Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa IasiFacultatea de Bioinginerie ,Medicala

RECUPERAREA FIZIOKINETOTERAPEUTICA IN MALADIA DUPUYTREN(PRE SI POST-OPERATORIU)

MOTORGA-OBADA ION Anul -II-Master- Bioingineria Reabilitarii

1

MALADIA DUPUYTREN

I. Generalităţi

I. 1. Istoric şi Epidemiologie

Boala Dupuytren este o afecţiune fibroproliferativă benignă cu etiologie şi patogeneză incomplet elucidată, care apare obişnuit la ambele mâini, progresează lent si de cele mai multe ori tratamentul este chirurgical pentru rezolvarea contracturii progresive şi a dizabilităţii funcţionale.

Afecţiunea a fost mai complet caracterizată în 1831 de către chirurgul francez Guillaume Dupuytren (1777-1835) care a descris anatomia detaliată şi descrierea patologiei bolii .

Boala Dupuytren este prezentă în special în zona Europei de Nord (ţările Scandinave, Anglia), rar la populaţia din Asia şi America şi foarte rar in Africa.

De obicei, bărbaţii sunt mai afectaţi decât femeile. De exemplu în Europa, raportul este de 3:1, iar în Australia de 9,5:1. Boala apare mai ales la persoanele peste 50 de ani şi extrem de rar în perioada copilăriei. Barbaţii sunt mai afectaţi de 7-15 ori mai frecvent decat femeile si dezvoltă o formă mai severă care necesită tratament chirurgical.

I. 2. Etiologie

Un număr impresionant de studii retrospective arată că există o asociere între diferiţi factori de mediu şi boala Dupuytren. Asocierea cu diabetul este evidentă statistic. Până la 80% dintre pacienţii cu istoric de peste 20 de ani de diabet, dezvoltă boala Dupuytren . Se pare că microangiopatia diabetică conduce la ischemie şi implicit la îngroşarea fasciei palmare.

Marii fumători, alcoolismul, epilepsia, sunt condiţii asociate frecvent cu boala Dupuytren .

Burge şi colab., au raportat un risc crescut la alcoolici, fumători, pacienţi cu hipercolesterolemie şi cu infecţie HIV . Există menţiuni citate de Liss care asociază boala cu expunere la vibraţii şi muncă manuală. De asemenea există raportări de cazuri de boală care au apărut după lezarea chirurgicală a mâinii . Transmiterea autozomal dominantă a bolii cu penetranţă incompletă este agreată de mulţi autori. Aproximativ o treime din pacienţii cu Dupuytren ai descendenţilor din Europa de Nord au un istoric familiar pozitiv de boală.

Se estimează că există un risc crescut de boala dacă:

- există un istoric familial de boala Dupuytren; - există in familie descendenti din Europa de nord;

- sexul masculin. - varsta peste 50 de ani;

- alte boli asociate, cum ar fi diabetul zaharat, epilepsia si/sau alcoolismul.

Recurenţa bolii este mare după tratament chirurgical şi este mai frecventă in urmatoarele circumstanţe favorizante:

2

- când boala apare la o vârstă mai tânără;

- când există o tendinţă de progresie spre o formă mai severă;

- când există şi o altă boală asociată, cum este diabetul zaharat.

I. 3. Elemente de anatomie şi anatomie patologică

Aponevrozele radială, ulnară şi centrală şi fascia palmodigitală sunt componente ale complexului fascial palmar (fig.1).

Fig. 1 complexul fascial palmar: aponevroza radială (RA), aponevroza ulnară (UA), aponevroza centrală, aponevroza palmodigitală şi fascia degetelor. NL: ligament natatory, PA: fascia palmară, TLPA: ligament transvers al aponevrozei palmare. (după Rayan GM. Palmar fascial complex anatomy and pathology in Dupuytren’s disease. Hand Clin. 1999.

Fig. 2. Aspectul fasciei palmare şi a tendoanelor flexoare

3

Structurile fasciale din regiunea palmodigitală sunt complexe.

În boala Dupuytren sunt implicate următoarele componente fasciale superficiale:

- bandă pretendinoasă

- bandă spirală

- fascia digitală laterală

- ligament Grayson

- ligament Natatory

După Luck), componentele longitudinale normale ale aponevrozei palmare superficiale poartă titulatura de benzi, iar ţesutul afectat de corzi.

Elementele caracteristice ale bolii Dupuytren sunt nodulul, corzile şi contractura digitală de flexie.

În boala Dupuytren, benzile fasciale normale devin corzi. În mod obişnuit, întâi apar nodulii, dar se poate întâmpla ca iniţial să se dezvolte o coardă. In timp corzile se scurtează şi duc la contractura articulaţiei şi a ţesuturilor moi.

Coarda pretendinoasă se dezvoltă din banda pretendinoasă şi este responsabilă de deformarea în flexie a articulaţiei metacarpofalangiene şi adesea se extinde distal pentru a se continua cu corzile digitale. In mod ocazional, corzile pretendinoase se bifurcă distal cu fiecare ramură extinzându-se la un deget diferit, formând o coardă comisurală în formă de Y. Coarda verticală este mai puţin obişnuită şi se conectează cu coarda pretendinoasă. Coarda spirală are patru origini: banda pretendinoasă, banda spirală, stratul digital lateral şi ligamentul Grayson. Această coardă apare mai ales la degetul mic, dar poate afecta şi inelarul. La nivelul regiunii palmare este localizată superficial de pachetul neurovascular, distal de articulaţia metacarpofalangiană şi trece apoi profund faţă de pachetul neurovascular. La nivelul degetului merge lateral de pachetul neurovascular şi implică stratul digital lateral.

Coarda Natatory se dezvoltă din ligamentul Natatory, determinând astfel contractura spaţiilor membranoase al doilea, al treilea şi al patrulea. Coarda se extinde de-a lungul feţei lateral-dorsale a degetelor adiacente. Cele mai frecvente corzi digitale sunt cele centrale, spirale şi laterale. Ele sunt responsabile de contracturi de flexie ale articulaţiilor interfalangiene proximale. Coarda abductorului mic al degetului cunoscută sub numele de coarda digitală izolată îşi are originea în tendonul abductorului mic al degetului, dar poate apărea şi în vecinătatea fasciei muşchiului sau baza falangei proximale.

I. 4. Fiziopatologie

Boala afectează în principal benzile de fibre fasciale care au un traiect longitudinal în ţesuturile subcutanate ale palmei. Fascia palmară se transformă în corzi fibroase groase care determină contractura degetelor. Procesul fiziopatologic principal din boala Dupuytren este similar celui al vindecării unei plăgi, respectiv cu proliferarea fibroblastelor, depunerea de colagen şi contracţia miofifroblastelor, procese determinate de

4

diferiţi factori de creştere ca factorul TGF beta (factor de creştere transformata). Boala Dupuytren are trăsături comune cu cele dintr-un proces neoplazic, inclusiv anormalităţi cromozomiale distincte , dar nu este o boală neoplazică sau stare premalignă. Există o rată mare de recurenţă, după tratament chirurgical.

Boala Dupuytren se poate asocia cu alte fibromatoze, inclusiv boala Lederhose, boala Peyronie şi nodulii Garrod. Aspectele histopatologice ale acestor afecţiuni sunt similare bolii Dupuytren. Se sugerează că pacienţii cu aceste fibromatoze adiţionale prezintă mai multe recurenţe şi extensii după tratament chirurgical.

II. Diagnostic şi diagnostic diferenţial

II.1. Diagnostic

Boala Dupuytren afectează mai des inelarul (fotografia nr.1) şi degetul mic şi mai puţin mediusul. Foarte rar apare la index sau police. Boala afectează ambele mâini, dar obişnuit una este mai sever afectată. Contractura progresează lent, în mulţi ani. Foarte rar se poate dezvolta în săptămâni sau luni de zile.

Fig.5. Aspect clinic de boală Dupuytren cu afectarea inelarului.

În stadiile precoce, boala este greu de diagnosticat. Modificările de la nivelul pielii sunt prima manifestare. Modificările de la nivelul dorsului mâinii sunt prima manifestare. Modificările de la nivelul dorsului mâinii constau mai rar în noduli Garrod, sau în leziuni fibrozante peste articulaţiile interfalangiene proximale. Aceste leziuni constau în pierderea şanţurilor, îngroşare sau hiperkeratoză. Apar la mai puţin de jumătate din pacienţi, în spacial la nivelul inelarului .

La nivelul palmei, modificările încep cu formarea de microcorzi din fibrele Grapow care conectează dermul la fascia palmară. Ţesutul grăsos subcutanat profund devine fibrotic lângă şanţul palmar distal. Ca rezultat,

5

pielea devine fixă şi aderentă de structurile fasciale şi îşi pierde astfel mobilitatea. Pielea îngroşată este adesea încreţită şi cu adâncituri.

Fig.6. Aspecte clinice de boală Dupuytren

Nodulul Dupuytren este o masă fermă de ţesut moale fixat atât la piele cât şi la fascia profundă. Originea lui este din componentele superficiale ale fasciei palmare sau digitale. De obicei este bine definit şi se vede la suprafaţă. Noduluii sunt localizaţi la palmă sau la degete. Nodulii sunt de obicei nedureroşi. Pot cauza durere dacă se asociază cu tenosinovită stenozantă

Corzile precoce pot adera la piele şi să se amestece cu nodulii făcând dificilă delimitarea între unde se termină un nodul şi începe o coardă. Corzile sunt localizate în palmă, aria palmodigitală şi degete.

Fig.7.Nodul Dupuytren

6

Sunt agreate trei faze clinice ale bolii Dupuytren:

Fig.8. Stadiile clinice în boala Dupuytren (Ann R Coll Surg Engl 2006)

1.Stadiul proliferativ (stadiul precoce). Acest stadiu implică îngroşarea pielii cu apariţia de neregularităţi şi nodularitatea locală a fasciei cu albirea pielii palmei la extensia degetelor. Unii pacienţi acuză discomfort asociat.

2.Stadiul involutional (stadiul activ sau intermediar). Acest stadiu este marcat de apariţia nodulilor corzilor şi contracturii. Primul semn clinic este o coardă palpabilă proximal faţă de un nodul, cu limitarea extensiei degetului adiacent afectat. Corzile sunt responsabile de contracturile de flexie ale articulatiilor. Denivelările arată ataşarea dermului palmar la fascie. Limitarea funcţională rezultă din scăderea ariei de mişcare a mâinii.

3.Stadiul rezidual (stadiul avansat). În acest stadiu, nodulii dispar, rămâne contractura de flexie a articulaţiei şi corzi fibroase groase şi dure. La nivelul degetelor, compresiunea nervilor poate cauza tulburări de sensibilitate..

De asemenea, boala poate începe şi să rămână la nivelul degetelor. Degetul inelar este cel mai afectat, apoi degetul mic, mijlociu, indexul şi în ultimul rând policele.

Sumarizând, caracteristicile clinice ale bolii Dupuytren sunt:

- In mod normal, boala progresează lent, timp de ani de zile, alternând cu perioade de acalmie;

-In 15 - 20% din cazuri, contractura se poate dezvolta şi la nivelul plantelor (fibromatoză plantară);

7

-În timp, contractura apare la ambele mâini, dar gradul de afectare diferă;

- Obişnuit, contractura apare iniţial în palmă, la baza degetului inelar şi mic;

- Contractura apare la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale şi distale;

-Tendoanele flexoare nu sunt implicate în contractură;

-Pielea este implicată în contractură;

-Contractura Dupuytren reprezintă creşterea nonmalignă a ţesutului conjunctiv;

- Contractura Dupuytren nu provoacă durere în mod obişnuit;

-Recurenţa sau boala pot reapărea frecvent.

II.2. Evoluţia clinică

In mod obişnuit, boala Dupuytren evoluează în pusee, cu perioade active şi inactive. Evoluţia variază de la un pacient la altul. Ca semne de activitate sunt recunoscute următoarele:

- apariţia unui nodul sau corzi intr-o zonă care anterior a fost indemnă;

- apariţia retracţiei la nivelul unei corzi ce nu avea această tendinţă anterior;

- agravarea retracţiei unei corzi deja retractate

Durata medie de evoluţie a bolii Dupuytren este de aproximativ 4-5 ani, după care leziunile se stabilizează. Degetele rămân fixe în flexie, limitând astfel funcţionalitateam mânii.

II. 3. Elemente de diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial are în vedere alte afecţiuni ale mâinii ce produc noduli sau contractură:

- contractură articulară intrinsecă;

- ganglioni palmari;

- incluziuni chistice sau epidermoide;

- tenosinovită stenozantă, sau nodulard;

- hiperkeratoză ocupaţională;

- calus;

- corpi străini;

8

- tumoare cu celule gigante de ţesuturi moi;

- sarcom epiteloid;

- modificări secundare în artrita reumatoidă.

III Tratament

III. 1. Tratament conservator

Pacienţii cu contractură minimă, fără compromitere funcţională şi semne de evoluţie se ţin sub observaţie. Se poate recurge la tratament cu agenţi locali de tipul blocanţilor canalelor de calciu (nifedipina, verapamil) în stadiile precoce sau colagenază pentru un stadiu mai avansat. O altă alternativă este fasciotomia enzimatică cu tripsină şi hialuronidază urmată de extensia forţată a degetelor . Injectarea de steroizi în noduli a fost folosită pentru a suprima boala (58). Injectarea intralezională cu interferon-gamma scade simptomele şi mărimea leziunilor, probabil prin scăderea activităţii actinei muşchiului neted şi a producţiei de colagen (59). Nu exixtă însă un consens general privind injecţiile locale în boala Dupuytren.

III. 2. Tratament chirurgical

Obiective:

- îmbunătăţirea funcţionalităţii

- reducerea deformării

- prevenirea recurenţelor

Indicaţii:

Constituie indicaţii următoarele situaţii clinice:

- Contractura de flexie a articulaţiei metacarpofalangiene (MP) de 30° sau mai mult .

-Contractura de flexie a articulaţiei interfalangiene proximale (AIFP) indiferent de grad.

-Compromiterea neurovasculară în boala Dupuytren.

-Implicarea secundară a structurilor periarticulare.

Tipuri de intervenţii chirurgicale

Tehnicile chirurgicale pentru boala Dupuytren:

- fasciotomie inchisă sau deschisă

- fasciectomie palmară regională sau limitată

- fasciectomie extinsă sau totală.

9

Fasciotomia

Fasciotomia inchisa sau deschisa este folosită cu succes în cazul contracturilor de flexie AMF. Procedeul se face în anestezie loco-regională. Recuperarea este rapidă. Rata recurenţelor este mare. Aponeurectomia segmentală descrisă de Moermans este un procedeu între fasciotomia simplă şi fasciotomia limitată. Segmente de 1 cm lungime de fascie sunt excizate prin incizii în formă de C. Rata recurenţelor prin această tehnică este comparabilă cu alte tehnici. Această tehnică se poate face în ambulator, ca şi cele descrise mai sus.

O variantă mai recentă este fasciotomia percutană, adoptată de un grup de reumatologi francezi şi repopularizată de Foucher şi alţi chirurgi din Euopa. Acest procedeu minim invaziv se poate efectua în cabinet sub anestezie loco-regională. Implică multiple locuri de punctură cu acul şi secţionarea corzii cu ajutorul suprafeţei în poziţie oblică a acului.

Fasciectomie regională palmară

Este procedeul cel mai folosit în boala Dupuytren. În cazul fasciectomiei palmare regionale sau limitate se excizează numai părţile afectate ale aponevrozei fasciale superficiale, de ex. la nivelul palmei, corzilor pretendinoase şi a ligamentelor Natatory implicate; la nivelul degetelor, numai structurile vizibil afectate. Deşi în evoluţia bolii pot apărea recurenţe, tehnica dă rezultate bune si cu o rată scăzută a recurenţelor. Fasciectomia radicală sau totală Acest procedeu a fost imaginat pentru a vindeca boala Dupuytren, prin eliminarea completă a aponevrozei palmare şi a ligamentelor Natatory, plecând de la prezumţia că nodulii nu se mai pot forma dacă nu mai există fascie palmară. Dermofasciectomia Dermofasciectomia este utilizată în caz de recurenţă, mai ales la degete. Fascia afectată şi pielea de deasupra se excizează complet şi pentru închiderea plăgii se foloseşte grefă de piele în toată grosimea .

Grefă de piele

Se practica daca excizia pielii şi a fasciei lasă o plagă care trebuie acoperită În general, se preferă grefa de piele în toată grosimea şi nu grefa de piele despicată. Locul donor poate fi faţa internă a braţului sau la extremitatea distală.

Lambouri

Lambouri locale pentru acoperirea plăgii sunt folosite rar: Lamboul Jacobsen, un lambou local în formă de L sau transferul microvascular liber a unui lambou perforator pe arteră scapulară circumflexă . Corecţia contracturii articulaţiei IFP

Corecţia contracturii articulaţiei IFP este o problemă tehnică dificilă. Dacă nu se obţine o extensie completă prin fasciectomie digitală, se recurge la terapie postoperatorie şi imobilizare cu atele. Dacă situaţia nu se rezolvă, se poate apela la capsulotomia articulaţiei (Curtis). Amputaţia este necesară rar când sunt implicate degetele.

III. 3. Management postoperator

10

Îngrijirea postoperatorie a plăgii se face prin pansament local adecvat, imobilizare cu atele adecvate, şi elevarea mâinii. În acest fel, se reduce apariţia complicaţiilor de tipul hematomului şi de asemenea se reduce edemul şi anchilozarea.

Fig.9.Pacient la 2 săptămâni după intervenţie în palmă şi degetulV. Se observă extensia totală a degetului (după Richard A. Bernstein).

Deoarece multe cazuri se operează în ambulator, o urmărire atentă imediat după intervenţie este absolut necesară. Se incurajează mobilizarea precoce. Unii chirurgi folosesc extensia statică în cazul unor contracturi mai rezistente. Pacientul este încurajat să înceapă să folosească mâna în activităţile curente şi să efectueze mişcări pasive viguroase.

III. 4. Complicaţii

În general, rata raportată a complicaţiilor se apropie de 20% .

Complicaţiile precoce:

- Hematomul

- Pierderea lamboului de piele

- Infecţia

- Lezarea nervului sau arterei digitale.

Măsurile preventive constau în izolarea şi disecţia atentă a pachetului vasculonervos cu folosirea unei lupe magnificatoare.

Complicaţii tardive:

11

- Pierderea capacităţii de flexie: este cea mai comună complicaţie. În perioada imediat postoperatorie se recomandă exerciţii de flexie activă.

- Distrofia reflexă simpatică sau sindromul dureros cronic regional. Tratamentul constă în tratarea durerii, uneori cu blocarea ganglionilor simpatici.

- Cicatrici hipertrofice: se pot evita prin plasarea atentă a inciziilor pielii.

- Chiste de incluziune: apar lângă cicatrice şi constau în ţesut dermal prins în ţesut subcutanat. Se poate preveni prin inchiderea atentă a buzelor plăgii.

- Recurenţa: recurenţa locală a bolii şi recurenţa deformării de flexie cu extensia bolii. Recurenţa apare mai des la pacienţi tineri, cu istoric familial. Rata de recurenţă în acest caz poate fi între 26-80% . La pacienţii în vârstă apare mai rar.

Se pot folosi atele dupa interventia chirurgicala timp de 8-10 saptamani, pentru a ajuta la refacerea functionalitatii mainii si a preveni reaparitia simptomelor de boala Dupuytren. Ele au rol in sustinerea palmei si ajuta la indreptarea degetelor in timpul procesului de vindecare. La inceput, atelele sunt folosite tot timpul, cu exceptia momentelor curatarii plagii si in timpul exercitiilor degetelor. Medicul specialist poate alege momentele in care atelele sunt folosite in timpul recuperarii medicale.

Dupa tratamentul chirurgical, se face vindecarea sub stricta supraveghere a medicului. In general pentru vinedecare se face urmatorul protocol:

- se fac masaje de catre fizioterapeut

- se fac masaje la domiciliu, de 2-3 ori pe zi, sub instructiunile fizioterapeutului

- se infasoara bandaje, conform intructiunilor medicului, pentru a controla edemul

III.5.TRATAMENT FIZIOKINETOTERAPEUTIC

Kinetoterapia

Prin concursul de metode şi factori terapeutici utilizaţi combinat în mod eficient şi armonios, într-un program optim de recuperare, are menirea de a reda într-o cât mai mare măsură capacitatea funcţională a mâinii.

Principalele obiective terapeutice urmate în aplicarea oricărei componente a tratamentului sunt următoarele:

-Reducerea durerii

-Câştigarea mobilităţii articulare

-Obţinerea stabilităţii articulare

-Creşterea forţei musculare

12

- Combaterea procesului inflamator.

1. Confecţionarea şi utilizarea aparatului de atelare.

Există trei tipuri de orteze pentru mână :

a) atele de repaus, utilizate noaptea sau în plin puseu inlflamator, care se poziţionează cu pumnul în poziţie neutră ; MCF şi IF sunt uşor flectate, degetele răsfirate (abduse), inclusiv policele ;

Fig.10. Atela de repaus

b) atele de corecţie sau postură sunt atele seriate care au rolul să menţină ceea ce s-a câştigat prin kinetoterapie, ca şi de a corecta even-tualele deviaţii şi deformări ;

Fig.11. Atela de postura (corectie)

c) orteze dinamice, care, poziţionând mâna în anumite atitudini, permit executarea unor mişcări sau a unor exerciţii kinetice recuperatorii.

13

Fig.12.Orteza dinamica

2. Posturile antideclive de luptă contra edemului. Se recomandă fixarea unei eşarfe („praştia de braţ

Chesington”) care se trece pe după umeri, pe sub cot (care este flectat în unghi ascuţit), cu antebraţul în faţa toracelui şi mâna „priviiid" spre umărul opus.

De asemenea, se mai recurge la „pastura de drenaj Moberg", care se execută astfel : timp de 10 minute mâna se ţine pe umărul opus, cu cotul la trunchi ; din 2 în 2 minute membrul superior se ridică complet la zenit şi timp de 5 secunde se execută o contracţie izometrică intensă a întregului membru.

3. Posturile pentru creşterea mobilităţii.

4. Mobilizările pasive şi autopasive reprezintă o componentă principală a programului kinetologic. Vor fi precedate întotdeauna de aplicarea de căldură (dacă nu există contraindicaţii) şi de masajul cu ulei sau unguent cu substanţe troficizante. Legile generale ale mobilizărilor pasive vor fi strict respectate. 0 şedinţă de lucru durează 10—12 minute şi se repetă de 4—5 ori pe zi. Executarea acestor mobilizări în apă caldă (hidrokinetoterapie) este de recomandat.

14

5. Mobilizăriie active analitice urmate de mişcări cuplate se fac şi în apă caldă, cu binecunoscutele efecte. Au fost recomandate de asemenea mişcări active în „băi de mercur" — în care mobilizarea este mult facilitată —, mai ales în cazul edemelor.

6. Mişcările active cu rezistenţă în cadrul schemelor Kabat, ca şi în cadrul mişcărilor analitice pentru police şi degete şi-au demonstrat eficienţa atât în mâna rigidă posttraumatică, cât şi în cea inflamatorie. Tehnicile „hold-rela”, „stabilizare ritmică" şi „relaxare-contracţie” pot fi de un real folos în remobilizarea pumnului şi degetelor.

7. Mobilizările degetelor prin reantrenarea fiecărui tip de pensă, utilizând obiecte dimensionate după stadiul de .mobilitate a degetelor. Se începe cu prizele de forţă — de mai mică fineţe —, trecându-se treptat spre prizele de fineţe, cu folosirea unor obiecte tot mai mici.

Fig.13.Exercitii streching

Exerciti C.F.M.

- Pentru exersarea activă flexie pumnului (contracţia sinergică a în supinatia pe planul mesei, mâna ţinută în extensie depăşind marginea mesei.

- Se efectuează acelaşi exercitiu contra rezistenţă, mâna kinetoterapeutului apăsând pe palma bolnavului.

- Dacă urmărim tonifierea electivă a marelui palmar aplicăm contrarezistenţa la baza metacarpianului doi, încercand să împingem mâna bolnavului în deviaţie cubitală şi extensie (palmarii fiind flexori şi abductori ai pumnului).

- Când urmărim tonifierea electivă a cubitalului anterior aplicăm contrarezistenţa la baza metacarpianului cinci în sensul deviaţiei radiale şi extensiei (cubitalul anterilor este flexor şi adductor al pumnului).

- Pentru exersarea activă a extensiei pumnului se sprijină antebraţul pe masă cu mâna depăşind marginea mesei şi pumnul ţinut în flexie.

- Ulterior se fac exerciţii active de extensie pornind de la poziţia cu palma sprijinită de masă.

15

- Contrarezistenţa se poate aplica global, pe faţa dorsală a metacarpofalangienelor, sau electiv pe faţa dorsală a metacarpienelor doi şi trei în sensul flexiei şi înclinaţiei cubitale; sau tentru tonifierea cubitalului posterior aplicăm contrarezistenţa pe faţa dorsală a metacarpianului cinci în sensul flexiei şi înclinaţiei radiale.

- Se continuă exerciţiile de extensie activă ţinând în mână obiecte cu un volum progresiv.

- Pentru exersarea activă a adducţiei pumnului sau înclinaţiei cubitale se sprijină palma şi faţa anterioară a antebraţului pe masă.

- Acelaşi exerciţiu se face ulterior cu contrarezistenţă, mâna kinetoterapeutului opunându-se la înclinaţia cubitală.

- Pentru exersarea activă a abducţiei sau a înclinaţiei radiale se sprijină palma şi faţa anterioară a antebraţului pe masă.

- Ulterior se efectuează mobilizări active cu contrarezistenţă, mâna kinetoterapeutului opunându-se la înclinaţia radială.

Masajul pumnului

Articulaţia radiocarpiană cuprinde radiusul cu primul rând al carpului. Capsula articulaţiei este un manşon fibros care se inserează împrejurul suprafeţei articulare a radiusului şi în jos, împrejurul condilului carpian. În partea anterioară a pumnului prezintă o serie de reliefuri longitudinale formate din inserţiile tendoanelor subadiacente. Aceste reliefuri tendinoase delimitează două şanţuri longitudinale sub care se găsesc două conducte formate din ligamentul inelar al carpului. Un ligasment extern prin care trece tendonul marelui palmar, altul intern, mai mare prin care trece nervul median şi toate tendoanele flexorilor cu toate tecile lor sinoviae.

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru. Pe faţa anterioară a pumnului, maseurul întâlneşte următoarele formaţiuni:

- tendonul lung superior

- artera şi venele radiale

- tendoanele micului şi marelui palmar

- nervul median

- tendoanele flexorilor superficiali

- arterele şi venele cubitale, însoţite de nervul cubital

- tendonul cubital anterior.

16

Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu policele) urmat de fricţiunea articulaţiei radiocarpiene.

Masajul degetelor şi al mâinii

Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete între police şi index, apoi se continuă cu presiuni, frământări (eventual sub formă de mângâieri), fricţiuni pe articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene. Totdeauna masajul se execută în sensul circulaţiei venoase.

Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulaţiile metacarpofalangiene şi continuând în sus pe pumn şi chiar antebraţ. Comtnuăm apoi frământând musculatura tenară şi hipotenară prin stoarcere între police şi index. Se trece apoi la masarea spaţiilor interososase care se poate face cu un singur deget sau bimanual, prin presiuni în ambele direcţii.

Pentru masajul mâinii se preferă o substanţă grasă (untdelemn), care va fi încălzită în prealabil în baia marină.

Intensitatea şi formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii.

Pentru un tegument subţire, cicatricele abia închise sau pentru pielea uscată, distrofică, masajul va fi superficial, blând, fără presiune, doar sub formă de netezire.

În cazul tegumentelor groase, se aplică un masaj profund cu predominenţa fricţiunilor în sens circular şi transversal, în locul uleiului se preferă un amestec de vaselină cu lanolină în care se poate introduce oxid de Zn (ZnO), vitamina A, F, hidrocortizon, fenilbutazonă, după necesităţi.

Indicaţiile masajului în mâna rigidă sunt:

- pregătirea mobilizărilor pasive şi a întinderilor

- îndepărtarea edemului, cicatrice, aderenţe, retracţiuni

- pentru reactivarea circulaţie locale

- pentru menţinerea troficităţii pielii.

Electroterapie

Curentul galvanic

Se utilizează fenomenul analgezic obţinut prei folosirea ca electrod activ al polului negativ. Ionogalvanizările se vor folosi îi următoarele afecţiuni:

- artroză (fenilbutazonă pusă la polul negativ şi silicat de Li)

- poliartrită reumatoidă (citrat de potasiu şi sublimat de Na)

17

Curenţii diadinamici – se fac aplicaţii pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi şi aplicaţii transversale la nivelul articulaţiilor cu electrozi polari de diferite mărimi.

Se folosesc formele clasice:

- monofazat fix: efect puternic excitomotor, creşte tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la frecvenţe de 50 Hz;

- difazat fix este cel mai analgezic ridicând pragul de sensibilitate la durere, îmbunătăţeşte circulaţia; se utilizează la frecvenţe de 100 Hz;

- perioadă scurtă, efect excitomotor, acţionează ca un masaj profund;

- perioadă lungă, efect analgezic foarte bun, miorelaxant la frecvenţă 100 Hz:

Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaţii, pe muşchi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 minute pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod) şi se aplică pe locul dureros.

Ultrasunetele

Au efect analgezic obţinut într-un mod asemănător cu al curenţilor de joasă frecvenţă. Deasemenea electroterapia oferă şi posibilitatea obţinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant şi decontracturant. U.S. este terapie de înaltă frecvenţă (800 Hz) se fac aplicaţii segmentare îndirecte; formele de U.S. sunt în câmp continuu şi cu impulsuri. Se utilizează substanţe de contrast ca să nu reflecte raza ultrasonică cu durată până la 10 minute şi tratamentul se face zilnic sau la două zile.

Curentul de joasă frecvenţă

Cu o valoare de până la 100 Hz este utilizat în procesul analgetic pe care unii bolnavii trebuie să-l urmeze. Astfel vom folosi în cadrul, curenţilor diadinamici următoarele forme:

- difazat fix – cel mai analgetic dintre diadinamici pe o perioadă lungă

- curenţi trabert – se folosesc în acelaşi scop.

Procesul analgetic al acestor curenţi este explicat prin teoria controlului de poartă.

Curenţii de înaltă frecvenţă

Sunt cei sinusoidali cu frecvenţa cuprinsă între 300 şi 10000 Hz. Din rândul lor se folosesc curenţi interferenţiali ce au un efect analgetic (80-100 Hz).

Curenţii de medie frecvenţă

Cuprind şi curenţi interferenţiali. Astfel la frecvenţe mici, sub 10 Hz se produc efecte excitomotorii ale musculaturii striate normal inervate.

Frecvenţele medii (12-35 Hz) şi intensitatea subliminară au un efect decontracturant şi vasculotrofic.

18

În cadrul înaltei frecvenţe avem undele scurte, care ne oferă un efect hiperemiant, miorelaxant şi activează metabolismul. Undele decimetrice au un efect hiperemiant cu încălzirea zonei interesate, în schimb energia lor este focalizată, nu se dispersează şi este optimă până la 95 cm, nemodificându-se.

Magnetodiafluxul are o serie de efecte benefice, cum ar fi: accelerarea cicatrizării diverselor plăgi, grăbirea vindecării arsurilor prin vindecarea ţesutului, prevenirea şi reducerea cicatricelor cheloide etc..

Indicaţii ale electroterapiei în mâna rigidă

Se aplică în fazele precoce, după leziuni sau intervenţii chirurgicale asupra tendoanelor pentru menţinerea mobilităţii acestora în tecile lor, prevenindu-se aderenţa pentru menţinerea capacităţii de contracţie musculară în cazul inhibiţiei musculare generate de durere sau în perioada de mobilizare după leziuni tendinoase sau osoase pentru ameliorarea circulaţiei şi îndepărtarea edemului local.

Stimulare electrica functionala

Se aplica pe flexori si extensorii palmari (exercitii).

TERAPIA OCUPAŢIONALĂ (ergoterapia)

Este o metodă obligatorie în programul de recuperare a mâinii rigide. Sub o formă sau alta, ea trebuie să fie prezentă în acest program chiar de la începutul recuperării. Activităţile vor fi alese în aşa fel, încât să corespundă restantului funcţional şi să nu reprezinte vreun pericol de lezare a mâinii.

Ergoterapia urmăreşte ca, prin muncă sau prin orice altă ocupaţie la care participă bolnavul, să-i restaureze sau să-i mărească performanţele şi starea de sănătate.

Ea urmăreşte, de asemeni, prelungirea exerciţiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară şi/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activitaţi complexe, atractive sau care captează atenţia şi răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp.

În general, aceste activitaţi se execută cu mâinile. În prima etapă, ergoterapia este primară (obişnuieşte pacientul să se self-ajutoreze astfel: să mănânce, să se pieptene, să se îmbrace).ulterior, pe masura posibilităţilor, bolnavii vor fi dirijaţi către activităţi noi care să crească amplitudinea , forţa şi abilitatea mişcărilor (grădinărit, ţesătorie, traforaj, împletituri, etc), evitindu-se activităţile grele.

Concluzii:

Recuperarea pre si postoperatorie in maladia Dupuytren, tine de o serie de factori medicali, igieno-dietetica, terapeutica ,uneori chiar de lunga durata pentru prevenirea recidivelor. In general, prin noile metode chirurgicale, se poate ameliora substantial aceasta maladie. De o mare importanta este si kinetoterapia recuperatorie atat preoperator car si postoperator.

19

Bibliografie:

1.CURTIS RM. Capsulectomy of the interphalangeal joints of the fingers. J Bone Joint Surg Am. Dec 1954; [Medline].

2. Legueu F, Juvara E. Des aponévroses de la paume de la main. Bull Soc Anat Paris. 1892;

3. Gosset J. Dupuytren’s disease and the anatomy of the palmodigital aponeurosis. In: Hueston JT, Tubiana R, editors. Dupuytren’s disease. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1985.

4. Rayan GM. Clinical presentation and types of Dupuytren’s disease. Hand Clin. 1999;

5. Stack HG. The palmar fascia. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1973.

6.. Brenner P, Rayan GM. Dupuytren’s disease: a concept of surgical treatment. Vienna: Springer; 2003.Lyall HA. Dupuytren's disease in identical twins. J Hand Surg Br. Jun 1993;

7. McINDOE A, BEARE RL. The surgical management of Dupuytren's contracture. Am J Surg. Feb 1958;

8. Zemel NP. Dupuytren's contracture in women. Hand Clin. Nov 1991; [Medline].

9. Wilbrand S, Ekbom A, Gerdin B. The sex ratio and rate of reoperation for Dupuytren's contracture in men and women. J Hand Surg Br. Aug 1999; [Medline].

Bibliografie:

20