Duodenum yaralanmaları

Dr. Mehmet Özdoğan

Olgu• 21 y E

• Pompalı tüfek yaralanması

• FM: Bilinç açık, oryante, ajite– KB: 90/60 mmHg, N: 120/dk SS: 25/dk

– GKS: 15

• Epigastrik bölgede 10 cm çapında etrafında barut izleri olan yer yer parçalanmış doku defekti mevcut

• Batında hassasiyet +

-Portal ven primer onarımı-İnce bağırsak ve kolon perforasyonlarına primer tamir-Whipple ameliyatı

Peroperatif

● 8 Ü tam kan

● 3 Ü TDP

● 2 Ü trombosit süsp.

● Ameliyat süresi 4,5 saat

● Postoperatif yoğun bakım

● 48 saat sonra “second look”

● Debridman, gözden kaçmış deliklere onarım, beslenme jejunostomisi

● 10. gün taburcu

Kompleks pankreatikoduedonalyaralanmalar

● Pankreas ve duedonum yaralanmalarının %0,1-5’inde whipple gereksinimi.

● Travma sonrası panreatikoduedonektomimortalitesi %31-35

● Kural olarak yandaş organ yaralanması mevcuttur.

● Kesin cerrahi işlemler yerine kısa ameliyat süresi, basit ve hızlı hasar kontrol cerrahisi ile daha iyi sonuçlar

● Kanıt düzeyi yüksek çalışma yok!!

● İntraoperatif hemodinamik stabilitesağlanabilen rezervi yüksek olgularda whippleprosedürü aynı seansta yapılabilir.

● Asensio JA, Petrone P, Roldan Gkuncir E, Demetriades D. Pancreaticoduedonectomy: A rareprocedure for the management of complex pancreaticoduedonal injuries.J AmColl Surg.2003; 197(6):937-42

• Genellikle penetran travma (%75)

• Künt travmada %0.2 (%15’i tam kat yaralanma)

• Anatomik dağılım:– En sık duodenum 2. kısım (%35)

– 3 ve 4. kısım %20

– 1. kısım ve multiple 14Asensio ve ark. J Trauma 1997

• Genellikle sinsi seyreder

• %25-40 eşlik eden intraabdominal yaralanma

Duodenum yaralanması

Tanı

• Tanısal periton lavajı (Amilaz, safra)

– Duyarlılığı düşük

• Direk grafi

– Sağ psoas gölgesinin silinmesi

– Retroperitonda hava

• US

– Duyarlılığı düşük

– Ek yaralanmalar

Retroperitonda hava ve kontrast madde

ekstravazasyonu

Duyarlılığı %25-83Tekrarı gerekebilir!

Yaralanma şekli

I Tek kıtayı içeren hematom / tam kat olmayan laserasyon

II Birden fazla kıtada hematom / <%50 laserasyon

III D2 %50-75 ve D1, D3, D4 %50-100 laserasyon

IV D2 > %75 laserasyon / Ampülla yada distal koledokta parçalanma

V Majör duodeno-pankreatik yaralanma / Devaskülarizasyon

AAST Organ Yaralanma Skalası

Duodenum

Duodenum yaralanmalarının %90’ı I-III. derece

%71’inde primer onarım tek başına yeterli tedavi

Cogbill, J Trauma, 1998

Duodenum hematomu

• Hastaların 1/3’ünde 48 saat sonra yavaş başlayan obstrüksiyon

• Konservatif tedavi

• %20’sinde eşlik eden pankreas yaralanması var

• 2 hafta içinde pasaj olmazsa eksplorasyon

Eksplorasyon

Cattell-Braasch manevrası

Treitz lig. diseksiyonu (DIII-IV)Kocher (DI-II-III)

Primer onarımBasit olan iyidir

• Çoğu II ve III. derece yaralanma için debridman ve primer onarım yeterli

• Yaralar transvers kapatılmalı

• Tek yada 2 tabaka, devamlı yada tek tek onarım

Serozal yama tekniği

Uç-uca duodenoduodenostomi± segmental rezeksiyon

• Pankreas ve duodenumun arasında çok kibar diseksiyon gerektirir

• Onarımın iskemi riski yüksek

• Kaçak ve fistül fazla

• Çok tercih edilmemeli

Triple ostomi

• Gastrostomi, beslenme jejunostomisi

• Tüp duodenostomi

– Lateral yada retrograd jejunostomi şeklinde

• Riskli DII yaralanmaları

• III-IV. derece yaralanmalar

Tüp duodenostomi rutin olmalı mı?

• Yayınların çoğu savunuyor, cerrahların çoğu yapıyor

AMA

• Rutin tüp duodenostomi komplikasyon ve yatış süresini arttırıyor!

Ivatury ve ark. J Trauma, 1985

Ivatury ve ark. Surg Clin North Am, 1996

Synder ve ark. Arch Surg , 1980

Cogbill ve ark. J Trauma, 1990

Tüp duodenostomi-Sihirli tedavi??

• 67 hasta

• Tüp duodenostomiyatış süresini uzatıyor

Roux-en-Y duodenojejunostomi

Ampüllanın distalinde geniş (>3 cm)

duodenum defektleri için alternatif

Onarımı korumak içinDuodenum divertikülizasyonu

• Antrektomi

• Vagotomi

• Tüp duodenostomi

• Koledoka T-tüp

Onarımı korumak içinPilor eksklüzyonu

Geç tanı konulan hastalarda

daha iyi sonuç veriyor

Fang ve ark. Eur J Surg, 1999

Fistül hızı %5.5 (n=128)

Fistül hızı %71 (n=29)

Yatış süresi daha uzun

Martin ve ark. Arch Surg, 1983

Seamon ve ark. J Trauma, 2007

• Ortalama %6.6 (%0-17) duodenal fistül

– Yaralanma derecesi / lokalizasyonu / mekanizması

– Tamire kadar geçen süre

– Yandaş yaralanma (Pankreas)

– Tamir yönteminin etkisi belirsiz

• İntraabdominal apse (%10-18)

• Mortalite %6.5-12.5

– Künt travmada daha yüksek

Komplikasyonlar

Velmahos ve ark. World J Surg, 2007

Asensio ve ark. Curr Probl Surg, 1993

Ivatury ve ark. Eur J Trauma Em Surg, 2007

Kompleks duodenal yaralanma

A. İzole duodenum yaralanması

• Debridman-primer tamir

• Duodeno-duodenostomi yada Roux-en-Y duodeno-jejunostomi

Hasar Kontrol Cerrahisi

• Kanama kontrolü

• Packing

• Hızlı primer onarım

• Yoğun Bakım resüsitasyonu

• Gecikmiş definitif onarım

Hemodinamik olarak dengede

B. Kombine pankreas-duodenum yaralanması

• I-II. derece: Duodenuma primer tamir, pankreasa drenaj

• III. derece: Duodenuma primer tamir /rezeksiyon-anastomoz, distal pankreatektomi, pilor eksklüzyonu

• IV-V. derece: Pankreatikoduodenektomi (tek yada iki seansta)

Şoktaki hasta

Ivatury ve ark. Eur J Trauma Emerg Surg, 2007