Embed Size (px)
Citation preview
Lumbal spinal stenose
• Disposition:
– Degenerativ rygsygdom
– Klinik
– Undersøgelser
– Behandling • Kirurgi, teknik, resultater
• Spondylodese hvornår
– Overvejelser
– Spørgsmål
Degenerativ rygsygdom
• Diskusdegeneration
• Lumbal prolaps
• Lumbal stenose
• Recesstenose
• Foraminær stenose
• Instabilitet
• Osv.
Degenerativ rygsygdom
• I den industrialiserede verden er den samlede risiko for at få rygsmerter i løbet af livet mere end 70%
• Knap halvdelen af befolkningen får rygbesvær i løbet af 1 år.
• Ryglidelser tegner sig for 17% af helbredsbetingede førtidspensioner
Degenerativ rygsygdom
• Degeneration af annulus fibrosus
– Sprækker
– Inflammation
– Nedsat vandindhold
– Affladning
– Smerte
Degenerativ rygsygdom
• Omkring 1/4 af patienter med rygsmerter har også ischiassmerter
• 1-3% af befolkningen får lumbal diskusprolaps
• Operationshyppigheder lumb prol (pr.mill.): – England: 100 – Sverige: 200 – USA: 450-900 – Danmark: 580 (iflg. SSt 1991)
Lumbal stenose
• Definition
– Central
– Lateral reces
– Spinalkanal AP diameter 25 → 12 mm
– Spinalkanal areal
Lumbal stenose
• Anatomi
• Evt. mikroskop
• Røntgen kontrol perop.
Lumbal stenose
• Oftest degenerativ
• Sjældent kongenit
• Evt. med olistese (=glidning)
Lumbal stenose
• Hyppigst 3. og 4. intervertebralrum
• Ofte progression fra 50 år – 60 – 70 – 80 år
Lumbal stenose
• Rygsmerter
• Radikulære smerter
• Sjældent radikulære udfald
Lumbal stenose
• Neurogen claudicatio
– Gangprovokeret
– Lindring i hvile og i siddende stilling
– Kan ikke gå men cykle
• Distale funktionsrelaterede parestesier
– Obs polyneuropati
Lumbal stenose
• Billeddiagnostik
Lumbal stenose
• Lumbal funktions radikulografi
– Stenose L3/4
• Næsten obsolet
Lumbal stenose
• Lumbal funktions radikulografi
– Stenose + olistese
Lumbal stenose
• MR – Statisk us. på liggende pt.
• MR myelografi – Billed forarbejdning
Lumbal stenose
G-scanner (vippe MR)
Lumbal stenose
• Konservativ behandling sjældent effekt
• Analgetika, NSAID, øvelser/træning
• Udelukke vaskulær konkurrerende årsag – Arteriografi – distal trykmåling
– Sjældent lindring i liggende stilling
Lumbal stenose
• Kirurgisk behandling
Lumbal spinal stenose
• Klaringsrapport
• Dansk Neurokirurgisk Selskab (DNKS)
• 1996
Lumbal spinal stenose
Lumbal spinal stenose
Lumbal stenose
• Kirurgi
– Simpel laminektomi
– Åbne recesser med dekompression af rødder
– Bevare facetled for at undgå destabilisering
Lumbal stenose
• Klassisk laminektomi
Lumbal stenose
• ”Trumpet” laminektomi
Lumbal stenose
• Reces stenose – roddekompression
Lumbal stenose
• Niveau
• Omfang
Lumbal stenose
• Kontrol af omfang peroperativt ved gennemlysning
Lumbal stenose
• Interspinosus implantat = lordosering
• X-stop og andre
Lumbal stenose
• Almene komplikationer
– DVT/PE 0,1-0,2%
– Cardiopulmonal 0,06%
– Cerebrovasculær 0,02%
– Anæstesi
– Hæmatom og blødning
– Infektion 0-10%
Lumbal stenose
• Specielle komplikationer – Diskitis 0,5-2%
– Duradefekt 2-5%
– Liquorfistel 0,1%
– Rodlæsion 0,5%
– Karlæsion 0,02%
– Ureter
– Tarm
Lumbal stenose
• Mobilisering – Umiddelbar
– Ikke mange begrænsninger
• Efterbehandling – Genoptræning og rygskole efter 2-3 uger (obs. sårheling)
– Sygemelding/undgå tungere rygbelastning i 3 måneder
Spondylodese
• Indikation
– Instabilitet?
– Segment instabilitet?
– Olistese?
– Smerter?
Spondylodese
• Ikke instrumenteret
– Eneste evidens baseret ved stenose med olistese
Spondylodese
• Instrumenteret eller ikke instrumenteret
• Stabilisering skønnes påkrævet hos 5-10% af patienter med stenose
Epstein N. Neurosurg Focus
Skal vi nu operere eller ikke operere?
Spinal stenose - overvejelser
• Fordele – ulemper kons. behandling – Uden risiko (?)
– ”Man ved hvad man har”
– Begrænset effekt
– Langsom progression
• Fordele - ulemper kirurgisk behandling – Risici ved kirurgi og bedøvelse
– ”Man ved ikke hvad man får”
– Dokumenteret effekt
– Hurtig bedring
Individuel vurdering: anamnese + klinik + billeddiagnostik + ??
Spørgsmål om lumbal spinal stenose
• Hvad skal vi være på udkig efter?
– Gradvis udvikling af bensymptomer og gangbesvær
• Hvornår skal vi henvise?
– Når generne har konsekvenser og sætter grænser
• Hvordan med behandling og komplikationer?
– Gode resultater og få komplikationer
• Hvem er hjulpet og hvem er ikke hjulpet?
– Bedst når anamnese, klinik og billeddiagnostik stemmer overens, og patienten er aktiv; har man lagt sig hjælper kirurgi ikke
• Er vi for tilbageholdende med at henvise?
– Tjah, ikke alle med de symptomer har stenose, men en del har, og det er ret taknemmeligt at stille diagnose og behandle
Spørgsmål om lumbal spinal stenose
• Hvordan passer det ind med den øvrige behandling og comorbiditet?
– Konservativ behandling før og efter er nok lige så vigtig som kirurgien for et godt resultat. Ingen øvre aldersgrænse, men patienten skal kunne tåle anæstesi og bugleje.
• Hvordan med genoptræning og rehabilitering hos ældre svage patienter – kan de forvente at komme tilbage til oprindeligt funktionsniveau?
– Genoptræning starter dag 1: instruktion og vejledning i adl og hjemmeøvelser. Når suturer er fjernet og såret lægt starter genoptræningsforløb hos fys.
Referencer
• Albeck M et al. Den kirurgiske behandling af diskusprolaps og andre degenerative årsager til nerverodskompression i lænden. Klaringsrapport. Ugeskr Læger 1996; 158: suppl 3.
• Menezes AH, Sonntag VKH, eds. Principles of spinal surgery. New York: McGraw-Hill, 1996.
• Bigos S et al. Acute low back pain in adults. Clinical practice guideline No. 14 U.S. Department of Health Devices, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, Publication No. 95-0642 Rockville 1994.
• Frymoyer JW. Ducker TB, Hadler NM, Kostuik JP, Weinstein JN and Whitecloud TS. The adult spine. Principles and practice. 2.ed New York, Raven Press 1996.
• Weber H: The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine 19:2233–2238, 1994
• Epstein N. Surgical management of lumbar stenosis: decompression and indications for fusion Neurosurg Focus 3 (2):Article 1, 1997
TAK
