DRGs in der Dermatologie

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    S. Scholz R. Rompel Hautklinik, Klinikum Kassel

    DRGs in der DermatologieEine kritische Standortbestimmung

    Hautarzt 2004 55:1032-1038DOI 10.1007/s00105-004-0817-1Online publiziert: 17. September 2004 Springer Medizin Verlag 2004

    Die Einfhrung des DRG-Systems in Deutschland stellt einen grundlegen-den Systemwandel in der Krankenh-ausfinanzierung dar. Ziele des Gesetz-gebers sind die Schaffung von mehr Transparenz ber Leistungen und Kos-ten und eine leistungsbezogenere Vergtung der Krankenhuser. ber mehr Wettbewerb unter den Kranken-husern sollen Wirtschaftlichkeitsre-serven erschlossen und die Verweil-dauern verkrzt werden. Hauptziel ist die Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversiche-rung. Aufgrund zahlreicher Unzulng-lichkeiten und Unangepasstheiten der neuen Regelungen bestehen viel-fach Unsicherheit und Unzufrieden-heit. Gleichzeitig erffnet das DRG-System Chancen, die es zu nutzen gilt. So stellt sich die Frage nach Wegen und Strategien, wie man am besten der neuen Situation begegnet.

    Bisherige Krankenhausfinan-zierung und Zeitplan der DRG-Einfhrung

    Bis Mitte der 90er-Jahre wurden alle Kran-kenhausleistungen mittels voll pauschalie-render Pflegestze vergtet. Im Jahr 995 wurden zustzlich zu den Abteilungs- und Basispflegestzen Fallpauschalen und Son-derentgelte eingefhrt. Mit der Verabschie-dung des Fallpauschalengesetzes im Jahr 2002 wurde vom Gesetzgeber die Grund-lage fr die Einfhrung des DRG-Sys-tems geschaffen. Die Abrechnung nach

    dem DRG-Vergtungssystem wurde am 0.0.2003 optional und am 0.0.2004 verbindlich fr alle Krankenhuser ein-gefhrt. In den Jahren 2003 und 2004 er-folgt die Leistungsvergtung budgetneu-tral, d. h. ber Zu- und Abschlge werden Minder- bzw. Mehrerlse im Vergleich zum bisherigen Budget weitestgehend aus-geglichen. In den Jahren 2005 und 2006 sollen die Zu- und Abschlge schrittwei-se reduziert werden. Diese Konvergenz-phase dient der Anpassung des Systems an die deutsche Behandlungsrealitt und soll den Krankenhusern die Mglichkeit geben, sich auf die neuen Bedingungen einzustellen. Derzeit wird ber eine alter-native Ausgestaltung der Konvergenzpha-se diskutiert. Es kann daher davon ausge-gangen werden, dass die Konvergenzpha-se verlngert wird und das DRG-System noch nicht, wie ursprnglich gesetzlich vorgesehen, 2007 voll wirksam wird [4].

    Entstehung des deutschen DRG-Systems (G-DRG)

    Die Diagnosis Related Groups (DRGs) wurden 977 in Yale, USA als ein mgli-ches Modell zur Klassifikation des Leis-tungs- und Patientenspektrums in der akut-stationren Versorgung entwickelt. In den 80er-Jahren wurden in zahlrei-chen westlichen Industrienationen ange-passte und weiterentwickelte Versionen der amerikanischen DRGs erprobt und in mehr oder minder ausgedehntem Um-fang zu Berechnung von Teilen der statio-nren Vergtung oder Budgetierung her-angezogen [6].

    In Deutschland beschloss der Gesetzge-ber im Rahmen des Gesundheitsstruktur-gesetzes 2000 die Einfhrung eines DRG-Vergtungssystems. Mitte des Jahres 2000 einigten sich die Parteien der Selbstverwal-tung (Deutsche Krankenhausgesellschaft, gesetzliche Krankenversicherungen und private Krankenversicherungen) auf das australische System AR-DRG Version 4. als Ausgangsbasis fr ein auf deutsche Verhltnisse zu bertragendes G-DRG-System. Insbesondere durch ihre ausgefeil-te Systematik der Schweregradabbildung boten die australischen AR-DRGs im Ver-gleich mit anderen international eingesetz-ten DRG-Systemen eine gute Grundlage fr eine sachgerechte Fallabbildung.

    Nachdem im Juni 2002 die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Scheitern der Verhandlungen der Selbstverwaltung ber die Umsetzung der DRG-Einfhrung be-kannt gab, wurde im Rahmen einer Ersatz-vornahme durch das Bundesministerium fr Gesundheit und Soziale Sicherung die Version .0 des G-DRG-Systems erstellt. Es handelte sich bei dieser Version im We-sentlichen um eine bertragung des aus-tralischen Systems, ohne dass wesentli-che Anpassungen vorgenommen wurden. Die Grundlage fr die Berechnung der Kostengewichte bestand in einer nicht re-prsentativen Stichprobe der Teilnehmer der DRG-Kostenkalkulation des Jahres 2002. Es war daher nicht verwunderlich, dass die fr 2003 vorliegende Erstversion des G-DRG-Systems zahlreiche Schwach-stellen aufwies, wie z. B. unausgereifte DRG-Definitionen, unrealistische Kosten-gewichte, inhomogene DRG-Gruppierun-

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  • Hier steht eine Anze

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  • net, das den mittleren Aufwand zur Be-handlung eines Falls dieser DRG wider-spiegeln soll. Weitere wichtige Kenngr-en des DRG-Systems sind in . Abb. 2 aufgefhrt.

    > Das Grundgerst des G-DRG-Systems besteht aus 25 Hauptdiagnosekategorien

    Das Grundgerst des G-DRG-Systems bilden 25 Hauptdiagnosekategorien (MDC=Major Diagnostic Category), wo-bei die meisten fr die Dermatologie re-levanten DRGs in der MDC 09 (Krank-heiten und Strungen an Haut, Unter-haut und Mamma) zu finden sind. Der G-DRG-Katalog 2004 enthlt insgesamt 824 Fallgruppen. Die Einflussfaktoren fr die Eingruppierung eines Falles sind insbe-sondere die Haupt- und Nebendiagnosen (ICD-0-GM 2004), die Prozeduren (OPS-30 2004), Alter, Geschlecht und Entlas-sungsart [3, 4]. Innerhalb der Basis-DRGs gibt es verschiedene konomische Schwe-regradstufen, die auf der Basis der kodier-ten Nebendiagnosen ermittelt werden (Re-finement-Ansatz). Dabei wird zunchst je-der Nebendiagnose ein 5-stufiger Compli-cation and Comorbidity Level (CCL) zu-geordnet. Fr jeden Behandlungsfall er-folgt dann nach Wichtung und Verrech-nung der CCL-Werte die Zuordnung zu einem Patient Clinical Complexity Level (PCCL). Dieser PCCL-Wert ist einer der entscheidenden Parameter, der zur defini-tiven Eingruppierung des Falles in eine ab-rechenbare DRG fhrt. Das deutsche Sys-tem erlaubt die Unterteilung einer Basis-DRG in bis zu 4 unterschiedlich bewerte-te abrechenbare DRGs (. Abb. 3).

    In der Anfangsphase der DRG-Einfh-rung in Deutschland bestand im Unter-schied zum Einsatz in anderen Lndern ein 00%-Ansatz zur Vergtung aller sta-tionr erbrachten Leistungen. Die Praxis hat jedoch gezeigt, dass in speziellen Fl-len, wie z. B. bei der Anwendung beson-ders teurer Medikamente oder sehr auf-wndiger Therapieverfahren, die unzurei-chend im DRG-System abgebildet werden, kombinierte Vergtungsformen notwen-dig sind. So existiert fr die Dermatologie bereits ein Zusatzentgelt fr die extrakor-porale Photopherese. Weitere Zusatzent-gelte z. B. fr den Einsatz von Immunglo-

    Grundstruktur und Systematik des deutschen DRG-Systems (G-DRG)

    Das DRG-System (Diagnosis Related Groups=diagnosebezogene Fallgruppen) gilt fr alle stationren Flle mit Ausnah-me der Psychiatrie. Grundstzlich gilt die Zuordnung eines Falls zu einer DRG, auch wenn der Patient whrend seines Aufent-haltes in unterschiedlichen Fachabteilun-gen behandelt wurde. Fr jede Fallgruppe existiert eine untere und obere Grenzver-weildauer. Liegt die Dauer des Aufenthal-tes des Patienten zwischen beiden Grenz-verweildauern, erhlt das Krankenhaus als Erls eine Pauschale. Unterhalb der unteren Grenzverweildauer sind Abschl-ge, oberhalb der oberen Grenzverweildau-er Zuschlge vorgesehen (. Abb. 1). Je-der DRG ist ein Kostengewicht zugeord-

    gen. Daher bestand groer Anpassungsbe-darf und die Notwendigkeit der Evaluati-on mglicher nderungsvorschlge auf breiter Datenbasis. Deshalb wurde von der Deutschen Dermatologischen Gesell-schaft (DDG) ein Evaluationsprojekt in Zusammenarbeit mit der DRG-Research-Group Mnster und der Bundesrztekam-mer initiiert, an dem 9 Kliniken teilnah-men. Die Ergebnisse des Projektes dien-ten als Grundlage fr die Anpassungsvor-schlge der DDG an das Institut fr Ent-geltsysteme im Krankenhaus (InEK) [8, 9]. Erfreulicherweise sind bis auf wenige Ausnahmen fast alle Anpassungsvorschl-ge angenommen und in die G-DRG-Versi-on 2004 eingepflegt worden []. Im Rah-men des weiter gehenden Anpassungspro-zesses des Systems hat die DDG terminge-recht neue nderungsvorschlge fr das Jahr 2005 eingereicht.

    Abb. 1 8 Berechnung des unteren und oberen Trimmpunktes einer DRG (Grenzverweildauern)

    Abb. 2 9 Wichtige Kenngren des DRG-Systems

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  • bulinen oder sehr teuren Chemotherapeu-tika sollten vereinbart werden, um eine adquate Vergtung dieser Leistungen zu gewhrleisten und ihren Einsatz zum Nut-zen der Patienten zu ermglichen [5].

    > Die exakte Kodierung ist sehr wichtig fr den Erls

    Bei der Kodierung sind die allgemeinen und speziellen Deutschen Kodierrichtlini-en, Version 2004, zu bercksichtigen [5]. Sie enthalten die Definition der Haupt- und Nebendiagnosen und zahlreiche Re-gelungen, die nicht immer leicht verstnd-lich sind und z. T. von der Denkweise des Klinikers abweichen. Fr die tgliche Kodierarbeit sei der Kodierleitfaden fr das Fachgebiet Dermatologie im Kittelta-schenformat empfohlen [2]. Die 2004 ak-tualisierte Version ist online unter http://www.derma.de verfgbar. Die Bedeutung der exakten Kodierung ist sehr hoch ein-zuschtzen, da die von der Klinik geliefer-ten Daten die Grundlage fr die Gruppie-rung des einzelnen Falls in die entspre-chende DRG sind und damit den Erls pro Fall bestimmen. Werden einerseits be-stehende Diagnosen bzw. erbrachte Leis-tungen nicht oder nur unvollstndig ko-diert, so kann dies zu Erlsverlusten fh-ren. Werden andererseits Fehler bei der Kodierung begangen, indem die Kodier-richtlinien nicht beachtet werden (falsche Hauptdiagnose, Angabe von Diagnosen, die nicht die Kriterien einer Nebendiagno-se erfllen usw.), drohen restriktive Ma-nahmen durch die Krankenkasse bzw. den MDK, die ebenfalls Erlsverluste be-dingen knnen.

    Vom strategischen Kodieren spricht man, wenn versucht wird, Unzulnglich-keiten des aktuellen Kataloges bewusst durch Fehl-, Unter- oder berkodierun-gen auszugleichen. Im Ergebnis des stra-tegischen Kodierens werden Abbildungs-probleme nivelliert. Damit entsteht fr die Fachgesellschaft das Problem, dass Fehlab-bildungen sich in greren Datenanalysen nicht mehr darstellen lassen und damit n-derungsvorschlge nicht mehr begrndet werden knnen [6]. Die Empfehlung fr die Krankenhuser kann daher nur sein, getreu den Deutschen Kodierrichtlinien und dem dermatologischen Kodierleitfa-den zu kodieren.

    Zusammenfassung Abstract

    Hautarzt 2004 55:1032-1038DOI 10.1007/s00105-004-0817-1 Springer Medizin Verlag 2004

    S. Scholz R. Rompel

    DRGs in der Dermatologie. Eine kritische Standortbestimmung

    ZusammenfassungDie 2004 erfolgte verbindliche Einfhrung des G-DRG-Systems stellt einen Paradig-menwechsel in der Krankenhausfinanzie-rung in Deutschland dar. Seit der Verffent-lichung der 1. Version des G-DRG-Katalo-ges wird die Anpassung des Systems an die deutsche Behandlungswirklichkeit an-gestrebt. Fr das Fachgebiet der Dermato-logie stellt diese Anpassung aus verschie-denen Grnden eine besondere Heraus-forderung dar. Mit Hilfe eines DRG-Evalua-tionsprojektes der Deutschen Dermatolo-gischen Gesellschaft ist es gelungen, den G-DRG-Katalog 2004 wesentlich zu verbes-sern. Fr die Kliniken gilt es, sich auf die

    neuen Bedingungen einzustellen und sich in dem System zu positionieren. Von ent-scheidender Bedeutung ist dabei eine ho-he Kodierqualitt. Bei der Leistungsaus-richtung der Klinik darf nicht der Fehler be-gangen werden, vermeintlichen Anreizen der jeweils aktuellen Version des DRG-Ka-taloges zu folgen. Strategien bei der prakti-schen Umsetzung des Fallgruppensystems in der Klinik werden vorgestellt.

    SchlsselwrterG-DRG Fallpauschale Krankenhaus-finanzierung Vergtungssystem Kodierqualitt

    AbstractThe obligatory implementation of the DRG system in 2004 represents a fundamental change in German hospital financing. Sin-ce the first version of G-DRG catalogue was published, the final adaptation of the system to German clinical reality has con-sumed much time and energy. This adjust-ment has been very challenging for derma-tology for a variety of reasons. A DRG eval-uation project conducted by the German Society of Dermatology made possible im-provements in the G-DRG catalogue 2004 from the perspective of dermatology. The

    hospitals now have to adjust to the new sit-uation and to find their position in this sys-tem. A high coding quality is of greatest im-portance. When developing their clinical priorities, hospitals should not make the mistake of pursuing the temptations pre-sented by the latest version of the DRG cat-alogue. Strategies of the practical use of the DRG system in hospitals are reviewed.

    KeywordsG-DRG Case rate Hospital funding Reimbursement system Coding

    DRGs in dermatology. A critical assessment

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  • Klinische Umsetzung der Kodierung

    Die Einfhrung des DRG-Systems macht es erforderlich, dass in den Krankenhu-sern die materiellen und personellen Vo-raussetzungen fr die Kodierung der Di-agnosen und Prozeduren geschaffen wer-den. Fr eine exakte und zeitnahe Kodie-rung ist eine EDV-gesttzte Erfassung un-verzichtbar. Es mssen daher die entspre-

    chende Hard- und Software zur Verf-gung stehen. In der Klinik muss eine aus-reichende Zahl leistungsfhiger Compu-ter in allen Bereichen vorhanden sein, in denen DRG-relevante Daten erfasst wer-den. Dies gilt fr die Stationen genauso wie fr die Funktionsbereiche insbeson-dere den Operationsbereich. Die Compu-ter mssen mit einem Patientendokumen-tationssystem (z. B. Medico S, SAP) ausge-stattet sein, in dem die Patientendaten, Di-

    agnosen und Prozeduren erfasst werden. Um die entsprechenden Kodes zu ermit-teln, ist das Dokumentationssystem mit einem Kodierprogramm (z. B. DIACOS) verknpft. Es besteht darber hinaus die Mglichkeit, dass man z. B. mit Register-karten in dem System hufig wiederkeh-rende Diagnosen und Prozeduren hinter-legt, die eine exakte und schnelle Eingabe ermglichen. Gleichzeitig knnen wichti-ge Kodierrichtlinien vermerkt werden, die

    Abb. 3 9 Systematik der Schweregra-dabbildung (Refinement-Ansatz)

    Abb. 4 9 Beispiel einer Registerkarte zur Kodierung des Diabetes

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  • eine Hilfe fr den kodierenden Kollegen darstellen. Das Vorhandensein von Regis-terkarten ermglicht es, etwa 8090% der Flle schnell und problemlos zu kodieren, und stellt damit eine groe praktische Er-leichterung dar (. Abb. 4).

    > Die Kodierung sollte zeitnah erfolgen

    Zur Sicherung einer hohen Kodierquali-tt sollte es eine klare Zustndigkeit fr die Durchfhrung der Kodierung auf der Station geben. Verantwortlich sollte nach Mglichkeit ein in seiner Weiterbildung fortgeschrittener Stationsarzt sein, der mit der DRG-Problematik vertraut ist. Dar-ber hinaus sollte ein Oberarzt die Verant-wortung fr die Kodierqualitt der gesam-ten Klinik tragen. Fr eine exakte Kodie-rung ist es unverzichtbar, dass diese zeit-nah erfolgt. Erfahrungsgem gelingt es dadurch leichter, die Kodierung vollstn-dig durchzufhren [0].

    Um den Grad der eigenen Kodierquali-tt zu berprfen, sollte ein klinikbezoge-nes Berichtswesen aufgebaut werden. Der Klinik sollten in Abstnden wichtige DRG-Kennzahlen zur Verfgung gestellt wer-den, wie z. B. die Top 20 der Haupt- und Nebendiagnosen,...