診療報酬請求について

- 病名とコストのつけ方のルール -

東京医科歯科大学東京都立広尾病院社会保険診療報酬審査委員

宮永 将

診療報酬請求のしくみ

病名のつけ方

コストのつけ方

入院・手術関連

例題

本日の内容

大学の傾向

• 自分の行った診療行為をしっかり評価してもらうプロセス

• 医師であれば，これからも関わっていかなければならない問題

病名（保険病名）？

コスト？

レセプト（診療報酬明細書）？

開業していないし，

診療の売り上げは興味ないし，

面倒くさいな．．．

それぞれチェックして，

• 病名を追加

• 症状詳記を入力

大学病院では・・・

レセプトを事前に医事課担当者がチェック

問題がありそうなレセプト

外来分は，外来医長 入院分は，病棟医長

数が多いと大変!!

それぞれ担当した症例については，

各自でレセプトをチェックする機会も出てきます

関連病院に行くと. . .

その時になって困らないように…しっかり勉強しておきましょう！

医療機関からの診療に係る医療費の請求が正しいか審査

診療報酬について

診療報酬 診療報酬

レセプト（診療報酬明細書）

診療報酬審査は，医療機関の敵？

診療報酬審査では・・・

コスト（処置・検査・手術料など）に対応する病名がない場合

処方薬に対応する病名がない場合

ルールに違反したコストを請求している場合など

査定

請求された診療報酬を削除

病院の収入が減る

審査委員の給料は，保険者から支給

診療報酬審査では・・・

実際の診療内容が良く分からない場合（コストと病名の不一致）

診療報酬の高いコストがこのままでは査定となる場合（病名の不足）

診療報酬審査は，見合った診療報酬を得られる最後の砦

返戻

医療機関に再度，レセプトの内容をチェックするよう指示

（保険者から再審査請求があった場合に救済できないため）

診療報酬審査の目的

医療費は増加の一途をたどっている

過剰に診療報酬を請求する医療機関

架空請求をする医療機関

次回の診療報酬改定の際に，診療報酬が減額される

正当に診療報酬している医療機関が損をする

限られた医療費を正当に分配ができるように調整

診療報酬請求のルール

医科点数表の解釈

「青本」

病名のつけ方

基本ルール

コストに対応する病名をつける

処方薬に対応する病名をつける

疑い病名で検査（1回）を行うことは可，処方は不可

病名は左右の区別をつける（特に手術に関連する病名など）

主病名にチェック

（病名を整理する）

（疑い病名は数ヶ月したら中止する）

病名のつけ方

病名をつけるタイミング

新患を診察した時

これまで行っていない検査をした時

あらたに処方薬を出した時

手術をした時

右）遠視

左）近視性乱視

両）乾性角結膜炎

左）白内障

両）視神経乳頭陥凹拡大

病名のつけ方のコツ

近視性乱視

乾性角結膜炎

右）眼内レンズ挿入眼 左）加齢性白内障

正常眼圧緑内障

屈折病名は必ずしも正確でなくて大丈夫

両眼の病名についてはここまでしなくても大丈夫

具体的で強い病名にする

※白内障だけは避ける→加齢性白内障，核性白内障，後のう下白内障など

※緑内障だけは避ける→開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，閉塞隅角緑内障など

※視神経乳頭陥凹拡大では，視野検査などはできるが緑内障点眼の処方はできない．

病名のつけ方（大学の傾向）

コストに対応する病名をつける

• 強度近視眼の光学的眼軸長測定[150]：

「後部ぶどう腫」

• 手術前後以外の角膜内皮細胞検査[160]：

「水疱性角膜症」，「円錐角膜」

• 中心フリッカー[38]：

「視神経萎縮」，「視神経炎」など

病名のつけ方（大学の傾向）

処方薬に対応する病名をつける

• 抗VEGF抗体硝子体内注射：

「加齢黄斑変性」，「網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫」，

「近視性脈絡膜新生血管」，「糖尿病黄斑浮腫」

• ステロイド内服中の胃薬：「胃潰瘍」

• ステロイド内服中の骨粗鬆症薬：「骨粗鬆症」

• 長期の抗ウイルス剤内服処方：症状詳記を追加

病名のつけ方（大学の傾向）

疑い病名で検査を行うことは可，処方は不可

• ぶどう膜炎で検査し，点眼処方：

「サルコイドーシス性ぶどう膜炎 疑い」，「・・・ 疑い」ではダメ

→「ぶどう膜炎」

• EKCを疑い，アデノチェックを行い陰性であったが点眼処方：

「流行性角結膜炎 疑い」のみではダメ

→「結膜炎」

病名のつけ方（大学の傾向）

病名は左右の区別をつける（特に手術に関連する病名など）

• 白内障手術後：

「右 or 左 眼内レンズ挿入眼」 （術後虹彩炎は不要）

※ すでに僚眼が手術されており，眼内レンズ挿入眼が登録されて

いても左右を追加して登録を！

• 緑内障手術後：

「右 or 左 緑内障術後」

• 硝子体手術後

「右 or 左 硝子体切除術後」

コストのつけ方

基本ルール

算定できる状況が限られた検査がある

月に1回しか算定できない検査がある

同時に算定してはいけない検査がある

頻繁に算定できない検査がある

屈折検査[69]• 初診時

• 眼鏡処方を行った時

• 子供の遠視で調節麻痺剤を使用して検査した時

• 屈折の変化する手術を行った時（白内障手術後など）

角膜曲率半径計測[84]• 初診時

• 眼鏡処方を行った時

• 白内障手術前後と術後半年以内（月に1回まで）

算定できる状況が限られた検査

コストのつけ方

眼底三次元画像解析[200]

汎網膜硝子体検査[150]

角膜形状解析検査[105]

月に1回しか算定できない検査

コストのつけ方

眼底カメラ撮影（通常）[58] 眼底カメラ撮影（蛍光眼底）[400] 眼底カメラ撮影（自発蛍光）[510]

細隙灯顕微鏡検査（前眼部）[48] 細隙灯顕微鏡検査（前眼部及び後眼部）[112]

角膜曲率半径計測[84] 角膜形状解析検査[105]

眼底カメラ撮影（通常）[58] 眼底三次元画像解析[200]

同時に算定してはいけない検査

コストのつけ方

細隙灯顕微鏡検査（前眼部及び後眼部）[112] 汎網膜硝子体検査[150]

超音波検査（Aモード）[150] 光学的眼軸長測定[150]

細隙灯顕微鏡検査（前眼部）または（生体染色）[48] 汎網膜硝子体検査[150]

同時に算定してはいけない検査

コストのつけ方

網膜光凝固術（通常のもの）[10,020]

網膜光凝固術（その他特殊なもの）[15,960]• 糖尿病網膜症

• 網膜剥離裂孔

• 円板状黄斑変性症

• 網膜中心静脈閉鎖症による黄斑浮腫

• 未熟児網膜症

目的に達するまでの一連の作業で1回のみ算定

（「一連につき」という条件つき）

頻繁に算定できない検査

コストのつけ方

入院・手術関連

術式とDPC登録

術式に対応する病名を登録する

入院中に処方した全ての薬に対応する病名を登録する

手術による合併症に対する治療は算定不可

硝子体茎顕微鏡下離断術（網膜付着組織を含むもの）[38,950]• 「硝子体出血」，「硝子体混濁」のみでは返戻または査定

→硝子体茎顕微鏡下離断術（その他のもの）[29,720]• 「網膜前膜」，「硝子体黄斑牽引症候群」，「黄斑円孔」，

「糖尿病網膜症」，「網膜剥離」などの病名を登録

入院・手術関連

術式に対応する病名を登録する

増殖性硝子体網膜症手術[54,860]• 「増殖性硝子体網膜症」，「増殖性糖尿病網膜症」などの病名を登録

入院・手術関連（大学の傾向）

• 硝子体茎顕微鏡下離断術と同時の水晶体再建術の際に

→「白内障に関連する」病名の抜けあり

• 硝子体茎顕微鏡下離断術単独手術の際に

→粘弾性物質の算定あり

• 緑内障術後のニードリングの際に

→「結膜嚢形成手術（部分形成）[2.250]」「緑内障術後」病名と手術コメントの抜けあり

術式に対応する病名を登録する

• 臨時処方を行った内科の内服薬など

• 術中の高血圧に使用した薬剤：「術中異常高血圧」

• 術後の眼圧上昇に使用した薬剤：「術後高眼圧」

入院・手術関連

入院中に処方した全ての薬に対応する病名を登録する

白内障手術時に後嚢破損した場合

• 前部硝子体切除を行っても，硝子体切除術[15,560]は算定不可

• ただし，多く使用した粘弾性物質は症状詳記すれば算定可

入院・手術関連

手術による合併症に対する治療は算定不可

まとめ

基本的なルールに従ってコストをつける

行った検査，処置，処方に対応する病名がついているか

常にチェック

手術を行った場合は，術式と病名に左右をつける

標準的な治療を外れる場合は症状詳記を書く

返戻された場合は，必ず病名が足りているかチェック

（症状詳記をいくらしても病名が不十分であれば査定されます）

例題 1

白内障術前または抗VEGF抗体硝子体注射前の

抗生剤点眼処方の病名は？

病名

「結膜炎」

処方

クラビット1.5％点眼液 1本 右）4回/日

手術3日前から点眼開始

または

○月○日から使用開始

病名は不要用法を詳細に記載する

例題 2

ゴールドマン眼圧計で眼圧を測定した時に，

フルオレセイン染色で乾性角結膜炎患者の

角膜障害をチェックした時のコストは？

コスト

「精密眼圧測定[82] 」

角膜上皮疾患病名があれば,

「精密眼圧測定[82] 」

「細隙灯顕微鏡検査（生体染色）[48]」

• 採血・検尿

ACE, リゾチーム, RF定量, 抗核抗体, 梅毒定性, HTLV-1抗体,

トキソプラズマ抗体, sIL-2R, 尿中β2ﾐｸﾛｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ

クオンティフェロン，結核菌特異的IFN-γ（ELISPOT)

• 胸部レントゲン，ツベルクリン反応

例題 3

ぶどう膜炎一式検査を行って，点眼処方時の病名は？

「サルコイドーシス疑い」 「関節リウマチ疑い」

「梅毒性網脈絡膜炎疑い」 「HTLV-1ぶどう膜炎 疑い」

「トキソプラズマ網膜症 疑い」 「糸球体腎炎疑い」

「悪性リンパ腫 疑い」 「結核性ぶどう膜炎 疑い」

「ぶどう膜炎」は絶対に必要

例題 4

緑内障術後にニードリングを行った時のコストと病名は？

コスト

「右 or 左 結膜嚢形成手術（部分形成）[2,250]：ニードリング」

※手術のコメントに「ニードリング」を入力

病名

「緑内障術後」

例題 5

片眼の上下眼瞼の結膜結石除去をした時のコストは？

病名

「結膜結石」

コスト

「右 or 左 結膜結石除去術（少数のもの）[260]：上・下」[520]

または，

「右 or 左 結膜結石除去術（多数のもの）[390]」

※多数のものを片眼について上・下算定することは不可

例題 6

CMV虹彩炎に対して，ガンシクロビル硝子体内注射

を行った時のコストと病名は？

コスト

「右 or 左 硝子体内注射）[580]」，ガンシクロビル薬剤代

病名

「サイトメガロウイルス網膜炎」，「免疫不全」

※標準的治療から外れた治療の場合は症状詳記を行う

難治性のCMV虹彩炎に対して，ガンシクロビル硝子体内注射を行った．