Durerea La Nou-nascut

DUREREA LA NOU-NĂSCUT

OBIECTIVE

Recunoaşterea principalelor surse ale durerii şi ale

stresului la nou-născut;

Evaluarea intensităţii durerii;

Aplicarea măsurilor ambientale, nefarmacologice şi

farmacologice menite să reducă stresul şi

durerea provocată de procedura invazivă.

Aplicarea celor mai indicate măsuri cu caracter

farmacologic pentru fiecare procedură în parte.

INTRODUCERE

Până în anii ’80 se vehiculau numeroase “mituri”

referitoare la durerea la nou-născut:

nou-născuţii nu au memoria durerii;

evaluarea obiectivă este imposibilă;

analgezia nu poate fi administrată în siguranţă;

durerea este o experienţă subiectivă care nu poate

fi comunicată de către nou-născuţi;

sistemul nervos central imatur al nou-născuţilor

este constituit din fibre nervoase nemielinizate ale

durerii care fac imposibilă transmiterea stimulilor

dureroşi, concepţii clasice, care împiedicau luarea

unei decizii terapeutice analgezice.

INTRODUCERE

Datele ştiințifice din ultimii ani au demonstrat tot mai

mult faptul că nou-născutul, mai ales prematurul, este

foarte sensibil la stimulii nociceptivi.

Prematurii răspund la durere printr-o

reacţie fiziologică şi comportamentală foarte

evidentă şi printr‐o cascadă de manifestări hormonale

şi metabolice, a cărei repetare ar putea avea efecte

destabilizatoare atât pe termen scurt cât şi lung.

Prematurul experimenteaza atat durerea cat si

alodinia (durere care deriva dintr-o stimulare

anterioara, ca rezultat al memorarii senzaţiei

dureroase).

SENSIBILITATEA LA DURERE

Adult/ copil

NN la termen

Prematur

E

X

P

R

E

S

I

E

C

L

I

N

I

C

A

S

E

N

S

I

B

I

L

I

T

A

T

E

NOU-NĂSCUTUL PERCEPE DUREREA

perfectionarea terapiei intensive neonatale,

cresterea numarului de unitati de terapie inteniva

neonatală

studiile clinice tot mai aprofundate care

documenteaza durerea la nou nascut

dorinţa de a trata etic acest fenomen

elaborarea mai multor metode si protocoale de a

trata durerea la nou-nascut


Comparaţii făcute cu alte grupe de vârstă au

arătat ca nou-născuţii prezintă o senzitiviate

crescută la durere, fiind susceptibili de a

prezenta răspunsuri pe termen lung la

stimularea dureroasă şi dezvolta “memoria

durerii “

În acest sens ,numeroase studii clinice şi

preclinice, efectuate în ultimii zece ani au

demonstrat că nou-născuţi sunt mult mai

sensibili la durere decât sugarii, copiii mai mari

sau adulţii.

……CUM S-A ÎNCEPUT

….UNDE NE AFLAM IN

PREZENT

…..UNDE NE AFLĂM ÎN

PREZENT


Dacă organismul unui nou-născut, care este în

continuă creştere şi dezvoltare, este supus unei dureri

prelungite sau repetitive, declanşează o secvenţa de

modificări neurobiologice, ce pot avea ca rezultat final

modificarea permanentă a fenomenului de procesare a

durerii la nivel spinal şi supraspinal, mergând până la

alterări ale neuroanatomiei cerbrale.

La foştii prematuri internați la secţiile de Terapie

Intensivă Neonatală, au fost constatate modificari

comportamentale pe termen lung şi o reducere a

volumului zonelor cerebrale senzitive, efecte

similare cu cele evidențiate la cobai de aceeaşi

vârstă gestaţională, supuşi prematur unor

stimuli dureroşi repetitivi.

DEFINITII UZUALE – CONSENS PENTRU NOU-NASCUTI

Termen Definitie

Durere “Senzaţie şi experienţă emoţională neplacută,

asociată cu o leziune tisulară actuală sau

potenţială.” (de notat că inabilitatea de a

comunica verbal sau non-verbal senzaţia de

durere nu neagă posibilitatea existenţei acesteia

şi nevoia de a o trata)

Stres Ameninţare reală sau perceptibilă ce conduce la

perturbarea echilibrului dinamic dintre organism şi

mediul său înconjurător.

Raspuns la stres Reacţia fiecărui individ de a percepe stresul şi de

a răspunde prin modificări ce vizează patru

domenii primare: endocrine, autonom,

immunologic şi comportamental.

Analgezie Absenţa durerii ca răpuns la un stimul ce în

condiţi normale ar provoca durere

Anestezie Imobilitatea şi supresia răspunsului autonomic la

stimuli dureroşi nocivi.

Control al durerii Diminuarea intensităţii şi/sau duratei senzaţiei de

durere,sau ambele

Sedare Status medical controlat de depresie a stării de

conştienţă, cu sau fără pierderea reflexelor

aeriene protective, în urma căruia pacientul îşi

pierde abilitatea de a răspunde la stimuli dureroşi

FIZIOPATOLOGIE

Durerea percepută de organismul uman poate fi

acută, repetitivă sau cronică.

durerea poate fi clasificată în durere de tip:

1. fiziologic,

2. inflamator,

3. neuropatic

4. visceral

5. sau oricare din combinţiile de menţionate anterior.

FIZIOPATOLOGIE

Percepţia durerii depinde de:

a) originea stimulului nociceptiv,

b) durata stimulului nociceptiv,

c) repetiţia stimulului nociceptiv,

d) căile nervoase prin care stimulul este

transmis de la nociceptor la centrii de

integrare.

FIZIOPATOLOGIE

Durerea poate fi:

A. somatic superficială (piele/mucoase),

B. somatic profundă

(muşchi/tendoane/ligamente/periost/capsulă

articulară)

C. viscerală

FIZIOPATOLOGIE

Durerea somatică are 3 componente:

I. Protopatică

II. Discriminativă

III. Cognitivă

FIZIOPATOLOGIE

Durerea protopatică:

este transmisă prin fibre C lente, nemielinizate,

este denumită “durere adevarată” ,

este dificil de localizat,

persistă după îndepartarea stimulului dureros,

determină reflexe autonome şi motorii.

este predominentă la nou-născut.

FIZIOPATOLOGIE

Durerea discriminativă:

este transmisă prin fibre Aδ, mielinizate,

rapide,

este denumită şi epicritică,

permite depistarea cu acurateţe a localizării

şi naturii stimului dureros,

determină reflexe protective

apare şi la nou-născut

FIZIOPATOLOGIE

Durerea cognitivă:

apare independent de receptorii

periferici,

depinde de factorii individuali

(experienţe anterioare dureroase),

socio-culturali şi familiali

nu se întâlneşte în perioada

neonatală.

FIZIOPATOLOGIE

Durerea somatică poate fi produsă de:

stimuli mecanici,

chimici,

termici

ischemie.

Durerea viscerală:

este mai dificil de analizat,

este data spasme viscerale, supradistensia

anselor intestinale si/sau ischemie,

ofera putine informatii topografice, insa se refera

de cele mai multe ori la dermatoamele

dependente de segmentele spinale care inerveaza

viscerele respective.

FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE

Percepţia durerii este posibilă numai

dacă exista o cale functionala alcatuita

dintr-un neuron senzitiv aferent celulelor

din coarnele medulare posterioare,

conexiuni interneuronale spinale si

conectarea la centrii nervosi superiori.

In modularea si controlul durerii sunt

implicate circuite inhibitorii locale spinale

precum si cai descendente inhibitorii


In a 6-a săptămână de gestaţie celulele din

cornul posterior formează sinapsele cu neuronii

senzorali. Terminatiile libere ale acestor neuroni

senzoriali se dezvoltă spre periferie atingând

pielea la nivelul membrelor în săptămâna 11,

restul trunchiului în săptămâna 15 şi restul

tegumentelor si mucoaselor în saptamana 20.

La termen, densitatea terminatiilor nervoase

nociceptive de pe suprafaţa pielii nou-născutului

este cel putin egala cu cea a adultului.


Radacinile spinale dorsale şi anterioare sunt

complet diferentiate in ziua 28 si respective 32 de

viata embrionara.

Fibrele Aδ si C, al căror corp celular este situat în

ganglionii spinali isi dezvolta sinapsele cu

interneuronii din substanta cenusie din

saptamana 6 de gestatie.

Structurarea laminara a celulelor in cornul

dorsal si dezvoltarea veziculelor cu

neurotransmitatori incepe in saptamana 13 si

este completă in săptamana 30 de gestaţie.


Cu excepţia mielinizarii caile aferente

sunt complet diferentiate dupa perioada

embrionara.

Mielinizarea începe mai tarziu si dureaza

o perioada indelungata, motiv pentru

care s-a considerat ca nou-nascutului este

incapabil sa perceapa durerea; insa

trebuie reamintit ca teaca de mielina

influenteaza viteza de transmisie a

impulsului si nu este o conditie pentru

transmisia în sine.


Mielinizarea începe în coloanele posterioare din

regiunea cervicala extinzindu-se concomitent

rostral si caudal.

Până in săptamana 29 de viata tracturile

spinotalamice si spinocerebelar sunt complet

diferetiate si mielinizate, mult mai tarziu –la 3

ani de viata - se mielinizează nervii motori

periferici.


Neocortexul fetal începe sa se dezvolte in a 8-a

saptamana si este complet ca numar de neuroni

in saptamana 20.

Conexiunile talamocorticale apar în saptamana

24.

Mielinizarea este completă inainte de saptamana

30 pentru caile talamice reticulare in timp ce

tracturile talamocorticale nu sunt mielinizate

complet decat dupa săptamana 37.


Datele anatomice şi biologice demonstrează ca:

functiile corticale apar precoce in saptamana 28,

fatul prezinta faze structurate de somn,

fătul are raspuns orientat fata de stimuli auditivi

si vizuali

stimularea nociceptiva determina raspuns

specific comportamental.


Tracturile descendente inhibitorii care acţionează

via impulsurilor celulelor din corpul spinal

pentru a suprima transmisia stimulului

nociceptiv, sunt probabil formate anatomic insa

nu sunt pe deplin functionale la termen.

Absenta inhibitiei descendente de la centri

superiori tinde să crească transmisia aferentelor

nociceptive la nivel spinal


Studii efectuate pe puii de şobolani au aratat ca

nociceptorii polimodali cu fibre C care raspund la

stimuli mecanici,termici si chimici de intensitate

mare, sunt bine dezvoltati la nastere.

Pe de alta parte, conexiunea dintre fibrele C si

celulele spinale din coarnele posterioare, nu este

completa/maturizata inainte de a doua

saptamana postnatala, ceea ce duce la un

raspuns cu latenta şi remanenta mari, la

stimularea radacinilor dorsale

FIZIOPATOLOGIE -

NEUROFIZIOLOGIE ŞI CITOCHIMIE

Dintre neuro-transmiţători exista mai multe date

despre substanta P care conditioneaza

trasmiterea durerii protopatice.Veziculele ce

contin aceasta neuropeptida , ca si receptorii

specifici din cornul dorsal si ganglionii spinali se

dezvolta intre saptamana 12-16 de gestatie.

La nastere structurile nervoase contin cantitati

crescute de substanta P si receptori specifici

pledand pentru faptul ca nou-nascutul are un

echipament neurochimic complet necesar pentru

perceptia durerii

FIZIOPATOLOGIE - NEUROFIZIOLOGIE ŞI

CITOCHIMIE

Numărul mare de receptori pentru substanta P din

coarnele posterioare spinale care diminuă gradat in

primele doua saptamani de viata, alaturi de

imaturitatea sistemelor de inhibitie centrale, sunt

probabil raspunzatoare de reactie la durere a nou-

nascutului cu remanenta mare.

Reflexul flexor – de exemplu, retragerea

călcaiului/membrului la punctionare, reprezinta o

masura obiectiva a functiei nociceptive cerebrale iar

stimularea repetata a pielii conduce la sensibilizare,

cu generalizarea mişcarilor la toate membrele.

În prezent nu exista date suficiente despre acidul L-

glutamic, probabil neurotransmitatorul pentru

durerea discriminative


CITOCHIMIE

Funcţionalitatea celulelor endorfinice poate fi

demonstrata din saptamana 15 de gestatie.

Începând cu saptamana 20, stimularea pituitară

determina eliberarea de βendorfina si

βlipoproteina.

La nastere exista o cantitate considerabila de

opiozi endogeni determinate de stresul neonatal;

aceasta scade in primele 24 de ore si reapare

dupa aproximativ 5 zile.

Receptorii opiozi se dezvolta inainte de nastere

de aceea nou-nascutul este sensibil la actiunea

morfinei si analgezicelor opioid-like.


CITOCHIMIE

Fenomenele de hipersensibilitate şi hiperalgie

postinjurie sunt similare cu cele de la adult; în

mod particular prematurul prezinta un raspuns

central senzitiv gradual, insa difuz, - fenomenul

de intensificare progresivă a durerii (“wind-up”),

asemanator cu adultul.

La nastere dispare protectia intrauterina si astfel

durerea asigura un raspuns adaptativ la factorii

nocivi, la fel ca la adult.

FIZIOPATOLOGIE -

NEUROFIZIOLOGIE ŞI CITOCHIMIE

Senzaţia de durere prelungită,

declanşează o eliberare masiva de

hormoni de stres, inclusiv catecolamine,

corticosteroizi, hormon de crestere si

glucagon care stimulează o cascadă de

fenomene metabolice; aceasta poate duce

la distrugerea depozitelor de proteine,

lipide si carbohidrati cu instalarea unui

status metabolic de catabolism, ce poate

afecta cresterea si dezvoltarea.

MODIFICĂRI FIZIOLOGICE SI IMPLICATIIELE ADMINISTRARII DROGURILOR

SISTEMUL

FIZIOLOGIC

CARACTERISTICI

LA NOU-NASCUT

MODIFICARI/

IMPLICATII

Tesuturi Masa musculara si tesut adipos

redus, continut mare de apa,

tropism pt.droguri hidrosolubie

Creste durata de actiune a

medicamentelor hidrosolubie

Se va creste intervalul dintre

doze

Proteina plasmatice Concentratii reduse de

albumina si de ά1glicoproteina

Concentratii plasmatice ridicate

ale drogurile ce se leaga da

albumina

Risc de supradozare/toxicitate

Sistem enzimatic hepatic Enzime si functie hepatica

imatura la nn si sugar, citocrom

P450 si glucuronil transferaza; de

la doi ani postnatal, masa

hepatica creste.

Reducerea clearence-ului

metabolic

Filtrare renala si excretie

glomerulara

Reduse Acumulare renala a metabolitilor

activi

Metabolism

Consumul de O2

Functia respiratorie

Consum mare de oxigen

Raport crescut oxigen

consumat/capacitate reziduala

functionala

Creste frecventa respiratorie;

Se reduce raspunsul ventilator

la O2 si CO2

Vasoconstrictie pulmonara

Apnee cu hipoxemie

Durata mare de intrare in

actiune a drogurilor inhalatorii

Risc crescut de atelectazie

pulmonara

Risc crescut de hipoventilatie

prin efect combinat:reducerea

reflexelor respiratorii+raspuns la

administrarea de opioide.

CAUZE ALE DURERII LA NOU-NĂSCUT

Interesul pentru durere în perioada neonatala este

justificat şi de faptul ca durerea in acesta perioada,

este un fenomen cvasiconstant.

Nou-născutul, chiar sanatos fiind, este expus inca

de la nastere unor proceduri dureroase, incepand

cu administrarea vitaminei K si vaccinarile uzuale si

terminand cu diferite teste de screening inaite de

externare.

Nou-nascutii internati in sectiile de terapie intensiva

neonatala pot fi expusi unui numar de 5 pana la 15

proceduri dureroase/zi, multe dintre acestea

efectuandu-se in urgenta si de aceea este foarte

important sa se stabileasca o atitudine comuna si

consecventa vis-a-vis de terapia analgezica

neonatala.

PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ NEONATALĂ CE POT

DECLANŞA SENZATIA DE DURERE

I. Manevre diagnostice:

1. puncţia arteriala si venoasa;

2. recoltarea de sânge din călcâi

3. punctia lombara;

4. bronhoscopia;

5. endoscopia;

6. examinarea oftalmoscopica;

7. sondarea vezicala;

8. biopsia cutanată şi musculară,

9. paracenteza şi pericardiocenteza,


DECLANSA SENZATIA DE DURERE

II. Manevre terapeutice

1. introducerea sondei de gavaj;

2. injectii intramusculare

3. cateterizarea venoasa periferica;

4. cateterizarea venoasa centrala;

5. intubatia/extubatia endotraheala

6. aspirarea endotraheală;

7. ventilatia mecanică;

8. drenajul postural;

9. evacuare pneumotorax;

10.terapia laser pentru retinopatie



II. Manevre terapeutice

1. Introducerea şi îndepărtarea

tubului de drenaj pleural

2. Introducerea şi îndepărtarea tubului de drenaj

peritoneal

3. introducerea cateterului de dializă peritoneală.

4. Introducerea şi îndepărtarea cateterului venos

percutanat

5. Introducerea şi îndepărtarea cateterelor arterial

e şi venoase ombilicale

6. Diferite teste screening.

PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ NEONATALĂ CE

POT DECLANŞA SENZATIA DE DURERE

III. Manevre chirurgicale:

canularea chirurgicală unei vene;

Circumcizia

drenaj peritoneal

Suturare plăgi

Atrioseptostomia Rashkind

Închiderea ductului arterial patent



Alte surse de durere la nou-născut sunt reprezentate

de:

zonele de hiperalgezie şi inflamație din jurul leziunilor

tisulare,

de escoriațiile şi arsurile datorate senzorilor pentru dete

rminarea transcutanată a saturaţiei în oxigen

şi electrozilor de monitorizare,

de agenți dezinfectanţi cu acțiune locală.

Manevrele uzuale - pentru prematurul cu varsta de

gestatie < 27 de saptamani chiar schimbarea scutecului

sau o manevra de consultaţie obişnuita poate declansa

senzatia de durere

PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ

NEONATALĂ CE POT DECLANŞA SENZATIA DE DURERE

Manevrele efectuate asupra nou-născutului depind de

patologia prezentata de acesta dar si de nivelul si dotarea

unitatii de terapie intensiva neonatala.

De exemplu, in SUA , anual:

35.000 de prematuri si 20.000 de nou-nascuti la termeni sunt

ventilati mecanic,

56% dintre copiii cu greutatea la nastere sub 1500 g. sunt

intubati din sala de nastere si 70% dintre acesti copii

beneficiaza de ventilatie asistata in cursul spitalizarii.

94% dintre copii cu varsta de gestatie sub 28 de saptamani

sunt ventilati mecanic pe o durata medie de 25 de zile.

In Centrul Regional de Terapie Intensiva

Neonatala,Maternitatea Cuza-Voda , Iasi, anual

sunt ventilati mecanic peste 400 de nou-nascuti.

(in 2008, de exemplu au fost ventilati mecanic 455

nou-nascuti din totalul celor 7232 ingrijiti).

PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ

NEONATALĂ CE POT DECLANŞA SENZATIA DE DURERE

Un studiu efectuat de Barker si Rutter asupra a 54

de nou-nascuti admisi consecutiv in terapie

intensiva a aratat ca asupra acestor copii s-au

efectuat peste 3000 de proceduri. 74% dintre copii

cuprinsi in studiu aveau varsta de gestatie < 34

saptamani, iar unul dintre acesti copii avea 23 de

saptamani varsta gestationala, asupra lui,

efectuandu-se 488 de proceduri

PREMATURII ELBW ŞI CEI VLBW SUNT

MANIPULATI DE 150 ORI/ZI SI AU MAI PUŢIN

DE 10 MINUTE DE ODIHNĂ NEINTRERUPTĂ



Începand cu 2003, Food and Drug Administration (FDA) si

Institutul National de Sanatate (SUA) stabileste un grup

international de experti cu urmatoarele atributii:

1. evaluarea periodica a cunostintelor in domeniul durerii la nou-

nasut,

2. prioritizarea medicatiei,

3. consideratii etice,

4. elaborarea trialurilor de studiu si a perspectivelor viitoare de

cercetare in acest domeniu.

Grupul se reuneste periodic si reactualizeaza datele adunate in

trei directii majore:

I. managementul durerii asociata cu procedurile

invazive/neinvazive,

II. sedarea si analgesia in cursul ventilatiei mecanice;

III. monitorizarea raspunsului la durere si stress in timpul si dupa

efecturea procedurilor chirurgicale asupra nou-nascutilor.

NOU-NASCUTUL PERCEPE DUREREA

Comitetul pentru Fetus si Nou-

Nascut al AAP recomandă

administrarea de medicatie

locala/sistemica

analgezica/anestezica tuturor

nou-nascutilor care au de suferit

proceduri chirurgicale sau

proceduri dureroase deoarece

tratamentul adecvat al durerii

poate fi asociat cu reducerea

incidentei complicatiilor bolii de

baza dar si cu reducerea

mortalitatii.

RASPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE

Raspunsul nou-nascutului la durere

include:

I. modificari comportamentale,

II. modificari fiziologice

III. modificari neuroendocrine

RĂSPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE

I. Modificarile comportamentale la durere

includ:

A. modificari ale expresiei faciale:

1. grimasa,

2. batai ale aripilor nazale,

3. tremuraturi ale barbiei,

4. adancirea santului naso-labial,

5. miscari linguale atipice,

6. Incruntare

RĂSPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE

I. Modificarile comportamentale la durere

includ:

B. miscari ale corpului:

1. arcuirea spatelui,

2. hipotonia cefei,

3. înclestarea degetelor,

4. hipotonie/tremuraturi la nivelul membrelor,

5. zvarcolire;

6. miscari active in incercarea de a se retrage din

fata stimulului

RĂSPUNSUL NOU-NĂSCUTULUI LA DURERE

II. Modificările fiziologice la durere includ:

1. modificari ale frecventei cardiace si tensiunii

arteriale;

2. modificarea ritmului respirator;

3. reducerea volumului tidal si al capacitatii vitale

functionale,

4. scaderea PaO2 , PaCO2, si a SatHbO2.,

5. accelerarea metabolismului celular cu necesar

crescut de oxigen.


III. Modificările neuroendocrine la durere includ:

1. Răspuns din partea sistemului nervos autonom:

paloare, tegumente eritematoase, midriaza,

inghitire repetata.

2. reducerea autoreglarii cerebrovasculare cu

cresterea presiunii intracraniene, cu risc de

aparitie a hemoragiilor intraventriculare

3. cresterea eliberarii de: cortizol, catecolamine,

glucagon, hormon de crestere, renina,

angiotensina, aldosteron, hormon antidiuretic


Răspunsul imediat la durere este diferit de la un

nou-născut la altul.

prematurii,comparativ cu nou-născutii la termen,

sunt mai constienti de stimularea dureroasa.

Capacitatea nou-născutului de a simti si reactiona

la durere depinde de o serie de factori:

maturitatea SNC,

starea de alerta a nou-nascutului,

durata si tipul de stimul dureros,

mediul si starea de sanatate sau boala a nou-

nascutului.

Un nou-nascut sanatos raspunde energic la o

stimulare dureroasa, în timp ce nou-nascutul bolnav

poate sa nu prezinte nici un fel de reactie


Stimulii nocivi repetitivi duc la răspunsuri

exacerbate care pot continua şi după ce acestia

au incetat sa mai actioneze. Acest fenomen

cunoscut sub numele de “wind-up” –amplificare-

contribuie la dezvoltarea unui sindrom de

suferinta cronica.

Pe termen lung durerea poate conduce la alterari

ale neuroantomiei cerebrale, alterarea/evitarea

raspunsului la stimuli, intarzieri in dezvoltare,

tulburari emotionale.

EVALUAREA DURERII LA NOU-NĂSCUT

Evaluarea durerii la nou-născut este complicată de

incapacitatea acestora de a verbaliza durerea. Exista o

mare varietate de instrumente de evaluare a durerii la

nou-nascut, bazate pe diferiti indicatori contextuali

(varsta de gestatie,statusul somn/veghe), raspunsul

comportamental, raspunsul fiziologic sau combinatii ale

acestora.

Cu toate ca exista o paleta larga de scoruri ramane o

mare lacuna in aprecierea durerii la prematurul VLBW

(very low birth weight) si a copilului ventilat mecanic.

Datorita greutatilor de comunicare ale nou-nascutului

este necesara diferentierea dintre durere si agitatie,

pentru ca fiecare dintre ele trebuie abordata si tratata

separat.

EVALUAREA DURERII LA NOU-NASCUT

Mai frecvent utilizate sunt:

1) PIPP – Premature Infant Pain Profile - include modificari ale

expresiei faciale, modificari fiziologice si comportamentale;

reliabilitate>0.93

2) NIPS-Neonatal Infant Pain Scale- expresie facială, caracterul

plansului, caracterul respiratiilor, miscari ale membrelor, starea de

veghe; reliabilitate>0,92.

3) Neonatal Facial Coding Scale (NFCS) - codul facial al durerii

4) Scorul CRIES:

Cry-caracterul plansului,

Requirement necesarul de oxigen suplimentar pentru a mentine o

saturatie peste 95%,

Increases- cresterea frecventei cardiac si a tensiunii arteriale,facial

Expression

Sleeplessness- expresie faciala si caracterul somnului; reliabilitate

>0,72 (este scorul cel mai apreciat si folosit de asistentele

medicale)

SCORUL PIPP-PREMATURE INFANT PAIN PROFILE

SCORUL NIPS-NEONATAL INFANT PAIN SCALE

Variabila Reactia constatata Scor

Expresie faciala Relaxare/expresie neutra

Grimasa/facies suferind

0

1

Caracterul plansului Copil linistit

Scanceste/geme intermitent

Plans ascutit/tipat

0

1

2

Pozitia membr. sup. si inf. Relaxate sau miscari normale

Accentuarea flexiei sau extensiei/rigiditate

0

1

Pozitia membr.

inferioare

Relaxate sau miscari normale

Accentuarea flexiei sau extensiei/rigiditate

0

1

Caracterul respiratiilor Respira normal

Polipneic, tahipneic,respiratii sacadate

0

1

Starea de veghe Treaz,linistit/somn calm

Agitat, alert,hiperexcitabilitate

0

1

Frecventa cardiaca Normala

10-20% peste normal

>20% peste normal

0

1

2

Saturatia HbO2 Nu este necesar O2 suplimentar pt. mentinerea

saturatiei

Necesita O2 suplimentar pentru mentinerea unei

saturatii normale

0

1

NEONATAL FACIAL CODING SCALE (NFCS) - CODUL

FACIAL AL DURERII

SCORUL CRIES

FARMACOCINETICĂ ŞI FARMACODINAMICĂ

În abordarea terapiei antalgice neonatale, trebuie

tinut cont de faptul ca farmacocinetica si

farmacodinamica sunt diferite la nou-nascut si mai

ales la prematur, comparativ cu celelalte categorii de

varsta.

În prima saptamana de viata au loc modificari

semnificative ale parametrilor farmacocinetici, datorita:

a. maturarii enzimatice progresive,

b. modificarilor in compozitia corpului,

c. reducerii progresive a hormonilor materni prezenti

pana la nastere in circulatia fetala

(ex.gastrina/glucagonul care afecteaza golirea

stomacului).


d. Sistemele enzimatice implicate in

conjugare,oxidare,sistemul citocromului P450 nu

ating nivelele functionale ale adultului decat dupa

prima luna de viata;

e. Rata filtrarii glomerulare este scazuta in prima

saptamana de viata, insa devine suficient de matura

pentru eliminarea drogurilor dupa 2 saptamani;

f. Clearence-ul renal este scazut in prima saptamană de

viata, prin imaturitate renală;

g. Procentul crescut de apa din compozitia organismului

la nou-nascut face ca volumul de distributie al

drogurilor hidrosolubile sa fie mult mai ridicat;


h. Concentraţia plasmatică redusa de albumina si a 1

acid glicoproteina determina o disponibilitate

crescuta a drogurilor la nivelul receptorilor,crescand

nivelul de toxicitate;

i. Rata metabolizarii hepatice este redusa datorite

unctiei hepatice imature.

j. Nou-nascutul are aciditate gastrica alterata datorita

fluidelor amniotice alcaline, mucoasei gastrice

imature si consumului de lapte alcalin


k. Timpul de golire gastrica la nou-nascut este

prelungit;

l. Nou-nascutul ventilat mecanic (IPPV/CPAP)

necesita frecvent administarea medicatiei sedative

si/sau analgezice ridicand discutii referitoare la

administrarea concomitenta sau succesiva a

acesteia.

Studiile asupra analgezicelor sunt limitate şi din

cauza faptului ca de multe ori se utilizeaza o

singura doza, sau pe o perioada foarte scurta, de

cele mai multe ori in primele 24-48 ore de viata

TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT

În abordarea terpiei durerii, primul pas il constituie

diferentierea durerii de agitatie. Acest lucru se face

prin evaluarea nou-nascutului dupa ce a fost stabilizat şi

au fost cautate, identificate si tratate sursele de durere.

Daca semnele clinice si paraclinice persista, se reduc la

minim stimuli ambientali si in cazul in care, dupa toate

aceste manevre nu se obtine calmarea nou-nascutului

se administreaza medicatie sedativa/antalgica.

Foarte important la nou-născut este că absenţa

reacţiilor nu înseamnă neaparat absenţa durerii.

TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT -II-

Al doilea pas în abordarea terapeutica il constituie preventia si/au

minimalizarea durerii:

1. Reducerea numarului de punctii venoase prin efectuarea de cat mai

ulte teste dintr-o singura proba;

2. De cate ori este posibil utilizarea cateterelor venoase si arteriale;

3. Ori de cate ori este posibil, evitarea monitorizarii invazive;

4. Selectarea personalului cel mai competent pentru efectuarea

procedurilor invazive;

5. Folosirea unei cantitati minime de material de fixare si indepartarea

acestuia cu blandete;

6. Folosirea unui echipament adecvat al nou-nascutului (acele cele

mai mici, de ex.);

7. Asigurarea unei premedicatii antialgice atunci cand se efectueaza

proceduri cunoscute a fi dureroase.


Intervenţii non-farmacologice:

Suzeta/supt non-nutritiv:

stimuleaza dezvoltarea reflexului de supt si

digestia alimentatiei enterale

usureaza trecerea de la gavaj- tetina –san

somn linistit, scade agitaţia

reduce perioada spitalizarii


Intrevenţii non-farmacologice:

înfasare/pozitionare/leganare/plasarea in jurul

copilului de imagini

Prematurul pierde devreme sustinerea realizata de

peretii uterini şi apare asa zisa “faza distonica

primara”

Înfăşarea şi poziţionarea în cuib inhiba si scurteaza

durata fazei distonice in timp ce copilul ramine in

pozitie fetala pentru o perioada mai lungă postnatal.


Intrevenţii non-farmacologice:

Vorbe linistitoare, ascultarea de sunete intrauterine

inregistrate;

Protejare contra stimularii excesive;

Asigurarea de margini de sprijin.

Reducerea stimulilor nocivi- protocol de manevrare

:protectie contra luminii si zgomotelor.

LUMINA

Prevenirea expunerii la lumina este destul de dificila din cauza procedurilor din terapie intensiva (fototerapia, lampile de caldura).

Academia Americana de Pediatrie recomanda ca lumina folosita in sectiile de terapie intensiva neonatala sa fie ajustabila, intre 0,5-60 fc, iar in aceste sectii lumina solara sa nu cada direct pe patut/incubatoare.

Pentru procedurile care necesita lumina puternica, trebuie sa ne asiguram ca nou-nascutul sa aiba ochii protejati si sa nu priveasca direct in lumina.

Daca copilului i se administreaza picaturi pentru examinare oculara, nu trebuie neglijat faptul ca pupila este afectata pentru urmatoarele patru ore.

ZGOMOTUL Zgomotul specific din sectiile de terapie intensiva neonatala

contribuie ca si factor de risc la cresterea incidentei:

tulburarilor de limbaj-intelegere,

limbaj articulat,

fluenta in vorbire,

poate afecta “memoria auditiva” si posibilitate discernerii discriminativ a sunetelor

Academia Americana de Pediatrie recomanda ca nivelul sunetului in sectiile de terapie intensiva neonatala (combinatia dintre zgomotul normal de fond si zgomote tranzitorii) sa nu depaseasca 50 dB, cu atat mai mult cu cat orice zgomot produs langa incubator este amplificat de acesta!!!


Intervenţiile farmacologice pot fi:

I. sistemice,

II. regionale

III. locale.

I. Interventiile sistemice implică absorbţia sistemică a unui

medicament care moduleaza durerea si stresul la nivelul SNC,

dupa ce traverseaza bariara hemato-encefalica. Pot fi

administrate pe multiple cai:

enterală,

subcutanata,

intravenoasa (bolus/continuu),

intramusculara,

transdermica,

transmucoasă

inhalatorie.


II. Intervenţiile regionale, ca mecanism, implică o

blocare a transmiterii impulsurilor nociceptive prin

blocarea unui agent analgezic direct in vecinatatea

unor nervi sau tesuturi nervoase, impiedicand

transmiterea impulsurilor nociceptive catre ariile

perceptiei senzitive din cortex.

Acest tip de intervenţii includ:

analgezia spinala, epidurala, intrapleurala,

blocarea plexurilor,

blocul regional

blocuri nervoae specifice.


II. Intervenţiile locale previn stimularea receptorilor

periferici nociceptivi sau transmiterea locală a

impulsurilor nociceptive.

Sunt reprezentate de:

infiltratii locale,

aplicatii topice,

aplicatii mucoase


În alegerea analgezicului sau sedativului

trebuie ţinut cont că:

analgezicele reduc efectul stimulilor nocivi fara

pierderea constientei şi reduc eficient durerea,

sedativele induc relaxarea, scad iritabilitatea si au

efect calmant, dar pot masca exprimarea

comportamentala a durerii atunci cand se folosesc

pentru “agitatie”.

Sedativele au rol in ingrijire/linistire, dar nu

efect analgezic si pot potenta perceptia durerii.

Alegerea analgezicelor este limitata si din

cauza faptului ca de multe ori se utilizeaza o

singura doza, sau pe o perioada foarte scurta, de

cele mai multe ori in primele 24-48 ore de viata.


În selectarea medicatiei potrivite trebuie luate în

considerare si urmatoarele aspecte:

ce căi de administrare sunt disponibile;

pe ce durata trebuie administrat drogul;

care este timpul de injumatatire al acestuia;

care sunt efectele secundare;

nivelele sangvine pot fi utile in aprecierea eficacitatii

sau toxicitatii;

câte doze sunt necesare pentru ca drogul să-şi

atingă un nivel stabil.


În administrarea medicatiei impotriva durerii,

trebuie sa tina cont de faptul ca:

a) sedativele si anxioliticele nu furnizeaza

analgezie, deci, daca se anticipeaza a fi

efectuata o procedura dureroasa se recurge la

analgezice.

b) utilizarea pe termen lung a hipnoticelor si

sedativelor poate duce la dependenta şi

abstinenta

c) cu toate ca efectele pe termen lung ale durerii si

stresului determinat de aceasta sunt bine

documentate, efectele pe termen lung asupra

dezvoltarii neurologice a copiilor care au primit

sedative timp indelungat, nu se cunosc.


d) monitorizarea semnelor vitale si cu ajutorul pulsoximetrului

este necesar ori de cate ori sunt utilizate hipnoticele si

sedativele din cauza depresiei cardiorespiratorii pe care

acestea o pot induce.

e) utilizarea terapiei combinate, sedativ sau hipnotic cu un opioid

necesita reducerea dozei din fiecare. Anumite combinatii, ca

de exemplu fentanilul si midazolamul nu trebuie administrate

ca infuzie rapida din cauza riscului crescut de hipotensiune

sistemica.

f) la copilul mai mare, benzodiazepinele, barbituricele,

cloralhidratul si fenotiazidele sunt utilizate pentru sedare si ca

anxiolitice.

Dintre toate acestea, studiile clinice documentează utilizarea

la nou-născut a benzodiazepinelor, cloralhidratului si

barbituricelor


În momentul de fata, in neonatologie alegerea

medicatiei pentru minimalizarea durerii (intensitate,

durata), precum si asistarea nou-nascutului in

incercarea sa de a face fata durerii se face dupa:

scorurile mentionate anterior,

după protocolul pe care fiecare unitate de terapie

intensiva neonatala il are instituit.

TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT -

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII

Scor durere Atitudine terapeutica

0-3 (mediu) Masuri non farmacologice:

reducerea la minim a manevrarilor si a

oricarui stimul prea intens din mediu (lumina,

zgomot);

leganat,contact piele-piele, mangaiere,

suzete, supt non-nutritiv

se poate utiliza si analgezie locala şi/sau

acetaminophen

4-6

(moderat)

Masuri non-farmacologice si la alegere si

farmacologice

7-10 (sever) Masuri farmacologice


La un scor 0-3 atitudinea terapeutica poate viza:

măsuri de "alinare” şi substanțe dulci care

contribuie la reducerea stresului şi/sau la atenuarea

durerii,

precum imobilizarea, masajul, suzeta cu zaharoză.

Măsuri ambientale:

Manevra să se desfăşoare

pe cât posibil la distanță de prânzuri, să se aştepte

până când nou-născutul este într-o

stare de veghe liniştită, nu va fi trezit

Pe parcursul manevrei să se reducă pe cât

posibil lumina şi zgomotele



1.analgezia locală, prin folosirea unui unguent cu lidocaina,

EMLA, de exemplu in cazul abordarilor vasculare.

Se utilizeaza peste 32 sapt. V.G.si dupa 72 ore de viata.

Administrarea unguentului cu 40-60 minute inainte si

acoperirea tegumentelor cu un panasament este foarte

eficienta pentru plasarea liniilor venoase - doza-2-5 g/loc de

punctionare.

Aplicarea prea frecvanta poate produce leziuni,in special pe

un tegument imatur.

De semnalat este si faptul ca, prin metabolizarea prilocainei

se produc substante oxidante, nou-nascutii fiind expusi

riscului de methemoglobinemie, deoarece au nivele scazute

de methemoglobin-reductaza si hemoglobina fetala este mai

usor oxidata la methemoglobina.



2. analgezice non-opioide de tipul acetaminofen

(paracetamol, tylenol), care are proprietati analgezice

si antipiretice – moderat - fiind lipsit de efecte

antiinflamatorii.

La nou născut se indica in cazul durerii declanşate

de fractura de clavicula si cefalhematom

Doza recomandată variază in functie de varsta de

gestatie:

>28-32 sapt-max 40 mg/kgc/doză,

>32-36 sapt 60 mg/kgc/doza,

>10 zile de viata postnatal, 90 mg/kgc/doza


Acetaminophen.

actioneaza predominant la nivelul SNC unde este capabil sa

inhibe ciclooxignaza, fiind putin eficace in tesuturle periferice.

se absoarbe rapid, dar variabil din tubul digestiv si nu poate fi

administrat la prematurul foarte mic din cauza imaturitatii

renale.

nu afecteaza functia respiratorie iar semnele de toxicitate

sunt: leziuni hepatice, eruptii cutanate, febra, trombocitopenie,

leucopenie, neutropenie.

imaturitatea enzimelor hepatice ale nou-nascutului, la termen

si prematur, ii protejeaza de metabolitii toxici activi ai

acetaminofenului.

pe masura ce cresc, copii excreta acetaminofenul sub fora de

metabolitul sau, glucuronidul, asfel incat copilul de 12 ani, de

exemplu poate dezvolta aceleasi fenomene toxice hepatice ca

si adultul ,dupa administrarea acetaminofenului.


Exista in momentul de fata un interes crescut pentru utilizarea

tehnicilor de analgezie loco-regionala pentru terapia durerii

postoperatorii, la nou-nascut.

Aceste tehnici variaza de la infiltrarea marginilor plagii, blocaje

ale plexurilor, de nervi periferici si pana la bloc epidural

(toracic, lombar caudal) si spinal.

Tehnicile pot fi doza unica sau continua iar substantele

administrate sunt anestezicele locale-lidocaina si bupivacaina.

Avantajul major al utilizarii acestor tehnici este reducerea

necesarului de analgezice sistemice.

Doza – solutie 0,5%-1%-iar pentru evitarea toxicitatii sistemice

volumul trebuie sa fie sub 0,5ml/kg de solutie 1%-5mg/kg.

Se recomanda a se folosi solutia fara epinefrina pentru a evita

vasoconstrictia.


La un scor > 4, atitudinea terapeutica se orienteaza pentru

analgezie de tip narcotic: fentaylul si derivati, afentanil,

sufentanil, morfina, methadone, hidromorfon si meperidina.

Dozele trebuie individual ajustate si nou-nascutul trebuie

monitorizat continuu intrucat efectele secundare sunt demne

de a fi luate in consideratie:

depresie respiratorie,

hipotensiune,

rigiditate glotica si/sau a custii toracice,

constipatie,

retenţie urinara,

convulsii,

bradicardie.

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE

SCORUL DURERII

Debutul efectului, peak, durata de actiune, solubilitate

Farmacocinetica morfina meperidina fentanyl sufentanil alfentanil

Peak 45-95 20 3-4 5-6 1-2

Durata 4-5 ore 2-4 ore 30 min. 30 min. 15 min.

Solubilitate 1,4 39 860 3,8 3,4


Morfina este cel mai important alcaloid din opiu.

Este receptorul standard mu agonist cu care sunt comparati

toti ceilalti opioizi.

Efectele morfinei se datoresc in mare parte actiunii asupra

receptorilor endorfinici, µ (inhibarea senzatiei dureroase la

nivel supraspinal,deprimare respiratorie)si k (inhibarea

senzatiei dureroase la nivel medular,sedare, mioza).

Farmacocinetica difera semnificativ la nou-nascutul la termen

fata de prematur.

Folosirea morfinei la nou-nascut implica precautii

suplimentare cand avem de-a face cu un istoric de crize de

apnee, insuficienta hepatica sau/si renala, boli

neuromusculare, spina bifida


Morfina.

Timpul de înjumatatire la nou-nascutul la termen in

primele 4 zile de viata este de 7 ori mai mare

comparativ cu copilul mai mare, aceasta

insemnand o concentratie plasmatica de 3 ori mai

mare la nou-nascut.

La prematur, timpul de injumatatire si clearence-ul

sunt semnificativ mai mari.

Administrarea morfinei se face numai pe cale i.v.-

doza este de 0,01-0,1 mg/kg/doza, pentru

administrarea in bolus, iar pentru administrarea

continua-0,01mg/kgc/h.


Metadona - este un opioid sintetic cu efect

analgezic similar cu cel al morfinei,dar cu distribuţie

mai rapida si eliminare mai lenta ce se absorbe

complet din intestin.

Cu toate ca sunt valabile putine date in ceea ce

priveste eficacitatea si siguranta administrarii

metadonei, este utilizata pe scara larga in

tratamentul nou-nascutilor din mame dependente

de droguri.

Doza- 0,05 mg-0,2 mg/adm. la 12 ore interval.


Fentanyl –opioid sintetic,”morfină-like”, agonist dar cu

o potenta de 50 pana la 100 de ori superioara morfinei

Poate fi administrat nou-nascutilor:

ventilati mecanic

nou-născuţillor cu bronhodisplazie pulmonara,

hipertensiune pulmonara persistenta, hernie

diafragmatica,

nou-născuţilor care necesita circulatie extracorporeala

preoperator.

O doza unica de 3µg/kg si o infuzie de 1,1 µg/kgc/h

reduce dramatic efectele durerii asupra prematurului.


Fentanyl

Este un agent cu o liposolubilitate ridicata, ce

traverseaza rapid bariera hemato-encefalica si

determina eliberarea unei cantitati mai mici de

histamina comparativ cu morfina.

Are efect predominant pe receptorii µ, cu efect

rapid si actiune scurta fiind analgezicul de ales la

pacientii cu instabilitate hemodinamica (asigura o

buna stabiliate cardiovasculara).


Fentanyl

a fost asociat cu cresterea presiunii intarcraniene la

adult, ceea ce implica o utilizare circumspecta la

pacientii cu anomalii intracerebrale.

doze prelungite si progresiv crescute, mai ales la

copii pe ECMO, duc la reducerea volumului

pulmonar total si a compliantei pulmonare, cu

rigiditate progresiva a custii toracice.

acest efect poate fi combatut prin administrarea

miorelaxantelor, infuzarea lenta a fentanylului si

titrare/dozare plasmatica a acestuia.

DOZE MORFINA ŞI FENTANYL

(YASTER M, KRANE EJ,KAPLAN RF:PEDIATRIC PAIN MANAGEMENT AND SEDATION HANDBOOK)

Populatie Intensitatea

durerii

Morfina

µg/kg/h

Fentanyl

µg/kg/h

N.N prematur severa 5-10 1

moderata 2-5 0.5

usoara 0-2 0.5

N.N.la termen severa 10-20 1-2

moderata 5-10 0.5-1

usoara 0-5 0.5

Copil mare severa 15-30 1-2

moderata 10-20 1

usoara 0-10 1


Afentanil-

opioid sintetic chimic derivat de fentanyl, cu

actiune scurta si rapida.

este avantajos pentru interventiile de scurta durata

furnizand o analgezie suficienta necesara

procedurilor de intubatie si aspirare.

poate produce rigiditate musculara (de utilizat cu

blocante neuromusculare).


Sufentanilul

are o potenta ca analgezic de 5 ori superioara

fentanylului.

riscul deprimarii respiratorii si rigiditatii

musculare este similar.

cantitatea de sufentanil liber, in urma N-

dealkalinizarii, scade cu varsta (nou-nascuti-

19%,copii-11%, adulti-8%) si este strans corelata

cu nivelul plasmatic al α-1 acid glicoproteinei.


Intarcarea de la terapia analgezica opioida se

efectueaza daca morfina, fentanylul au fost

utilizate mai mult de 3 zile.

Pentru o terapie scurta, sub o saptamana, initial

se reduce doza cu 20%,apoi se reduce cu 10%, din

doza initiala, la 6-8 ore interval,apoi terapie

discontinua.

Pentru o terapie de lunga durata, peste o

saptamana, doza initiala se reduce cu 20% pe

parcursul a 24 h, apoi cu 10%, la 12 ore

interval;terapia discontinua poate fi folosita la

sub 20% din doza initiala.


Dintre sedativele non-barbiturice este preferat

midazolamul:

derivat sintetic de benzodiazepină,

cu actiune rapida si durata scurta de actiune.

doza este de 0,05-0,2 mg/kgc/doza iv lent sau 2-8

micrograme/kg/min iv continuu (pot aparea convulsii după

infuzia rapida).

efectele secundare se datoresc reducerii ratei de metabolizare

a oxigenului, si constau in: modificari minime ale presiunii

intracraniene, sau si/apnee in functie de doza si rapiditatea

administrarii, detresa respiratorie de cauza centrala,

hipotensiune, in special daca se asociaza cu narcotice,

scaderea motilitatii si distensie abdominala.

se monitorizeaza pe parcursul administrarii: frecventa cardiaca

si respiratorie, tensiunea arteriala, statusul gastrointestinal.


Diazepamul

nu este recomandat ca sedativ la nou-nascuti, din

cauza timpului sau de injumatatire crescut si din

cauza benzil alcoolului aflat in componenta sa.

poate induce icter, depresie respiratorie,

hipotensiune, agitatie, relaxare musculara.


Cloral hidratul

a fost folosit pe scara larga ca sedativ si hipnotic,

dar este metabolizat in tricloroetanol, competitiv

pentru glucuronidare, putand astfel exacerba

hiperbilirubinemia, prin intrarea in competitie in

procesul de glicuronoconjugare hepatica; in plus un

metabolitul activ al acestuia – acidul tricloracetic,

persista mai mult de o saptamana in organism chiar

si dupa o singura doza.

La prematuri, dozele repetate sunt asociate cu

depresia SNC, aritmie cardiaca si insuficienta

renala.

CONCLUZII

în momentul de fata, in neonatologie alegerea medicatiei pentru

minimalizarea durerii (intensitate,durata), precum si asistarea nou-

nascutului in incercarea sa de a face fata durerii se face dupa

scorurile mentionate anterior, in functie si de protocolul pe care

fiecare unitate de terapie intensiva neonatala il are.

cei implicati in ingrijirea nou-nascutilor –personal medical dar si

parinti - trebuie sa tina cont de faptul ca acestia experimenteaza

durerea la fel ca si adultul iar absenta oricarui tip de raspuns al nou-

nascutului nu inseamna neaparat absenta durerii.

Documents

Durerea La Nou-nascut