Durerea Lombara La Adult

Embed Size (px)

DESCRIPTION

4

Citation preview

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    1/56

    MINISTERULSNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

    Durerea lombarla adult

    Protocol clinic naional

    PCN-201

    Chiinu, 2013

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    2/56

    2

    Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 24.10.2013, proces verbal nr.4

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. ... din ...12.2013Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Durerea lombarla adult

    Elaborat de colectivul de autori:Diomid Gherman d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF NicolaeTestemianu, academician al Adin RM

    Mihail Gavriliuc d.h..m., profesor universitar, ef Catedra Neurologie, USMF NicolaeTestemianu

    Vitalie Lisnic d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF NicolaeTestemianu

    Ion Moldovanu d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF NicolaeTestemianu, director, Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

    Svetlana Pleca d..m., cercettor tiinific superior, ef al LaboratoruluiVertebroneurologie, Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

    Marina Sangheli d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurologie, USMF NicolaeTestemianu

    Recenzeni oficiali:Aurel Bodiu d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurochirurgie, USMF Nicolae

    Testemianu

    Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i farmacologie

    clinic, USMF Nicolae Testemianu

    Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator, USMF

    Nicolae Testemianu

    Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie, USMF

    Nicolae Testemianu

    Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

    Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

    Sntate

    Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naionalde Asigurri n Medicin

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    3/56

    3

    CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTPREFAA. PARTEA INTRODUCTIV

    A.1. DiagnosticulA.2. Codul bolii (CIM 10)A.3. UtilizatoriiA.4. Scopurile protocoluluiA.5. Data elaborrii protocoluluiA.6. Data urmtoarei revizuiriA.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat laelaborarea protocoluluiA.8. Definiiile folosite n documentA.9. Informaia epidemiologic

    B. PARTEA GENERALB.1. Nivelul instituiilor de asistenmedicalprimarB.2.Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (neurolog)B.3. Nivelul de staionar (raional, municipal)

    B.4. Nivelul consultativ specializat (neurolog republican)B.5. Nivelul de staionar specializat (secia vertebroneurologie republican)C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT

    C.1.1. Algoritm de diagnostic i tratament de baza DLC.1.2. Algoritmul durerii radiculare

    C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILORC.2.1. ClasificareaC.2.2. Factorii de riscC.2.3. Conduita pacientului cuDL

    C.2.3.1. AnamnezaC.2.3.2. Examenul fizic

    C.2.3.3. Investigaiile paracliniceC.2.3.4. Diagnosticul diferenialC.2.3.5. Criteriile de spitalizareC.2.3.6. Tratamentul

    D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    D.1. Instituiile de AMPD.2. Instituiile de consultativ-diagnosticeD.3. Seciile de neurologie/terapie ale spitalelor raionaleD.4. Seciile de neurologie ale spitalelor municipale/republicaneD.5. Secia specializata INN

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIANEXE

    Anexa 1- Interpretarea algoritmului de diagnostic i tratament de bazal DLAnexa 2 - Interpretarea algoritmului dureri radiculareAnexa 3 - Monitorizarea Psihosocial i Instrumente de EvaluareAnexa 4 - Chestionarul sntii pacientuluiAnexa 5 - Chestionar pentru aprecierea evenimentelor pe care pacienii ncearcsle evite din

    cauza fricii fade declanarea dureriiAnexa 6 - Chestionarul Roland Morris de Evaluare a Dizabilitii datorate Durerii LombareAnexa 7 - Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilorAnexa 8 Ghidul pentru pacieni

    BIBLIOGRAFIE

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    4/56

    4

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAINS Antiinflamatorii nesteroidieneATC Antidepresive tricicliceCOX-2 Ciclooxigenaza - 2DIV Disc intervertebralDL Durere lombar

    DLa Durere lombaracutDLcr Durere lombarcronicDLN Durere lombara nespecificDZ Diabet zaharatECN Examenul conducerii nervoaseEMG ElectromiografieHLG HemoleucogramHTA Hipertensiune arterialINN Institutul de Neurologie i NeurochirurgieINR Raport normalizat internaionalIRM Imagerie prin rezonanmagnetic

    IRSN Inhibitori ai recaptrii serotoninei i noradrenalineiL4, L5 Vertebre lombare 4 i 5MS RM Ministerul Sntii al Republicii MoldovaNICE National Institute for Health and Clinical Excellence

    NOS Ne-specificat altfel (not otherwise specified)ROT Reflexele osteotendinoaseS SerotonergicS1 Segment vertebral sacral 1S-NA Serotonergic-noradrenergicSNC Sistem nervos central

    SVA Scala vizualanalogTC Tomografie computerizatTCC Terapie cognitiv comportamentalUSMF Universitatea de Stat de Medicin i FarmacieVSH Viteza de sedimentare a hematiilor

    PREFA

    Acest protocol clinic naional a fost elaborat de grupul de lucru al MinisteruluiSntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Institutului de

    Neurologie i Neurochirurgie i Universitii de Stat de Medicin i Farmacie NicolaeTestemianu.Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile clinice

    internaionale actuale privind durerea lombar i va servi drept baz pentru elaborareaprotocoalelor instituionale (extras din protocolul clinic naional aferent pentru instituiadat, frschimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.),n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent.

    La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fifolosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    5/56

    5

    A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnosticul:Durerea lombar

    Exemple de formulare a diagnosticului:

    Lombalgie acut vertebrogen (modificri degenerativ-distrofice) cu dereglri deortostaiune i mobilitii, sindrom miofascial localizat.

    Lombosciatic subacut pe dreapta de origine vertebral (anterospondilolistez L4,stenoza canalului vertebral), cu sindrom algic moderat i dereglari de ortostaiune,

    evoluie recurent. Radiculopatie L5-S1 pe stnga vertebrogen (modificri degenerativ-distrofice),

    discogen (extruzii ale nuclecului pulpos DIV L4-L5 pre-intraforaminal pe stnga-8mm, DIV L5-S1 paramedian pe stnga 20x13 mm transligamentar) cu sindrom algic

    persistent, dereglri de ortostaiune pronunate i de mers. Evoluie trenant, stadiu deacutizare.

    A.2. Codul bolii (CIM 10):M51.1Tulburrile discului lombar i ale altor discuri intervertebrale cu radiculopatie

    (G55.1*)

    Sciatica datoritunei afeciuni a discului intervertebralExclude:Radiculita lombarNOS (54.16)M51.2Altdeplasare a unui alt disc intervertebral specificat

    Lumbago datoritdeplasrii unui disc intervertebralM54.1Radiculopatia lombar

    Radiculopatia lombo-sacralExclude:Radiculopatia cu afeciune a discului lombar i a altor discuri intervertebrale(54.1)

    M54.3Sciatica

    Exclude:leziunea nervului sciatic (G57.0)sciatica: - datoritafeciunii discului intervertebral (M51.1)

    - cu lumbago (M54.4)M54.4Lumbago cu sciatic

    Exclude:cea datoritafeciunii discului intervertebral (M51.1)M54.5Dorsalgie joas

    Durere muscularlombarntindere a zonei inferioare a spateluiLumbago NOSExclude:lumbago:

    - datoritdeplasrii unui disc intervertebral (M51.2)- cu sciatic(M54.4)

    A.3. Utilizatorii: centrele de sntate, oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentelemedicilor de familie); centrele consultative specializate de ambulator raionale/municipale/republicane (medicineurologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale/municipale/republicane (medici boli interne,

    medici neurologi);seciile de neurologie ale spitalelor municipale i republicane (medici neurologi, medicineurochirurgi);

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    6/56

    6

    Not:Acest protocol, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.A.4. Scopurile protocolului:

    1.mbuntirea evalurii i reevalurii pacienilor aduli (peste 18 ani) cu durerelombar i radiculopatie discogen.2.Optimizarea procesului de dignostic imagistic n funcie de durata i evoluia maladiei(semne de alarmstegulee roii).3.Creterea gradului de utilizare a tratamentului de bazdrept tratament de primlinie.

    4.Creterea utilizrii scalelor validate de apreciere a gradului de durere i striifuncionale pentru diferenierea abordrilor de tratament cu scop de a mbunticapacitatea funcionala pacientului.5. Ameliorarea procesului curativ la pacienii cu dureri lombare.6.Reducerea ratei complicaiilor la pacienii cu dureri lombare.7.Perfecionarea metodicii de profilaxie a exacerbrilor la pacienii cu dureri lombare iradiculopatie discogen.8. Reducerea ratei invalidizrii prin dureri lombare i complicaii neurologice.

    A.5. Data elaborrii protocolului:2013A.6. Data revizuiri:2015

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participatla elaborarea protocolului:

    Numele FunciaDiomid Gherman d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu,

    academician al Adin RMMihail Gavriliuc d.h..m., profesor universitar, ef Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu

    Vitalie Lisnic d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae TestemianuIon Moldovanu d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu,

    director, Institutul de Neurologie i NeurochirurgieSvetlana Pleca d..m., cercettor tiinific superior, ef al Laboratorului Vertebroneurologie, Institutul

    de Neurologie i NeurochirurgieMarina Sangheli d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea Persoana responsabil semntura

    Catedra Neurologie USMF Nicolae Testemianu

    Societatea neurologilor din RM

    Comisia tiinifico-metodicde profil Neurologie

    Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

    Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Compania Naionalde Asigurri n Medicin

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    7/56

    7

    A.8. Definiiile folosite n documentDurerea lombar acut durerea lombar cu durata pn la ase sptmni. Faza acuttimpurie se consider perioada cu durere mai puin de dou sptmni i faza acut tardiveste durerea de la doupnla ase sptmni secundarrecuperrii ntrziate poteniale sau

    perioada de risc pentru dezvoltarea durerii lombare cronice. Durerea lombar poate aveaevoluie recurent. n cazul n care a existat recuperare complet, durerea instalat ntreepisoadele recurente se considerca recurentacut.

    Durerea lombar subacut durerea lombarcu durata de la 6 pn la 12 sptmni de ladebutul simptomelor.Durerea lombar cronic - durerea lombar cu durata mai mult de 12 saptmni. Durerealombar cronic se caracterizeaz prin prezena simptomelor cronice, care sunt suficient deimportante pentru afectarea funciei sau calitii vieii, avnd evoluie ciclic cu exacerbriintermitente. Aceste exacerbri sunt acute pe fundalul simptomelor cronice.Durerea lombarrecurenteste definitdrept un episod nou dupo perioadfrsimptomede 6 luni, dar nu o exacerbare a unei dureri lombare cronice.Atitudinea de fric-evitare - convingerea c durerea este duntoare, rezultnd n frica demicare sau reafectare i, astfel, comportament de protejare i evitare.

    Chestionarul Roland Morris de Evaluare a Dizabilitii datorate Durerii Lombare(Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris) este un instrument deevaluare a pacienilor cu durere de spate cu scop de a determina nivelul de dizabilitate imsurarea rezultatelor dupintervenia terapeutic.Chestionarul sntii pacientului (PHQ 9 Patient Health Questionnaire) este uninstrument multifuncional de evaluare pentru screening-ul, diagnosticul, monitorizarea imsurarea gradului de severitate de depresie n asistena medicalprimar.ngrijire conservativ - msuri de tratament non-chirurgicale, cum ar fi exerciiile,fizioterapia i terapia manipulativa coloanei vertebrale.Radiculopatie- disfuncia radicularcauzatde compresie, fiind asociatde durere, dereglrisenzoriale i motorii, sau diminuarea reflexelor osteotendinoase segmentare.Recuperare tardiv- creterea perioadei de revenire la activitile normale n comparaie curecuperarea ateptatn evoluia naturala durerii radiculare sau durerii lombare nespecifice.Evaluarea recuperri tardive sau Evaluarea dizabilitii/riscului durerii cronice -identificarea factorilor de risc care duc la cronicizarea durerii lombare sau dizabilitate. Acetifactori deseori includ steguleele galbene sau factori de risc psihosociali. De asemenea,evaluarea poate include factorii administrativi i de la locul de munc.Scala vizualanalog- o scarconstnd dintr-o linie de 10 cm cu doupuncte extreme de la0 nici o durere pn la 10 - durere maximal, imaginar insuportabil. Pacientii suntrugai s indice durerea lor, prin plasarea unui marcaj pe linia corespunztoare la niveluldurerilor lor actuale.Sciatic dureri n distribuia nervului sciatic (partea posterioar sau lateral a membruluiinferior, pn la glezn sau clci) datorat n general unei radiculopatii a rdcinilor carecontribuie la formarea nervului sciatic (L4,L5,S1).Specialist n patologia coloanei vertebrale - medic, care ofer evaluare i tratament non-chirurgical al durerii lombare folosind metode de tratament bazate pe dovezi.Stegulee galbene indicatorii factorilor de risc psihosociali i de munc, precum i altorfactori care cresc riscul de a dezvolta dureri lombare persistente.Stegulee roii semne clinice remarcate n istoricul maladiei i examenul obiectiv, care ar

    putea indica prezena patologiei spinale grave i necesit investigaii suplimentare. Acesteasunt: vrsta peste 50 de ani, pierderea inexplicabil n greutate, antecedente de cancer, lipsaameliorrii durerilor lombare timp de o lun, traum recent i utilizarea prelungit acorticosteroizilor.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    8/56

    8

    Terapia cognitiv comportamental - o abordare psihoterapeutic, care are drept scoprezolvarea problemelor referitoare la emoii disfuncionale, comportament i cogniie.Terapia manipulativ a coloanei vertebrale - intervenii terapeutice aplicate prin terapiemanual, care includ manipularea i mobilizarea coloanei vertebrale.

    A.9. Informaia epidemiologic:Durerea lombar este cea mai costisitoare condiie benign n rile industrializate

    [27]. Experii de domeniu au estimat ccirca 80% din populaia SUA suferpe parcursul

    vieii de DL cauzatde patologia coloanei vertebrale [11]. Prevalena anuala DL este de15-45%. Circa 33,2% din pacieni cu durere n spate prezint simptomatologie pentru o

    perioadmai puin de o lun, 33% raporteazdurere pentru 1-5 luni i 32,7% pacieni maimult de 6 luni. Cronicizarea simptomatologiei se observla circa 2-7% pacieni [2].

    DL ocuplocul doi dupmotivele de adresare la medic pentru o boalcronic, este acincea cauz de spitalizare i al treilea cel mai frecvent motiv pentru o interveniechirurgical, impactul socio-economic fiind unul major [42].

    Durerea n spate reprezint un simptom, cauza cruia este complex, implicndafectarea muscular, articular, vertebral i/sau a structurilor spinale i nervilor periferici.Una din cele mai frecvente cauze ale durerii n spate este hernia discal, afectnd 1/3 din

    populaia mai mare de 20 ani. n 3% cazuri este obsrervat implicarea radicular.Spondiloza n asociere cu degenerarea discului intervertebral, la fel ca i stenozareacanalului spinal (3%) este o altcauza durerii locale sau radiculare. Unele studii clinicedemonstreaz rolul important al patologiei faetelor articulare n declanarea durerii la 15-67% de pacieni i al articulaiilor sacro-iliace n 2-30% cazuri. Sindroamele mio-fasciale,fibromialgia, artropatia inflamatorie i tulburrile osoase metabolice (fracturi compresiveosteoporotice - 4%) la fel pot cauza durerea lombarcronic[7,9,59].

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    9/56

    9

    B.PARTEAGENERALB.1. Nivelul de asistenmedicalprimar

    Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)I II III

    1. Profilaxia1.1.Profilaxia primar

    C.2.2.

    Prevenirea apariiei durerilorlombare.

    Obligatoriu: Identificarea i reducerea factorilor de risc prin

    educaia primarprin intermediul materialeloreducative cu privire la dureri de spate, prevenireai ngrijirea unui spate sntos.

    Accentul ar trebui pus pe responsabilitateapacientului, ergonomia la locul de munc itratamentul de auto-ngrijire a durerii lombareacute (anexa 8),(caseta 3,21).

    1.2. Profilaxia secundar Prevenirea reapariiei durerilorlombare.

    Obligatoriu:- postura corectn timpul mersului, n ortostatismsau n poziie eznd;- executarea n mod regulat a exerciiilor fizice;

    - purtarea nclmintei comode, cu toc jos;- saltea ortopedicpentru somn;- evitarea i igiena ridicrii greutilor;- monitorizarea greutii corporale;- renunarea la fumat;- controlul posturii corporale;- igiena locului de munc.

    2.

    Diagnosticul2.1. Efectuareascreening-ului medicalal pacienilor cu DL (la

    prima vizit)

    Controlul durerii i prevenireainvaliditii.Determinarea factorilor dealarm i strilor de urgen

    pentru consult sau referire lamedicul specialist.Stabilirea diagnosticului

    preventiv i iniiereatratamentului.

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 4)

    Examenul obiectiv (casetele 8, 9) Considerarea factorilor psihosociali (caseta7) Identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave

    factorii de alarm (caseta 6) Determinarea strilor de urgen(caseta 5) Investigaii paraclinice nu sunt necesare, cu

    excepia cazurilor de prezena factorilor dealarm

    Hemoleucograma n cazul suspectrii unuicancer sau infeciei!

    2.2. Deciderea

    consultuluispecialistului/spitalizrii

    Obligatoriu:

    Consultul specialistului ct de repede posibil alpacienilor cu factori de risc ai afeciunilor grave istri de urgen(casetele 5, 6).

    Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 15,16).3. Tratamentul

    3.1. Tratamentmedicamentos

    ParacetamolAINSMiorelaxante

    3.2. Tratamentnemedicamentos

    Msuri de auto-ngrijire (anexa 9, caseta 21)

    4.

    Supravegherea4.1. Supravegherea Aprecierea evoluiei DL iprevenirea cronicizriisindromului algic.

    Prevenirea acutizrilor de DL profilaxiasecundar(casetele 3, 21, anexa 9)

    Aprecierea necesitii consultului medicului

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    10/56

    10

    neurolog i altor specialiti la necesitate(casetele 4,8)

    Supravegherea eficacitii tratamentului5. Recuperarea Prevenirea dizabilitii

    funcionale. Exerciii fizice Tratament sanatorial

    B.2 Nivel de asistenmedicalconsultativ-specializatde ambulator (neurolog)Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III1. Diagnosticul1.1. Confirmarea

    diagnosticuluiC.2.3

    Diagnosticul cert urmat deadministrarea unui tratamentcomplex va minimalizadezvoltarea dizabilitilorfuncionale i cronicizareadurerii.

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul obiectiv (caseta 8,9) Considerarea factorilor psihosociali Identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave

    factori de alarm (caseta 6) Determinarea strilor de urgen(caseta5) Investigaii paraclinice i imagistice

    (casetele 10,11,12,13)

    Diagnosticul diferenial (caseta 14) Indicaiile pentru consultaia specialitilor

    (urolog, ginecolog, oncolog, traumatolog,reumatolog, hematolog).

    1.2. Decizia asupratacticii de tratament:staionar versusambulatorC.2.3.5.

    Determinarea necesitii spitalizrii conformcriteriilor de spitalizare(casetele 15,16)

    2.

    Tratamentul2.1. Tratament

    medicamentosC.2.3.6.

    Paracetamol adresare primar

    AINS Miorelaxante Antidepresante Anticonvulsivante

    2.2. Tratamentnemedicamentos ide reabilitare

    Msuri de auto-ngrijire (anexa 9, caseta 21) Tratament fizioterapic

    3. Supravegherea3.1. Supravegherea Aprecierea eficacitii

    tratamentului administrat n

    evoluia DL.

    Prevenirea acutizrilor DL profilaxia secundar(caseta 3)

    Aprecierea necesitii consultului mediculuispecialist n patologia coloanei vertebrale i altorspecialiti la necesitate (casetele 4,8)

    Supravegherea eficacitii tratamentului4.

    Recuperarea Prevenirea dizabilitiifuncionale.

    Exerciii fizice Tratament sanatorial

    B.3. Nivel de asistenmedicalspitaliceasc(seciile de neurologie, nivel raional i municipal)Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III1.

    Spitalizarea Stabilirea diagnosticului cert ielaborarea tacticii de tratamentla pacienii cu evoluia

    progresivsau n lipsarspunsului adecvat la

    Spitalizare n seciile neurologie raionale,municipale

    Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 15,16)

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    11/56

    11

    tratamentul administrat.Revizuirea diagnosticului.

    2. Diagnosticul2.1. Confirmarea clinici paraclinicadiagnosticului

    Diagnosticul cert urmat deadministrarea unui tratamentcomplex va minimalizadezvoltarea dizabilitilorfuncionale i cronicizareadurerii.

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul obiectiv (casetele 8,9) Considerarea factorilor psihosociali (caseta 7)

    Determinarea strilor de urgen(caseta 5) Investigaii paraclinice i imagistice (casetele

    10,11,12,13) Aprecierea necesitii consultului specialistului n

    patologia coloanei vertebrale, neurochirurgului.3. Tratamentul3.1. Tratamentmedicamentos

    AINS Opioide Miorelaxante Antidepresante Anticonvulsivante

    Corticosteroizi administrare intramuscularlocal(paravertebral) (caseta 18, tabelele 1, 2)

    3.2. Tratamentnemedicamentos i dereabilitare

    Tratament fizioterapic Acupunctur Kinetoterapie (tabelul 2)

    4. Externarea4.1. Externarea ireferirea ctre nivelul

    primar de asistenmedical

    Continuarea tratamentului/supraveghere pacienilor cu DL

    Extrasul obligatoriu va conine:Diagnosticul definitiv desfurat (casetele 1, 2).Rezultatele investigaiilor i a consultaiilor

    efectuate

    Recomandrile pentru pacientRecomandrile pentru medicul de familie

    B.4. Nivelul de asistenmedicalspitaliceasc(secie specializat)Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III1. Spitalizarea Subdiagnoza prin

    particularizarea structurilorimplicate n procesul patologici elaborarea tacticii detratament individualizate la

    pacienii cu evoluia progresivsau n lipsa rspunsului adecvatla tratamentul administrat.Revizuirea diagnosticului.

    Spitalizarea n secia specializatrepublicanEvaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 15, 16)

    2. Diagnosticul2.1. Confirmarea clinici paraclinicadiagnosticului

    Subdiagnoza i tratamentulindividualizat va minimalizacronicizarea durerii i numrulinterveniilor chirurgicale prinurmare va reduce numrul de

    persoane cu handicap

    funcional.

    Obligatoriu:Anamneza (caseta 4)Examenul obiectiv (casetele 8,9)Considerarea factorilor psihosociali (caseta 7)Determinarea strilor de urgen(caseta 5)Investigaii paraclinice, electrofiziologice i

    imagistice (casetele 10,11,12,13)Aprecierea necesitii consultului neurochirurgului.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    12/56

    12

    3. Tratamentul3.1. Tratamentmedicamentos

    AINS Opioide Miorelaxante Antidepresante Anticonvulsivante Corticosteroizi administrare epidural,

    perineural, intraarticular, local3.2. Tratamentnemedicamentos i dereabilitare

    Tratament fizioterapic Acupunctur Kinetoterapie

    4. Externarea4.1. Externarea ireferirea ctre nivelulraional i primar deasistenmedical

    Continuarea tratamentului/supraveghere pacienilor cu DL

    Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat (casete 1,2). Rezultatele investigaiilor i a consultaiilor

    efectuate Recomandrile pentru pacient

    Recomandrile pentru medicul neurolog decircumscripie i/sau medicul de familie

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    13/56

    13

    C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT

    C.1.1.Algoritm de diagnostic i tratament de baza DL

    Ameliorare?terapiei manipulative spinale

    7-12 spt.

    2-6 spt.

    12 spt.

    Tratamentul n faza acuttimpurie

    Planul de tratament de baz Considerarea terapiei manipulative spinale Recomandarea activitii/exerciiilor Nu se evalueazriscul de recuperare ntrziat Reevaluare ntr-o perioadde 1 2 sptmni

    Tratamentul n faza acuttardiv

    Planul de tratament de baz Revizuirea tratamentului efectuat pnn

    prezent Evaluarea riscului de recuperare ntrziat Axarea asupra activitii/funciei Considerarea referirii la specialistul n

    patologia coloanei vertebrale

    Tratamentul n faza subacut

    Planul de tratament de baz Evaluarea riscului de recuperare ntrziat Majorarea planului de exerciii fizice Considerarea referirii la:

    1. terapia manipulativspinal2. Terapia comportamentalcognitiv3. evaluarea condiiilor de munc4. specialistul n patologia coloaneivertebrale

    25

    64

    8

    10

    11

    12

    13

    14

    7

    9

    18

    3

    19

    20

    25 24

    23

    22

    21

    16

    15

    17

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    14/56

    14

    C.1.2. Algoritmul Durerii Radiculare

    da

    da

    Bonsell J, Gilbert T, Campbell R, Kramer C, Huddleston P, Goertz M, Vo A, Hecht S, Thorson D, Buttermann G. Institute for Clinical SystemsImprovement. Adult Low Back Pain. Fourteenth Edition/November 2010.

    Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institutefor Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. http://bit.ly.LBP1112. Updated November 2012.

    nu

    nu

    da

    nu

    nu

    da

    Rezultatele testelordiagnosticecorespund

    simptomelor?

    Durere radicular

    Durere incapacitant>2spt. i/sau simptome

    neurologice progresive?

    Reevaluarea adiional, dac estenecesar; considerarea investigaiilorimagistice, infiltraiilor epidurale saucontinuarea tratamentului planic

    Infiltraie

    epiduralefectuat?

    Testediagnosticeulterioare?

    Infiltraieepiduralefectiv?

    De considerat referirea laspecialistul n patologiacoloanei vertebrale

    Investigaii imagistice nu sunt recomandaten primele 6 sptmni; utilizarea planului

    de tratament de baz* RBE

    Planul de Tratament de Baz

    Educaia Tratament cu acetaminofen iAINS

    Opioide se vor utiliza rar, lanecesitate

    Cldur Pstrarea activitii, repaus lapat nu este recomandat

    Rezolvarea convingerilor deevitare a lucrului determinat defrica fade declansare a durerii

    Aprecierea capacitii de munc Examen imagistic nu seefectueaz

    Persistena simptomelor timpde 6 sptmni

    Ameliorareasimptomelor?

    Continuarea planuluide Tratament de Baz*

    Reevaluarea striibiomecanice itratamentului

    Simptomerecurente

    n afara ghidului

    < 12 sptmni de la

    instalarea simptomelor

    > 12 sptmni de la

    instalarea simptomlor

    26

    27

    28

    30

    29

    32

    33

    31

    34

    nu

    nu

    35

    nu

    36

    37

    38

    39

    40

    RBE= Recomandri bazate pe

    evidene

    Not:nu toate casetele numerotate

    au coninut adnotat

    da

    dada

    da

    http://bit.ly.lbp1112/
  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    15/56

    15

    C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILORC.2.1. ClasificareaCaseta 1.Clasificarea CIM-10

    M51.1Tulburri ale discului lombar i ale altor discuri intervertebrale cu radiculopatie(G55.1*)

    Sciatica datoritunei afeciuni a discului intervertebralExclude:Radiculita lombarNOS (54.16)

    M51.2Altdeplasare a unui alt disc intervertebral specificatLumbago datoritdeplasrii unui disc intervertebral

    M54.1Radiculopatia lombarRadiculopatia lombo-sacral

    Exclude:Radiculopatia cu afeciunea discului lombar i a altor discuri intervertebrale (54.1)M54.3Sciatica

    Exclude:leziunea nervului sciatic (G57.0)sciatica: - datoritafeciunii discului intervertebral (M51.1)

    - cu lumbago (M54.4)

    M54.4Lumbago cu sciaticExclude:cea datoritafeciunii discului intervertebral (M51.1)

    M54.5Dorsalgie joasDurere muscularlombarntindere a zonei inferioare a spateluiLumbago NOSExclude:lumbago:

    - datoritdeplasrii unui disc intervertebral (M51.2)- cu sciatic(M54.4)

    Caseta 2.Clasificarea DL1. n funcie de durata simptomelor:

    Acut Subacut Cronic

    2. Dupcaracterul evoluiei bolii: Evoluie recurent:

    Durerea lombarpoate avea evoluie recurent. n cazul n care a existat recuperare complet, durereainstalatntre episoadele recurente se considerca recurenacut.

    Evoluie cronic: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic continue

    C.2.2. Factorii de riscCaseta 3.Factorii de risc

    Nemodificabili Modificabili

    Nemodificabili vrsta mijlocie (riscul scade dup65 de ani) sexul masculin istoric n familie de dureri lombare existena unei dureri lombare n trecut

    sarcina

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    16/56

    16

    existena, n anamnez, a unei fracturi compresive a coloanei vertebrale o intervenie chirurgicalla nivelul coloanei vertebrale patologii congenitale ale coloanei vertebrale

    Modificabili

    lipsa exerciiilor fizice regulate, sedentarismul lucru fizic greu, ridicarea de obiecte grele, aplecri sau rsuciri frecvente, micri repetitive sau

    vibraii continue

    fumatul obezitatea poziia corpului (postura) stresul, perioadele lungi de depresie utilizarea pe termen lung a medicamentelor ce scad densitatea osoasa, cum ar fi corticosteroizii

    C.2.3. Conduita pacientului cu DLC.2.3.1. AnamnezaCaseta 4.Recomandri n colectarea datelor anamnesticeCaracteristica durerii:

    Localizarea durerii (diagrama):- Dureri lombare (nu iradiazmai jos de genunchi)- Radiculopatie (DL cu iradiere mai jos de genunchi)

    Factori de exacerbare i atenuare, Calitatea durerii: pulsatil, apastoare, junghi, neptur, sfredelitoare, loviturde cuit, lancinant,

    taioas, presant, cramp, zdrobire, arsur, penetrant, perforant, strngere. Iradierea durerii

    Durata simptomelor, inclusiv data leziunii sau de instalare a simptomelor:- mai puin de ase sptmni DL acut-7-12 sptmni DL subacut- mai mult de 12 sptmni - DL cronic

    Severitatea i intensitatea durerii conform Scalei Vizuale Analoge (SVA) gradul dizabilitii (anexa 6)Istoricul medical: Alte afeciuni/accidente suportate n antecedente, durata acestora i existena manifestrilor asociate Istoricul de dureri de spate sau intervenii chirurgicale anterioare Anamneza specificpe sisteme sau afeciuni: musculo-scheletale, neurologice, ginecologice i obstetricale, urologice,

    gastro-intestinale, psihologice (caseta 7, anexa 3)

    Identificarea strilor de urgen(caseta 5) Identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave, aa numii factori de alarma, care sdetermine

    trimiterea la medicul specialist de profil (caseta 6)

    Caseta 5. Strile de urgenUrgenimediat secia de urgenpentru evaluare imediat

    Instalarea acuta dereglrilor sfincteriene intestinale sau a vezicii urinare (retenie sau incontinen)

    Dureri de spate posttraumatice

    Instalarea acutinexplicabila slbiciunii n picioare

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    17/56

    17

    Amorealsub formde aUrgenrelativ- consultaie n termen de 24 de ore:

    Febr38 C cu durata mai mult de 48 de ore

    Durere severnocturnsau durere n repaus

    Durere severnecontrolabilde spate sau n picior

    Durere progresivcu amorealsau slbiciune n picior/picioare distal (mai jos de genunchi)

    Deficit neurologic progresiv

    Caseta 6. Factorii de alarm Sindromul cozii de cal Traumatismele importante Pierderea n greutate, fra ine un regim special de slbire Neoplaziile n antecedente Febra > 38C, mai mult de 48 de ore Drogurile injectate intravenos Tratamentul cu steroizi Vrsta > 50 de ani

    Durerea severa, care nu cedeaza n timpul nopii Durerea care se accentueaza atunci cnd pacientul stntins pe pat

    Semnele sau simptomele sindromului cozii de cal: incontinenurinaracut retenie urinar(dacnu este retenie urinar, probabilitatea de sindromul de cauda equina este mai

    micdect 1 din 10.000) anestezie sub formde a, sciaticunilateralsau bilateral, deficite senzoriale i motorii, prezena

    semnelor de elongaie (Lasegue).

    Factori de risc pentru cancer:

    vrsta > 50 ani istoricul de cancer scderea inexplicabiln greutate lipsa eficacitii a tratamentului conservator a DL timp de patru ase sptmni.Dactoi cei patru factori de risc pentru cancer sunt abseni, potrivit studiilor, cancerul poate fi exclus cu100% certitudine.

    Factorii de risc pentru infecia spinalposibil: consumul de droguri intravenos imunosupresia infecia urinar

    istoricul de turberculozsau tuberculozactiv

    Caseta 7.Factori de risc psihosociali [23,51,61] Convingerea cdurerea i activitatea sunt duntoare Comportamentul dureros, cum ar fi repausul prelungit Strile depresive sau comportamentul negativ, de retragere social Tratamentul care nu corespunde practicilor medicale standarde Problemele legate de compensaii (despgubiri) i alte reclamaii Istoricul de dureri n spate, buletin medical sau alte reclamaii Probleme la locul de muncsau satisfacia redusa muncii

    Muncgrea, ore de muncnesociabile

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    18/56

    18

    Status familial cu protecie exageratsau lipsde sprijin Refuzul de a accepta tratamentul

    C.2.3.2. Examenul fizicCaseta 8.Examenul fizic

    Examenul fizic include:- Inspecia generala pacientului,

    - Examinarea regiunii spatelui,- Examinarea semnelor neurologice,- Testele de elongaie a sciaticului.

    Aspectul general- observarea: posturii, expresiei, a modului cum suportdurerea, evidenierea emacierii,a unor formaiuni tumorale decelabile la examenul fizic i sugestive pentru patologia neoplazic;Examinarea fizicgeneral - cu atenie specialpentru zonele indicate de anamnez;Examinarea spatelului- la acest nivel sunt de observat: Modificri de consistenale coloanei (contractura), decelate prin palpare i/sau percuie - sugestive

    pentru: infecii, neoplazii, fracturi (posttraumatice). Palparea regiunii paraspinale pentru identificarea zonelor sensibile sau a spasmului muscular.

    Sensibilitatea dureroasla palparea anului sciatic, cu iradiere spre picior, indicfrecvent iritareasciaticului sau a rdcinilor nervoase.

    Evaluarea volumului micrilor sau contractura dureroasa. inuta n timpul mersului. Deformrile coloanei. Mobilitatea: flexia anterioar, extensia, flexia lateral i rotaia laterala trunchiului.

    Evaluarea neurologic examinare neurologic, pentru evidenierea deficitelor senzitive i motoriiactuale i a evoluiei lor n timp; Testarea forei

    - fora n extensia plantei (este capabil smeargn clci)

    - fora de extensie a degetului mare a plantei piciorului- flexia plantar(capabil smeargpe degete)- flexia coapsei

    Testarea reflexelor- reflexele achilian i rotulian, plantar- la necesitate: cremasterian, sfincterului anal

    Testarea senzorial- examenul senzorial include evaluarea regiunilor medial, dorsal i lateralale plantei piciorului,medial i lateralale gambei.

    Semnele de elongaie (Lasegue, Wassermann,Matskevich) se efectueazbilateral. Testele pozitivereproduc simptomele sau semnele asociate. Aceste informaii, mpreuncu istoricul i alte constatri

    obiective pot justifica afectarea radicularsau patologia discal. Testarea reflexului Babinski (pentru diagnostic diferenial ntre deficitul motor periferic, ntlnit n

    DL specific(Babinski -) i deficitul motor central (Babinski +).

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    19/56

    19

    Caseta 9. Semnele sau simptomele de afectare neurologic(Radiculopatii discogene)Radiculopatia lombareste un sindrom clinic secundar compresiei sau iritrii rdcinii nervoaselombare. Simptomele clinice caracteristice:

    Rdcinanervoas

    L4 L5 S1

    Traiectuldureriiiradiate

    Durerea iradiazoblic, postero-lateral, n regiunea fesier i partealaterala coapsei superioare,coboarantero-lateral n 1/3 mediei inferioara coapsei, apoi pe faaanterioara gambei, spre glezn

    Durerea iradiazoblic peste regiuneafesier i coboarpefaa latero-

    posterioara coapseii gambei, pnlaglezn.

    Durerea iradiazpe faaposterioara regiuniifesiere, cobornd de-alungul feei posterioare acoapsei i gambei, pnla glezn i partea laterala plantei.

    Senzatia deamoreal

    Localizatn 1/3 inferioaracoapsei, antero-medial.

    Localizatla nivelulregiunii laterale agambei, ntregenunchi i glezn

    Localizatpe faaposterioara gambei i lanivelul marginiiexterne a plantei

    Deficitmotor

    (slbiciune)

    Extensia muchiuluicvadriceps femural

    Dorsiflexia ante-piciorului i a plantei

    Flexia plantaraante-piciorului i a

    planteiTestulexaminator

    Genoflexiune i ridicare Mers pe clci Mers pe vrfuri

    ROT Reflex rotulian diminuat Modificri nespecifice Reflex achilean diminuat

    C.2.3.3. Investigaii paracliniceCaseta 10.Investi aiile paraclinice [15,18,31]

    Analiza generala sngeluiva fi luatn consideraie n cazul suspectrii unui cancer/infeciei.

    Radiografia coloanei lombare (n douincidene) stegulee roiin strile acute (

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    20/56

    20

    Caseta 12.Indicaii IRM [1,5,18,24,63]: Deficit neurologic major sau progresiv (de exemplu, slbiciunea funcionalcu limitarea extensiei

    plantei, extensiei genunchiului i flexiei oldului)

    Sindromul de cauda equina (pierderea controlului intestinului sau vezicii urinare sau anestezie subfomde a)

    Durere sever i slbiciune progresiv, n pofida terapiei conservativeDureri pronunate lombaresau n picior, care necesitspitalizare, limiteazn mod semnificativ mersul pe jos sau activitile

    cotidiene.

    Suspiciune clinicsau radiologicde neoplasm (de exemplu, leziuni litice sau sclerotice peradiografiile de ansamblu, antecedente de cancer, pierdere inexplicabiln greutate sau simptomesistemice)

    Suspiciune clinicsau radiologicde infecie (de exemplu, distrugerea platourilor discale, istoric deabuz de droguri sau alcool, sau simptome sistemice)

    Trauma (fracturcu deficit neurologic, fracturi compresive la pacienii vrstnici cu suspiciune de

    malignitate, evaluarea anticipatpentru vertebroplastie/chifoplastie, fracturde stres sau spondilozsubacutla un pacient cu vrsta sub 18 ani)

    Dureri lombare sau radiculare moderate sau severe, care nu rspund la terapia conservativ, cuindicaii pentru intervenie chirurgicalsau infiltraii terapeutice

    Pacienilor cu claustrofobie uoarsau moderat, se recomandadministrarea benzodiazepinelor cu oornainte de investigare. Pacienii care primesc benzodiazepine nu vor conduce vehiculele.

    Avantajele IRM: vizualizare mai buna patologiei esuturilor moi; contrastarea mai buna esuturilor moi

    vizualizare directa structurilor neurologice

    pe jos sau activitile cotidiene.

    Suspiciune clinicsau radiologicde neoplasm (de exemplu, leziuni litice sau sclerotice pe radiografiilede ansamblu, antecedente de cancer, pierdere inexplicabiln greutate sau simptome sistemice).

    Suspiciune clinicsau radiologicde infecie (de exemplu, distrugerea platourilor discale, istoric deabuz de droguri sau alcool, sau simptome sistemice).

    Tumori osoase (pentru a detecta sau caracteriza).

    Trauma (excluderea sau caracterizarea fracturii, evaluarea evoluiei).

    Dureri lombare sau radiculare moderate sau severe, care nu rspund la terapia conservativ, cu indicaiipentru intervenie chirurgicalsau infiltraii terapeutice.

    Avantajele CT:O mai bunvizualizare a structurilor calcifiate.

    Vizualizare directa fracturilor.

    Vizualizare directa gradului de consolidare a fracturii i maselor fuzionate.

    Evaluare mai precisa liniilor de limitsau a tumorilor benigne active.

    Disponibilitate mai mare i mai puin costisitoare.

    Permite investigarea pacienilor cu greutatea corporalpeste 150 kg i a pacienilor cu claustrofobie.Inofensivitate pentru pacienii cu dispozitive electrice implantate sau corpuri metalice strine.

    Limitarea mobilitii pacientului este util pentru pacientii care nu pot pstra poziia nemicatsaupentru pacienii care nu coopereazpentru investigarea prin RMN.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    21/56

    21

    sensibilitate crescutpentru patologia medular i pentru procesele patologice intratecale

    sensibilitate crescutpentru infecii i neoplasme

    lipsa expunerii la radiaie

    inofensivitate mai micdect CT pentru femeile gravide, mai ales n primul trimestru, n urma abseneiexpunerii la radiaie

    Caseta 13.Examenul electrodiagnostic [49]:

    Slbiciune de flexie dorsala plantei piciorului Suspiciu de neuropatie periferic Suspiciu de polineuropatieEvaluarea minimal include o examinare motorie i senzorie a conducerii nervoase i examinarea prinEMG cu ac electrod la membrul afectat.

    C.2.3.4. Diagnosticul diferenialCaseta 14.Diagnosticul diferenial1. Cauze mecanice:

    A. Sindromul miofascial dolor

    B.

    Hernie de disc (hernie de nucleu pulpos)C.

    FracturcompresivvertebralD. Stenoza vertebrallombar

    1. Include sindromul cozii de calE. SpondilolistezaF. SpondilolizaG. Spondiloza

    1. Degenerarea cronica discului intervertebral2. Artropatia faetelor articulareDurerea radicularsau axialcauzatde reacie biochimicsau inflamatorie n cadrul leziuniispinale

    H.

    Fracturile structurilor segmentului motor vertebralI. Spondiloza cu sau frstenoza canalului vertebralJ. Macro- sau microinstabilitate a coloanei vertebrale

    2. Cauze: sistemiceA. Maladiile esutului conjunctivB. Spondiloartropatia

    1. spondilita anchilozant2. sindromul Reiter

    C. Cancer (metastaze vertebrale)D. Infecia coloanei vertebrale

    1. discita

    2. osteomielita3. Cauze: referite

    A. Vasculare1. Anevrism aortic abdominal

    B. Gastrointestinale1. Pancreatita2. Ulcer peptic3. Colecistita

    C. Renale1. Nefrolitiaza2. Pielonefrita

    D. Genito-urinare

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    22/56

    22

    1. Endometrioza2. Boala inflamatorie pelvina3. Prostatita

    E. Piele1. Herpes zoster

    C.2.3.5. Criteriile de spitalizareCaseta 15. Criteriile de spitalizare n DLN [48]:

    Simptomele clinice Evaluareaprespitaliceasc i

    tratament

    Criteriile despitalizare

    Managementul spitalicesc

    Grup IDurere lombar

    nespecific

    A) Lipsa istoricului detraumatisme majorerecente.

    IB) Pacientul prezintdureri de spate, cu saufriradiere n picioare.Ocazional, pacienii voracuza simptome nspecial n membreleinferioare, dar laexamenul obiectiv seconstatcacestea nusunt cauzate de

    radiculopatie lombar.IC) Lipsa evidenelor dedeficit neurologic acutsau progresiv.

    A) Absena datelorpentru traumatismacut al coloaneivertebrale;

    IPrezena durerilor despate frsemneneurologice acute sau

    progresive

    A) n cazul n caremedicul curant iniiazspitalizarea unui pacientambulatoriu:1) Medicul curant va

    prezenta argumentedocumentate c

    pacientului i-a fostadministrat un tratamentmedicamentos adecvat

    pentru controlulsindromului algic i c

    pacientul a fcut oncercare realde agestiona activitilecotidiene la domiciliu.

    B) n cazul spitalizrii de

    urgen:1) investigaia imagisticperformanteste rarindicat.Decizia efecturiiinvestigaiei imagisticeva aparine mediculuicare iniiazspitalizarea.

    A) Prezena indicaiilorpentru tratament prininfiltraii cucorticosteroizi.

    B) Severitateasindromului algic nu

    permite gestionareaactivitilor cotidiene ladomiciliu. De exemplu,

    pacientul locuietesingur i nu este capabilsse deplaseze desinestttor.

    C) n cazul n care unpacient este internatprin departamentul de

    urgen, decizia deinternare trebuie sfiecoordonatcu mediculcurant, cu excepiacazului cnd mediculcurant nu poate ficontactat.

    A) Durata de spitalizare vafi decisn funcie de planulde investigaii i tratament.

    B) Obiectivele planului detratament.1) Strategia general- Esteimportantevaluarea

    capacitii pacientului deautodeservire iidentificarea barierelor demediu pentru a reveni ladomiciliu.

    a) Evaluarea acestorfactori se iniiazimediatdupspitalizare. Listacauzelor pentru care

    pacientul evitexternareatrebuie sfie menionatn

    fia medicala pacientului.b) Capacitatea pacientului

    de autodeservire seevalueazperiodic - deexemplu, deplasarea la baie.

    c) Planificarea externriiva depinde de evoluiasindromului algic irezolvarea problemelor deautodeservire.

    2) Managementul durerii revizuirea tratamentuluimedicamentos cu AINS,antidepresive, opioide,decizia tratamentului prininfiltraii cu corticosteroizi.Tratamentul fizioterapeutic

    trebuie sfie intensiv, celpuin de douori pe zi.3) Diagnosticul imagistic iconsultul specializat.

    a) Se efectueazla decizia

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    23/56

    23

    medicului curant.b) Spitalizarea pacientului

    nu se va efectua pentru afacilita investigareaimagisticsau consultulspecializat, aciuni care potfi efectuate n condiii deambulator.C) Un pacient nu trebuie sfie admis la un spital carenu are posibilitatea de aevalua capacitatea deautodeservire, de a elaboraun plan de tratamentadecvat, i de a oferispectrul necesar defizioterapie.

    Caseta 16. Criteriile de spitalizare n DL specific[48]:Simptome clinice Evaluarea

    prespitaliceasc itratament

    Criterii de spitalizare Managementul spitalicesc

    Grup 2Durere radicularTraumatismul acuteste exclusPacientul prezintdeficit neurologic activsau progresiv

    A) Lipsa istoricului detraumatisme majorerecente.

    IB) Durere radiculardezabilitant, rezistentla tratamentulmedicamentos, n lipsasemnelor de alarm.

    SAU

    C) Pacientul acuzsimptome care indicdeficit neurologic acutsau progresiv:

    1) slbiciune sauamorealprogresivntr-un picior,(ocazional, nambele picioare).

    SAU2) Pierderea

    controlului funciilor

    A) La etapa ambulatorieevaluarea i tratamentul

    pacientului suntindividualizate.

    B) La niveluldepartamentului de

    urgen:1) Investigarea imagisti-cde performan

    poate fi indicatn cazuladresrii pacientului ladepartamentul deurgen. Se va ine contde documentareamedicaldespre dateleinvestigaiilor efectuateanterior.

    2) n cazul n care dateleimagistice nudemonstreazo leziuneacuta, pentru care esteindicatinterveniachirurgical, pacientultrebuie sfie gestionat caun pacient din grupa I.

    A) Prezena indicaiilorpentru tratament prininfiltraii cucorticosteroizi.

    B) n caz de deficitneurologic nou sau

    progresiv, spitalizarease efectueazcu scopde facilitare a decizieitratamentuluichirurgical, de evaluarea gradului de progresiea deficitului neurologicsau pentru a ajuta

    pacientul ncompensareadeficitului neurologic.

    C) n cazul abseneideficitului neurologicnou sau progresiv,

    pacientul trebuie sfietratat ca un pacient dinGrupa I.

    D) n cazul n care unpacient este internatprin departamentul de

    urgen, decizia de

    A) Durata de spitalizare vafi decisn funcie de planulde investigaii i tratament(chirurgical sau prininfiltraii cu corticosteroizi).

    B) Obiectivele planului detratament.

    1) Strategia general- Esteimportantevaluareacapacitii pacientului deautodeservire iidentificarea barierelor demediu pentru a reveni ladomiciliu.

    a) Evaluarea acestorfactori se iniiazimediatdupspitalizare. Listacauzelor pentru care

    pacientul evitexternareatrebuie sfie menionatnfia medicala pacientului.

    b) Capacitatea pacientuluide autodeservire seevalueazperiodic - deexemplu, deplasarea la baie.

    c) Planificarea externriiva depinde de evoluiasindromului algic i

    rezolvarea problemelor de

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    24/56

    24

    sfincteriene intestinalesau ale vezicii urinare

    SAU3) amoreal

    progresivn regiuneaperineului.

    ID) Examenul obiectivindicdeficitneurologic acut sau

    progresiv.

    internare trebuie sfiecoordonatcu mediculcurant, cu excepiacazului cnd mediculcurant nu poate ficontactat.

    autodeservire.2) Managementul durerii revizuirea tratamentuluimedicamentos cu AINS,antidepresive, opioide,decizia tratamentului prininfiltraii cu corticosteroizi.Tratamentul fizioterapeutic

    trebuie sfie intensiv, celpuin de douori pe zi.

    3) Managementuldeficitului neurologic gestionarea dereglrilorsfincteriene i deficituluimotor.C) Diagnosticul imagistic,consultul specializat idecizia de planificare a

    interveniei chirurgicale -sunt individualizate.D) NOT: repausul

    prelungit (mai mult de 5zile) la pat nu esterecomandat, deoarece poateinfluena negativ starea

    pacientului cu durerilombare. Internarea n scopde repaus la pat nu esteacceptabil.

    Caseta 17. Criteriile de spitalizare pentru intervenie chirurgical[24,59]:A. Indicaii absolute

    - Sindromul caudei equina- Debutul recent, cu deficit motor sever i progresiv

    B. Indicaii relative- Euarea tratamentului conservator adecvat pentru durerea radicularpentru o perioadde la 6 pnla 12

    sptmni (perioada de timp variazde la un chirurg la altul).- Durerea radicularsever, incapacitantnecontrolatmedicamentos- Hernia discallocalizatntr-un canal radicular sau spinal preexistent stenozat

    - Deficitul motor semnificativ asociat de semne de elongaie pozitive- Extruziile discale cu fragmente mari- Durerea radicularrecurentfrecventdupun tratament conservartor reuit.

    Prezena unui deficit motor uor/moderat nu influeneazneaprat indicaiile pentru tratamentul chirurgical.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    25/56

    25

    C.2.3.6. TratamentulCaseta 18.Metodele de tratament recomandate[6,16,20,29,34,53,57,59]:

    Medicaia aplicat Obiectivele Gradul de evidenAnexa 7

    Tratament medicamentos:1. Analgezice:

    - acetaminophen-/+codein2. AINS:

    -

    Derivaii acidului propionic:ibuprofenketoprofendexketoprofen

    - Derivai de acid acetic:diclofenacaceclofenacetodolac

    - Derivaii oxicamilor:piroxicammeloxicamlornoxicam

    - Altele: nimesulidcoxibi

    3. Miorelaxante

    4. Antidepresive

    5.

    Corticosteroizi

    6.

    Opioide

    In cazul DL cu durere uoara se recomandiniiereatratamentului cu paracetamol; n caz de durere mode-ratsau severse administreazparacetamol + codein.

    A

    AINS se recomandn tratamentul durerii descurtduratdin DL acut/cronic ADacse asociaza i o componentinflamatorie,AINS pot fi terapia iniiala, avnd efecte analgezicesimilare paracetamolului.

    B

    Alegerea medicamentului: nu existdiferenesemnificative ntre diferitele tipuri de AINS

    privind eficacitatea n tratamentul DL acute.

    A

    Efectele secundare difercu doza i tipulmedicamentului, iar apariia lor trebuie evitatprinasocierea cu gastroprotectoare.

    A

    n tratamentul DL trebuie evitatasocierea a dousau

    mai multe preparate de AINS(indiferent de mecanismul lor de aciune).

    A

    Inhibitorii selectivi de enzime Cox-2 pot fi administrain caz de intoleranla AINS, avnd efecte analgezicesimilare.

    A

    Miorelaxantele sunt eficiente n tratamentul DL acute itrebuie administrate n primele zile de manifestare aleepisodului dureros; dacse asociazcu unanalgezic/antiinflamator crete eficiena tratamentului.

    A

    Miorelaxantele trebuie administrate pe duratscurtde timp, pentru a evita apariia efectelor

    adverse.

    A

    Antidepresivele trebuie recomandate n tratamentul DLcronice asociate cu o componentneuropatic,

    psihogensau somatoform.

    A

    In alegerea tipului de medicament trebuie sse incontde faptul csubgrupa antidepresivelor S-NA este maieficientdect subgrupa S n ameliorarea durerii n DLcronic, efectul analgezic obinndu-se cu doze mici demedicament.

    A

    Injectarea epiduralde corticosteroizi nu este utilizatnDL acutfrradiculopatie.Este rezonabil de a utiliza injectarea epidurala

    steroizilor la pacienii cu durere radicularcu durata maimult de 6 sptmni, care nu au rspuns la tratamentulde prima linie.

    B

    Opioidele pot fi recomandate n tratamentul DL croniceatunci cnd eueaztratamentul cu AINS sau cndacestea sunt contraindicate.Opioidele cresc eficiena analgezicelor n DL acutdar

    prezintefecte secundare multiple.

    A

    A

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    26/56

    26

    Tabelul 1 [24]

    Tipul durerii Medicaia Doze Contraindicaii/ Precauii Efecte adverse Monitorizarea ndinamic

    DL acutsauacutizarea DLcronice

    I linie- Acetaminofen Pnla 1000 mg x 4 ori/zi (max 4000mg/zi)

    Strategiile se reduc la o perioadde la cteva zile pnla osptmn, rar pnla o lun

    Monitorizare judicioas

    Neglijabile Vezi Acetaminofen mai jos

    II linieAINS

    Ibuprofen Pnla 800 mg x 3 ori/zi (max 800 mgx 4 ori/zi)

    Vezi AINS mai jos Vezi AINS mai jos

    Diclofenac Pnla 50 mg x 3 ori/zi

    Adugai: miorelaxant pentruncordare muscularpronunat

    10 - 30 mg pe zi; beneficiu maximalobservat n termen de o sptmn;terapia pnla 2 sptmni poate fi

    justificat

    Sedare, uscciunealimbii

    Raportatla ATC, dar frdovezi solide pentru utilizare

    pe termen lung

    Dacsunt utilizate opioide cu eliberarecontrolat(EC), se recomandadugarea opioidelor de aciune scurtsau creterea dozei de opioide EC cu20-25%.

    Vezi opioide mai jos Vezi opioide mai jos Vezi opioide mai jos

    DL cronic I linie- Acetaminofen Pnla 1000 mg x 4 ori/zi (max 4000mg/zi)

    Patologia ficatului. Utilizareaconcomitentde lungduratcuAINS crete riscul ulcerului(recomandat max. 3000 mg/zi)

    Neglijabile n utilizarea de lungduratadozelor mari - efect toxic

    primar asupra ficatului.Risc crescut de HTA asociatutilizrii de lungdurat.

    II linieAINS

    Ibuprofen Pnla 800 mg x 3 ori/zi (max 800 mgx 4 ori/zi)

    Risc crescut de complicaiigastrointestinale (GI)),modificri de coagulare

    La doze mari - efecteprimare GI, reinereaposibila lichidului,efecte asupra SNC,cum ar fi ameeala islbiciunea

    Protecie gastriccuInhibitorii pompei de protoni.Monitorizarea factorilor derisc cardiovasculari i funcieirenale n utilizarea de lungdurat

    Diclofenac Pnla 50 mg x 3 ori/zi

    Considerarea

    Antidepresantelor

    tricicliceIIIlinie

    veziDurerea

    OPIOIDE

    III linieopioide slabe

    CodeinCodein cu EC

    30-60 mg fiecare 3-4 oreCodeincu EC 50-200 mg fiecare 8-12ore

    10% de pacieni nu rspund lacodein

    Constipaii, grea,efecte adverse asupraSNC

    Monitorizarea constipaiilor

    IV linie- Tramadol Titrarea lent; max. 400 mg/zi, formacu aciune scurtn combinare cuAcetaminofen

    Titrare lentcu trecereaulterioarla preparate cu EC.Posibilpierderea analgezie la

    Ameeal,somnolen, astenie,acuze

    Disfuncie hepatic i/saurenalsau risc preexistent deconvulsii

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    27/56

    27

    [24]. Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Institute of health economics, the Alberta Heritage Foundation for Medical Research and Alberta HealthServices-Calgary Health Region, 2009.Produsele menionate nu sunt nregistrate n Republica Moldova, dar sunt incluse n standardul de tratament al durerii lombare recomandat n ghidurile internaionale [19,23,24,48,50].

    Not Monitorizare de dozcombinatzilnicde Acetaminofen

    combinarea cu doze nalte deopioizi.Precauie la combinarea cu ATCsau cu IRSN

    V linieOpioide

    puternice (EC)

    Sulfat de morfin

    15 - 100 mg 2 ori/zi Evaluarea adiciei potenialeUtilizarea acordului la opioideObservarea i evaluarea relaieidoz-rspuns (efect)

    Anticipareaconstipaii lor igreei, tratamentcorespunztorEfecte adverse asupraSNCSe formeaztoleran

    Durere, funcie, comportamentMonitorizare pentru efect desfrit de doz; unii pacieni

    pot necesita dozare la fiecare 8ore

    Hidromorfonclorhidrat

    3 - 24 mg 2 ori/zi

    Oxicodonclorhidrat

    10 - 40 mg 2 - 3 ori/zi

    Fentanil sistemterapeutictransdermic

    25 - 50 g 1 datla 3 zile

    Durereneuropatnasociere cudureremusculo-scheletal

    I sau a II linieAntidepresantetriciclice

    Amitriptilin 10 100 mg pe noapte Iniiere cu doze mici cucreterea treptatATC au efect pozitiv asupraarhitecturii somnului

    Somnolen, efecteanticolinergice

    Precauie la pacienii cupatologii cardiace i cuglaucom

    Nortriptilin efecte adverse mai

    puine

    I sau a II linieAnticonvulsivani (GabapentinsauPregabalin)

    Gabapentin: 100 mg pe noapte pnladoza max. de 1200 mg x 3 ori/ziPregabalin: 75 300 mg x 2 ori/zi, la

    pacienii vrstnici sau sensibili se vainiia cu doza de 25 mg.

    n afectare renalsemnificativ ajustarea dozeiTitrare lenteste necesar

    pentru Pregabalin

    Sedare, ameeal ialte efecte adverseasupra SNC

    Ocazional testarea funcieirenale

    III linie adugare opioide sautramadol

    Vezi opioide sau tramadol mai sus Vezi opioide sau tramadol maisus

    Vezi opioide sautramadol mai sus

    Vezi opioide sau tramadol maisus

    Tulburri desomn pefundal dedurere cronic

    Amitriptilin 10 100 mg cu 2 ore nainte de somn Doza trebuie individualizat,tratamentul tulburrilor afectiveconcurente

    Somnolen, efecteanticolinergice

    Precauie la pacienii cupatologii cardiace i cuglaucom

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    28/56

    28

    Caseta 19. Selectarea pacienilor pentru infiltraii epidurale [8,11,14,24,47,54,60,62]: Pacienii care manifestdureri radiculare cu iradiere n membrul inferior cu distribuie n segmenteleimplicate, clinic diagnosticate (modificarea reflexelor, posibil slbiciune muscular, semne deelongaie). Se va lua n consideraie severitatea durerii, care va afecta semnificativ activitatea icalitatea vieii, rezistentla tratament conservator.

    Este necesaranaliza corelativa rezultatelor IRM sau CT (hernia de disc sau stenoza de canal), carecorespund sindromului clinic i exclud alte cauze ale durerii (ex. infecia, cancerul .a.). Injectarea corticosteroizilor nu poate fi efectuat timp de dou sptmni dup vaccinarea contragripei. De asemenea, se recomandefectuarea vaccinului cel puin peste o lundupultima infiltraie.Infiltraiile terapeutice cu corticosteroizi pot temporar suprima rspunsul imun al organismului i poate

    compromite capacitatea de a dezvolta rspunsul imun de protecie ateptat la un vaccin gripal. Lipsa contraindicaiilor la terapia de injectare, inclusiv:

    - absena semnelor sau simptomelor de infecie activ, fie la nivel local sau sistemic;- absena antecedentelor de hemoragii sau utilizarea actual a anticoagulantelor, cum ar fi

    warfarina sau clopidogrel;- ghidarea administrrii anticoagulantelor:

    infiltraii la nivel lombar

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    29/56

    29

    Investigaiile imagistice (inclusiv TC, IRM i radiografia) nu sunt recomandate n durerea lombarnespecific[17,18,31].

    Planul de tratament de baz abordeaz necesitatea de educaie a pacientului, de reasigurare iateptrile acestuia. Satisfacia pacientului depinde de un diagnostic clar cu informaii i instruciuni

    privind modul de gestionare a durerii lombare [28,38,52].Planul de ngrijire include urmtoarele:

    Rspunsuri la ntrebrile adresate de ctre pacient.Aceasta trebuie s includ discuia despre cauzalitatea i evoluia natural a durerilor lombare,

    fiind explicate i motivele pentru care nu sunt necesare teste de laborator sau investiga ii imagistice. Instruciuni privind gestionarea durerii i activitii. Instruciuni privind recomandrile de tratament, inclusiv medicamente i/sau alte terapii. Avertizarea pacientului pentru evaluare suplimentarmai precoce n caz de semne specifice, cum arfi:

    - Durerea nu se amelioreazn dou- trei sptmni- Durerea descendeazmai jos de genunchi- Amorealn membrele inferioare, zona inghinalsau perianal- Febr inexplicabil, grea/vom, dureri gastrice, slbiciune sau transpiraii- Incontinende urinsau scaun- Durerea este att de intensnct pacientul nu se poate deplasa- Apariia semnelor locale de inflamaie (hiperemie i tumefiere) n regiunea spatelui sau coloanei

    vertebrale.

    Caseta 21.Ghidul medicului pentru informarea pacientului1.

    Instruirea pacientului sfacurmtoarele: Rentoarcerea la activitile zilnice odatcu cedarea sindromului algic lombar prin introducerealucrului uor i mersului pe jos. Aplicarea pachetelor de gheasau cldurii pe zona dureroaspentru a micora procesul inflamator, i

    pstrarea poziiei confortabile pentru o perioadscurtde timp. Utilizarea medicamentelor antiinflamatorii (de exemplu, aspirina, ibuprofen, naproxen sodiu) sauacetaminofen pentru ameliorarea sindromului algic i inflamator. Continuarea activitilor, care nu agraveazsimptomele. Identificarea i gestionarea factorilor de stres.2. Pacientul se va adresa repetat, dac: Nu existnici o imbuntire la tratamentul la domiciliu n perioada pnla trei saptmni. Durerea sau slbiciunea progreseaza sau persistmai mult de o sptmn. Se dezvoltdisfunciile sfincteriene.

    3. Auto-ingrijirea la domiciliu: La majoritatea pacienilor durerea de spate se va ameliora semnificativ n termen de la doupnla

    patru sptmni [4]. Aproximativ doutreimi din persoanele care s-au recuperat de la primul episod de dureri lombareacute, va avea un alt episod n termen de 12 luni [23,59]. Este recomandatfolosirea agentului termic [30]. Este utiladministrarea relaxantelor musculare pentru cteva zile [27]. Pot fi folosite medicamentele analgezice pe termen scurt (mai puin de trei luni). Analgezicele opioide sunt rareori indicate n tratamentul durerii lombare acute. Nu existdovezi

    suficiente care ar susine administrarea opiaceelor [16]. n caz de necesitate, se vor utiliza doar pentru

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    30/56

    30

    un termen scurt (mai puin de dousptmni), n asociere cu un plan de tratament complex. Se vor lua n consideraie riscurile i beneficiile oricrui medicament i prescrierea dozei minimaleefective posibile [24].4. Recomandri de activitatePacienilor cu dureri lombare acute se va recomanda srmnactivi i scontinuie activitatea

    obinuit, n limitele n care permite durerea. Pstrarea activitii duce la o recuperare mai rapid idizabilitate cronicmai mic.

    Modificarea activitii

    - Se recomandcontinuarea activitii zilnice cu atenia specialasupra posturii corecte.- Pacieniilor cu durere lombaracutse recomandevitarea activitii care provoaccreterea

    stresului mecanic asupra coloanei vertebrale, n special ederea prelungitfrsuport, ridicareagreutilor, ndoirea sau rsucirea spatelui, n special n timpul ridicrii greutilor [58,65].

    - Se va lua n consideraie vrsta i starea generala pacientului, la fel ca i cerinele fizice ale loculuide muncpentru pacientul angajat cu simptome de dureri lombare acute [41].

    - Se va recomanda ntreruperea oricreia activiti care provoacrspndirea simptomelor.

    Regim la pat- Odihna la pat nu este recomandat[50].- Rentoarcerea treptatla activitile normale este mult mai eficient i duce la recuperarea mairapidcu dizabiliti cronice minimale [10].

    Exerciii- Modificarea activitii sau exerciiilor care provoacrspndirea simptomelor [45,50].- Se recomandconsultarea specialistului n domeniul reabilitrii coloanei vertebrale, care va evaluasimptomele individuale i va elabora un program de exerciii specifice [9,67].

    5. Recomandrile specifice includ:

    Absena unei maladii grave atunci cnd steguleele roii nu sunt prezente. Durerea nu este echivalentgravitii bolii. Durerile lombare au un prognostic bun. Majoritatea pacienilor menioneazmbuntiresemnificativntr-o perioadde la doupnla patru sptmni [4]. Repaosul la pat nu este recomandat i trebuie sfie limitat la nu mai mult de douzile. Activitatea uoarnu va influena negativ evoluia maladiei, dar contrar va accelera recuperarea

    pacientului. Se recomandexcluderea activitilor care pot provoca durere, cum ar fi poziia pe ezute, ridicareagreutilor i micri de aplecare.6. Rentoarcerea la locul de munc: Informarea pacientului despre faptul c durerea lombar nu este invalidizant i are prognostic deameliorare. Ameliorarea completa durerii are loc de obicei dup, dect nainte de reluarea activitilorobinuite, precum i revenirea lor la locul de muncpoate fi nainte de dispariia completa durerii[7,24]. Contientizarea de ctre pacieni, cdurerile lombare pot avea evoluie remitent, cu acutizri

    periodice, care pot fi recuperate n acelai mod ca durerile precedente. Pacienii pot reduce riscul reapariiei durerilor n spate prin efectuarea exerciiilor i modifica-reastilului de via.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    31/56

    31

    Tabel 2. Recomandrile bazate pe dovezi pentru evaluarea i tratamentul DL acute i subacuteSubiectul Calitatea

    evidenelorRecomandarea Fora

    recomandriiReferine relevante

    Activitate Moderat Pacienilor cu DL acute sausubacute se va recomanda srmnactivi i scontinuie

    activitatea obinuit, n limitelen care permite durerea.

    Puternic Dahm, 2010

    Acupunctur Jos Acupunctura poate fi utilizatca tratament suplimentar n DLsubacut

    Slab Chou, 2007b; Chou,2009a; Furlan, 2008

    Repaos la pat Moderat Repaosul la pat nu esterecomandat pacienilor cu DLsubacute

    Puternic Dahm, 2010

    Prognostic clinic Jos La moment dovezile nu suntsuficiente pentru efectuarea

    prognosticului clinic. Cu toateacestea, studiile sunt n curs dedesfurare, ceea ce va acordmai multsusinere. Deaceea, se recomandconsiderarea prognosticuluiclinic n categoria de pacienicu DL la etapa iniial.

    Slab Brennan, 2006;Childs, 2004; Fritz,2005; Kent, 2010

    Terapiacognitivcomportamental

    Moderat Clinicienii vor lua nconsideraie terapia cognitivcomportamentaln

    tratamentul DL subacute.

    Slab Hansen, 2010;Karjalainen, 2003;Lamb, 2010

    Terapia cu agenitermici reci

    Jos Terapia cu ageni termici recinu este recomandatntratamentul DL.

    Slab French, 2006

    Evaluarearecuperriitardive

    Jos Evaluarea recuperrii tardivenu a fost dezvoltatpe deplin,nsau fost nregistraterezultate suficiente pentru arecomanda utilizarea uneia saua mai multe metode pentru aidentifica pacienii cu risc i a

    aplica intervenii specifice.

    Slab Hayden, 2010;Heymans, 2004;Hilfiker, 2007;Pincus, 2002;Steenstra, 2005

    Educaia Moderat Educarea pacienilor de ctremedici este complementaraltor tratamente. Nu existnicio formstandardizatdeeducaie.

    Puternic Engers, 2008;Heymans, 2004

    Infiltraiiepidurale custeroizi

    Moderat Infiltraiile epidurale custeroizi pot fi utilizate pentruameliorarea DL radiculare.

    Slab Laiq, 2009;Manchikanti, 2010;Parr, 2009; Sayegh,2009; Staal, 2008

    Exerciii pentru Moderat Exerciiile sunt recomandate Puternic Choi, 2010

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    32/56

    32

    profilaxie pentru reducerea recurenelorDL, nsnu sunt preferine

    pentru exerciii specific.Exerciii pentrutratament

    Moderat Exerciiile sunt recomandatepentru tratamentul DLsubacute.

    Puternic Hayden, 2005; Kool,2007; Schaafsma,2010; Wright, 2005

    Cldur Moderat Cldura poate fi utilizatpentru reducerea sindromuluialgic.

    Puternic French, 2006

    Investigaiiimagistice pentruDLN

    Moderat Investigaiile imagistice nusunt recomandate pentru DLN.

    Puternic Chou, 2011; Chou,2009b; French, 2010

    Investigaiiimagistice pentrustabilireafactoruluietiologic causal

    Moderat Investigaiile imagistice pot ficonsiderate pentru stabilireafactorului etiologic cauzal saun cazul unei eventualeintervenii chirurgicale saususpiciune de fractur.

    Puternic Chou, 2011; Chou,2009b; French, 2010

    Relaxantemusculare

    Moderat Relaxantele musculare pot fiutilizate drept o opiune ntratamentul DL acute, nstrebuie de luat n consideraieefectele adverse posibile.

    Slab Bernstein, 2004;Malanga, 2009;Pareek, 2009; Ralph,2008; Toth, 2004; vanTulder, 2003

    AINS Moderat AINS pot fi folosite pentruameliorarea durerii pe termenscurt la pacienii cu DL acutei subacute.

    Slab Hancock, 2009;Roelofs, 2008;Yakhno, 2006

    Opioide Jos Utilizarea rarde opiaceepoate fi luatn consideraiepentru pacienii cu durerisevere incapacitante n cazul ncare acestea nu sunt controlatecu acetaminofen i AINS, la odozminim, pentru o

    perioadlimitatde timp.

    Puternic Chou, 2007a; Chou,2007c; Cifuentes,2010; Franklin, 2008;Palangio, 2002;Perrot, 2006; Rhee,2007; Volinn, 2009;Webster, 2007

    Terapiamanipulativacoloanei

    vertebrale

    Moderat Terapia manipulativacoloanei vertebrale esterecomandatn perioada

    timpurie de tratament a DL.

    Puternic Assendelft, 2008;Dagenais, 2010; Juni,2009; Santilli, 2006;

    Walker,2010Tracii scheletale Jos Traciile scheletale nu sunt

    recomandate pentrutratamentul DL acute.

    Slab Clarke, 2007

    Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute forClinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. http://bit.ly.LBP1112. Updated November 2012.

    http://bit.ly.lbp1112/http://bit.ly.lbp1112/
  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    33/56

    33

    D. RESURSELE UMANE SI MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    D.1. Instituiile deasistenmedicalprimar

    Personal: medic de familie certificat; asistentmedical; laborant cu studii medii i/sau medic de laborator.

    Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; cntar; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,sumarului urinei.

    Medicamente: Analgezice AINS

    Miorelaxante Antidepresante Opioide

    D.2. Instituiileconsultativ-diagnostice

    Personal: Neurolog certificat. Asistente medicale. Medic de laborator. Laborant cu studii medii. Medic imagist/radiolog. Kinetoterapeut. Fizioterapeut.

    Acces la consultaiile medicilor calificai: reumatolog, urolog, ginecolog,traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist, psihoterapeut.

    Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; radiograf; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,sumarului urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei,

    bilirubinemiei, ALT, AST, fosfatazei alcaline

    Medicamente: Analgezice AINS Miorelaxante Antidepresante Opioide

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    34/56

    34

    D.3. Seciile deneurologie/ terapieale spitalelorraionale

    Personal: Neurolog certificat. Medic de laborator. Laborant cu studii medii. Medic imagist/radiolog. Kinetoterapeut.

    Fizioterapeut. Acces la consultaiile medicilor calificai: reumatolog, urolog, ginecolog,traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist, psihoterapeut.Aparataj, utilaj : tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; radiograf; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumaruluiurinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, ALT,AST, fosfatazei alkaline

    Medicamente: Analgezice AINS Miorelaxante Antidepresante Opioide Corticosteroizi

    D.4. Seciile deneurologie alespitalelormunicipale/republicane

    Personal: Neurolog certificat. Medic de laborator.

    Laborant cu studii medii. Medic imagist/radiolog. Kinetoterapeut. Fizioterapeut. Acces la consultaiile medicilor calificai: neurochirurg, reumatolog, urolog,ginecolog, traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist,

    psihoterapeut.

    Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonanmagneticnuclear; laborator radioizotopic; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumaruluiurinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, ALT,AST, fosfatazei alkaline; secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice.Medicamente: Analgezice

    AINS

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    35/56

    35

    Miorelaxante Antidepresante Opioide Anticonvulsivante Corticosteroizi

    D.5. Seciaspecializata INN

    Personal:

    Neurolog certificat. Medic de laborator. Laborant cu studii medii. Medic imagist/radiolog. Kinetoterapeut. Fizioterapeut. Acces la consultaiile medicilor calificai: neurochirurg, reumatolog, urolog,ginecolog, traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist,

    psihoterapeut.Aparataj, utilaj: tonometru;

    fonendoscop; electrocardiograf; cabinet radiologic dotat cu dispozitiv C-arm; tomograf computerizat; rezonanmagneticnuclear; laborator radioizotopic; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,sumarului urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei,

    bilirubinemiei, ALT, AST, fosfatazei alkaline; osteodensitometrie; secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice.

    Medicamente: Analgezice AINS Miorelaxante Antidepresante Opioide Anticonvulsivante Corticosteroizi

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    36/56

    36

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUINr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului

    Numrtor Numitor1. A mbunti

    evaluarea ireevaluarea pacienilorcu diagnostic de durerilombare acute isubacute.

    1.1. Procentul de pacieni cu diagnostic de durerilombare, care au toate caracteristicile urmtoarela vizita iniiala medicului: Evaluarea durerii prin scala vizualanalogic,diagrama de durere sau alt instrument deevaluare Starea funcionalfolosind chestionarul dedizabilitate Roland Morris sau alt instrumentde evaluare

    Istoricul pacientului, inclusiv menionareaprezenei sau absenei steguleelor roii Evaluarea tratamentului anterior i rezultatulacestuia Locul de munc i alte activiti Screening-ul psiho-social, care include depresiai dependena medicamentoas.1.2. Procentul de pacieni cu diagnostic de DLcare se reevalueazla vizitele urmtoare, careinclude: Evaluarea durerii prin scala vizualanalogic,diagrama de durere sau alt instrument deevaluare Starea funcionalfolosind chestionarul dedizabilitate Roland Morris sau alt instrument

    de evaluare Evaluarea clinicobiectiv Screening-ul psiho-social, care include depresiai dependena medicamentoas.

    1.1. Numrul de pacieni care la vizitainiialla medic au documentateurmtoarele ase componente:1) Evaluarea durerii2) Starea funcional3) Istoricul pacientului, inclusivmenionarea prezenei sau abseneisteguleelor roii4) Evaluarea tratamentului anterior irezultatul acestuia5) Locul de munc i alte activiti6) Screening-ul psiho-social, care includedepresia i dependena medicamentoas.

    1.2. Numrul de pacieni care la vizita dereevaluare a medicului au evaluateurmtoarele patru componente:1) evaluarea durerii,2) evaluarea strii funcionale,3) evaluare clinicobiectiv,4) Screening-ul psiho-social, care includedepresia i dependena medicamentoas.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de dureri lombareacute sau radiculopatie.

    Not: mbuntirea estemenionaca o cretere a ratei.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de dureri lombareacute sau subacute sauradiculopatie.

    Not:mbuntirea estemenionaca o cretere a ratei.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    37/56

    37

    2. Reducerea saueliminareainvestigaiilorimagistice la pacieniicu diagnosticul de DLnespecifice n lipsaindicatorilor destegulee roii.

    2.1. Procentul de pacieni cu diagnosticul de DLnespecifice pentru care medicul a indicatinvestigaie imagisticn timp de ase sptmnide la debutul sindromului algic, n lipsasteguleelor roii.2.2. Procentul de pacieni cu diagnosticul de DLnespecifice care au fost investigai imagisticrepetat neargumentat, n absena steguleelorroii sau simptomelor neurologice progresive.

    2.1. Numrul de pacienti cu diagnosticulde DL nespecifice pentru care medicul aindicat investigaie imagisticn timp dease sptmni de la debutul sindromuluialgic, n lipsa steguleelor roii.2.2. Numrul de pacieni cu diagnosticulde DL nespecifice care au fost investigaiimagistic repetat neargumentat, nabsena steguleelor roii sausimptomelor neurologice progresive.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de DL nespecifice.

    Not:mbuntirea estemenionaca o scdere a ratei.Numrul de pacieni cudiagnostic de DL nespecifice.

    Not:mbuntirea estemenionaca o scdere a ratei.

    3. Amnarea

    investigaiilorimagistice la pacieniicu diagnosticul de DLradiculare pnlaperioada dupasesptmni pentru apermite rezolvareasimptolamtologieiclinice care de obiceiare loc n aceastperioad.

    3.1. Procentul de pacieni cu dureri radiculare,

    pentru care medicul a indicat investigaiaimagisticn perioada de ase sptmni de ladebutul durerii.

    Numrul de pacieni cu dureri radiculare,

    pentru care medicul a indicat investigaiaimagisticn perioada de ase sptmnide la debutul durerii.

    Numrul de pacieni cu

    diagnostic de durere lombarradicular.

    Not:mbuntirea estemenionaca o scdere a ratei.

    4. Creterea gradului deutilizare a planului detratament de bazcatratament de prima

    linie, care includeactivitatea, folosireaagentului termic,educaia, exerciiilefizice i analgezicepentru pacienii cuDL.

    4.1. Procentul de pacieni care au fost informaicu privire la meninerea sau reluarea activitilor,contrar regimului de pat, utilizarea agentuluitermic, educareaimportanei stilului de via

    activ i a exerciiilor fizice, la fel irecomandarea utilizrii medicamentelor anti-inflamatorii sau analgezice n pr imele asesptmni de la debutul durerii n absenasteguleelor roii.

    4.1. Numrul de pacieni care au fostinformai cu privire la meninerea saureluarea activitilor, contrar regimului depat, utilizarea agentului termic, educarea

    importanei stilului de viaactiv i aexerciiilor fizice, la fel i recomandareautilizrii medicamen-telor anti-inflamatorii sau analgezice n pr imelease sptmni de la debutul durer ii nabsena steguleelor roii.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de dureri lombareacute sau radiculopatie, (cuexcepia steguleelor roii).

    Not:mbuntirea estemenionaca o cretere a ratei.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    38/56

    38

    5. Utilizarea prudentiresponsabildeopiacee, n prezenaDL acute sausubacute.

    5.1. Procentul de pacieni cu diagnostic de DL,la care s-au prescris opioide.

    5.1. Numrul de pacieni cu diagnostic deDL, la care s-au prescris opioide.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de dureri lombareacute sau subacute sauradiculopatie.Not:mbuntirea estemenionaca o scdere a ratei.

    6. Creterea utilizrii ascalelor validate deapreciere a durerii istrii funcionalepentru a facilitaabordarea

    tratamentuluidifereniat cu scopulmbuntiriicapacitiifuncionale apacientului.

    6.1.Procentul de pacieni cu diagnostic de DL,starea funcionala crora a fost evaluatfolosind chestionarul dizabilitii Roland Morris sau alt instrument de evaluare.6.2. Procentul de pacieni cu diagnostic de DL,la care grdaul de durere a fost evaluat prin Scala

    vizualanalogic, diagrama durerii sau altinstrument de evaluare.

    6.1. Numrul de pacieni cu diagnostic deDL, starea funcionala crora a fostevaluatfolosind chestionarul dizabilitiiRoland Morris sau alt instrument deevaluare.

    6.2. Numrul de pacieni cu diagnostic deDL, la care grdaul de durere a fostevaluat prin Scala vizualanalogic,diagrama durerii sau alt instrument deevaluare.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de dureri lombareacute sau subacute sauradiculopatie.Not:mbuntirea estemenionaca o cretere a ratei.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de dureri lombareacute sau subacute sauradiculopatie.Not:mbuntirea estemenionaca o cretere a ratei.

    7. Creterea gradului deutilizare a deciziilorcolaborative pentru apermite pacientilor sia decizii maiinformate cu privire langrijirea lor. Accentse va pune pe deciziicomune legate de

    investigareaimagistic, abordulterapeutic iinterveniachirurgicaln cazuldurerii radiculare.

    7.1. Procentul de pacieni cu diagnostic de DLnespecifice, care au luat decizii colaborativecu privire la referire la specialistul n patologiacoloanei vertebrale.7.2. Procentul de pacieni cu diagnostic de DLradiculare, care au luat decizii colaborativecu privire la investigaia imagistic, abordulterapeutic i/sau intervenia chirurgical.

    7.1. Numrul de pacieni cu diagnostic deDL nespecifice, care au luat deciziicolaborative cu privire la referire laspecialistul n patologia coloaneivertebrale.

    7.2. Numrul de pacieni cu diagnostic deDL radiculare, care au luat decizii

    colaborative cu privire la investigaiaimagistic, abordul terapeutic i/sauintervenia chirurgical.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de dureri lombarenespecifice.Not:mbuntirea estemenionaca o cretere a ratei.

    Numrul de pacieni cudiagnosticul de radiculopatie.

    Not:mbuntirea estemenionaca o cretere a ratei.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    39/56

    45

    ANEXE

    Anexa1.Interpretarea algoritmului de diagnostic i tratament de bazal DL

    1. Adresarea pacienilor cu DL sau sciatic/radiculopatie. Se va face o evaluare diagnosticpreliminara pacienilor cu DL prin intermediul triajului.

    Screening-ul pentru DL va include: Proceduri recente efectuate n regiunea spatelui sau anestezie epidural Localizarea durerii:

    - Dureri lombare (nu iradiazmai jos de genunchi)- Radiculopatie (DL cu iradiere mai jos de genunchi)

    Durata simptomelor, inclusiv data leziunii sau de instalare a simptomelor:- < 6 sptmni durere acut- 7 - 12 sptmni durere subacut- > 12 sptmni - durere cronic

    n cazul n care este o leziune: Care este mecanismul ei? Severitatea durerii i gradul dizabilitii Alte afeciuni medicale

    Istoricul de dureri de spate sau intervenii chirurgicale anterioare Indicaii psihosociale (anexa 3, Monitorizarea Psihosocial i Instrumente de Evaluare).

    2.

    Urgen imediatsau relativ.Evaluarea de triaj va scoate n eviden strile de urgen, care cerconsult imediat, cum ar fi sindromul de cauda equina. n caz dacnu este o urgen, dar se impune -totui - o evaluare diagnostic, se identificeventuale semne de alarm(caseta 6).

    3. Evaluri indicate.Examinarea pacienilor este indicatn termende la doupnla apte zilencazul n care:

    durerile de spate dureaza mai mult de ase sptmni

    este pierdere inexplicabiln greutate vrsta pacientului peste 50 de ani istoric de cancer dureri de spate sau n picior, moderate sau severe n intensitate, instalate repetat.

    4. Evaluarea iniialde asistenprimar. Evaluarea primarinclude istoricul bolii, examenul fizic iconsiderarea factorilor psihosociali ntreintori (casete 4,7,8,9).

    Istoricul pacientului include: considerarea factorilor de risc pentru cancer, infecie spinalposibil, evidenierea semnelor sau simptomelor ale sindromului de cauda equina sau de afectare

    neurologic(caseta 6).Indicii psihosociali influeneazrecuperarea pacientului. Se vor lua n considerare aa factori cum

    ar fi frica, problemele financiare, depresia, nesatisfacia de locul de munc, problemele de familie sau destres, care pot contribui la prelungirea dizabilitii.

    Consultul chirurgical este necesar n cazul deficitului neuromotor semnificativ sau evolu ieiprogresive a simptomatologiei clinice.

    Radiografiile nu sunt utile n strile acute cu excepia cazurilor cnd existindicatori specificistegulee roii(caseta 10).

    Evaluarea de laborator - Analiza sngelui va fi luat n consideraie n cazul suspectrii unui

    cancer sau infeciei.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    40/56

    46

    Referiren cazul n care pacientul prezintdizabilitate sever cu dureri persistente n regiunea lombar

    sau/i n picior, sau atunci cnd existo limitare semnificativfuncional i a activitilor de muncestenecesar referirea precoce (n termen de 16 zile) la terapia fizic sau la consultul specializat non-chirurgical.

    5. Program de tratament prin auto-ingrijire la domiciliuMesaje cheie:

    Durerile lombare, fiind frecvent ntlnite, se recupereazn patru ase sptmni. De obicei, peste o perioadde timp pacienii cu dureri n spate revin la activitile anterioare. Pacientul se va reevalua n cazul n care nu existo mbuntire semnificativntr-o perioadde

    1-3 sptmni sau n cazul n care simptomele progreseaz. Majoritatea pacienilor care au avut n anamnezdureri lombare vor avea o recurenn termen

    de 12 luni. Pstrarea activitii duce la o recuperare mai rapid i prevenirea cronicizrii durerii. Regimul la pat nu este recomandat.n cazul n care pacientul nu a fost evaluat anterior, se va face diferen ierea ntre durerea acut

    netratat i dezvoltarea durerii cronice. Dacdurerea unui pacient a persistat timp de ase sptmni (sau

    mai mult dect timpul de ameliorare a acutizrii precedente), este justificatevaluarea aprofundatpentrudeterminarea cauzei durerii cronice.

    Atunci cnd starea pacienilor se amelioreaz, se recomand continuarea tratamentului de auto-ngrijire (caseta 21, anexa 9).7. Continuarea programului de auto-ngrijire. n cazul ameliorrii strii pacientului, se recomand

    continuarea msurilor de auto-ngrijire (anexa 8,9).8. Evoluia negativa bolii (identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave).

    Mesaje cheie:Referirea pacientului la specialistul de domeniu, n caz de afec iuni grave, cum ar fi cancerul,

    sindromul de cauda equina, deficit neurologic progresiv sau alte boli sistemice. Fiecare grup medical vaavea indicaii speciale pentru referirea la consult specializat.9. Consult sau referire.

    Completarea programului de evaluare suplimentarpentru diagnostic sau referirea la specialistuln domeniu pentru afeciunile grave (de exemplu, cancer, alte boli sistemice sau deficit neurologic).Fiecare grup medical poate avea alte indicaii pentru referiri specializate.10. Euarea tratamentului de auto-ngrijire.

    Mesaje cheie: Este important de evaluat factorii non-fizici care pot avea impact asupra revenirii la locul de

    muncsau n dezvoltarea handicapului. Durerea lombarrezidualnu este o contraindicaie pentru a reveni la activitile anterioare. Deoarece majoritatea pacienilor cu dureri acute se amelioreaztimp de dousptmni, este

    recomandat abordul conservativ de tratament. Dac starea pacientului nu se amelioreaz, se impune revizuirea diagnosticului i a

    tratamentului. Se recomandevaluarea steguleelor roii i factorilor psihosociali la fiecareconsult ulterior care include o evaluarea subiectiva durerii, gradului de afectare funcional idatelor obiective.

    Dac la reluarea anamnezei se evideniaz semne de alarm, se va aprofunda examenulclinic i se vor face investigaii suplimentare (de laborator sau imagistice) sau se va solicitaevaluarea interdisciplinar.

    Dacnu sunt relevante semnele de alarm, se reconsiderschema terapeutic.

  • 5/19/2018 Durerea Lombara La Adult

    41/56

    47

    Dacstarea pacientului se amelioreazpnla prima vizitde control, programatla sfritulprimei sptmni dup consultul iniial, pacientul va continua aplicarea recomandrilor deauto-ngrijire.

    12. Reevaluarea i Redirecionarea. n termen de patru vizite, pacientul trebuie s prezinte mbuntirea documentat pentru a

    continua tratamentul iniiat. Dacnu se observ nicio mbuntire, trebuie sfie efectuato reevaluarecomprehensiv de ctre specialistul n patologia coloanei vertebrale pentru alte cauze ale durerilor despate, inclusiv disfuncia articulaiei sacroiliace.

    mbuntirea continutrebuie sfie documentatpentru continuarea tratamentului conservatorn funcie de faza de evoluie a durerii (C.1.1.Algoritm de diagnostic i tratament de baz a DL -casete 15, 16, 17). De obicei sunt suficiente nu mai mult de patru pnla ase vizite.

    Pacientul trebuie sfie reevaluat aproximativ ntre 9 i 12 vizite sau ntre 4 i 6 sptmni.Indicaiile pentru redirecionare includ:

    Lipsa mbuntirii n caz de auto-ingrijire timp de dousptmni Durere severi incapacitantlombar i n membrul inferior

    Limitarea semnificativa activitilor funcionale sau de munc Risc crescut de recuperare ntrziat

    Persistena deficitului neuromotor dup patru pn la ase sptmni de tratament de baz

    (aceasta nu include modificri senzoriale minore sau modificri de reflexe).14. Dureri lombare cronice.

    Durerea lombar i sciatica, care persistmai mult de 12 sptmni sunt definite ca fiind cronice.