DSG: Lumbal Spinal Stenose - Dansk Selskab for lumbal spinal... Lumbal stenose •Konservativ behandling

  • View
    2

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of DSG: Lumbal Spinal Stenose - Dansk Selskab for lumbal spinal... Lumbal stenose •Konservativ...

  • DSG: Lumbal Spinal Stenose

    Kjeld Dons

    Overlæge, speciallæge i neurokirurgi

    dons@kbhprivat.dk

  • Lumbal spinal stenose

    • Disposition:

    – Degenerativ rygsygdom

    – Klinik

    – Undersøgelser

    – Behandling • Kirurgi, teknik, resultater

    • Spondylodese hvornår

    – Overvejelser

    – Spørgsmål

  • Degenerativ rygsygdom

    • Diskusdegeneration

    • Lumbal prolaps

    • Lumbal stenose

    • Recesstenose

    • Foraminær stenose

    • Instabilitet

    • Osv.

  • Degenerativ rygsygdom

    • I den industrialiserede verden er den samlede risiko for at få rygsmerter i løbet af livet mere end 70%

    • Knap halvdelen af befolkningen får rygbesvær i løbet af 1 år.

    • Ryglidelser tegner sig for 17% af helbredsbetingede førtidspensioner

  • Degenerativ rygsygdom

    • Degeneration af annulus fibrosus

    – Sprækker

    – Inflammation

    – Nedsat vandindhold

    – Affladning

    – Smerte

  • Degenerativ rygsygdom

    • Omkring 1/4 af patienter med rygsmerter har også ischiassmerter

    • 1-3% af befolkningen får lumbal diskusprolaps

    • Operationshyppigheder lumb prol (pr.mill.): – England: 100 – Sverige: 200 – USA: 450-900 – Danmark: 580 (iflg. SSt 1991)

  • Lumbal stenose

    • Definition

    – Central

    – Lateral reces

    – Spinalkanal AP diameter 25 → 12 mm

    – Spinalkanal areal

  • Lumbal stenose

    • Anatomi

    • Evt. mikroskop

    • Røntgen kontrol perop.

  • Lumbal stenose

    • Oftest degenerativ

    • Sjældent kongenit

    • Evt. med olistese (=glidning)

  • Lumbal stenose

    • Hyppigst 3. og 4. intervertebralrum

    • Ofte progression fra 50 år – 60 – 70 – 80 år

  • Lumbal stenose

    • Rygsmerter

    • Radikulære smerter

    • Sjældent radikulære udfald

  • Lumbal stenose

    • Neurogen claudicatio

    – Gangprovokeret

    – Lindring i hvile og i siddende stilling

    – Kan ikke gå men cykle

    • Distale funktionsrelaterede parestesier

    – Obs polyneuropati

  • Lumbal stenose

    • Billeddiagnostik

  • Lumbal stenose

    • Lumbal funktions radikulografi

    – Stenose L3/4

    • Næsten obsolet

  • Lumbal stenose

    • Lumbal funktions radikulografi

    – Stenose + olistese

  • Lumbal stenose

    • MR – Statisk us. på liggende pt.

    • MR myelografi – Billed forarbejdning

  • Lumbal stenose

  • G-scanner (vippe MR)

  • Lumbal stenose

    • Konservativ behandling sjældent effekt

    • Analgetika, NSAID, øvelser/træning

    • Udelukke vaskulær konkurrerende årsag – Arteriografi – distal trykmåling

    – Sjældent lindring i liggende stilling

  • Lumbal stenose

    • Kirurgisk behandling

  • Lumbal spinal stenose

    • Klaringsrapport

    • Dansk Neurokirurgisk Selskab (DNKS)

    • 1996

  • Lumbal spinal stenose

  • Lumbal spinal stenose

  • Lumbal stenose

    • Kirurgi

    – Simpel laminektomi

    – Åbne recesser med dekompression af rødder

    – Bevare facetled for at undgå destabilisering

  • Lumbal stenose

    • Klassisk laminektomi

  • Lumbal stenose

    • ”Trumpet” laminektomi

  • Lumbal stenose

    • Reces stenose – roddekompression

  • Lumbal stenose

    • Niveau

    • Omfang

  • Lumbal stenose

    • Kontrol af omfang peroperativt ved gennemlysning

  • Lumbal stenose

    • Interspinosus implantat = lordosering

    • X-stop og andre

  • Lumbal stenose

    • Almene komplikationer

    – DVT/PE 0,1-0,2%

    – Cardiopulmonal 0,06%

    – Cerebrovasculær 0,02%

    – Anæstesi

    – Hæmatom og blødning

    – Infektion 0-10%

  • Lumbal stenose

    • Specielle komplikationer – Diskitis 0,5-2%

    – Duradefekt 2-5%

    – Liquorfistel 0,1%

    – Rodlæsion 0,5%

    – Karlæsion 0,02%

    – Ureter

    – Tarm

  • Lumbal stenose

    • Mobilisering – Umiddelbar

    – Ikke mange begrænsninger

    • Efterbehandling – Genoptræning og rygskole efter 2-3 uger (obs. sårheling)

    – Sygemelding/undgå tungere rygbelastning i 3 måneder

  • Spondylodese

    • Indikation

    – Instabilitet?

    – Segment instabilitet?

    – Olistese?

    – Smerter?

  • Spondylodese

    • Ikke instrumenteret

    – Eneste evidens baseret ved stenose med olistese

  • Spondylodese

    • Instrumenteret eller ikke instrumenteret

    • Stabilisering skønnes påkrævet hos 5-10% af patienter med stenose

    Epstein N. Neurosurg Focus

  • Skal vi nu operere eller ikke operere?

  • Spinal stenose - overvejelser

    • Fordele – ulemper kons. behandling – Uden risiko (?)

    – ”Man ved hvad man har”

    – Begrænset effekt

    – Langsom progression

    • Fordele - ulemper kirurgisk behandling – Risici ved kirurgi og bedøvelse

    – ”Man ved ikke hvad man får”

    – Dokumenteret effekt

    – Hurtig bedring

    Individuel vurdering: anamnese + klinik + billeddiagnostik + ??

  • Spørgsmål om lumbal spinal stenose

    • Hvad skal vi være på udkig efter?

    – Gradvis udvikling af bensymptomer og gangbesvær

    • Hvornår skal vi henvise?

    – Når generne har konsekvenser og sætter grænser

    • Hvordan med behandling og komplikationer?

    – Gode resultater og få komplikationer

    • Hvem er hjulpet og hvem er ikke hjulpet?

    – Bedst når anamnese, klinik og billeddiagnostik stemmer overens, og patienten er aktiv; har man lagt sig hjælper kirurgi ikke

    • Er vi for tilbageholdende med at henvise?

    – Tjah, ikke alle med de symptomer har stenose, men en del har, og det er ret taknemmeligt at stille diagnose og behandle

  • Spørgsmål om lumbal spinal stenose

    • Hvordan passer det ind med den øvrige behandling og comorbiditet?

    – Konservativ behandling før og efter er nok lige så vigtig som kirurgien for et godt resultat. Ingen øvre aldersgrænse, men patienten skal kunne tåle anæstesi og bugleje.

    • Hvordan med genoptræning og rehabilitering hos ældre svage patienter – kan de forvente at komme tilbage til oprindeligt funktionsniveau?

    – Genoptræning starter dag 1: instruktion og vejledning i adl og hjemmeøvelser. Når suturer er fjernet og såret lægt starter genoptræningsforløb hos fys.

  • Referencer

    • Albeck M et al. Den kirurgiske behandling af diskusprolaps og andre degenerative årsager til nerverodskompression i lænden. Klaringsrapport. Ugeskr Læger 1996; 158: suppl 3.

    • Menezes AH, Sonntag VKH, eds. Principles of spinal surgery. New York: McGraw-Hill, 1996.

    • Bigos S et al. Acute low back pain in adults. Clinical practice guideline No. 14 U.S. Department of Health Devices, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, Publication No. 95-0642 Rockville 1994.

    • Frymoyer JW. Ducker TB, Hadler NM, Kostuik JP, Weinstein JN and Whitecloud TS. The adult spine. Principles and practice. 2.ed New York, Raven Press 1996.

    • Weber H: The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine 19:2233– 2238, 1994

    • Epstein N. Surgical management of lumbar stenosis: decompression and indications for fusion Neurosurg Focus 3 (2):Article 1, 1997

  • TAK