Upload
vlad-vlad
View
128
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
durere toracica, angina pectorala, geriatrie
Citation preview
DUREREA TORACICĂ LA VÂRSTNICI
ANAMNEZA
SEDIUL INTENSITATEA DURATA CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE CIRCUMSTANŢE DE DISPARIŢIE SE MODIFICĂ LA SCHIMBAREA
POZIŢIEI/INSPIR PROFUND
ETIOLOGIE
CARDIACĂ ECG RESPIRATORIE ABDOMINALĂ HEMATOLOGICĂ OSTEO-ARTICULARĂ DIVERSE
DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ CARDIO-
VASCULARĂ
ETIOLOGIE
IMA/SINDROM CORONARIAN ACUT ANGINA PECTORALĂ
ATS SINDROMUL ANEMIC PATOLOGIA TIROIDEI TULBURĂRI DE RITM/CONDUCERE CRIZA HIPERTENSIVĂ HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ
DISECŢIA DE AORTĂ PATOLOGIA PERICARDULUI
INFARCTUL ACUT DE MIOCARD LA VÂRSTNICI
Debutul IMA la vârstnic poate fi: tipic, ca la celelalte categorii de vârstă silenţios (40% c), situaţie în care IMA este depistat ECG atipic, mai ales la persoanele > 80 de ani, prin:
dispnee sincopă stare confuzională recent instalată simptome vagale semne de AIT sau TEP durere atipică, localizată în abdomenul superior
Aceste simptome pot însă să se datoreze altor afecţiuni concomitente şi să nu aibă nici o legătură cu IMA.
DIAGNOSTIC
ECG ENZIMATIC IMAGISTIC BIOCHIMIC
ELECTROCARDIOGRAMA ASPECTUL CLASIC IMA non-Q = se asociază cu o arie de necroză mai mică şi
cu valori mai mici ale enzimelor miocardice. La pacienţii care se prezintă tardiv la medic virajul CK-MB este adeseori omis, diagnosticul şi tratamentul sunt eronate iar mortalitatea este foarte mare.
modificările ECG sugestive pentru IMA non-Q sunt: apariţia unei supradenivelări noi de segment ST cu amplitudinea
1 mm şi durata 0,08 secunde după punctul J apariţia unei subdenivelări noi de segment ST cu amplitudinea
1 mm şi durata 0,08 secunde după punctul J apariţia unei negativări noi de undă T în derivaţiile DII, DIII,
aVF sau în cel puţin două derivaţii precordiale consecutive asociată cu o creştere semnificativă a CK-MB
DIAGNOSTICUL PARACLINIC Determinarea factorilor de risc echocardiografia şi coronarografia pot da rezultate fals
pozitive datorită modificărilor anatomice concordante cu vârsta. Astfel, coronarografia poate obiectiva leziuni severe secundare ATS şi care nu sunt responsabile de simptomele pacientului, motiv pentru care se va efectua de preferinţă în prezenţa simtomelor clare de ischemie miocardică sau dacă pacientul urmează să fie supus unei tehnici de revascularizaţie
scintigrafia miocardică este o metodă neinvazivă ce vizualizează defectele de perfuzie miocardică şi este preferată de majoritatea autorilor americani
Complicaţiile IMA sunt mai severe şi mai frecvente, asociindu-se cu o mortalitate ridicată, ce creşte paralel cu vârsta:
angor post-IMA (beneficiază de revascularizaţie) pericardită epistenocardică (tratament cu AINS) IC EPA ruptură de muşchi papilari, de cordaje, de valvă
mitrală cu evoluţie spre şoc cardiogen
Localizarea inferioară are aceleaşi riscuri pentru complicaţii letale ca şi cea anterioară, probabil datorită creşterii frecvenţei IMA de VD asociat
Principalele cauze de mortalitate sunt: şocul cardiogen blocul AV total ruptura cardiacă (poate fi favorizată de tratamentul
trombolitic)
TRATAMENTUL IMA
A. asigurarea supravieţuirii şi stabilizarea pacientului = faza acută (durează 24 de ore de la prezentarea la spital)
B. convalescenţa
FAZA ACUTĂ
În primele minute de la sosire echipa medicală se va ocupa: istoricul ţintit al bolii examenul fizic efectuarea unei ECG de calitate obţinerea unui abord venos administrarea oxigenoterapiei aspirină p.o. inhibitori de glicoproteină IIb / IIIa (abciximab) nitroglicerină s.l. dacă prezintă durere toracică; dacă nu răspunde la 2-3
prize de NG se va da morfină, 2-4 mg i.v.În acest timp, medicul decide strategia terapeutică: tratament trombolitic
sau angioplastie.
TRATAMENTUL TROMBOLITIC reduce mortalitatea cu 18% induce un beneficiu mai mare decât la celelalte categorii de
vârstă deoarece rata mortalităţii imediate la vârstnic este mult mai mare.
se indică la persoanele care se prezintă la spital în primele 12 ore de la debutul simptomelor anginoase şi care prezintă pe ECG: supradenivelare ST BRS recent instalat
la persoanele peste 75 de ani se preferă streptokinaza faţă de t-PA deoarece are risc mai mic de hemoragie cerebrală şi este mai ieftină.
ANGIOPLASTIA
se recomandă în următoarele situaţii: persistenţa modificărilor ischemice severe pe ECG
în pofida tratamentului medicamentos corect administrat
prezenţa hipoTA instalarea şocului cardiogen pacienţii care se prezintă la spital după 12 ore de la
debutul IMA
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ASPIRINA se administrează de la primele minute de la
debutul IMA şi se continuă toată viaţă deoarece: scade mortalitatea imediată şi reinfarctizarea la
toate grupele de vârstă administrarea pe termen lung prelungeşte
supravieţuirea şi previne AVC şi reinfarctizarea
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
HEPARINA adm i.v. împreună cu t-PA reocluzionarea
coronarei nu se asociază cu streptokinaza administrarea i.v. se preferă la pacienţii cu IMA
extins şi care au risc embolic mare durata tratamentului i.v. va fi de cel puţin 48 de
ore după debutul IMA iar formele s.c. se vor folosi până la externarea pacientului
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
NITROGLICERINA vasodilataţie sistemică şi îmbunătăţire a colateralelor
coronariene spre zona ischemiată piv în primele 24 de ore de la debut + 2-3 zile dacă
pacientul prezintă ischemie recurentă, IC sau HTA induce hipoTA, motiv pentru care administrarea ei trebuie
atent monitorizată la pacienţi cu: IMA de VD Hipovolemie TAs = 90-100 mmHg bradicardie sau tahicardie marcată
nu se vor folosi preparatele retard!
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
BETA-BLOCANTELE scad mortalitatea din IMA, efect mai puternic la pacientul
vârstnic deoarece: previn ruptura de cord previn tulburările de ritm ventriculare maligne previn reinfarctizarea previn moartea subită
se vor administra încă de la internare, iniţial i.v., apoi p.o. se preferă mai ales la cazurile cu ischemie recurentă şi care
asociază tahiaritmii iar durata tratamentului va fi de cel puţin 2 ani de la IMA.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
IECA se recomandă mai ales:
la persoanele cu IMA anterior întins la pacienţi cu FEj scăzută (sub 40%) în caz de IC
Tratamentul cu IECA se va începe din primele 24 ore şi va fi continuat indefinit deoarece prezintă o serie de beneficii, mult mai bine exprimate la vârstnic: scade riscul morţii subite scade posibilitatea apariţiei IC severe sau a disfuncţiei VS
ANGINA PECTORALĂ STABILĂ
ANGINA PECTORALĂ STABILĂ
Particularităţile durerii anginoase la vârstnic: sediul este arareori retrosternal de obicei durerea este percepută:
în coloana vertebrală sau la nivelul umerilor, fiind de multe ori eronat interpretată ca fiind de origine reumatismală
în epigastru, fiind confundată cu afecţiuni gastro-duodenale senzaţie de „nod în gât”, fiind confundată cu spasmofilia sau
neurastenia intensitatea durerii poate fi mult diminuată sau chiar absentă
deoarece pragul durerii poate fi modificat datorită înaintării în vârstă sau datorită prezenţei comorbidităţilor (în special DZ şi demenţele)
ANGINA PECTORALĂ STABILĂ
Particularităţile durerii anginoase la vârstnic: factorii declanşatori ai durerii anginoase sunt:
stress-ul mesele copioase expunerea la frig fumatul mai rar efortul fizic (vârstnicul tinde să ducă o viaţă sedentară)
de multe ori durerea este înlocuită de „echivalenţe”: dispnee de efort tuse tulburări de echilibru nesistematizate
ANGINA PECTORALĂ STABILĂ
Probleme de diagnostic: diagnosticul clinic poate fi dificil deoarece:
poate fi subevaluat dată fiind frecvenţa crescută a formelor silenţioase
poate fi supraevaluat la persoanele cu comorbidităţi ce mimează durerea precordială
persoanele cu tulburări de memorie sau de comunicare pot da relaţii diferite faţă de realitate sau de la o vizită la alta
investigaţiile paraclinice sunt deosebit de importante pentru diagnostic
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
Definiţie: subdenivelare de tip orizontal sau descendent a segmentului ST înregistrată cu ajutorul monitorizării Holter şi care are următoarele caracteristici: are adâncimea de 1 mm sau > şi durata de 0,08 secunde după punctul J durează mai mult de 1 minut nu se asociază cu durere anginoasă
Afectează 33-49% din persoanele vârstnice absenţa durerii anginoase la aceşti pacienţi se datorează:
prezenţei de tulburări cognitive dezvoltarea circulaţiei colaterale coronariene datorită leziunilor
obstructive progresive scăderea sensibilităţii la durere datorită disfuncţiei autonome
caracteristice vârstnicului
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
Diagnosticul paraclinic se face pe baza ECG care în 50% din cazuri poate avea aspect normal, motiv pentru care se fac testele de „sensibilizare” ECG:
1. Testul de efort: efortul fizic se realizează la bicicleta ergometrică sau la covoraşul rulant
până când FV creşte la valori = 220 – vârsta (efort maximal) sau până apare criza de angor
FV la care apare durerea se numeşte prag anginos (fix sau variabil) testul de efort se consideră pozitiv dacă pe ECG apar modif.
caracteristice ischemiei miocardice testul de efort se întrerupe în caz de:
dispnee (echivalent de IVS) scăderea TAs cu 15 mmHg tahiaritmii V
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
2. Testul de mers pe teren plat în pas alert timp de 6 minute (6 Minutes Walk Test)
Avantajele metodei: uşor de efectuat atât pentru pacient cât şi pentru personal
(1 din 5 vârstnici nu poate efectua testul de efort la covorul rulant)
dă informaţii asupra perfomanţelor fizice cotidiene este o tehnică de investigare bine tolerată de pacienţi, mai
ales de cei vârstnici rezultatele sale sunt echivalente cu cele obţinute la proba
de efort la covorul rulant
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
2. Testul de mers pe teren plat în pas alert timp de 6 minute (6 Minutes Walk Test)
Limitele metodei: astenie musculară importantă afecţiuni osteo-articulare sindrom anemic sever neuropatie vegetativă de diferite cauze (uremică,
diabetică)
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
2. Six Minutes Walk TestParametrii urmăriţi în timpul probei: distanţa parcursă în 6 minute= 360 m, semnificativ
mai mică la pacienţii cu ischmie silenţioasă simptomatologia pacientului la terminarea testului
(dispnee, palpitaţii, fatigabilitate) TAs, FC aspectul ECG înainte şi după terminarea testului
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
2. Six Minutes Walk TestExperienţa noastră a arătat că: distanţa parcursă în 6 minute a fost în medie de 360 m,
semnificativ mai mică la pacienţii cu ischmie silenţioasă am considerat ca semne ale ischemiei silenţioase următorii
parametri: absenţa tahicardiei la efort (apărută la 80% din cazurile confirmate cu
CIC) hipoTA în timpul efortului (apărută la 27% din cazuri) modificări ECG (înregistrate la 79% din cazuri)
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
3. Monitorizarea Holter ECG permite înregistrarea eventualelor episoade de ischemie silenţioasă
precum şi variabilitatea frecvenţei cardiace (VFC). Ritmul circadian normal presupune predominenţă simpatică în timpul
zilei şi vagală în timpul nopţii. La vârstnic şi la persoanele cu afectare ischemică miocardică această ritmicitate dispare iar VFC devine mult scăzută sau chiar este absentă.
VFC este predictor independent pentru evenimentele coronariene şi al mortalităţii cardiovasculare
VFC este factor de prognostic în populaţia geriatrică pentru evaluarea duratei de viaţă şi a riscului de a face o boală cardiovasculară
Holter EKG - ischemie silenţioasă, variabilitatea frecvenţei cardiace scăzută
ISCHEMIA SILENŢIOASĂ
Alte investigaţii: Coronarografia poate obiectiva leziuni severe secundare ATS şi care nu
sunt responsabile de simptomele pacientului; această investigaţie se va efectua de preferinţă în prezenţa semnelor clare de ischemie miocardică sau dacă pacientul urmează să fie supus unei tehnici de revascularizaţie
analizele biochimice vor preciza existenţa factorilor de risc CV: DZ dislipidemiile hiperuricemia prezenţa anemiei sau a poliglobuliei hipertiroidia
ANGINA PECTORALĂ STABILĂTRATAMENT
1. Regimul igieno-dietetic are următoarele particularităţi: dieta se va adapta comorbidităţilor şi eventualilor factori de
risc întreruperea fumatului este benefică la orice vârstă! combaterea sedentarismului şi a obezităţii tratarea corectă a DZ (valori cât mai aproape de normal ale
glicemiei) menţinerea TA la valori cât mai aproape de normal tratarea dislipidemiei (nu se mai face după vârsta de 75 de
ani) efort fizic adaptat posibilităţilor
ANGINA PECTORALĂ STABILĂTRATAMENT
2. Tratamentul medicamentos
tratarea factorilor ce agravează angorul: anemie hipertiroidism febră tulburări de ritm tulburări de conducere simptomatice
Tratamentul coronarodilatator: Nitroglicerina
foarte eficientă atât sub formă s.l. cât şi sub formă retard (ISDN, ISMN)
se va respecta administrarea „cu fereastră” efectele secundare sunt: cefalee, tahicardie, hipoTA cu
tulburări de echilibru, rareori sincopă. Cefaleea se ameliorează la tratament cu algocalmin şi în majoritatea cazurilor dispare după câteva zile de tratament corect; dacă nu se va încerca un alt preparat sau înlocuirea cu un coronarodilatator natural (ex. MOLSIDOMINA).
ANGINA PECTORALĂ STABILĂTRATAMENT
Beta-blocantele se folosesc în asociere cu nitraţii deoarece au efecte coronarodilatatoare complementare şi contracarează tahicardia indusă de nitroglicerină.
prin scăderea răspunsului la catecholamine, determină: FC ceea ce det diastolei şi îmbunătăţirea umplerii coron TA şi a contractil cardiace, ceea ce nec de oxigen
se vor da cu prudenţă în: IC, claudicaţia intermitentă şi AB datorită efectelor secundare cunoscute (bradicardie, BAV, hipoTA) se pot utiliza beta-blocante selective (în doze mici deoarece la doze mare selectivitatea dispare şi efectele secundare sunt manifeste).
ANGINA PECTORALĂ STABILĂTRATAMENT
Beta-blocantele se vor recomanda mai ales în AP + hiperactivitate SNS:
HTA CMH angor post-IMA hipertiroidie aritmii SV şi V
dozele: FV să nu scadă sub 55-60/min tratamentul cu beta-blocante nu se va opri brusc deoarece dă efect
de rebound (agravarea AP, declanşarea unui IMA).
ANGINA PECTORALĂ STABILĂTRATAMENT
Blocantele canalelor de calciu sunt recomandate în: de elecţie în tratamentul angorului vasospastic situaţiile în care beta-blocantele nu se pot utiliza sau se
recomandă cu prudenţă:AB IC (dar nu verapamil sau diltiazem) claudicaţia intermitentă DZ
când asocierea nitraţi + beta-blocante nu este suficientă pentru controlul crizelor anginoase
IMA non-Q: DILTIAZEM (90-300 mg/zi) deoarece s-a demonstrat că reduce reinfarctizarea.
ANGINA PECTORALĂ STABILĂTRATAMENT
Blocantele canalelor de calciu nu sunt recomandate în următoarele situaţii:
sindromul WPW! boala nodulului sinusal deoarece există riscul de a agrava
boala (verapamil şi diltiazem) verapamil poate induce constipaţie (vârstnicul are deja
această problemă) şi tratamentul se va opri dacă această problemă nu se rezolvă cu un laxativ
dihidropiridinele pot induce edeme la membrele inferioare
ANGINA PECTORALĂ STABILĂTRATAMENT
3. Tehnicile de revascularizaţie miocardică sunt recomandate în:
durerea anginoasă persistă şi afectează calitatea vieţii deşi tratamentul igieno-dietetic şi medicamentos sunt corect administrate
la pacienţii care au risc crescut de evoluţie spre IMA
ANGINA PECTORALĂ STABILĂTRATAMENT
CABG se recomandă mai ales: la diabetici la pacienţi cu afectarea coronarei stângi sau cu afectare coronariană
multiplă la pacienţi cu funcţia VS afectată
Se preferă graft din artera mamară internă faţă de cel de safenă datorită ratei scăzute de ocluzionare a acesteia la distanţă de 10 ani (10% faţă de 40-60%).
PTCA se recomandă mai ales: vârsta peste 70 de ani sexul feminin operaţie efectuată în urgenţă IC
ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ ŞI INFARCTUL DE MIOCARD
Diferenţierea dintre AP instabilă şi IMA este dificil de făcut deoarece: manifestările clinice pot fi foarte asemănătoare sau pot preta la
diagnostice eronate modificările ECG şi enzimatice sunt modeste în IMA
Prevalenţa AP instabile şi a IMA este crescută la vârstnic, mai ales a formelor nonQ 30% din pacienţii cu IMA au > 75 ani 50% din decesele survenite prin IMA au > 75 de ani 40% din cazurile peste 75 ani mor înainte de a ajunge la spital.
ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ ŞI INFARCTUL DE MIOCARD
Elementele de risc ce anunţă evoluţia unei AP stabile sau instabile spre IMA sau moarte subită sunt: creşterea intensităţii şi frecvenţei crizelor în ultimele 48 de ore dureri anginoase ce survin în repaus şi durează > 20 min vârsta > 75 ani apariţia tahicardiei sau bradicardiei agravarea unui SS mitral instalarea hipoTA apariţia EPA troponina T > 1 mg/ml
CAUZE CE POT PRECIPITA DUREREA
ANGINOASĂ
SINDROMUL ANEMIC
Hb < 12 g/dl la femei şi < 13 g/dl la bărbat reprezintă o urgenţă geriatrică prin faptul că poate
decompensa şi agrava evoluţia bolilor concomitente: IC CIC hipoTA ortostatică tulburările cognitiveEste cea mai frecventă boală hematologică întâlnită la
vârstnic (10-20%)
SINDROMUL ANEMIC
ÎN URGENŢĂ: corecţia promptă a hipoxiei (oxigenoterapie) şi
hipovolemiei (SF în piv) odată stabilit tipul şi gradul anemiei se va evalua
necesitatea transfuziei de sânge: pacienţii cu IMA necesită transfuzie la Hb < 10 g/dl restul pacienţilor primesc transfuzie la Hb < 7 g/dl
+ tratamentul substitutiv
TULBURĂRI DE RITM/CONDUCERE
CRIZA HIPERTENSIVĂ
cel mai important factor de risc modificabil deoarece peste 50% din persoanele vârstnice au creşteri tensionale
HTA sistolică izolată (Isolated Systolic Hypertension, ISH) care poate fi încadrată fie ca boală fie în contextul modificărilor de structură a aortei consecutive procesului de îmbătrânire.
HTA sistolică izolată (ISH = Isolated Systolic Hypertension) este o condiţie specifică vârstnicului, definită drept creşteri ale TAs 140 mmHg în timp ce TAd < 90 mmHg. Prevalenţa creşte odată cu vârsta: 5% la grupa de vârstă 60-69 de ani 10% la grupa de vârstă 70-79 ani 20% la cei peste 80 de ani.
Valori ale TAs 160 mmHg cresc riscul de mortalitate prin boli cardiovasculare de 2-5 ori, AVC de 2,5 ori şi de mortalitate generală de 1,5 ori
Conferinta de la Yalta: Viitorul Europei hotarat de 3 mari hipertensivi care nu urmau nici un tratament (nici nu exista de altfel);Roosevelt nu a supravietuit nici 1 an
TRATAMENTUL CRIZEI HTA TA>200/115 mm HgPrespital Dacă are AP- NG s.l, EPA - Furosemid 20 mg i.v Clonidina 0,150 mg i.v lent in 10 min sau i.m, sau Urapidil 12,5
mg i.v lentSpital:- Se continuă medicaţia, eventual IEC – Enalapril i.v. sau Metoprolol
5-10 mg i.v lent TA = 160/100 mm Hg şi va menţine această valoare!
A doua zi:Tratament per os cu antihipertensive cunoscute titrând dozele
treptat ca să aducem TA la valoarea propusă.
HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ
scăderea TAs cu 20 mmHg sau a TAd cu 10 mmHg la trecerea din clinostatism în ortostatism
este foarte frecventă la vârstnici, aproximativ 50% din persoanele instituţionalizate au acest fenomen
prevalenţa sa creşte odată cu înaintarea în vârstă şi odată cu creşterea valorilor TA
persoanele care au ISH (măsurată în decubit dorsal sau în poziţie şezândă) au variaţii mult mai mari de TA la trecerea în ortostatism iar riscul apariţiei simptomelor cerebrale (sincopă, cădere, moarte subită) este mai mare
ETIOLOGIE
deshidratare sedentarism afecţiuni neurologice: boala Parkinson, AVC DZ amiloidoză alcoolism tratamente cu: anticolinergice, antiHTA (metil-dopa,
clonidină, IECA), diuretice, droguri antiparkinsoniene imobilizare prelungită la pat varice voluminoase la membrele inferioare
DISECŢIA DE AORTĂ
DISECŢIE DE AORTĂ TORACICĂ - RMN
PERICARDITA ACUTĂ
DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ
RESPIRATORIE
ETIOLOGIE
EMBOLIA PULMONARĂ PATOLOGIA PLEUREI AFECTARE
PULMONARĂ CONCOMITENTĂ SINDROMUL MEDIASTINAL PNEUMOTORAX
DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ
ABDOMINALĂ
ETIOLOGIE
COLICA BILIARĂ HEPATOMEGALIA ULCERUL GASTRIC/DUODENAL ISCHEMIA MEZENTERICĂ PANCREATITA ACUTĂ
ISCHEMIA MEZENTERICĂ
Ischemia mezenterica este una dintre cele mai impotrtante cauze de deces de abdomen acut la varstnic, atingand 70-90%
Ca factori de risc mentionam Fa, ATS, Insuficienta cariaca
Durerea ischemica este violenta, continua si tenace, difuza, rezistenta la analgezice, se insoteste de tulburari psihice, are reluari paroxistice
Tardiv se insoteste de varsaturi alimentare fecaloide.
Diagnosticul precoce este aproape imposibil de pus!!!
Pentru a gresi cat mai putin, durerile ondulatorii sub forma de colica sa ne faca totdeauna sa ne gandim si la o ischemie mezenterica, mai ales daca apar la o persoana varstnica cu patologie cardiovasculara cunoscuta. Când durerea este brutala este vorba de o embolie; cand se intensifica prgresiv, suspectam mai ales tromboza.
DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ
HEMATOLOGICĂ
MIELOMUL MULTIPLU
DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ OSTEO-
ARTICULARĂ
ETIOLOGIE
SPONDILODISCARTROZA DORSALĂ OSTEOPOROZA SINDROMUL TIETZE FRACTURA COSTALĂ
DUREREA TORACICĂ DE CAUZE DIVERSE
ETIOLOGIE
NEVRALGIA INTERCOSTALĂ ZONA ZOSTER CHIST SEBACEU SUPRAINFECTAT HIDROSADENITĂ CANCER MAMAR CANCER DE PIELE