DUREREA DE SPATE (LOMBALGIA)

CUPRINS

DefinitieTipuri de lombalgiiPrincipii ale biomecanicii vertebraleAnatomia coloanei vertebraleEpidemiologiaMecanismele si anatomopatologia lombalgieiDiagnosticExamene imagisticeEvolutiaTratamentul lombalgiei comuneExercitiile fizice- kinetoterapia

MedicamenteTratamentul psihiatricCenturile lombareLombostatulRizolizaExcizia herniei de disc (discectomia lombar)Artrodeza vertebralProteza de disc intervertebralAlte tratamenteLombalgia reprezint o durere situat la nivelul vertebrelor lombare , adic dedesuptul ultimei vertebre la care se ataseaz coastele (respectivvetrebrele cuprinse ntre T12 si pn la S1)

Durerile situate deasupra vertebrei T12 sunt numite dorsalgii. Ele au cauze, mecanisme si tratamente diferite fat de lombalgie.

Durerile legate de lombalgie pot cobor ctre fese, partea posterioar a coapselor si a genunchilor, pn la gambe si picioare constituind durerea de tip sciatic.Sciatica poate sau nu s nsoteasc lombar, dup cum si durerea lombar poate sau nu s nsoteasc sciatica.. De asemeni, trebuie precizat c sciatica poate fi uni sau bilateral. Cauza cea mai frecvent a durerii de tip sciatalgie este reprezentat de hernia de disc care comprim o rdcin nervoas la iesirea din canalul vertebral.

Teritoriul de inervatie senzitiv a rdcinilor nervoase lombare. Durerea de tip sciatic iradiaz pe teritoriul rdcinilor nervoase. (L5 si S1 cel mai frecvent)

TIPURI DE LOMBALGII

Dup evolutia n timp a durerii, lombalgia poate fi clasificata ca fiind acut, cronic sau recidivant, dup cum se poate observa in graficul alturat.ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE Coloana vertebral este alctuit din segmente osoase (vertebrele), discurile intervertebrale dintre dou corpuri vertebrale succesive, si din elementele associate (muschi, ligamente,), care asigur coeziunea si mobilitatea ansamblului morfologic al coloanei vertebrale.

Vertebrele (ntre 33 si 35 n total) sunt repartizate n 5 grupe

1.Vertebrele cervicale (7)2.Vertebrele toracice (12)3.Vertebrele lombare(5)4.Sacrum5.Coccis

Corpul osos: vertebra

Este compus dintr-un cilindru care suport principalele forte n timpul efortului si arcul posterior care delimiteaz n interiorul lui canalul vertebral.Cilindrul (corpul vertebral) este constituit din os masiv.

Acesta se poate tasa odat cu naintarea n vrst sau s se fractureze (o consecint frecvent a osteoporozei)

Posterior de corpul vertebral se afl structuri osoase care delimiteaz un arc posterior. mpreun cu peretele posterior al corpului vertebral, arcul posterior delimiteaz un canal osos care contine rdcinile nervoase: canalul medular.

Structurile osoase sunt conectate si sustinute de structuri ligamentare complexe.De asemeni, pe structurile osoase se inser musculatura paravertebral.

PRINCIPII ALE BIOMECANICII VERTEBRALE Efortul in pozite vertical

n timpul zilei, fie c sunteti n picioare sau asezat pe scaun, discurile intervertebrale sunt supuse unor forte si presiuni mari.

Aceste forte se datoreaz presiunii directe exercitate de ctre greutatea corpului si de ctre fortele musculare care actioneaz asupra coloanei. Cea mai mare parte a fortelor de presiune este repartizat la nivelul corpurilor vertebrale si a discurilor intervertebrale.

Coloana vertebral in pozitie orizontal

Discul intervertebral prezint o presiune hidraulic si o calitate de amortizor care variaz n functie de gradul de hidratare al nucleului central ntre zi si noapteDatorit scderii dramatice a solicitrilor mecanice a coloanei lombare n pozitia orizontal, majoritatea durerilor scad n intensitate la repausul n aceast pozitie .n timpul zilei, sub influenta greuttii corporale si a eforturilor fizice verticale, presiunea din interiorul discului scade progresiv ceea ce diminu calitatea de amortizor hidraulic. n timpul noptii, nucleul central si recstig hidratarea, ca si un balon care se umfl. Astfel se explic diferenta de nltime (talie) msurat dimineata si seara la acelasi individ.

Acest proces de rehidratare al nucleului discal este sensibil la modificrile sangvine locale generate de vrst, nicotin, vibratii, etc. iar discul si pierde astfel propriettile hidraulice. Primele discuri la care ncepe acest proces sunt cele lombare distale - acestea fiind si cel mai solicitate din punct de vedere mecanic. Pe radiografia de profil a coloanei lombare acest fenomen se traduce prin scderea nltimii discului vertebral.

Eforturile bratelor si coloana vertebral

Muschii bratelor sau ai antebratelor nu pot s actioneze dac nu au un punct de sprijin fix. Un muschi care se contract fr un punct de sprijin nu realizeaz nici un lucru mecanic.Astfel insertia pe un punct fix a unui muschi realizeaz n timpul contractiei deplasarea obiectelor situate la cellalt capt al muschiului.

Acest punct fix de care se ancoreaz muschii este reprezentat de ctre coloana vertebral.

Aceasta explic de ce atunci cnd efectum un efort muscular important cu bratele, chiar si fr a sustine o greutate (de exemplu cnd trageti un obiect), vertebrele lombare potsa fie solicitate mecanic semnificativ

EPIDEMIOLOGIA Lombalgia este un simptom foarte frecvent. Astfel ntre 66 si 75% dintre pacientisufer cel putin odat n viat o durere de tip lombalgie.Una din zece lombalgii evolueaz ctre o decompensare pshihologic si fizic. nsntosirea este n aceste cazuri dificil si poate necesita aportul mai multor medici: reumatolog, kinetoterapeut, chirurg, si poate dura luni sau chiar ani. Mecanismele si anatomopatologia lombalgiei mbtrnirea natural a structurilor coloanei vertebrale n 90% din cazuri, lombalgia comun se datoreaz efectului de suprasolicitare a unor vertebre care compenseaz rigiditatea altor articulatii vertebrale datorit sedentarittii.

Pierderea hidratrii nucleului central discal se asociaz cu aparitia fisurilor la nivelul anulus fibrosusprin care nucleul se poate infiltra si hernia ctre posterior ctre canalul vertebral genernd hernia discal.Cel mai frecvent, hernia discal este asimptomatic. Durerea apare atunci cnd hernia vine n contact cu o structur nervoas, ligamentar, sau dac creeaz un obstacol mecanic ce mpiedic functionarea normal a discului. Hernie de disc cu compresia unei rdcini nervoase.

Modificrile structurale determinate de vrst la nivelul coloanei vertebrale nu sunt ntotdeauna simptomatice, ceea ce face ca interpretarea rezultatelor examenelor imagistice medicale sa fie dificil.

Efectuarea unui efort inadaptat

Solicitarea brusc a coloanei vertebrale n flexie sau extensie fr a adopta o postur adecvat si fr a compensa si anticipa la nivelul musculaturii vertebrale efortul necesar poate duce la aparitia brusc a lombalgiei de mare intensitate. Modificarea posturii si a gesturilor efectuate pot duce la disparitia simptomatologieiGradul antrenamentuluimuscular ca sivrstapacientului pot determina modificri semnificative ale capacittii de efort la nivelul coloanei lombare

Sedentaritateascade tonusul muscular la nivelul musculaturii abdominale si paravertebrale.Toate acestea fac ca fortele suportate de structurile discoligamentare si osoase ale vertebrelor lombare s nu mai fie compensate si echilibrate optim, cu suprasolicitarea mecanic a coloanei lombare.

Obezitateascade tonusul musculaturii abdominale si creste stressul mecanic la care este solicitat coloana lombar.

La cei care efectueaz activitate fizic intens la locul de munc, musculatura posterioar devine hipertrofic, cu pierderea elasticittiiischiogambierilor. Datorit acestei rigiditti musculare, coloana este suprasolicitat n extensie, genernd lombalgii intense.Apoi exist conceptia gresit c efectuarea unui efort fizic la locul de munc nu mai face necesar efectuarea unei activitti fizice usoare, de ntretinere a tonusului si a elasticittii musculare. ntretinerea cercului viciosn generarea lombalgiei

Odat cu generarea lombalgiei, obezitatea si inactivitatea secundare pot ntretine un adevrat cerc viciosLombalgia datorat muncii prelungite n domeniul informatic Munca prelungit la birou cumuleaz doi factori care genereaz lombalgia:sedentaritateasiimobilizareantr-o pozitie incomod pentru o perioad ndelungat de-a lungul unei zile. Aceasta are ca prim repercursiune generarea de contracturi musculare reflexe la nivelul lombar cu relaxarea insuficient n repaus. n plus, tendinta general este de a adopta o atitudine n flexie a coloanei vertebrale, cu un efect global de rulare, ncovoiere,a spatelui.

De aceea se recomand ca pacientul s efectueze periodic pauze de munc cu schimbarea pozitiei si exercitii fizice de intensitate moderat.

DIAGNOSTIC Medicul trebuie sa interogheze pacientul despre semnele degravitateale lombalgiei .

n cazul urmatoarelor simptome care nsotesc lombalgia trebuie consultat deurgentun medic

1.Pierderea n greutate recent inexplicabil2.Dificultti la urinat si defecatie, scderea fortei musculare a gambelor, tulburri de sensibilitate n regiunea perianal si fesier de tip sa3.Traumatism imortant4.Antecedente de cancer5.Febr6.Utilizarea de medicamenteintravenos7.Utilizarea de medicamente corticoide8.Vrsta superioar a 55 de ani sau inferioar a 20 de ani9.Dureri agravate de repausul orizontal10.Dureri nocturne severe

Aceste simptome pot necesito interventie chirurgical de urgent deoarece pot fi datorate unei infectii rahidiene, unei tumori, unei fracturi vertebrale, unei compresii majore nervoase (sindromul de coad de cal).Sistematic trebuie evaluate reflexele osteotendinoase, sensibilitatea cutanatsi forta musculaturii membrelor inferioare, asocierea sau nu a sciatalgiei la lombalgie.

Numeroase teste clinice pot fi efectuate de medic pentru a evalua cauzelelombalgiei.

n durerile cauzate de hernia de disc, cauza lombalgiei si a sciaticii sunt reprezentate de hernia de disc. Totusi, ntr-un numr semnificativ de cazuri cauzele lombalgiei ale sciaticii nu coincid, ceea ce face tratamentul mai dificil.

EXAMENE IMAGISTICEEXAMENUL RADIOLOGICRadiografia coloanei vertebrale lombare trebuie efectuat n minim dou incidente, de preferat n ortostatism. La nevoie, medicul poate sa cear incidente speciale, ca si radiografii dinamice ( n flexie si extensie).

Radiografia coloanei lombare de profil care arat scderea discului intervetrebral L4-L5 comparativ cu cea a discului L3-L4

Radiografia normal a coloanei lombare efectuat n incidenta de fat Mielografiareprezint injectarea unei substante de contrast radiologice n interiorul spatiului dural pentru a vizualiza continutul nervos al canalului medular. Actual examenul RMN a inlocuit n mare parte mielografia.

Examenul CT, mielo CT

Acest examen presupune iradierea de intensitate mare a regiunii examinate. De aceea dac pacienta care trebuie examinat este nsrcinat se contraindic n principiu examenul CT. Se pot obtine diferite sectiuni ale coloanei vertebrale si la nevoie se poate obtine o imagine tridimensional a coloanei prin reconstructia imaginilor obtinute cu ajutorul unui program informatic special. Ca si examenul radiografic standard, CT poate fi combinat cu mielografia pentru a creste acuratetea vizualizrii structurilor nervoase. Actual se consider c examenul CT obtine date foarte utile n privinta structurilor osoase. Deasemeni, dac la nivelul coloanei este prezent un implant metalic, examenul CT poate inca vizualiza detalii osoase, spre deosebire de examenul RMN. CT poatefi efectuat destul de rapid, fiind folosit pentru diagnosticul n urgental patologiei vertebrale, unde obtinerea unui diagnostic si momentul nceperii tratamentului sunt esentiale n privinta prognosticului leziunilor nervoase.Nu in ultimul rnd pretul acestui examen fat de cel RMN este mult mai mic.

Scintigrafia osoas

Reprezint vizualizarea scheletului dup administrarea unei substante radioactive care se fixeaz la nivelul unde exist o leziune osoas. Astfel scintigrafia poate fi pozitiv cnd radiotrasorul hiperfixeaz la nivelul coloanei vertebrale nspondilodiscit, tumori, artroz etc. Actual scintigrafia este prescris de ctre medic mai ales n cazul existentei leziunlor osoase multiple (frecvent metastaze)pentru a evalua invazia la nivelul ntregului schelet a maladiei.EXAMENUL RMN Ofer detalii ale ale structurilor nervoase, si discale pe care nici o alt tehnic imagistic nu le egaleaz. Pretul unui examen RMN este destul de mare, iar interpretarea rezultatului nu este ntotdeauna usoar. Observarea unor anomalii anatomice la examenul RMN nu este responsabil totdeauna de simptomatologia curent adic RMN este un examen foarte sensibil dar nu si specific.

Existenta unui implant metalic, ca si a unui pacemaker (stimulator) cardiaccontraindic examenul RMN.

n principiu majoritatea pacientilor care urmeaz s beneficieze de o interventie chirurgical la nivelul coloanei vertebrale au nevoie de un examen RMN.

Actual se consider c cea mai mare acuratete n interpretarea durerii de tip discal o reprezint corelarea vizualizriileziunii RMN cu rezultate pozitive alediscografiei.

Examen RMN care evidentiazo hernie de disc cu protruzie intracanalar,compresia rdcinilor nervoase.DISCOGRAFIAReprezint injectarea unei substante de contrast radiologic n discul intervertebral. Se urmreste modul n care aceast substant se distribuien interiorul discului intervertebral si de asemeni este evaluat si reactia dureroas n momentul injectrii. Discografia este un examen considerat destul de specific pentru durerea cauzat de degenerarea discal, iar aceast investigatie se efectueaz de preferint naintea practicrii uneiinterventii chirurgicale vertebrale.

EVOLUTIA9 din 10 pacienti cu lombalgie se vindec dup o lun, iar majoritatea recupereaz rapid.

Dup aparitie, obiectivul este vindecarea rapid. Nu ezitati s v prezentati la medic si s practicati exercitiile prescrise si eventualul tratament medicamentos. Este demonstrat statitsic ca, cu ct pacientii lombalgici intrerup munca mai mult, cu att sansa de a se ntoarce la locul de munc este mai sczut. Asadar lombalgia trebuie tratat repede pentru a dispare repede.

nc mi-e ru dup o lun de tratamentn acest caz medicul dumneavoastr trebuie s verifie c lombalgia dumneavoastr este comun si nu simptomatic. Pentru aceasta este posibil s v fie prescrise analize de snge, radiografii, RMN. n cazul lombalgiei simptomatice, madicul dumneavoastr curant va efectua tratementul maladiei specifice.TRATAMENTUL LOMBALGIEI COMUNEObiective

Dac asteptati ca medicul dumneavoastr s gseasc solutia nsntosirii si aveti o atitudine pasiv aveti putine sanse s v vindecati. tratamentul lombalgiei presupune n mare parteparticiparea activ a pacientului.

Scderea durerii

Scopul nu este deci disparitia durerii. Exist ntotdeauna o durere n timpul efortului fizic, sau n caz de imobilizare ndelungat ntr-o pozitie incomod chiar si la un individ normal.n acest sens obiectivul este de a scade nivelul durerii, n asa fel nct pacientul s poat avea o viat normal, fr restrictii Cutarea altor cauze ale lombalgiei nu trebuie s fie un obiectiv, deoarece cauzele si mecanismele sunt complexesi adesea dificil de identificat: factori anatomici, factori comportamentali, factori psihologici si factori sociali(personali si profesionali). Aceast cutare poate s v deturneze de la intensitatea cu care participati la vindecarea lombalgiei, si descoperirea intmpltoare a unor anomalii anatomice fr o legtur cauzalcu lombalgia v pot face s pierdeti mult timp pn la infirmarea dignosticului cauzal. n unele lombalgii cauza nu are o cauza clar, definit, asupra creia s se poat actiona terapeutic tintit.

Trebuie s fac repaus la pat?

Repausul prelungit la pat este oconceptie eronatpentru tratamentul lombalgiei.Aceast conceptie veche a fost mult vreme motivul rezultatelor nefavorabile ale tratamentului.Evitarea repausului strict Estedemonstrat statistic c repausul prelungit la pat prelungeste evolutia lombalgiei.De aceea este de preferat ca pacientul s efectieze o activitate fizic adaptat n timpul zilei. Un repaus de scurt durat (minute) este n general admis n durerile de intensitate mare

Exercitiile fizice- kinetoterapia Acestea trebuiesc efectuate dup prescrierea medicului n afara episoadelor dureroase de intensitate mare si sub ndrumarea unui kinetoterapeut. Este demonstrat statistic ca efectuarea exercitilor fizice sub ndrumarea kinetoterapeutului scade semnificativ riscul recidivei lombalgiei.

O sedint de kinetoterapie cuprinde dou etape: de practicare a exercitiilor si de nvtare si de urmrire a exercitiilor pe care pacientul le va practica singur. Kinetoterapia reprezint un tratament esential al lombalgiei, fr de care arsenalul terapeutic este consideratincomplet.!!Tratament kinetoterpeutic n lombalgii !!

Reprezinta durerea lombara inferioara, afectata printr-un proces degenarativ, a tesuturilor moi lombare si/sau a structurilor vertebrale (disc, ligamente, articulatii vertebrate posterioare, padiculi vertebrali).Poate fi:

1. Cu durerea localizata in regiunea lombara, numita lombalgie

2. Cu durere iradiata de-a lungul nervului sciatic, numita lombosciatica Programul kinetic se imparte in 4 perioade:

ACUT contractura lombara, cu sau fara blocada, iar durerile nu se calmeaza nici in decubit;

SUBACUT in decubit, durerea se calmeaza, iar bolnavul se poate misca pe distante scurte si poate sta pe scaun cu durere suportabila;

CRONIC dureri in ortostatism si mers, cu contracturi sau nu pe musculatura paravertebrala;

REMISIE COMPLET

Perioada ACUTAprezinta urmatoarele obiective:

O1 Reechilibrarea SNV;

O2 Relaxarea generala;

O3 Scaderea iradiatiei radiculare;

O4 Scaderea iritatiei radiculare;

O5 Relaxarea musculaturii lombare.

Perioada SUBACUTurmareste:

O1 Relaxarea musculaturii contracturate;

O2 Asuplizarea trunchiului inferior.Perioada CRONICse caracterizeaza prin:O1 Asuplizare lombara;

O2 Tonifierea musculaturii.Perioada de REMISIUNE COMPLET urmareste prevenirea recidivelor cu obiective ca:O1 Reinvatarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului;

O2 Tonifierea musculaturii lombare;

O3 Mentinerea fortei musculare.KINETOTERAPIE IN PERIOADA ACUTA:1. Reechilibrarea S.N.V.: majoritatea bolnavilor prezinta o hipersimpaticotonie cu rasunet asupra functiei cardiocirculatorii (tahicardie, tensiune arteriala crescuta)ase urmareste cresterea tonusului vagal si reechilibrarea sistemului nervos vegetativ.

In combinatie cu tratamentul medicamentos se folosesc si cateva mijloace fiziokinetoterapeutice:

-postura de decubit ventral cu perna mare sub abdomen pentru a reduce lordoza lombara,

comprimand plexul celiac;

-daca postura nu este suportata se incearca decubit lateral, in ghemuit, prinzand cu mainile o perna in epigastru;

-repaus la pat in usor Trendelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian);

-masaj bland al musculaturii paravertebrale;

-caldura neutra in zona lombara.

2. Relaxarea generala: este indicata scaderea tensiunii psihice data de durere si care intretine

durerea, dar si pentru efectul de decontracturare generala (inclusiv a musculaturii paravetebrale).

Mijloace:

-exercitiu de respiratie profunda cu expiratie prelungita si zgomotoasa, pacientul concentrandu-se numai asupra miscarilor respiratorii;

-metoda Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de indentificare

kinestezica a starii de tensiune (contractia) musculara; prin antiteza cu lipsa de tensiune

(relaxarea)asedinte repetate cu durata de 15-40 minute in 3 parti: prolog, antrenament propriu, revenire.

3. Scaderea iritatiei radiculare (cand exista proces patologic la nivel vertebral intracanal): se realizeaza prin:

-adaptarea unor posturi antalgice in Decubit Dorsal (cel mai frecvent cu genunchii

flectati), Decubit Lateral ("cocos de pusca") sau in orice alta pozitie relaxanta;

-tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizand tractiunea pe bazin

cu o centura lata de care cablul este tractionat prin scripete; contrar este data de corpul pacientului, patul fiind in Trendelenburg.

4. Relaxarea musculaturii lombare este foarte importanta, pentru ca contractura declanseaza durerea fiind un cerc vicios.

Metode:

-aplicarea exercitiului de facilitare "hold-relax" modificat; rezistenta care se aplica va fi

moderata sau minima; contractia este urmata de relaxarea muschilor activati;

-abordarea grupei musculare se va face de la distant de zona afectata;

-se utilizeaza pozitii finale ale diagonalel1or Kabat pentru membre;

-diagonalele membrului superior influenteaza musculatura superioara abductoare si cea

extensoare superioara a trunchiului;

-diagonalele membrului inferior influenteaza musculatura inferioara abdominala si pe cea

a trunchiului.KINETOTERAPIE IN PERIOADA SUBACUTA:

Obiective: relaxarea musculaturii contractate;

asuplizarea trunchiului inferior.

1. Relaxarea musculaturii contractate este necesara pentru a permite mobilizarea libera a

truncunchiului; continuarea cu rezistenta mai mare a izometriei prin metoda "hold-relax"; trecerea la exercitii cu contractie izotona, executate pe tot parcursul diagonalelor Kabat.

2. Asuplizarea trunchiului inferior se face in programe care sa continue programul de relaxare

musculara. Se includ exercitii de mobilizare a coloanei vertebrale si a muschilor psoas iliac si extensor al coloanei vertebrale lombare (cuprinse in programul Williams, aplicabila fiind faza I); dupa aproximativ 2 saptamani, in partea a II-a a programului subacut exercitiile devin mai complexe. Se trece la faza a II-a Williams si se mai executa din atarnat la spalier.

Asuplizare lombara: se urmareste:

-ameliorarea bascularii pelvisului prin exercitii din faza a III-a Williams;

-intinderea flexorilor soldului (in special tensorul fasciei lata), deoarece acestia sunt

muschi ce lordozeaza coloana lombara si retractura lor limiteaza mobilitatea;

-intinderea extensorilor lombari ("hold-relax" pe antagonisti-musculatura flexoare decat pe

agonisti).

Tonifierea musculaturii trunchiului: scopul-trunchiul inferior in ortostatism: sa realizeze

mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului, sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor;

-se tonifica musculatura abdominala si extensoare lombara (extensorii

paravertebralilor si psoasilor);

-fesierii mari trag in jos de fata posterioara a bazinului-realizeaza bascularea bazinului cu

delordozare;

-se merge pe principiul progresivitatii;

-pentru tonifierea abdominalilor si fesierilor se pune accent pe izometrie;

-decubit lateral-se poate activa musculatura abdominala separat, fara implicarea flexorilor

soldului;

-se va tonifia si musculatura rotatorilor trunchiului inferior.KINETOTERAPIE IN PERIOADA CRONICA:

Tonifierea muschlaturii trunghiului:

Extensorii lombari si m abdominali.

Ex 1: DD, cu genunchii flectati la 90 grade si lipiti unul de altul, talpile pe pat: se incearca ridicarea lor spre tavan, dar kt contreaza- tot timpul exercitiului lomba trebuie sa fie in contact cu patul. Exercitiul acesta determina cea mai buna concentratie musuclara.

Ex 2: DD, cu genunchii la 90 grade, talpile pe pat: se ridica capul-umerii-trunchiul ( bratele intinse), pana cand palmele ajung despupra genunchilor la cca 10 cm, se revine apoi se repeat. Ex tonifica m abdominal. In continuare, ridicarea trunchiului se face ducand mainile prin lateral de genunchi. Ex pt tonifierea muschilor oblici abdominali.

Ex 3: Pozitie initiala: patrupedie- pentru corijarea lordozei: se contracta puternic peretele abdominal si se mentine pozitia 5-6 secunde, apoi se repeta. Ex pentru m transvers.

Ex 4: DD cu genunchii la 90 grade si talpile pe pat: se duce lomba in jos, presand planul patului: se controleaza executia corecta.

Se basculeaza sacrul si cocisul in sus, lomba ramanand insa presata pe pat: se conttracta isometric fesierii mari.

Se ridica capul-trunchiul cu bratele inainte spre coapse

In maini un cordon elastic relative dur, de care se trage inspre lateral. Se mentine 5-6 secunde apoi se revine.

Ex 5: DD, cu genunchii flectati la 90 grade pacientul duce ambii genunchi uniti spre planul patului, in excursia maxima a miscarii se executa izometria.

KINETOTERAPIA IN FAZA DE REMISIE COMPLETA

Kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundara, urmarind prevenirea recidivelor.

Programul de kinetoprofilaxie secundara a fost denumit "scoala spatelui" si introdus de

suedezi.

Obiective:

constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, bazinului;

-"inzavorarea" coloanei lombare;

-mentinerea fortei musculare.

1. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, bazinului se realizeaza prin controlul

permanent al tinutei neutre a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau de natura activitatilor

desfasurate. Acest lucru se realizeaza prin:

a).adaptarea unor posturi corecte in diverse situatii:

-in decubit dorsal-cu umerii usor ridicati si genunchii flectati;

-in decubit lateral-cu coapsele si genunchii in flexie;

-in ortostatism-pantofi fara tocuri; urmarirea din profil in oglinda a retragerii peretului

abdominal si delordozarii lombare;

-in sezand-cu linia genunchilor deasupra liniei soldului cu 8-10O; picior peste picior;

lipirea spatelui de spatar; tragerea aproape de volan a scaunului soferului.

b).practicarea constanta, individual, a exercitiilor de delordozare prin bascularea bazinului.

c).insusirea unor miscari cotidiene uzuale bazate pe delordozare:

-ridicarea unei greutati prin genuflexiune cu flexie din solduri, cu ambele maini, greutatea

la nivelul bazinului, cu bratele intinse (nu la nivelul pieptului);

-luarea obiectelor de jos in pozitie de "cumpana", cu aplecarea trunchiului pe un genunchi

care se flecteaza, celalalt membru usor intins inapoi;

-aplecarea in fata, nu din coloana, ci din flectarea soldurilor.

2. "Inzavorarea" coloanei lombare: se urmareste blocarea in timpul efectuarii a segmentului,

invatarea mentinerii pozitiei neutre si invatarea mobilizarii independente a membrului fata de trunchi.

Tehnica "inzavorarii" cuprinde 4 stadii:

a).Stadiul I: inzavorarea rahisului lombar in pozitie neutra, concomitent cu imobilizarea

membrelor. Se adopta pozitii imobile din ortostatism, sezand, decubit, respirand lent si profund, urmarind alungirea corpului-gatului in ax, fara imobilizarea membrelor si rahisului-se constientizeaza imobilizarea corpului.

b).Stadiul II: mentinand trunchiul imobil, se mobilizeaza independent membrele; lomba

delordozata 9in sezand, decubit, ortostatism).

c).Stadiul III: mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unica. Ex.: ridicare din pat prin

rostogolire laterala; din sezand-ridicari si asezari pe scaun fara mobilizarea coloanei vertebrale.

d).Stadiul IV: elemente din cele 3 stadii se aplica selectiv in activitatile cotidiene, la

domiciliu, in activitatea profesionala. Ex.: modul de a se ridica din pat sau de pe scaun; ridicarea

greutatilor; sofatul; modul de a impinge o mobila.

3. Mentinerea fortei musculare: pentru musculatura trunchiului inferior si fesierilor.

Lombalgia si viata profesionalEste recomandat ca pacientul s nu ntrerup munca, dac aceasta nu presupune un efort fizic intens. Munca particip la ntretinerea unei functii normale sociale si la o ntretinere a activittii fizice minime utile.De asemeni continuarea muncii scade rata depresiei care nsoteste lombalgia cronic.

MEDICAMENTEn cazul lombalgiei acute sau cronice, tratamentul medicamentos trebuie ntotdeauna avut n vedere alturi de kinetoterapia adaptat.

AINS-antiinflamatoriile nesteroidiene Reprezint medicatiade electie n tratamentul lombalgiei acute. Acestea sunt prescrise odat cu aparitia durerilor. Administrarea AINS se poate face oral sau injectabil intramuscular, alturi de un antialgic n formele dureroase majore.n cazul lombalgiei cronice, administrarea AINS trebuie s se fac cu precautie n absenta semnelor si simptomelor ulcerului gastric pentru a nu agrava evolutia ulcerului.

MiorelaxanteleSunt prescrise sistematic atunci cnd se constat o contractur paravertebral marcat. De obicei se asociaz AINS.

AntidepresiveleSunt prescrise mai ales n lombalgia cronic, nsotit sau nu de depresie.Prescrierea unui astfel de medicament poate ridica suspiciuni din partea pacientului n privinta strii mentale (m trateaz un psihiatru deci sunt nebun?medicul curant crede c durerea mea nu e real ci doar n capul meu?). Totusi, acest medicament scade a nivelul sistemului nervos central (adic acolo unde se formeaz n final senzatia de durere), nivelul unui mediator chimic numit serotonin. Acest mediator chimic este prezent n cantitti crescute si la pacientii care prezint un sindrom depresiv. Prescrierea acestui medicament pentru lombalgie nu presupune deci neprat ca pacientul s aib tulburri psihice.

TRATAMENTUL PSIHIATRICDatorit existentei unei patologii psihiatrice care precede sau nsoteste lombalgia, mai ales n formele cronice, adesea tratamentul psihiatric de specialitate este necesar pentru completarea tratamentului. Este demonstrat statistic c, dac pacientul are o afectiune psihic ce precede lombalgia, sansa vindecrii rapide este mai mic. De aceea tratamentul psihiatric nu trebuie neglijat, iar pacientultrebuie s fie constient c de eficienta tratamentului psihiatric depinde de multe ori evolutia lombalgiei ctre cronicizare.

CENTURILE LOMBARE Sunt reprezentate decenturi suple cu rolul de contentie a zonei lombare.

Nu se prescriu niciodat independent de tratamentul fizic si medicamentos. Portul ndelungat al centurii scade tonusul musculaturii paravertebrale si abdominale, cu efecte nefaste asupra lombalgiei. Totusi, unii medici prescriu centurile lombare pentru perioade scurte sau la pacientii care necesit eforturi fizice intense la locul de munc.

Exemplu de centuri lombare (lombostat) folosite in tratamentul lombalgiei. In imaginea din dreapta se observa un lombostat rigid, iar in stanga un lombostat elastic. Aceste produse sunt comercializate de catre firma "ORTOPEDICA". LOMBOSTATUL Reprezint o structur rigid realizat de ctre ortoprotezist dup msura pacientului dintr-un material termoformabil si care permite imobilizarea relativ a primelor vertebre lombare.Acest tip de ortez este recomandat pentru perioadele extrem de dureroase ale lombalgiei. Unii chirurgi prescriu lombostatul ca test preterapeutic nainte de a efectua o interventie chirurgical de tip artrodez lombar.TRATAMENTUL CHIRURGICAL Infiltratiile cu steroizi si analgezic peridurale, articulare posterioare, foraminale

Reprezint tratamentul de prim intentie dup esuarea tratamentului conservator.Infiltratiile reprezint injectarea unei substante anestezice locale si a unui antiinflamator steroidian la nivelul unde terapeutul presupune c este cauza durerii. Infiltratia trebuie s fie precis, cu regului de asepsie stricte, si de aceea se efectueaz la blocul operator cu control radiologic. n functie de patologie, infiltratia se poate s se fac la nivelul articulatiilor posterioare, a punctului de iesire a rdcinii nervoase din coloana vertebral (foramen), sau n jurul rdcinilor nervoase (peridural).INFILTRATIA ARTICULATIILOR POSTERIOARE VERTEBRALERIZOLIZA Reprezint perenizarea efectului infiltratiilor posterioare prin termocoagularea percutanat a ramurii posterioare a rdcinii nervoasesi se realizeaz doar dup ce testul infiltratiilor posterioare a fost pozitiv.

Majoritatea chirurgilor sunt de acord c aceast interventie nu trebuie practicatla pacientii mai tineri de 50 de ani datorit repercursiunilor nefaste asupra musculaturii paravertebrale posterioare (denervare). Ca si infiltratiile vertebrale, aceast procedur se realizeaz n ambulator, cu anestezie local sisub control radiologic n blocul operator.EXCIZIA HERNIEI DE DISC (DISCECTOMIA LOMBAR) Hernia discal poate prodice o durere lombar sever, scderea fortei musculare a membrelor inferioare, si tulburri de sensibilitate. Clasic, dup cum se observ n figura alturat, se practic o incizie posterioar la nivelul discului care trebuie excizat, apoi se disec musculatura paravertebral care se dezinser de pe apofiza spinoas. Apoi se practic o fereastr osoas la nivelul peretelui posterior al canalului vertebral prin care se poate repera si exciza portiunea discului care produce compresia nervoas. n general chirurgii care practic aceast interventie admit c rezultatele cele mai bune se observ la nivelul simptomatologiei membrelor inferioare (sciatica) si mai putin la nivelul lombalgiei. Recent au aprut mai multe variante ale tehnicii clasice care efectueaz aceeasi procedur (discectomia),prin incizii mai mici, disectie a tesuturilor mai mic, cu scderea durerii postoperatorii si a scderea duratei spitalizrii .

Trebuie mentionat c nu toate variantele anatomopatologice ale herniei de disc permit efectuarea unei tehnici noi miniinvazivesi c unii chirurgi mentioneaz o rat a complicatiilor mai mare cu variantele moderne ale discectomiei

Imagine care demonstreaz sugestiv o hernie a nucleului pulpos (albastru) care migreaz posterior si comprim rdcina nervoas. Imagine care ilustreaz tehnica chirurgical standard a herniei de disc: discectomia.ARTRODEZA VERTEBRAL Uneori, atunci cnd durerea este n principal generat de degenerarea sever discal sau de alunecarea vertebreloruna fat de alta (spondilolistezis) , medicul poate decide s efectueze o artrodez vertebral.

Artrodeza reprezintblocarea miscrii dintre dou sau mai multe vertebre adiacente prin formarea unui blocososntre vertebre (adrtrodeza vertebral). Aceast interventie chirurgical are mai multe variante si poate fi realizat prin mai multe incizii si aborduri ale coloanei.Aceasta nseamn c incizia poate fi situat pe partea anterioar a abdomenului, pe partea lateral a acestuia,posterior lombar sau o combinatie a acestoraMedicul decide dac trebuie s fixeze vertebrele prin intermediul unor suruburi care sunt conectate ntre ele prin tije. Acest tip de instrumentatie spinal determin o stabilitate foarte bun a vertebrelor n timpul procesului de fuziune osoas.

Desi aceast operatie blocheaz miscarea dintre dou vertebre, pacientii prezint o mobilitate postoperatorie de care sunt multumiti deoarece miscrile sunt compensate de celelalte articulatii vertebrale si de articulatiile soldului..

Actual tehnicile chirurgicale curente permit ca aceast operatie s fie efectuat n sigurant si cu rezultate postoperatorii predictibile.

Radiografii care ilustreaz artrodeza posterolateral cu suruburi si bare a vertebrelor L5-S1PROTEZA DE DISC INTERVERTEBRAL nlocuirea discului intervertebral uzat cu un alt disc artificial care permite o mobilitate a coloanei vertebrale apropiat de cea natural reprezint o alternativchirurgical modern pentru artrodeza intervertebral.Aceast interventie chirurgical se practic cu predilectie la pacientii tineri, activifizic.Scopul acestui implant este s pstreze distanta dintre vertebre, satabilitatea, mobilitatea, flexibilitatea coloanei, (pentru a preveni degenerarea secundar a segmentelor vertebrale), iar durata teoretic de functionare a acesteia este de aproxomativ 40 de ani. Actual proteza de disc nu este recunoscut de toate sistemele de asigurri ca un tratament al durerii provocate de degenerarea discal si deci costurile acestei interventii nu sunt rambursate. Motivul principal este acela c nu exist studii care s urmreasc pacientii operati pe o perioad suficient de ndelungat desi rezultatele actuale ale artroplastiei discale sunt ncurajatoarePROTEZA DE DISC VEDERE LATERALA

Radiografie lombar n incident lateralSe observ cele dou platouri metalice si componenta de polietien care permite miscrileALTE TRATAMENTE Osteopatia, chiropraxia, masajul, acupunctura, etc, dau rezultate caredepind de pregtirea profesional a terapeutului si care sunt inconstante. Actual aceste tratamente nu sunt unanim acceptate n tratamentul lombalgiei. Acupunctura poate determina scderea intensittii durerii fr rezolvarea patologiei de fond.BIBLIOGRAFIE

http://ortopediaonline.ro/content/view/27/46/ -Durerea de spate (lombalgia) Autor: Dr. Nitulescu Alexandru, medic specialist ortopedie-traumatologie, data ultimei actualizari: 10.04.2008, email:alexandru_orto@yahoo.com