Dr.Edi Hidayat, Ca Paru.PPT

8/10/2019 Dr.Edi Hidayat, Ca Paru.PPT

1/41

Divisi Pulmonologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNSRI / RSMH Palembang

1


2/41

Tumor ganas tersering di Eropa dan Amerika

Insidens: Eropa 182.000 kasus (1990)USA 175.000 kasus (1996)

Insidens pada negara dengan konsumsi rokok

Sering pada usia tua (55 65 tahun)

Angka kematian: 940.000 kematian/tahun ( rangking 10 dunia )Meningkat 0,5 % / tahun ( pada tahun 2020 diperkirakanmenduduki rangking 5 dunia)

2


3/41

1. ROKOK- Bukti tak langsung:

* Resiko meningkat pada perokok* Kejadian pada negara dengan konsumsi rokok

- Berkaitan dengan lama merokok , jumlah, cara isap,pemakaian filter, kadar tar/nikotin

- Bahan karsinogen (polonium, benzypyrene) akan beri-katan dengan DNA mukosa bronkus. Ikatan ini akanmengaktivasi onkogen dominan dan menginhibisi genesupresor.

3


4/41

2. JENIS KELAMIN3. GENETIK

Kelainan gen 1p, 1q, 3p12-13, 3p14, 3q, 5q Adanya pe enzim aryl hydrocarbon hydroxylase, P45011D6,

sitokrom P1A1 Adanya pe enzim glutathione-S-transferase

4. KARSINOGEN LINGKUNGAN5. FAKTOR NUTRISI

6. SUPRESI IMUN7. PARUT/FIBROTIK PADA PARU

4


5/41

Gambaran klinis tergantung pada: Lokasi dan ukuran tumor Adanya invasi ke organ sekitar Adanya metastasis

Lokasi tumor: Sentral : melibatkan endobronkial/mediastinal Perifer : distal dari bronkus utama

5


6/41

Gejala intratorakala. Intra pulmoner

Batuk, sesak, mengi, nyeri dada

b. Ekstrapulmoner Akibat penekanan: n. frenikus; n. laryngealrekurens; n. simpatis servikalis; esofagus;v.cava superior; pleksus brakialis; perikardium;

pleura.

6


7/41

Gejala ekstratorakal

a. Non metastasis Manifestasi neuromuskular

Manifestasi endokrin metabolik Manifestasi jaringan ikat dan tulang Manifestasi vaskular/hematologik

b. Metastasis

Terutama menyerang otak, tulang, hati dan ginjalc. Sistemik

Penurunan nafsu makan, penurunan BB, lesu, demam.

7


8/41


9/41

Karsinoma paru bukan sel kecil (Non Small Cell LungCancer; NSCLC): Adenokarsinoma

Karsinoma sel skuamosa (Karsinoma epidermoid) Karsinoma sel besar (Large Cell Carcinoma)

Karsinoma paru sel kecil (Small Cell Lung Cancer;

SCLC)

9


10/41

SCLC Biasanya sudah ada meta sewaktu diagnosis ditegakkan Sangat sensitif terhadap kemo / radioterapi

NSCLC Dapat masih terlokalisir sewaktu diagnosis ditegakkan Tindakan bedah masih memungkinkan

Adenokarsinoma/Karsinoma sel besar umumnya terletak

dibagian perifer paruKarsinoma sel kecil dan karsinoma sel skuamosa umumnyaterletak dibagian sentral paru

10


11/41

Kecurigaan tumor paru secara klinis

Radiologis (PA/Lateral)

Diagnosis Histopatologi(Sputum sitologi; Bilasan bronkus; TTB; Mediastinostomi;

Biopsi paru terbuka; Sitologi cairan pleura; Biopsi KGB)

Penderajatan/staging(USG; CT: Bronkoskopi; Bone survey; Labor)

11


12/4112

TUMOR PRIMER ( T )

Tx : Tumor primer tak terbuktiTumor terbukti dengan adanya sel ganas darisputum/bilasan bronkus, namun tak terbukti

secara visual T0 : Tak ditemukan tumor primer Tis : Tumor in situ T1 : tumor 3 cm, dikelilingi paru/pleura

viseralis dan tak terbukti adanya invasi lebih proksimal dari bronkus lobaris (tidak dalam bronkus utama)


13/4113

TUMOR PRIMER ( T )

T 2 : Tumor dengan kriteria (salah satu): 3 cm; mengenai bronkusutama 2 cm distal karina; menginvasi pleura viseralis; adaatelektasis/pneuomonitis obstruktif parsial yang menyebar ke hilus

T3 : Tumor dengan kriteria (salah satu): tumor segala ukuran yangmenginvasi dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), dia-fragma, pleura mediastinalis atau perikardium parietalis; tumordalam bronkus utama 2 cm distal karina; adanya atelektasis

atau pneumonitis seluruh paru T4 : Tumor segala ukuran yang menginvasi mediastinum, dengan

keterlibatan jantung, pemb.darah besar, trakea, esofagus, corpusvertebrae atau karina; atau adanya pleural efusi malignant.


14/41

14

KELENJAR LIMFE REGIONAL (N)

NX : Kel. limfe regional tak dapat ditentukan N0 : Tak ada metastasis kel. limfe regional

N1 : Metastasis ke kel.peribronkial dan atau hilus ipsilateralTerdapat penyebaran langsung tumor primer ke kel.Intrapulmonal

N2 : Metastasis ke kel. limfe mediastinal dan atausubkarinal ipsilateral

N3 : Metastasi ke kel. mediastinal hilus kontralateral, ska-lenus ipsilateral/kontralateral atau kel. supraklavikular


15/41

15

METASTASIS ( M )

MX : Metastasis jauh tak dapat ditentukan

M0 : Tidak ada metastasis jauh

M1 : Ada metastasis jauh


16/41

STADIUM KATEGORI TNM

0 Karsinoma insitu

IAIB

T1 N0 MOT2 N0 M0

IIAIIB

T1 N1 M0T2 N1 M0; T3 N0 M0

IIIAIIIB T3 N1 M0; T1 N2 M0; T2N2MO; T3N2M0Semua N3 M0

IV T4 semua N, M0Semua T, semua N, M1

16


17/41

STAGING PENJELASAN

Limited

Tumor primer terbatas pada satu hemi thorakKeterlibatan kel. limfe hilar ipsilateralKeterlibatan kel.limfe supraklavikular ipsilateral dan

kontralateralKeterlibatan kel.limfe mediastinal ipsilateral dan

kontralateral

Extensive Lesi metastasis pada paru berlawananMetastasis jauhPleural effusi

17


18/41

Belum ada terapi yang memuaskanSemakin tinggi staging, semakin terbatas tindakanyang dapat dilakukan

Tindakan yang dapat dilakukan:1.Tindakan bedah2.Radioterapi3.Kemoterapi

18


19/41

NSCLC Stadium I dan IISelektif pada NSCLC Stadium III A

19


20/41

Indikasi Penderita tumor yang operabel tapi toleransi rendah Penderita tumor jenis SCLC Penderita tumor jenis NSCLC Stadium lanjut

Terapi tambahan pre/paska bedahJenis radioterapi Radioterapi defenitif Radioterapi paliatif

20


21/41

Indikasi, seperti radioterapi

Jenis SCLC, umumnya sangat sensitif

Regimen NSCLC standard di RSMH Palembang (CAP II) C : Siklofosfamid, 400mg/m2 A : Adriamisin, 40 mg/m2 P : Platamin (Cisplatin), 60 mg/m2

Regimen diberikan 6 kali dengan interval 3 mingguParameter yang diperhatikan :Hb, leukosit, ureum, kreati-nin, bilirubin, SGOT dan SGPT

21


22/41

OBAT DOSIS dan JADWALCAP

PV: Cisplatin

Vinblastine

100 120 mg/ m2 , iv, hari ke 1

6 atau 3 mg/m2, iv, hari ke 1 dan 8 atau 14

PE: CisplatinEtoposide

80 - 100 mg/m2 , iv, hari ke 180 - 120mg/m2, iv, hari ke 1, 3 dan 5

CE: Carboplatin

Etoposide

300 - 375 mg/m2 , iv, hari ke 1

80-120 mg/m2 , iv, hari ke 1,3, dan 5MVP: Mitomycin C

VinblastineCisplatin

8 - 10 mg/m2, iv, hari ke 16 atau 3 mg/m2, iv, hari ke 1 dan 8100 - 120 mg/m2, iv , hari ke 1

22


23/41

23

REGIMEN PADA SCLC

OBAT DOSIS dan JADWALCAV: Cyclophosphamide

DoxorubicinVincristine

1500 mg/m2, iv, hari ke 140 mg/m2, iv, hari ke 12 m3, iv, hari ke 1

CAE: CyclophosphamideDoxorubicinEtoposide

1000 mg/ m2 , iv, hari ke 145 mg/m2, iv, hari ke 1100 mg/m2, iv, hari ke 1, 2 dan 3

PE: CisplatinEtoposide

80 mg/m2 , iv, hari ke 180 - 120mg/m2, iv, hari ke 1, 3 dan 5


24/41

SCLC NSCLC

Responsradioterapi

80 - 90% mengecil Sering remisi total

30

50% mengecil Jarang remisi total

Respons

kemoterapi Remisi total 50%

Remisi keseluruhan 90%

Remisi total 5%

Remisi keseluruhan30 40%

24


25/41


26/41

Squamous cell

Stage I : 55Stage II : 35Stage IIIa : 15

Stage IIIb : 0Stage IV : 0

Adenocarcinoma

Stage I : 45%Stage II : 23%Stage IIIa : 8%

Stage IIIb : 0%Stage IV : 0%


27/41

27


28/41

TERIMA KASIH


29/41

29


30/41

GEJALA KLINIS :tergantung dari :

Lokasi tumor Invasi ke organ sekitar Ada/tidaknya penyebaran :

lymphogen, hematogen


31/41

Umumnya gejala dibagi :

Intra thorakal : - intra pulmoner- ekstrapulmonar

Ekstra thorakal : - non metastasis- metastasis


32/41

I. Intra thorakal intra pulmoner :

1. Batuk kering dan lama2. Batuk darah ringan (bercak )

3. Sesak nafas4. Mengi/ wheezing terlokalisir5. Nyeri dada karena invasi ke pleura atau tumor

menempati daerah sukus superior paru

II Intra thorakal extra pulmonal :


33/41

II. Intra thorakal extra pulmonal :Desakan tumor ke rongga mediastinum, sehingga

menekan/merusak syaraf & organ yg ada di dalamnya :- N. Rekurens : Parese/paralisis pita suara shg suara serak

- N. Frenikus : Parese/paralisis diafragma- N. Simpatis servikalis : Sindroma Horner ( ipsilateral miosis, ptosis, endopthalmus dan anhidrosis)

- Esofagus : disfagia, atau asfiksia bila ada fistulabronkoesofagus

- V. Cava Superior sindroma : sesak nafas, bullneck danvenektasis dinding dada akibat bendungan v. cava superior- Pleksus Brakialis : nyeri pada lengan yang dipersyarafi

n. ulnaris- Dinding dada : tumor menempati sulkus superior/apeks

paru shg terjadi sindroma Pancoast (nyeri dada danbatuk2 darah)- Jantung Perikardium : Pada efusi perikardial dapat

mengakibatkan tamponade jantung

III Ekstra torakal non metastasis :


34/41

III. Ekstra torakal non metastasis :

1. Manifestasi neuromuskuler :- Gejala berupa neuropati karsinoma : sindroma berupa

miopati, neuropati perifer, degenerasi serebelersubakuta, ensefalomiopati dan mielopati nekrotik

2. Manifestasi endokrin metabolik :- Hiperparatitiroid dengan hiperkalsimea, sekresi

insulin dengan hipoglikemi, sindroma Cushing,sindroma karsinoid, sekresi berlebihan gonadotropindisertai ginekomasti

3. Manifestasi jaringan ikat / tulang :- Peningkatan kadar Growth hormon plasma ditandai

hipertrofi osteoartropati baru

4. Kadang2 migratori thrombophlebitis,purpura & anemia


35/41

IV. Ekstra Thorakal metastasis :

Melalui sirkulasi arterial ke :

- Hati : Nyeri hipokondrial dan ikterik- Tulang dan paralisis ektermitas bawah - Otak : pusing, sakit kepala, bingung - Glandula supra renal


36/41

DIAGNOSIS :

1. Sitologi sputum : 82,8%2. Bronkhoskopi

- Washing : 76%- Brushing : 74%- Biopsi : 82%- Kombinasi : 94%


37/41


38/41

Diagnosis kanker paru (rontgen)

Bayangan padat (putih) pada bagian paru yang terkena


39/41

39

Bronchogeniccarcinoma

Pulmonary metastasis Nodular opacities Lymphangitis

Pulmonary hematoma Nodular opacity Alveolar condensation

Hematologic diseaseLymph node enlargement

Benign tumor Nodular opacity Atelectasis

Pulmonary infarctionSubpleural opacity with pleural reaction

PneumoniaNonretractile opacityWith alveolar bronchogram

TuberculosisInfiltrative and cavitating opacities

Nodular calcified opacity


40/41

40

Non-small-cell lung cancerPatient clinically operable

Stage I, II, IIIa

Is there any other unstablemedical condition ?

No

PFT

FEV1 > 2 liters

Surgery

No

Surgery would impairpulmonary function

Surgery possible aftermedical treatment

FEV1, < 2 liters

Corticosteroid treatment

PFT

Yes Surgery impossible

1.5 liters < FEV1 < 2liters

Perfusion scanexercise test

Surgery impossible

FEV1, < 1.5 liters

Yes


41/41

Small-cell lung cancer

Limited disease = chemotherapy +radiotherapy

Extensive disease = chemotherapy alone

Stage IIIb, IVChemotherapy alone

Stage IIIa, IIIbChemotherapy + Radiotherapy

Stage I,II, IIIaTreated by surgery

Small-cell lung cancer

Documents

Dr.Edi Hidayat, Ca Paru.PPT