Dr. Füsun ALATAŞ Eskişehir Osmangazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD

Dr. Füsun ALATAŞ

Eskişehir Osmangazi Ü. Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları ABD

PNÖMONİLERPNÖMONİLER

Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan, risk gruplarında mortalite ve morbiditesi yüksek bir pnömonidir.

TKP olgularının %22-42’si hastaneye yatırılırken, %6’sı yoğun bakımda izlenmektedir.

Mortalite hızı;

Ayaktan tedavi hastalarında : % 1-5

Hastanede tedavi edilenlerde : % 12

Yoğun bakım hastalarında : % 40

Yıllık insidans %0,5-1,1 olarak bildirilmektedir.

Pnömoni tanısı klinik olarak konulabilmesine rağmen, etiyolojik tanı olguların yarısında mümkün olmaktadır.

S. pneumoniae %16-60

M. pneumoniae %30

H. influenzae %3-15 (%40 oranında betalaktamaz salgılamaktadır)

S. aureus %2-5

L. pneumophila %1-30

C. pneumoniae %6-34

Miks infeksiyon %5-38 oranında bildirilmektedir.

Klinik tabloya göre tipik-atipik ayrımı ve olası etkenler

TİPİK PNÖMONİ• Akut ve gürültülü başlangıç• Üşüme-titremeyle ateş• Pürülan balgam• Akciğere sınırlı hastalık• Lober konsolidasyon, plörezi• Lökositoz ve sola kayma

TİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae•Gram negatif aerob basiller•Staphylococcus aureus•Anaeroblar

ATİPİK PNÖMONİ•Subakut başlangıç•Prodromal belirtiler•Kuru öksürük, wheezing•Akciğer dışı organ tutulumu•Yamalı infiltratlar•Normal / düşük lökosit sayısı

ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ•Mycoplasma pneumoniae•Chlamydia pneumoniae (TWAR)•Legionella pneumophila•Viruslar

Tipik-Atipik klinik ayrımı sadece Grup 1 hastalar için önerilmektedir.

Akciğer grafisi Akciğer grafisi

Pnömoni tanısı (kanıt düzeyi C1)

Ayırıcı tanı Komplikasyonların tespiti Ek patolojilerin saptanması Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Etyolojik tanı ?

Woodhead M., et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80.

Pnömoni rezolüsyonu;

Yaşlılarda

Altta yatan kardiyopulmoner hastalık varlığında

Bakteriyemik pnömokoksik pnömoni

Legionella pnömonisinde uzayabilir.

Balgam Gram boyamasıBalgam Gram boyaması

İmkan dahilinde yapılması önerilir (kanıt düzeyi A3)

Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise Pnömokoksik pnömoni

* Uygun örnek alınmalı

* 2 saat içinde incelenmeli

* Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor

Woodhead M., et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80

Diğer tanısal incelemeler

• Balgam kültürü: Yararı sınırlı

• Kan kültürleri: Hastaneye yatırılan olgularda (kanıt düzeyi A3)

• Serolojik testler, antijen aranması: Atipikler düşünüldüğünde

(Kanıt düzeyi A3)

• Rutin biyokimyasal incelemeler: Pnömoninin ağırlık ve komplikasyonlarının tespitinde

• İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin önerilmiyor. Tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kötüleşen, infeksiyon dışı etyoloji düşünülen olgularda uygulanması gerekebilir.

CRP, prokalsitonin, IL-6 bağımsız prognostik belirteçler olmasına rağmen maliyet değerlendirmesi sonuçlarına göre sadece CRP bakılması önerilmektedir.

CRP klinik durumu yansıtan parametre olmasına rağmen, bakteriyel-bakteriyel olmayan pnömoni arasında ayrım sağlamamaktadır.

Birinci Basamak

Poliklinik/Acil Servis

Yatan Hasta

Akciğer grafisi ± + +

Kan sayımı ± + +

Biyokimya ± + +

Balgamın Gram boyaması ± + +

Balgam kültürü - - +

Kan kültürü - - +

Seroloji - - ±

İdrarda Legionella antijeni - - ±*

Torasentez - - +**

Oksijen satürasyonu ölçümü - + +

TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri

Arseven O ve ark. Toraks Dergisi 2002; Ek 3: 1-16.

Tedavi

Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır.

Etken olguların yarısında üretilemiyor

Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor

Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir.

Tedavi başlanmasında 8 saati aşan gecikmelerde prognoz olumsuz yönde etkilenmektedir.

Empirik ilaç

Olası etken spektrumunu örtmeli

Ucuz olmalı

Direnç gelişimini önleyici

• Tedavi◊ Ayaktan mı?◊ Poliklinikten mi? ◊ Hastanede mi? (servis veya yoğun bakım) yapılmalı ?

• Hangi antibiyotik veya antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı?

• Risk faktörleri• Ağırlık faktörleri (fizik muayene ve laboratuvar)• Yoğun bakım yatış endikasyonları• Özgün risk faktörleri• Tipik-atipik klinik ayırımı

Başlangıç empirik antibiyotik tedavi seçimini etkileyen faktörler

Solunum sayısı >30/dak

Ateş<35C0 veya >40C0

Sistolik KB<90 mmHg

Diyastolik KB<60 mmHg

Konfüzyon

Siyanoz

Eşlik eden hastalıkKOAH,, bronşektazi, kistik fibrozDiyabetNeoplastik hastalıkKaraciğer Hastalığı Konjestif Kalp YetmezliğiSerebrovasküler HastalıkKronik Böbrek Yetmezliği

65 yaş ve üzeriAspirasyon şüphesiAlkolizmMalnütrisyonSplenektomiBakımevinde yaşamaPnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde)

30000 < Lökosit < 4000

PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg pH<7.35, Sat<%92

Na<130 meq/l; BUN>30 mg/dl

Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon)

Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)

RİSK FAKTÖRLERİ

AĞIRLIK FAKTÖRLERİ

Fizik Muayene Laboratuvar

Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

Yoğun bakıma yatış endikasyonlarıYoğun bakıma yatış endikasyonları

MAJOR• Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği (PaO2 / FiO2 < 200 mmHg )• Septik şok tablosu

MİNÖR• Konfüzyon • Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg• Solunum sayısı >30/dak. • PaO2 / FIO2 < 300 mmHg • İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği• Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den

fazla artış

Not: Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.

KOAH tanısıyla izlenen hastada son 1 yıldır sık sık hospitalizasyon öyküsü mevcuttur. Öksürük, pürülan balgam, ateş yakınmasıyla başvurduğu poliklinik muayenesinde sol bazalde krepitan raller ve akciğer grafisinde aynı bölgeye uyan alanda konsolidasyon saptanmıştır. FEV1 değeri beklenenin %30’u olan hastada empirik tedavi başlarken hangi etkende düşünülmelidir?

a) S. pneumoniae

b) P. aeruginosa

c) C. pneumoniae

d) H. influenzae

e) E.coli

KOAH tanısıyla izlenen hastada son 1 yıldır sık sık hospitalizasyon öyküsü mevcuttur. Öksürük, pürülan balgam, ateş yakınmasıyla başvurduğu poliklinik muayenesinde sol bazalde krepitan raller ve akciğer grafisinde aynı bölgeye uyan alanda konsolidasyon saptanmıştır. FEV1 değeri beklenenin %30’u olan hastada empirik tedavi başlarken hangi etkende düşünülmelidir?

a) S. pneumoniae

b) P. aeruginosa

c) C. pneumoniae

d) H. influenzae

e) E.coli

Penisiline dirençli pnömokok

Yaş > 65Son 3 ayda beta-laktam kullanımıAlkolizmBağışık baskılayan durum ( Kortikosteroid tedavisi dahil )Birden fazla eşlik eden hastalıkKreş çocuğu ile temas

Yapısal akciğer hastalığı

( Bronşektazi, kistik fibroz, ileri KOAH)

Kortikosteroid tedavisi

( Prednizon>10mg /gün )

Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi

( Son bir ayda 7 günden daha uzun)

Malnutrisyon

Pseudomonas aeruginosa

Özgün risk faktörleriÖzgün risk faktörleri

Tedavide ilaç direncinin sorun olduğu penisiline dirençli pnömokok ve Pseudomonas aeruginosa için risk faktörü taşıyan olgularda empirik tedavide bu durum göz önüne alınmalıdır.


Staphylococcus aureus

Huzurevinde yaşamaFronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığıYakın zamanda grip geçirmiş olmakIV ilaç alışkanlığı

Legionella pneumophila

İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedaviSigara kullanım öyküsüYakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalmaEv su tesisatında değişiklik

Haemophilus influenzaeSigara kullanımı öyküsüKOAH tanısı

Gram negatif enterik bakteriler

Huzurevinde kalmakEşlik eden kardiyopulmoner hastalıkBirden fazla eşlik eden hastalıkYakın geçmişte antibiyotik kullanımı


Anaerob bakteriler

Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeniAspirasyon kuşkusuIV ilaç kullanımıHava yolu tıkanması

53 yaşında, yakın zamanda kaplıca tedavisinden dönen hasta; öksürük, balgam çıkarma, ateş yakınmasıyla gittiği bir hekim tarafından önerilen penisilin tedavisinin üçüncü gününe rağmen yakınmalarının geçmemesi, nefes darlığı yakınmasının başlaması üzerine acil servise başvurmuştur. Ateş: 37.8, SS:40/dk, Nb: 120/dk, oskültasyonla bilateral krepitan raller saptanan hastanın laboratuvar bulguları; BK: 15.000/mm3, SGOT; 53 U/L, SGPT; 65 U/L, BUN; 20mg/dl, kreatinin; 1,2 mg/dl, PaO2; 45 mmHg, PaCO2; 32 mmHg, pH; 7,47, O2Sat:%81 şeklindedir. Akciğer grafisinde bilateral yamalı infiltrasyon saptanan hastada bundan sonraki tedavi planı ne olmalıdır?

a) Hastaneye yatırılarak aynı tedavi devam edilir

b) Ayaktan flurokinolon başlanarak izlenir.

c) Hastaneye yatırılarak 3. kuşak psödomonal sefalosporin+makrolid başlanarak izlenir.

d) Yoğun bakımda betalaktam/betalaktamaz+makrolid başlanarak izlenir

e) Yoğun bakımda karbapenem+makrolid başlanarak izlenir.

53 yaşında, yakın zamanda kaplıca tedavisinden dönen hasta; öksürük, balgam çıkarma, ateş yakınmasıyla gittiği bir hekim tarafından önerilen penisilin tedavisinin üçüncü gününe rağmen yakınmalarının geçmemesi, nefes darlığı yakınmasının başlaması üzerine acil servise başvurmuştur. Ateş: 37.8, SS:40/dk, Nb: 120/dk, oskültasyonla bilateral krepitan raller saptanan hastanın laboratuvar bulguları; BK: 15.000/mm3, SGOT; 53 U/L, SGPT; 65 U/L, BUN; 20mg/dl, kreatinin; 1,2 mg/dl, PaO2; 45 mmHg, PaCO2; 32 mm/Hg, pH; 7,47, O2Sat:%81 şeklindedir. Akciğer grafisinde bilateral yamalı infiltrasyon saptanan hastada bundan sonraki tedavi planı ne olmalıdır?

a) Hastaneye yatırılarak aynı tedavi devam edilir

b) Ayaktan flurokinolon başlanarak izlenir.

c) Hastaneye yatırılarak 3. kuşak psödomonal sefalosporin+makrolid başlanarak izlenir.

d) Yoğun bakımda betalaktam/betalaktamaz+makrolid başlanarak izlenir

e) Yoğun bakımda karbapenem+makrolid başlanarak izlenir.

RİSK FAKTÖRLERİ

YOK VAR

AĞIRLIK FAKTÖRLERİ

VARYOK

GRUP 1GRUP 1

AYAKTAN AYAKTAN TEDAVİ TEDAVİ

GRUP 2 GRUP 2

POLİKLİNİKTE POLİKLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ

GRUP GRUP 3 3 (a,b)(a,b)

KLİNİKTE KLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ

YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ

YOK VAR

GRUP GRUP 4 4 (a,b)(a,b)

YBÜ’deYBÜ’de TEDAVİTEDAVİ

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılmasıToplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması

Grup 1 - Ayaktan tedaviGrup 1 - Ayaktan tedavi

Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar

Penisilin

( amoksisilin , prokain penisilin )

Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor

Makrolid veya doksisiklin

S.pneumoniae

M.pneumoniae

C.pneumoniae

H.influenzae

Virüsler

Diğerleri

Not: Başlangıç tedavisine 48-72 saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir.

Risk faktörü yokAğırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi

Olası etkenler

Grup 2 - Poliklinikte tedaviGrup 2 - Poliklinikte tedavi

S.pneumoniae

M.pneumoniae

C.pneumoniae

H.influenzae

Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen)

Enterik Gram negatifler

Virüsler

Risk faktörü varAğırlık faktörü yok

2. kuşak sefalosporin veya

Betalaktam / betalaktamaz inhibitörü

Makrolid veya doksisiklin

Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

Grup 3a – Yatırılarak tedavi Grup 3a – Yatırılarak tedavi

S.pneumoniaeH.influenzaeM.pneumoniaeC.pneumoniaeMiks infeksiyonLegionellaVirüsler

Risk faktörü yokAğırlık faktörü var

Makrolid veya penisilin

Parenteral / oral !

Olası etkenler

Önerilen empirik başlangıç tedavisi

S.pneumoniae ( PDSP dahil )H.influenzaeM.pneumoniae, C.pneumoniaeMiks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatiflerAnaeroblarVirüslerLegionellaDiğerleri

Risk Faktörü varAğırlık faktörü var

Grup 3b – Yatırılarak tedavi Grup 3b – Yatırılarak tedavi

2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya

Beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü +

Makrolid veya Doksisiklin

ya da

Tek başına yeni florokinolonlar*

* Penisiline dirençli S. pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler

Olası etkenlerÖnerilen empirik başlangıç tedavisi

Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedaviGrup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi

S.pneumoniae (PDSP dahil)

Legionella pneumophila

H.influenzae

Enterik Gram negatifler

S. aureus

M.pneumoniae

Virüsler

Yoğun bakım kriteri var

Pseudomonas riski yok

2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya

beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü

+ Makrolid veya Doksisiklin

ya da Tek başına yeni florokinolonlar

Önerilen empirik başlangıç tedavisiOlası etkenler

Grup 4 a‘ daki etkenlere ek olarak

P.aeruginosa

Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedaviGrup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi

Anti-psödomonas betalaktam + Makrolid +Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid

Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok.

Yoğun bakım kriteri varPseudomonas riski var

Olası etkenlerÖnerilen empirik başlangıç tedavisi

Diğer tedaviler

Akut solunum yetmezliği olan hastalara düşük moleküler ağırlıklı heparin önerilmektedir (Kanıt düzeyi A3)

Ciddi sepsis ve septik şokda solunum destek tedavisi gerekebilir.

Septik şok dışında steroid uygulaması önerilmemektedir (Kanıt düzeyi A3)

Woodhead M., et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80

Tedavi SüresiTedavi Süresi

Hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, uygulanan tedaviye, bakteriyeminin ya da eşlik eden hastalığın veya komplikasyonların olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir.

Ateş düştükten sonra genellikle 1 hafta

- Pnömokok pnömonisi 7-10 gün

- Legionella pnömonisi 14-21 gün

- Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün

- Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

Tedaviye yanıt değerlendirilmesiTedaviye yanıt değerlendirilmesi

Klinik yanıt; ateş, solunum ve hemodinamik parametrelerin monitörizasyonu ile değerlendirilir. Aynı kriterler hastaneden taburcu edilmede de geçerlidir (kanıt düzeyi A3).

48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir

Ateş genellikle 2-4 günde düşer

Lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner

Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir

Radyolojik bulgular daha geç silinir

Tedaviye yanıtsızlık nedenleriTedaviye yanıtsızlık nedenleri

• Komplikasyonlar• Uygunsuz antibiyotik kullanımı• Hasta uyumsuzluğu• İlaç direnci• Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB)• İmmunsupresyon durumu• İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)

Ardışık tedavi

Aynı antibiyotik ileAynı antibiyotik ile• Sefuroksim/sefuroksim aksetil

• Sefradin

• Siprofloksasin

• Amoksisilin-klavulanat

• Klaritromisin

• Levofloksasin

• Moksifloksasin

Farklı antibiyotik ileFarklı antibiyotik ile• Sefotaksim/sefuroksim aksetil

• Sefotaksim / sefiksim

• Seftazidim/siprofloksasin

• Seftriakson/sefiksim

• Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat

•24 saatlik ateşsiz dönem•Kliniğin stabilleşmesi•Lökosit sayısının normale dönmesi•Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması

Oral tedaviye geçiş kriterleri

Korunma:Grip aşısı yapılması önerilen kişiler

•65 yaş ve üzeri•Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, bronş astması)•Kronik kardiovasküler hastalık•Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler•Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli•Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar•Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler•Grip geçirdiklerinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı olan ve tıbbi sorunları olan gebeler•2-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler

Pnömokok aşısı yapılması önerilen kişiler

•65 yaş ve üzeri•KOAH, bronşektazi, pnömonektomi•Kronik kardiyovasküler hastalıklar•Diabetes mellitus•Kronik alkolizm•Siroz•Dalak disfonksiyonu veya splenektomi•Lenfoma veya multiple myelom•Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom•Transplantasyon•HIV infeksiyonlu olgular•Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar•Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

68 yaşında, E, diabetli, kafa travması sonrası yoğun bakımda 1 haftadır izlenen hasta solunum yetmezliği bulgularının gelişmesi nedeniyle entübe edilip mekanik ventilatör uygulanmaya başlanıyor. MV izleminin 5. gününde trakeal sekreti pürülan gelmeye başlayan, ateşi yükselen hasta değerlendirildiğinde; ateş: 39teş: 3900C, C, TA: 90/60 mmHg, Nb: 120/dk, TA: 90/60 mmHg, Nb: 120/dk, Bilateral alt zonlarda raller Bilateral alt zonlarda raller saptanıyor. Lökosit sayısı saptanıyor. Lökosit sayısı 27.000/mm27.000/mm33, Hb: 9gr/dl, Htc:%34, , Hb: 9gr/dl, Htc:%34, BUN: 32mg/dl, Kreatinin; 2,1 mg/dl. BUN: 32mg/dl, Kreatinin; 2,1 mg/dl. PPaaOO22: 75 mmHg, P: 75 mmHg, PaaCOCO22:42mmHg, :42mmHg,

SaOSaO22:%90, pH: 7.38, P:%90, pH: 7.38, PaaOO22/FiO/FiO22

<250 <250

Olguda tanınız nedir?

a) Toplum kökenli pnömoni

b) Hastane kökenli pnömoni

c) Ventilatörle İlişkili pnömoni

d) Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

Olguda ön tanınız nedir?

a) Toplum kökenli pnömoni

b) Hastane kökenli pnömoni

c) Ventilatörle İlişkili pnömoni

d) Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

Hastane Kökenli PnömoniHastane Kökenli Pnömoni

Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan

(Hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile) pnömoni

Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömoni

Ventilatör ile İlişkili Pnömoni (VİP)Ventilatör ile İlişkili Pnömoni (VİP)

Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invaziv mekanik ventilasyon desteğindeki hastada entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni

Bakım Hastalarında Pnömoni

Geçmiş 3 ay içinde 2gün> hospitalizasyonGeçmiş 3 ay içinde 2gün> hospitalizasyon

Bakım evinde yaşamaBakım evinde yaşama

Yakın zamanda KT, IV antibiyotik tedavisiYakın zamanda KT, IV antibiyotik tedavisi

Son 1 ay içinde yara bakımıSon 1 ay içinde yara bakımı

Hastane veya hemodializ kliniklerinde izlenen hastalarda Hastane veya hemodializ kliniklerinde izlenen hastalarda pnömonipnömoni

ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp. 388-416

HKP, hastane infeksiyonları arasında 2.sıklıkta En sık Hİ’ dan ölüm nedeni pnömoni

Tam olarak HKP/VİP insidansını belirlemek zordur. Çünkü özellikle mekanik ventilatördeki hastalarda olduğu gibi trakeobronşit gibi diğer alt solunum yolu infeksiyonları ile karışabilir (Kanıt düzeyi III)

5-10 hasta/1000 hastane kabulü İnsidans MV’deki hastalarda 6- 20 kat fazla (Kanıt düzeyi II)

Tüm yoğun bakım infeksiyonlarının %25’i HKP Tüm entübe hastaların %9-27’sinde VİP MV’deki hastaların neredeyse yarısında VİP ilk 4 günde ortaya çıkmaktadır.

HKP’de kaba mortalite hızı %30-70, atfedilen mortalite hızı %33-50 (Kanıt düzeyi II)

EtiyolojiEtiyoloji

Çoğunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalar saptanır

Etkenler sıklıkla bakteriyel kökenlidir ve özellikle ARDS’li hastalarda polimikrobialdir (Kanıt düzeyi I)

Eksojen kaynaklı etkenler; invaziv girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane etkenleridir.

Erken başlangıçlı HKP:Erken başlangıçlı HKP: Hospitalizasyonun ilk 4 gününde ortaya Hospitalizasyonun ilk 4 gününde ortaya çıkan pnömoniçıkan pnömoni

Geç başlangıçlı HKP ve VİP:Geç başlangıçlı HKP ve VİP: 5 gün ve üzeri zamanda ortaya çıkan, 5 gün ve üzeri zamanda ortaya çıkan, daha çok MDR patojenlerle ortaya çıkan pnömonidaha çok MDR patojenlerle ortaya çıkan pnömoni

Erken başlangıçlı pnömoni olgularında önceden antibiyotik kullanım Erken başlangıçlı pnömoni olgularında önceden antibiyotik kullanım öyküsü varsa veya son 3 ay içinde hospitalizasyon öyküsü varsa öyküsü varsa veya son 3 ay içinde hospitalizasyon öyküsü varsa MDR patojenlerle kolonizasyon-infeksiyon riski arttığından geç MDR patojenlerle kolonizasyon-infeksiyon riski arttığından geç başlangıçlı vaka gibi tedavi edilmelidirbaşlangıçlı vaka gibi tedavi edilmelidir (Kanıt düzeyi II)


Etyolojik etkenler altta yatan hastalık, risk faktörlerinin varlığı, pnömoninin ortaya çıkış süresi ile değişebilir

Gram negatif bakteriler (%55- 85)Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp.

MRSA (%20- 30)

Anaerob etkenler sık değil (Kanıt düzeyi II)

Legionella pneumophila (özellikle immunsupressif hastalarda; organ transplantasyonlu, HIV hastaları, DM, altta yatan akciğer hastalığı, end-stage renal yetmezliklerde) (Kanıt düzeyi II)

Nazokomiyal virüs ve fungus infeksiyonları sık değildir (Kanıt düzeyi I)

Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir.

Ayrıca direnç dağılımının da farklı olabileceği bilinmelidir.

Konakçı faktörleri

Cerrahi İnvaziv girişimKontamine solunumsal girişim

Kolonizasyon(el,eldiven)

Yetersiz sterilizasyon

Kontamine su,solüsyon

Kontamine aeresolOrofaringeal kolonizasyon(Kanıt düzeyi II)

Gastrik kolonizasyon(Kanıt düzeyi II)

ASPİRASYON(Kanıt düzeyi II)

İNHALASYON(Kanıt düzeyi II)

SOLUNUM DEFANS MEKANİZMALARINDA YETERSİZLİK

Bakteriyemi(Kanıt düzeyi II)

Antibiyotik ve diğer tedaviler

PNÖMONİ

HKP oluşumuna yol açan risk faktörleri

A- A- Hastaya Bağlı Risk FaktörleriHastaya Bağlı Risk Faktörleri

Konak savunma mekanizmalarının zayıflamasıKonak savunma mekanizmalarının zayıflaması

(Koma, malnütrisyon, uzun süre hastanede kalma, sigara, KOAH, kistik fibrozis, bronşektazi, DM, KRY veya dializ uygulaması, alkolizm, ARDS, hipotansiyon, metabolik asidoz, hipoalbuminemi, nörolojik hastalıklar, hava yolu reflekslerinin azalması, MSS hastalıkları, travma, kafa travması, sinüzit, aspirasyon, APACHE II>16, organ yetmezlik indexi >3, erkek cinsiyet, sonbahar-kış mevsimi)

İleri yaş

B- İnfeksiyon Kontrolü İle İlişkili Faktörler B- İnfeksiyon Kontrolü İle İlişkili Faktörler

Hastane infeksiyonuna yönelik genel kurallara uyulmaması

Hastane personelinin elleri ile kontaminasyon, kontamine solunum terapi cihazlarının kullanımı, entübe hastanın transportu

Uygunsuz antibiyotik kullanımı

C- Girişimlere Bağlı Faktörler

Medikal tedaviye bağlı risk faktörleriSedatifler, kortikosteroid, sitostatik ilaçlar, antiasit ve H2 reseptör blokerleri, önceden antibiyotik kullanımı, total paranteral beslenme

İnvaziv girişimlere bağlı risk faktörleriTorako-abdominal cerrahi, intübasyon, acil intübasyon, reintübasyon, trakeostomi, bronkoskopi, uzamış mekanik ventilasyon, nazogastrik sonda, supin pozisyon, kardiyopulmoner resüsitasyon, tüp torakostomi, ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi, subglottik sekresyonların aspire edilmemesi, endotrakeal balon basıncının gereğinden düşük olması

Tanımlanan olguda pnömoni etkeni olarak öncelikle hangi etken düşünülür?

a) P. aeruginosa, S. pneumoniae

b) Legionella, H. influenzae

c) MRSA

d) MRSA, P. aeruginosa, H. influenzae

e) S. pneumoniae, H. influenzae

Tanımlanan olguda pnömoni etkeni olarak öncelikle hangi etken düşünülür?

a) P. aeruginosa, S. pneumoniae

b) Legionella, H. influenzae

c) MRSA

d) MRSA, P. aeruginosa, H. influenzae

e) S. pneumoniae, H. influenzae

Spesifik Risk Faktörleri Varlığında Olası HKP Etkenleri

S. aureusKoma, DM, kafa travması, renal yetmezlik, geçirilmiş influenza, önceden antibiyotik kullanımı

P. aeruginosaÖnceden antibiyotik kullanımı, trakeostomi, uzamış MV, steroid, yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon

Steroid, sitostatik, önceden antibiyotik kullanımı

Legionella

Aspergillosis

Anaeroblar Gastrik içerik aspirasyonu, torako-abdominal cerrahi

MRSA Uzamış MV, önceden antibiyotik kullanımı

HKP- mortaliteyi arttıran faktörler

Uygunsuz antibiyotik kullanımı Önceden antibiyotik kullanımı Pnömoni öncesi hastanede yattığı süre veya

YBÜ kalma, uzamış mekanik ventilasyon Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar Altta yatan hastalığın ağırlığı (APACHE II, SAPS) Ağır sepsis/ septik şok İleri yaş (>65) Solunum yetersizliği / ağırlaşması (PaO2/FiO2< 250))

MDR patojenler için risk faktörleri

Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımıSon 3 ay içinde antibiyotik kullanımı 5 günden daha uzun hospitalizasyon, MV5 günden daha uzun hospitalizasyon, MV Toplumda yada spesifik hastane ünitesindeki yüksek antibiyotik Toplumda yada spesifik hastane ünitesindeki yüksek antibiyotik

rezistansırezistansı İmmunsupresif hastalık ve/veya tedaviİmmunsupresif hastalık ve/veya tedavi BHP için risk faktörlerinin varlığı;BHP için risk faktörlerinin varlığı; Geçmiş son 3 ay içerisinde 2gün < hospitalizasyon

Bakım evinde yaşamaEvde infüzyon tedavisi30 gün içinde kronik dializEv yara bakımıMDR öyküsü olan aile üyesi


TANITüm hastalardan iyi bir anamnez alınmalı, FM yapılmalıdır (infeksiyon için kolaylaştırıcı nedenlerin ve etyolojik nedenin ortaya konabilmesi için) (Kanıt düzeyi II). Klinik değerlendirme tek başına yeterli olmayabilir.

Tüm hastalara PA ve lateral grafi çekilmelidir ( eğer entübe değil ise) (Kanıt düzeyi II)

Trakeal kolonizasyon sıktır,hasta dikkatli değerlendirilmeli ve gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır (Kanıt düzeyi II)

Oksijen desteğinin gerekip gerekmediğinin değerlendirilmesi için arteriyel oksijen satürasyonu ölçülmelidir (Kanıt düzeyi II)


VİP düşünülen tüm hastalardan kan kültürü gönderilmelidir. Kan kültürü pozitif olan olgularda diğer bir infeksiyon odağı olasılığı da araştırılmalıdır. (Kanıt düzeyi II).

Plevra sıvısı tespit edilen olgulara diagnostik torasentez uygulanmalıdır (Kanıt düzeyi III).

HKP düşünülen olgulardan antibiyotik değişikliği yapılmadan önce alt solunum yollarından örnek gönderilmelidir (Kanıt düzeyi II).Nazokomial trakeobronşit veya HKP şüphesi yoksa gerek yoktur(Kanıt düzeyi III)

ARDS’li hastalarda radyolojik olarak karar vermek zor olduğundan ateş, lökositoz, pürülan trakeal sekresyondan en az biri veya diğer bulgular (hemodinamik instabilite, MV sırasında kan gazlarında bozulma) var ise daha çok diagnostik teste baş vurulmalıdır (Kanıt düzeyi II)


KLİNİK STRATEJİ

Yeni veya progressif radyolojik infiltrasyon ve lökositoz/lökopeni, ateş, pürülan sekresyondan en az 2’sinin varlığında ampirik tedavi başlanmalıdır (Kanıt düzeyi II)

Eğer klinik strateji uygulanıyorsa, klinik değerlendirme ve semikantitatif alt solunum yolu kültür sonuçlarına dayanılarak 3. gün veya daha erken antibiyotik kullanım kararı tekrar değerlendirilmelidir (Kanıt düzeyi II)

Güvenilir trakeal aspiratın gram yayması ampirik antibiyotik tedavi kararı verdirebilir (Kanıt düzeyi II). Negatif aspiratı olan ve ateşi düşmeyen hastalarda antibiyotik değişikliğine karar vermeden önce diğer ateş nedenleri araştırılmalıdır (Kanıt düzeyi II)

Klinik bulgulara dayandırılmış stratejide 3 günlük değerlendirmede 6≤CPIS ise antibiyotik tedavisi sonlandırılabilinir. Ancak ciddi VİP olgularında daha çok doğrulama gerekmektedir (Kanıt düzeyi I)

BAKTERİYOLOJİK STRATEJİ

Pnömoni ve etiyolojik etkenin ortaya konması için endotrakeal aspirasyon, bronkoskopik ya da bronkoskopik olmayan yöntemlerle elde edilen BAL veya PSB örneklerinin kantitatif kültürle değerlendirilmesidir. Antibiyotik tedavisine başlanmadan önce örnekleme yapılmalı ve ekstrapulmoner infeksiyon dışlanmalıdır (Kanıt düzeyi II)

Eğer pnömoni olasılığı yüksek ise veya sepsis mevcutsa alt solunum yolu mikrobiyolojik incelemelerinde bakteri bulunmasa da tedavi önerilmelidir (Kanıt düzeyi II)

Kalitatif kültür sonuçlarının negatif tahmin değeri yüksek olduğu için, antibiyotik tedavisi almayan bir hastada üreme olmaması Stafilokok infeksiyonlarını ekarte edebilir

Trakeal aspiratın kantitatif kültür sonuçları semikantitatif kültür sonuçlarından daha güvenilirdir (Kanıt düzeyi I).


Bronkoskopik örnekleme tercih edilmekle birlikte durum uygun değil ise nonbroskoskopik örneklemeler tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi II)

VİP’de klinik stratejiye göre bakteriyolojik strateji kullanımının 14 günlük mortalite oranlarında azalmaya yol açtığı saptanmıştır (Kanıt düzeyi I)

Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttırmaktadır. Klinik olarak unstabil hastalarda diagnostik tanı geciktirilmemelidir (Kanıt düzeyi II)

Tanı yöntemleri

I. basamakta

Balgam, kan, plevra sıvısı,

derin trakeal aspirasyon

Gram boyama, kültür, ARB

En az 2 kan kültürü alınmalı

Trakeal aspirasyon

Kantitatif kültür >105 cfu/ml

Legionella şüphesi: seroloji ve idrarda antijen

II. basamakta Nonbronkoskopik teleskopik

katater ile BALTranstrakeal aspirasyon(TTA)Bronkoalveolar lavaj (BAL),Protected specimen brush

(PSB)Transtorasik iğne aspirasyonu

(TTİA)Açık akciğer biyopsisi

İnvaziv örnekleme

Erken başlangıçlı ağır olmayan HKP’ de gerekli değil. Geç başlangıçlı ağır ya da VİP’ lerde risk/ yarar oranı

dikkate alınarak uygulanmalıdır. Empirik tedaviye yanıt yoksa mutlaka uygulanmalıdır. Ayırıcı tanıdaki patolojiler ön planda düşünülüyorsa

öncelikli uygulanmalıdır.

Tanımlanan olguda endotrakeal aspiratta gram pozitif kok Tanımlanan olguda endotrakeal aspiratta gram pozitif kok görülmüştür. Tedavi öneriniz ne olmalıdır?görülmüştür. Tedavi öneriniz ne olmalıdır?

a) a) Sefuroksim

b) Ampisilin/sulbaktam + Aminoglikozid

c) Karbapenem + Aminoglikozid

d) Sefepim + Siprofloksasin + Vankomisin

e) Karbapenem + Siprofloksasin

Tanımlanan olguda endotrakeal aspiratta gram pozitif kok Tanımlanan olguda endotrakeal aspiratta gram pozitif kok görülmüştür. Tedavi öneriniz ne olmalıdır?görülmüştür. Tedavi öneriniz ne olmalıdır?

a) a) Sefuroksim

b) Ampisilin/sulbaktam + Aminoglikozid

c) Karbapenem + Aminoglikozid

d) Sefepim + Siprofloksasin + Vankomisin

e) Karbapenem + Siprofloksasin

Tedavi ilkeleriTedavi ilkeleri Erken ve uygun tedavi prognoza etkilidir (Kanıt düzeyi II)

İnfeksiyonun geliştiği servisin ya da en azından hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik direnç paternlerinin değerlendirilmesi gereklidir.

Öneriler yalnızca empirik antibiyotik uygulanması için geçerli olup, etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır.

Antibiyotikler optimal dozda kullanılmalıdır.

Tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan başlanmalı, klinik yanıt elde edilmiş olgularda oral tedaviye geçilebilir (Kanıt düzeyi II)

VİP tedavisinde aerolize antibiyotiklerin yeri tartışmalıdır (Kanıt düzeyi I)

P. aeruginosa, Acinetobacter gibi MDR patojen düşünüldüğünde mutlaka kombine tedavi uygulanmalıdır (Kanıt düzeyi II)

İki beta laktam AB ve karbapenem+ kinolon kombinasyonundan kaçınılmalıdır.

Aminoglikozidin yer aldığı kombine tedavilerde cevaplı hastalarda 5-7 gün sonra kesilebilir (Kanıt düzeyi III)

Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalıdır.

Rezistan patojen saptanmadığında monoterapi uygulanabilir

(Kanıt düzeyi I)

Eğer etken pseudomonas değil ve klinik cevap iyi ise, uygun tedavi rejimi alan hastalarda 14-21 günlük tedavi azaltılmaya çalışılmaktadır. (Kanıt düzeyi I)

Erken başlangıçlı, MDR patojenler için risk faktörü olmayan ve ciddi hastalık bulgusu olmayan hastalar

H. influenzaeS. pneumoniaeS. aureus (MSSA)Antibiyotik sensitiv gram - basiller

Monoterapi

3. kuşak sefalosporin

Betalaktam+betalaktamaz

inhibitörü

Levofloksasin, moksifloksasin,

siprofloksasin


Geç başlangıçlı veya MDR patojenler için risk faktörü olan, ciddi hastalığı olanlar

HH. . influenzae

S. pneumoniae

S. aureus (MSSA)

Antibiyotik sensitiv gram - basiller

+

P. aeruginosa

K. pneumoniae

Acinetobacter sp

MRSA

Legionella

Kombine tedavi Betalaktam/betalaktamaz inh (Piperasillin-tazobaktam)Antipsödomonal sefalosporinler (Sefepim, Seftazidim)Karbapenemler (imipenem,meropenem) +Aminoglikozid veya Kinolon

Glikopeptidler*** (vankomisin, teikoplanin, linezolid)


ERKEN<5

GEÇ> 5

A- Yüksek riskli potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsaÖnceden antibiyotik kullanımı,6 günden uzun mekanik ventilasyon48 saatten uzun yoğun bakımda kalmak, Acil entübasyon

B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler•Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250•Ağır sepsis/ septik şok

GRUP 3

GRUP 1

GRUP 2

HKP- Grup I

Erken <5 gün

H. influenzae

S. pneumoniae

S. aureus (MSSA)

Monoterapi2. kuşak sefalosporin (sefuroksim)

Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü

3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin

Solunum kinolonları

HKP- Grup II

Geç 5 gün

H. influenzae

S. pneumoniae

S. aureus (MSSA)

Aerobik gram negatif

(Enterobacteriaceae)

S. aureus (MRSA)

Monoterapi**

Ofloksasin / Siprofloksasin

3.kuşak psödomonal olmayan sefalosporinler

Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü

** Yukarıda önerilen Ab. lere direnç söz konusu ise Piperasilin-tazobaktam veya Karbapenemler monoterapi ajanı olarak kullanılabilir.

HKP- Grup III

Yüksek riskli, MDR bakteri ile infeksiyon olasılığı Önceden antibiyotik kul,

· MV > 7 gün · YBÜ > 48 saat · Acil entübasyonMortaliteyi arttıran faktör varlığı• Bilateral, multilober, kaviter

tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon,

• PaO2/FiO2< 250• Ağır sepsis/ septik şok

Kombine tedavi Antipsödomonal penisilin (Piperasilin tazobaktam)Antipseud. sefalosporinler (Seftazidim, sefaperazon /sulbaktam,

Sefepim) Karbapenemler (imipenem,meropenem) +Aminoglikozid veya Kinolon

Glikopeptidler

(vankomisin, teikoplanin)

MDR patojenlerin tespitinde önerilenler; P. aeruginosa: Kombine tedavi (Kanıt düzeyi II)

Acinetobacter sp: Karbapenem, sulbactam, colistin ve polymixin etkilidir. Kombine tedavi seçilmelidir (Kanıt düzeyi II)

ESBL+ enterobacteriaceae tespit edildiğinde 3. kuşak sefalosporinin monoterapi şeklinde kullanımından kaçınılmalıdır. Karbapenemler tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi II)

Renal yetmezliği olan ya da nefrotoksik ajan alan MRSA olgularında Linezolid, vankomisine alternatif olabilir. Ancak daha çok veriye gereksinim vardır (Kanıt düzeyi III) III)

TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Tedavi yanıtı; tanının doğruluğuna, hastaya ait (yaş, eşlik eden hastalık), bakteriye ait (direnç paterni ve virülans) faktörlere ve HKP sırasında ortaya çıkan diğer olaylara bağlıdır.

•Ateş

•Lökosit sayısı

•Oksijenasyonun değerlendirilmesi

•CPIS değerlendirmede kullanılan kriterlerdir.

İlk 3 gün içerisinde düzelme survi ile ilişkili bulunmuştur.


Klinik seyir;

rezolüsyon

geçikmiş rezolüsyon

kısmi iyileşme

başarısızlık

nüks

ölüm

Mikrobiyolojik seyir:

bakteriyel eradikasyon

süperinfeksiyon

rekürren infeksiyon

mikrobiyolojik olarak infeksiyonun devam etmesi

Ciddi HKP

Risk faktörü olmaksızın erken başlangıç Risk faktörü varlığı veya geç başlangıç

72 saat sonra değerlendirme

Mikrobiyoloji + Mikrobiyoloji -

Klinik cevap

İyi: Aynı tedavi devam ettirilir veya spekturum daraltılabilinir

Kötü: Tedavi antibiyograma göre değiştirilir

Atipik patojenler veya infeksiyon dışı nedenler araştırılır

CPIS≥6 CPIS<6

Klinik cevap

İyi: Aynı tedavi sürdürülür

Kötü: İnvaziv girişim

İnfeksiyon dışı nedenler?

Tedavi sonlandırılır

Genel profilaksi

Etkili infeksiyon kontrol çalışmaları: (Kanıt düzeyi I)

Personel eğitimi

Alkol bazlı el dezenfeksiyonu

İzolasyon Surveyans çalışmaları (Kanıt düzeyi II)

Rutin surveyans kültürlerinin (hasta, araç-

gereç,personel, çevre) salgın dışında yapılmasına gerek

yoktur.

Entübasyon ve MV

Artmış VİP riski nedeniyle intübasyondan ve özellikle reentübasyondan kaçınılmalıdır (Kanıt düzeyi I)

Solunum yetmezlikli hastalarda mümkünse öncelikle NİMV tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi I)

Direkt etken olduğu kanıtlanmamış olmasına rağmen VİP riskini azalttığından orotrakeal entübasyon ve orogastrik tüp, tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi II)

Subglottik sekresyonların sürekli aspirasyonu erken başlangıçlı VİP gelişimini azaltabilir (Kanıt düzeyi I)

Endotrakeal cuff basıncı 20 cmH2O olmalıdır (kanıt düzeyi II) Passif humidifierler veya ısı-nem değiştiriciler ventilatör

devrelerinde kolonizasyonu azaltır fakat VİP insidansını azaltmazlar (Kanıt düzeyi I). Görünür bir kirlenme olmadığı sürece değiştirilme önerilmemektedir. Nemlendirme sıvıları steril olmalıdır.

MV’de kalış süresinin azalması VİP’i önleyebilir. Bu nedenle uygun sedasyon ve weaning protokolleri belirlenmelidir (Kanıt düzeyi II)

Aspirasyon sistemleri ve aspirasyon kataterleri

Tek kullanımlık aspirasyon sistemleri ile kapalı aspirasyon sistemlerinin HKP ve VİP gelişiminin önlenmesinde birbirine üstünlüğü yoktur. Ancak daha az hipoksemiye yol açması, günlük maliyetinin daha az olması ve PEEP uygulanması sırasında daha az kesintiye neden olması nedeniyle kapalı aspirasyon sistemleri tercih edilmektedir.

Aspirasyon sırasında steril su kullanılmalıdır.

Aspirasyon, vücut pozisyonu, enteral beslenme

Özellikle enteral beslenme uygulandığında olmak üzere Özellikle enteral beslenme uygulandığında olmak üzere semirecumbent pozisyon, supin pozisyona tercih edilmelidir semirecumbent pozisyon, supin pozisyona tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi I)

Enteral beslenme parenteral beslenmeye tercih edilmelidir Enteral beslenme parenteral beslenmeye tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi I)

Küçük çaplı beslenme tüpleri tercih edilmesi GÖR ve Küçük çaplı beslenme tüpleri tercih edilmesi GÖR ve aspirasyon riskini azaltabilir. Jejunal beslenme gastrik aspirasyon riskini azaltabilir. Jejunal beslenme gastrik beslenmeye göre daha az VİP riski taşımaktadırbeslenmeye göre daha az VİP riski taşımaktadır.. Bu uygulama Bu uygulama ile GÖR riskinin azalile GÖR riskinin azalddığı, protein ve kalori alımında artma ığı, protein ve kalori alımında artma olduğu, VİP riskinin azaldığı bildirilmektedir, ancak mortalite olduğu, VİP riskinin azaldığı bildirilmektedir, ancak mortalite üzerine etkili değildirlerüzerine etkili değildirler. .

Kolonizasyonun önlenmesi için oral antiseptik ve antibiyotik kullanımı

HKP için rutin oral antibiyotik kullanımı (sistemik antibiyotik kullanılarak veya kullanılmadan) VİP riskini azaltabilir (Kanıt düzeyi I), fakat rutin kullanımı MDR patojenlerin kolonizasyonuna neden olduğundan önerilmemektedir (Kanıt düzeyi II)

Acil entübasyon sonrası ilk 24 saatte profilaktik sistemik antibiyotik kullanımı bazı vakalarda VİP gelişim riskini azaltabilir ancak rutin kullanımı önerilmemektedir (Kanıt düzeyi I)

Orofaringeal kolonizasyonun önlenmesi için oral chlorhexidine kullanımı VİP gelişimini seçilmiş hastalarda önleyebilir ancak rutin kullanımı önerilmemektedir (Kanıt düzeyi I)

Ağır sedasyon ve paralitik ilaç kullanımından kaçınılmalıdır (Kanıt düzeyi II)

Yoğun bakım ünitelerinde stress ülser için risk faktörleri 48 saatten daha uzun süre mekanik ventilasyon gereksinimi Koagülopati Kafa travması (Glasgow koma skoru<10) Vücud yüzey alanının >%35 yanık hastalar Multip travma, spinal kord hasarı Parsiyel hepatektomi Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Bir yıl içerisinde geçirilmiş gastrik ülser hikayesi veya kanaması Veya aşağıdakilerden en az 2’si var ise; Sepsis Yoğun bakımda kalış süresi >1 hafta Kortikosteroid tedavi (>250 mg hidrokortizon veya eş değeri) Belirgin ya da gizli kanama >6 gün

Eğer gerekirse stress ülser profilaksisi amacıyla sukralfat veya H2 reseptör blokerleri kullanılabilinir (Kanıt düzeyi I)

Eritrosit ve diğer allojenik kan ürünlerinin transfüzyonu sınırlı olmalıdır (kanıt düzeyi I)

YBH’da nazokomial kan yoluyla oluşan enfeksiyonlarını, mekanik ventialsyon süresini, YB’da kalmayı, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için hiperglisemik hastalarda serum glukoz düzeylerini 80-110 mg/dl arasında tutmak için yoğun insülin tedavisi önerilmektedir (Kanıt düzeyi I)

Nebülizör ve solunum terapi cihazları

Kullanımları sırasında uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarına dikkat edilmelidir. Mekanik ventilatör devrelerine bağlanan küçük hacimli nebülizörler kontamine olarak VİP gelişimine neden olabilir .

Hastalar arasında kullanılırken sterilize edilmelidir. Spirometre cihazları, oksijen kanülleri, dereceler hastalar arasında çapraz infeksiyona neden olmamaları için sterilize edilmelidir..

Bağışıklığı baskılanmış olgularda yeni ortaya çıkan pulmoner infiltrasyon tanısı ve tedavisi güçtür.

Klinik ve laboratuvar bulguları silik ve atipiktir

İnfeksiyöz ve infeksiyon dışı etyolojiler bir arada bulunabilir

Birden fazla infeksiyon etkeni bir arada bulunabilir

Genel durum ve altta yatan hastalık tanısal girişimlere olanak tanıyabilir

Konak Savunma Defektlerine Göre Pulmoner İnfeksiyon Etkenleri

Nötropeni (oral flora bakterileri, Enterik gram-, candida, aspergillus, pseudomonas)

Hipogamaglobulinemi (S. pneumoniae, H. influenzae)

Kompleman eksikliği (S. pneumoniae, H. influenzae)

Hücresel immun yetm. (M. tuberculosis, funguslar, CMV, Varicella, Herpes, P. carinii, T.gondii

Radyolojik Radyolojik GörünümGörünüm

KlinikKlinik KlinikKlinik

Akut subakut / sinsi

Fokal BakteriyelAspergillusLegionella

AspergillusNokardiaM. tuberculosis

Nodül-kavite M. tuberculosisNocardiaAspergillusCryptococcus

Diffüz CMVP. carinii

CMVP. CariniiRSVMilier TB

Nötropeni: Nötrofil sayısının <500/mm3 saptanması

Derin nötropeni: PNL sayısının <100/mm3 saptanması

Nötrofil sayısı 500-1000/mm3 arasında olan, ancak sayının süratle 500’ün altına düşmesi beklenen olgularda nötropenik olarak değerlendirilmektedir.

Febril nötropeni: Nötropenik hastada, oral vücut ısısının bir kez 38.3 oC veya 1 saatten fazla devam eden >38oC ateş

Nötropenik olgular

Hughes WT, et al. Clin İnfect Dis 2002; 34: 730-51

Kanserli hastada infeksiyon risk faktörleri

Lokal faktörler: Tümörle ilişkili; obstrüksiyon... Tedavi ile ilişkili; Antibiyotikler RT: hücresel immün yetersizlik, lokal doku hasarı, mukozit KT; nötropeni, hücresel ve humoral immün yetersizlik, mukozit Cerrahi; normal anatomik bariyerin bozulması Yabancı cisimler; sonda , katater

Makrofaj fonksiyon bozuklukları (özellikle steroid kullanımı sırasında mantar infeksiyon riski artmaktadır.)

Hücresel ve humoral immün yanıt mekanizmalarındaki bozukluklar

Hastanede kalış süresi Hasta ile ilgili faktörler (splenektomi...)

Damar içi araçlar;Damar içi araçlar; (Hickman, Broviac, periferik yerleşimli uzun (Hickman, Broviac, periferik yerleşimli uzun kataterler, implante kataterler)( en sık gram pozitif, candida, kataterler, implante kataterler)( en sık gram pozitif, candida, daha seyrek gram negatifler)daha seyrek gram negatifler)

Beslenme bozuklukları;Beslenme bozuklukları; kaşeksi zemininde gelişen hücresel ve kaşeksi zemininde gelişen hücresel ve humoral bağışıklık sistemlerinde bozukluk oluşur, savunma humoral bağışıklık sistemlerinde bozukluk oluşur, savunma mekanizmaları ve infeksiyonlara direnç azalır.mekanizmaları ve infeksiyonlara direnç azalır.

Beslenme bozukluğunun düzeltilmesi için yapılan uygulamalar;Beslenme bozukluğunun düzeltilmesi için yapılan uygulamalar; Santral venöz katater, NG, nazojejunal sondalar, Santral venöz katater, NG, nazojejunal sondalar, gastrostomi,jejunostomi....gastrostomi,jejunostomi....

Nötropeni-infeksiyon riski ilişkisi

Nötropeninin derinliği Mutlak nötropeniye giriş süresi Nötropenik dönemin süresi Altta yatan hastalığın infeksiyon riskine katkısı


Nötrofil sayısının <500 mm3 ve nötropeni süresinin 10 günden uzun sürmesi infeksiyon gelişimi için major risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.

Nötropenik hastalar; Febril nötropeni Afebril nötropeni

Ampirik antibiyotik tedavisinde etkili faktörler; Hastanın yaşı Primer hastalık Organ fonksiyon bozukluğu Katater varlığı Hastanın yatırıldığı servisin mikrobiyolojik flora özelliği,sık

saptanan etkenler, antibiyotik duyarlılıkları Sepsis bulgularının varlığı Önceden antibiyotik kullanımı


Hastalar değerlendirilerek ayaktan mı yoksa yatırılarak mı tedavi edilecek öncelikle buna karar verilmelidir.

Febril nötropenik hastaların antibiyotik seçiminde komplikasyon için risk faktörleri değerlendirilir. Düşük risk faktörü olan bir hastada oral ya da PE antibiyotik tedavisi seçilirken, yüksek riskli hastalarda PE tedavi seçilmelidir.(A-II)

Nötropenik hastalarda infeksiyon için düşük risk faktörleri

Absolü nötrofil sayısı >100 mm/3 Absolü monosit sayısı >100 mm/3

Normal PA grafi Hemen hemen normal hepatik ve renal fonksiyon testleri Nötropeni süresi<7 gün Nötropeni iyileşme süresi <10 gün İV katater infeksiyonun olmaması Malignitenin remisyonda olması Peak ısı<39oC Nörolojik ve mental değişiklik olmaması Abdominal ağrı olmaması Komorbit komplikasyon olmaması


Ateşli nötropenik hastalarda skor indexi

Hastalığın yaygınlığıSemptom yok 5Hafif semptom 5Orta hastalık 3

Hipotansiyonun olmaması 5 KOAH’ın olmaması 4 Solid tümör veya fungal infeksiyonun olmaması 4 Dehidratasyonun olmaması 3 Ateş başlangıcında pol. hastası 3 < 60 yaş 2

En yüksek skor 26, Düşük risk 21

Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038

Komplike olmayan vakalarda monoterapi yeterli iken (beklenen nötropeni süresinin <10 gün, ANC>100/mm3), komplike ( >10 gün ve ANC<100/ mm3) ya da antimikrobiyal rezistans düşünülen vakalarda iki ilaç kombinasyonu tercih edilir.

Başlangıç tedavisinde glikopeptid antibiyotiklerin eklenmesinin hastadaki mortaliteyi etkilemediği gösterilmiştir.

Monoterapide kinolonlar tek başına önerilmemektedir..

MM tanısıyla KT alan ve PNL 100/mm3 iken, ateş, dispne yakınması başlayan hipotansif seyreden olguda ağır mukozit bulguları da tespit edilmiştir. Akciğer grafisinde belirgin bir infiltrasyonu olmayan olguda tedavi nasıl planlanmalıdır?

a) Sefepim + siprofloksasin

b) Seftazidim + Aminoglikozid

c) İmipenem

d) Sefepim + Aminoglikozid + Glikopeptid

e) İmipenem + Amfoterisin B

MM tanısıyla KT alan ve PNL 100/mm3 iken, ateş, dispne yakınması başlayan hipotansif seyreden olguda ağır mukozit bulguları da tespit edilmiştir. Akciğer grafisinde belirgin bir infiltrasyonu olmayan olguda tedavi nasıl planlanmalıdır?

a) Sefepim + siprofloksasin

b) Seftazidim + Aminoglikozid

c) İmipenem

d) Sefepim + Aminoglikozid + Glikopeptid

e) İmipenem + Amfoterisin B

Vankomisin için endikasyonlar:

Klinik olarak kataterle ilişkili ciddi infeksiyon şüphesi (bakteriyemi, sellülit)

Penisilin ve safalosporine dirençli pnömokok veya metisiline dirençli S. aureus kolonizasyonu varlığında *

Gram pozitifler için pozitif kan kültürü sonucu Hipotansiyon veya kardiyovasküler bozukluk kanıtları Ateşin başlangıcından önce afebril dönemde kinolon profilaksisi * Yoğun kemoterapi sonrası mukozal hasar varlığı*


Akciğer infiltrasyonu

Fokal Difüz,interstisyel

Episod başında Ab tedavi altında

Empirik antipseudomonas tedavi

Balgam ve kan kültürü

Antifungal tedavi +BT+

Bronkoskopik işlemler

Balgam ve kan kültürü+

Antipseudomonas+

Kotrimaksazol

Yanıt (-)

2-5 günlük tedavi izlemi*

Yanıt (+)Yanıt (-)

Tedaviye devam

Yanıt (+)

Tedaviye devamToraks Dergisi 2002; Ek 3: 28-41

Nötropenik olmayan olgular

Çok geniş bir hasta spektrumu Solid organ transplant alıcıları Nötropeniden çıkmış kemik iliği transplant alıcıları Uzun süre steroid/immünsüpresif sağaltım alanlar........

Franquet T. Eur Respir Mon 2004; 30: 51-75

1 2 3 4 5 6 aylar

P.carinii, Nocardia

AspergillusKriptokok

Mikobakteri

HKP TKP

CMVHSV

Solid organ transplantasyonundan sonra beklenen etkenler

Kİ transplantasyonu sonrası 12.haftada ani başlayan öksürük,ateş, dispne yakınması sonrası çekilen akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon saptanan hastada öncelikle hangi olası etkeni düşünürsünüz?

a) CMV

b) M. tuberculosis

c) Aspergillus

d) S. pneumoniae

e) P. aeruginosa

Kİ transplantasyonu sonrası 12.haftada ani başlayan öksürük,ateş, dispne yakınması sonrası çekilen akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon saptanan hastada öncelikle hangi olası etkeni düşünürsünüz?

a) CMV

b) M. tuberculosis

c) Aspergillus

d) S. pneumoniae

e) P. aeruginosa

Kemik İliği Transplantasyonu Sonrası İnfeksiyonların Görülme Zamanları

HSV AdenovirusHSV Adenovirus VZVVZV

Candida AspergillusCandida Aspergillus

Bakteriyel Nonbakteriyel (İnterstisyel) Bakteriyel Nonbakteriyel (İnterstisyel) Ankapsüle Bakt.Ankapsüle Bakt.

Nötropeni Akut GVHH + Rejeksiyon Kronik GVHH Nötropeni Akut GVHH + Rejeksiyon Kronik GVHH

00 50 50 100 100 1212

Günler Günler

AylarAylar

CMV

Nötropenik olmayan olgularda tedavi:

Fokal infiltrasyonu olan olguda: Pnömoni nerede geliştiyse (Toplum, Hastane) o protokole göre tedavi edilmelidir.

Difüz infiltrasyonla gelen hastalarda: Empirik tedavi kinolon/makrolid + Kotrimaksazol şeklinde olmalıdır.

AİDS’li olgular

TKP HKP PCP İnfeksiyöz etkenler CD4 sayısına göre değişmektedir

CD4+>200 hücre/mm3: bakteriyel pnömonilerCD4+<200 hücre/mm3: PCP, dissemine TBCD4+<100 hücre/mm3: Yukarıdakilere ilaveten CMV, MAC, toxoplasma,

dissemine fungus infeksiyonları

Son yıllarda etkin antiretroviral tedaviler sayesinde fırsatçı infeksiyonlar azalmıştır

Franquet T. Eur Respir Mon 2004; 30: 51-75

TANI

Öykü Fizik inceleme Radyoloji Kan kültürü Solunum yolu örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik incelenmesi Etkene özgü antijen ve antikorların gösterilmesi

İdrarda Legionella antijeni CMV antijenemisinin saptanması Kanda kantitatif CMV DNA ve RNA’sının gösterilmesi Aspergillusa özgü galaktomannan antijenemisinin araştırılması Etkene özgü antikorların gösterilmesi

Bronkoalveoler lavaj:

PaO2/FiO2>200, PLT>20000/mm3

Kantitatif kültürde eşik değer : 104 cfu/ml Korumalı fırça örnekleri:

Plt >50000/mm3

Kantitatif kültürde eşik değer 103 cfu/ml Transbronşiyal biyopsi:

Plt >50000/mm3

Fungal infeksiyon, noninfeksiyöz nedenler Açık akciğer biyopsisiAçık akciğer biyopsisi

PPlt lt > 100 000/ mm> 100 000/ mm33

KORUNMA

Canlı aşılar BBH’da kontrendike İnfluenza ve pnömokok aşıları yapılmalı Solid organ transplant alıcılarına aşılar transplantasyondan önce

yapılmalı Kemik iliği transplant alıcılarında aşılama posttransplant 6-12.

ayda önerilmektedir

PCP: Kotrimoksazol ya da aerosol pentamidin

CMV: CMV seronegatif organ alıcıları için CMV seronegatif

organların ve kan ürünlerinin kullanılması Gansiklovir profilaksisi

Aspergillus: HEPA filtreleri Candida:antifungal ajanlar

Tüberküloz: INH profilaksisi MAC:Klaritromisin ya da azitromisin

Legionella: kaynağın bulunması ve sularla ilgili önlemler

TeşekkürlerTeşekkürler

Documents

Dr. Füsun ALATAŞ Eskişehir Osmangazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD