DT Trauma Kapitis -Muti

5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti

1/28

PRESENTASI DISKUSI TOPIK

TRAUMA KAPITIS

Pembimbing :

dr. Maysam Irawati, Sp.S

Disusun oleh :

Mutia Oktavia - 1110103000098


2/28

Identitas Pasien

No. RM : 01302272

Nama : Tn. ACO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 54 tahun

Pekerjaan : Pegawai Swasta Agama : Islam

Suku : Sunda

Status Perkawinan : Sudah menikah

Alamat : Jl. Plered V No. 3 Rt.001 Rw. 010

Antapani Tengah Bandung Pendidikan : S1

Masuk RS : 04 Juni 2014

Pengambilan Data : 08 Juni 2014


3/28

Keluhan

Utama

Pasien datang dengan penurunan

kesadaran post KLL sejak 30 menit

SMRS.


4/28

Riwayat Penyakit Sekarang

pasien mengendarai motor diserempet

mobil pasien oleng dan jatuh helm

terlepas kepala banyak luka dan

berdarah.

Saat dibawa ke RS pingsan dan tidak

sadar, keluar darah dari hidung

Di IGD sempat tersadar sebentar namun

pingsan+/- 1 jam


5/28

Riwayat Penyakit Sekarang Saat mulai sadarmengerang kesakitan

dan gelisah, terlihat mengalami

kelemahan pada lengan dan tungkai

sebelah kanan

Mual +, muntah +, tidak menyemprot

Pasien terlihat memegang kepalanya dan

mengerang sakit.


6/28

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan penyerta : kejang -, perdarahantelinga atau mulut -, pusing berputar

Kondisi saat ini :

Pasien terlihat gelisah Sakit kepala memberat

Biru-kehitaman pada mata sebelah kiri

Tidak ingat dengan keluarga

Bisa berbicara tapi tidak nyambung

Demam -, bicara pelo -, mulut mencong -,pandangan ganda -, gangguan penglihatan danpendengaran -, sulit menelan -


7/28

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami traumasebelumnya

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3

tahun yang lalu, terkontrol Riwayat stroke

Riwayat operasi sinus dan polip 5 tahun

yang lalu. Alergi obat -, konsumsi obat-obat lain -,

riwayat gangguan dalam pembekuandarah -


8/28

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mempunyai

riwayat alergi obat.


9/28

Riwayat Kebiasaan

merokok 1 bungkus sehari sejak usia 20

tahun, namun sudah berhenti sejak 5

tahun yang lalu.

minum alkohol

memakai narkoba -


10/28

Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : somnolen

Sikap : berbaring

Koperasi : kurang kooperatif Status gizi : BB 65kg TB 160cm BMI 25.39

TD : kanan=kiri 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37oC

Pernapasan : 20 x/menit


11/28

Pemeriksaan Fisik

Trauma Stigmata : Terdapat multiplevulnus ulceratum pada kepala bagian frontaldan temporal yang sudah diperban dan

terdapat memar pada bahu kiri. Pulsasi Aa. Carotis : Teraba kanan =

kiri, regular, equal.

Pemb. Darah Perifer : CRT < 2 detik

KGB : pembesaran -

Columna Vertebralis : Lurus ditengah


12/28

Pemeriksaan Fisik

Kulit : Warna sawo matang, sianosis -, ikterik -

Kepala : Normosefali

Mata : CA -/-, SI -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,

PBI 3mm/3mm, RCL +/+ RCTL +/+, racoon eyes -/+

Telinga : Normotia +/+, darah -/-, battle sign -

Hidung : Deviasi septum -, sekret -/-, darah -/-

Tenggorok : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1tenang.


13/28

Pemeriksaan Fisik

Leher : nyeri dan jejas tidak ada, trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjartiroid.

Jantung : BJ I-II regular, murmur -, gallop -

Paru : pergerakan dada simetris saat statis dandinamis, vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: supel, buncit, BU + Normal, Nyeri tekan -,hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : deformitas pada bahu kiri proyeksiclavikula, luka terbuka tidak ada, pulsasi,sensibilitas, dan motorik baik, akral hangat, edema-/-


14/28

Status Neurologis

GCS E4M6V4 = 14somnolen Tanda rangsang meningeal

Kanan Kiri

Kaku Kuduk Tidak dilakukan

Laseque >70 >70

Kernig >135 >135

Brudzinski I - -

Brudzinski II - -


15/28

Nervus Kranialis

N. I Tidak bisa dinilai

N. II Tidak bisa dinilai

N. III, IV

dan VI

Ptosis : -/-

Pergerakan Bola Mata : kesan baik ke segala arah,

Nistagmus : -/-

PBI Ukuran : 3mm/3mm

RCL +/+, RCTL +/+

Refleks Akomodasi : tidak dapat dinilai

N. V Cabang motorik dan sensorik : tidak bisa dinilai

Refleks kornea : +/+


16/28

Nervus Kranialis

N. VII Motorik : dengan rangsang nyeri kesan simetris

Pengecapan lidah : tidak dapat dinilai

N. VIII Gangguan pendengaran (-), vestibuler: tidak bisa

dinilai

N. IX

dan X

Motorik : tidak valid dinilai

N. XI M.trapezius dan m. sternokleidomastoideus :

tidak dapat dinilai

N. XII Pergerakan Lidah : kesan simetris


17/28

Pemeriksaan Neurologis

Motorik : kesan hemiparesis kanan

Trofi : Eutrofi/eutrofi

Tonus : normotonus/normotonus Sensorik : tidak bisa dinilai

Fungsi cerebellar dan koordinasi : tidak

bisa dinilai Otonom : on DC


18/28

Pemeriksaan Neurologis

REFLEKS FISIOLOGIS

Bisep : +2/+2

Trisep : +2/+2

Radius : +2/+2 Patella : +2/+2

Achilles : +2/+2

REFLEKS PATOLOGIS

Hoffman Tromer : - / -

Babinsky : - / -

Chaddok : - / - Gordon : - / -

Gonda : -/-

Schaefer : - / - Klonus lutut : - / -

Klonus tumit : - / -


19/28

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.1 g/dl 11,7 15,5 g/dl

Hematokrit 38 % 33 45 %

Lekosit 21.0 ribu/ul 5.000 10.000

Trombosit 242 ribu/ul 150 440 ribu/ulEritrosit 4.06 juta/ul

SGOT 34 U/l 0 34 U/l

SGPT 23 U/l 0 40 U/l

Ureum 21 mg/dl 20 40 mg/dl

Kreatinin 1.0 mg/dl 0,6 1,5 mg/dl

GDS 127 mg/dl 70 140 mg/dl

Na 141 mmol/L 135 147 mmol/L

K 3.79 mmol/L 3,10 5,10 mmol/L


20/28

Pemeriksaan CT

Scan Kepala

Tanpa Kontras

Kesan :

Epidural haematoma

temporal kiri

Kontusio cerebri temporalkanan kiri

Perdarahan subarachnoid

Curiga epidural

haematome temporal

kanan

Oedema cerebri kiri

Haemato sinus ethmoidalis

dupleks

Fractur wing sphenoid kiri,

temporal kiri dan

zygomaticus kiri.


21/28

Pemeriksaan CT

Scan Kepala

Tanpa Kontras


22/28

Resume

Datang seorang laki-laki, Tn. ACO, 54 tahun ke IGD RS

Fatmawati dengan penurunan kesadaran setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas sejak 30 menit SMRS. Pasien

mengalami benturan dikepala dan pingsan > 10 menit,interval lucid, amnesia retrograde, keluar darah dari hidung,

merasa mual dan sempat muntah, tidak menyemprot dan

kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan setelah

sadar. Saat ini pasien mengeluh sakit kepala yang memberat,

terlihat gelisah. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 3

tahun yang lalu, terkontrol.


23/28

ResumePemeriksaan Fisik :

KU tss, somnolen, TD 110/70 mmHg, HR 80 x/menit, RR20 x/menit, suhu subfebris, trauma Stigmata : Terdapatmultiple vulnus ulceratum pada kepala bagian frontaldan temporal yang sudah diperban dan terdapat memarpada bahu kiri, raccoon eye -/+.

Status neurologis : kesan hemiparese kanan

Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium : leukositosis

CT Scan : Epidural haematoma temporal kiri, Kontusio

cerebri temporal kanan kiri, Perdarahansubarachnoid, Curiga epidural haematome temporalkanan, Oedema cerebri kiri, Haemato sinus ethmoidalisdupleks, Fractur wing sphenoid kiri, temporal kiri danzygomaticus kiri.


24/28

Diagnosis Kerja

Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, sefalgia sekunder, hemiparese

dekstra, interval lucid, racoon eyes sinistra, peningkatanTIK, afasia sensorik, amnesia retrogade

Diagnosis etiologis : Cedera kepala sedang, EDH, SAH, kontusio temporal

bilateral, fraktur basis cranii, fraktur tertutup claviculasinistra

Diagnosis topis : duramater, subarakhnoid, korteks, basis cranii, clavicula


25/28

Tatalaksana

Medikamentosa :

Observasi ABC (airway,breathing, circulation)

Elevasi kepala 30

GV maksimal 2 hari sekali Rawat inap

Pasang kateter dan NGT

Konsul ortophedi, bedahsyaraf

Konsul THT

Non medikamentosa :

IVFD NaCl + Ikaneuron5000 mg + Tramadol 100mg / 8 jam

Aminofluid 1 x 500 mg iv Manitol 20% 4 x 100 cc iv

Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gr iv

Asam Traneksamat 3 x 500mg iv

Citicolin 2 x 500 mg iv Ketorolac 3 x 30 mg iv

Ondancentron 3 x 8 mg iv


26/28

Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam


27/28

Catatan

Cari cara hitung volume perdarahan pada CTScan.

Komplikasi fraktur basis cranii : meningitisbakteri, ensefalitis, abses serebri

AnisokorTIK tinggi !!

Otore (darah tampung tissuekasih betadinada yang berubah warna jadi putih),rinore, racoon eyes, battles sign,lateralisasi, refleks patologis.

Tanda herniasisakit kepala, muntah,hipertensi, bradikardi.


28/28

Catatan

EDH : indikasi operasi > 40cc pada korteks, >30 cc pada fossa posterior atau jika adahidrosefalus.

SDH luas > 40 cc

Foto polos tapi keliatan basis craniinya :towne

Fraktur basis cranii : resiko meningitis, kasihinj ceftriakson 2 x 2 gr iv selama 10-14 hari.

DAI : perbedaan antara white dan graysudah tidak jelas.

Documents

DT Trauma Kapitis -Muti