiwa 5. Cacat fisik/mental 6. Cacat lainnya

(

Model A3.1 - KWK.KPU

N DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

KABUPATEN PROVINSI

: SUBANG : JAWA BARAT

HALAMAN : 1

Pekerjaan 13

Status Penyandalam Warga Status dang rumah negara pemilih Cacat tangga 14 15 16 17

Model A3.1 - KWK.KPUKABUPATEN PROVINSI : SUBANG : JAWA BARAT

HALAMAN : ..

Pekerjaan 13

Status Penyandalam Warga Status dang rumah negara pemilih Cacat tangga 14 15 16 17

Model A3.1 - KWK.KPUKABUPATEN PROVINSI : SUBANG : JAWA BARAT

HALAMAN : ..

Pekerjaan 13

Status Penyandalam Warga Status dang rumah negara pemilih Cacat tangga 14 15 16 17

(13) Pekerjaan 2. Pengurus RT 3. Pensiunan 4. Blm/tdk bekerja 6. Peternak Petugas PPS 7. Nelayan 13. TNI 8. Industri 14. Polri 9. Konstruksi 15. Jasa lainnya 10. Perdagangan 11. Transportasi 12. PNS

( )

FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: