ECHOGRAPHIE ET VOIES AÉRIENNES

Diane Zlotnick, Paul ZetlaouiDépartement d’Anesthésie Réanimation, CHU de Bicêtre, 78 rue du Géné-ral Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre. E-mail : paul.zetlaoui@bct.aphp.fr

INTRODUCTION

L’échographie a révolutionné les abords vasculaires et l’anesthésie locorégio-nale. L’échographie pleuro-pulmonaire est en plein essor en réanimation et soins intensifs. Aujourd’hui, les ultrasons peuvent explorer un nouveau domaine de l’anesthésie-réanimation : les voies aériennes. L’échographie des voies aériennes, de la plèvre, des poumons, du diaphragme et de l’estomac est appelée à jouer un rôle croissant dans l’évaluation péri-opératoire anesthésique. Quelques revues de la littérature commencent à résumer l’ensemble d’une littérature très prolifique traitant de ce sujet [1-3]. Le but de ce texte est de faire le point sur l’état actuel sur l’intérêt de l’échographie dans la prise en charge des voies aériennes en anesthésie-réanimation.

1. ANATOMIE DESCRIPTIVE

Dans la pratique, si une unique sonde linéaire multifréquence (5-14 MHz) peut être suffisante, l’échographie des voies aériennes peut nécessiter l’utilisation de plusieurs sondes, pour obtenir des images de qualité, une sonde linéaire haute fréquence pour la majorité des coupes, une sonde convexe abdominale, une sonde cardiaque (ou micro-convexe) pour le poumon, une sonde de très haute fréquence de petite taille (pédiatrique) pour toutes les structures superficielles.

1.1. CAVITÉ BUCCALE ET LANGUE

Elles sont facilement explorées dans les plans transverse et longitudinal, au mieux avec une sonde basse fréquence courbe, une sonde linéaire ou enfin une sonde micro introduite directement dans la cavité buccale permettant d’obtenir des images qualifiées de sublinguales [4]. Les applications en anesthésie-réanimation semblent à ce jour limitées à l’exploration des anomalies du palais osseux (congénitales ou acquises) particulièrement chez l’enfant, et à la mesure de l’épaisseur de la langue, pour la partie haute de l’exploration. Si la sonde placée en position longitudinale médiane est légèrement orientée vers les plans postérieur et inférieur, il devient alors possible d’obtenir une iconographie de des espaces pré- et para-glottiques et de la partie infra-hyoïdienne de l’épiglotte.

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Ces vues échographiques de la cavité buccale et de la langue permettent d’obtenir des coupes anatomiques où certains paramètres seront mesurés comme l’épaisseur de la langue, la distance entre les artères linguales (Figure 1) ou la dimension des espaces pré-glottiques (Figure 2), qui seront exploitables dans un bilan pré-anesthésique pour l’intubation [5].

Figure 1 : Coupe transverse du plancher de la bouche (sonde linéaire). La langue est visualisée sur un plan passant par les artères linguales. Ce point de repère permettra des mesures comparatives. La distance entre les artères linguales serait associée à un SAoS. Dans certaines situations pathologiques comme le diabète évolué, il existe une macroglossie qui peut être considérée comme un facteur de risque d’intubation difficile. A ce jour, il n’existe pas d’étude de cohorte sur l’épaisseur de la langue comme facteur de risque d’intubation difficile (Iconographie PZ-DZ).

Figure  2  : Espace pré-glottique. Coupe transverse. L’épaisseur de l’espace pré-glottique pourrait constituer un facteur de risque d’intubation difficile (Ico-nographie PZ-DZ).

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1.2. PHARYNX ET OS HYOÏDE

L’exploration échographique de l’oropharynx n’apporte qu’un seul renseigne-ment utile à l’anesthésiste, en dehors d’éventuelles anomalies morphologique, la mesure de l’épaisseur de l’espace para-pharyngé latéral. Pour réaliser cette mesure la sonde est placée dans la région cervicale latérale pour visualiser en grand axe la carotide bien identifiée en doppler couleur. Dans cette coupe, le bord latéral du pharynx se présente comme une ligne hyperéchogène grossièrement à mi-distance entre la peau et la carotide. La distance entre le bord latéral du pharynx et la carotide, variant entre 30 et 50 mm, est intimement corrélée avec le diagnostic de syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAoS), plus la distance est importante, plus le SAoS est sévère [6].

Figure 3 : Mesure de l’espace rétro-pharyngé latéral. La sonde linéaire est placée latéralement au niveau de la région cervicale latérale pour visualiser la bifurcation de l’artère carotide primitive. Le bord latéral du larynx est visualisé comme une ligne hyper-échogène. D’après [6].

De même, Shu et al. montrent que les dimensions des espaces rétro-lingual (valeur critique < 37 mm) et rétro-palatin (valeur critique < 30 mm) mesurés en échographie sont intimement corrélées (sensibilité 100 %, spécificité 65 %) à l’existence d’un SAoS, ces espaces étant d’autant plus réduits que l’obstruction est sévère [7].

L’hypopharynx, se situe en regard de l’épiglotte, en arrière de la membrane crico-thyroïdienne.

L’os hyoïde, médian et non articulé avec un autre os, sépare la région cervicale en 2, les régions sus-hyoidïenne et sous-hyoïdienne. Seule structure osseuse présente à ce niveau, donc facilement localisée en échographie, il se caractérise par son échogénicité osseuse et le cône d’ombre postérieur. Il constitue un repère important car, il se projette en avant de l’épiglotte, et il est céphalique au rebord supérieur du cartilage thyroïde, la portion la plus céphalique du larynx (Figure 4). Il est visualisé par une sonde micro-convexe dans la vue sublinguale [4].

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Figure 4 : Os hyoïde en coupe transverse (flèches). La forme en U caractéristique, et le cône d’ombre postérieur permettent de localiser l’os hyoïde dans la région cervicale haute (iconographie PZ-DZ).

1.3. LARYNX, CORDES VOCALES ET MEMBRANE INTER-CRICO-THYROÏ-DIENNE

Cette région est d’un grand intérêt pour l’anesthésie-réanimation. Le larynx est une structure superficielle, médiane facilement visualisée en échographie. Il se compose de 6 entités que l’échographie permet de visualiser sans difficulté (Figure 5),• Le cartilage thyroïde, qui forme le relief de la « pomme d’Adam ».• Le cartilage cricoïde, annulaire, situé dans la partie inférieure du larynx,

au-dessus du premier anneau trachéal.• La membrane inter-crico-thyroïdienne, longue de 13 à 15 mm chez l’adulte, relie

ces deux cartilages entre eux. Superficielle, elle constitue un repère pour les abords du larynx. Ce repérage est parfois cliniquement difficile, particulièrement en situation d’urgence ou traumatique. L’échographie facilite le repérage de la MICT. De plus, le mapping artériel au doppler visualise les pièges vasculaires de la région lors de ces abords chirurgicaux ou percutanés.

• L’épiglotte, bien que peu ou pas échogène, est cependant visible en écho-graphie [8]. Elle apparaît comme une fine structure hypoéchogène, dessinée en avant par l’espace graisseux pré-épiglottique et bordée en arrière par une interface air-muqueuse échogène, à une profondeur habituelle de 25 à 30 mm (Figure 6).

• Les cartilages aryténoïdes, situés à la face supérieure du cartilage cricoïde, sont des structures cartilagineuses, sur lesquels s’attachent les cordes vocales (Figure 5).

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• Les cordes vocales, structures cartilagineuses, sont visibles en arrière du cartilage thyroïde. Elles seraient plus visibles chez la femme que chez l’homme et plus visibles chez le sujet jeune que chez le sujet âgé (Figure 7). Mallin et al. préconisent de localiser la MICT et de marquer son emplacement sur le cou comme élément de sécurité avant une intubation difficile programmée, afin de faciliter un abord intercrico-thyroïdien de sauvetage [9].

Figure 5  : Repérage échographique des cartilages thyroïde et cricoïde et de la membrane inter-crico-thyroïdienne, en coupes longitudinale et transverse (Iconographie PZ-DZ).

Figure 6 : Visualisation de l’épiglotte : comparaison échographie et TDM. EPI = épiglotte ; PES : espace pré-épiglottique ; SM = muscles infra-hyoïdien ; THM : membrane thyro-hyoïdienne ; TC : cartilage thyroïde ; VL : ligament vestibulaire. D’après [8].

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Figure 7 : Repérage échographique des cordes vocales. (Iconographie PZ-DZ).

En avant du larynx, se trouve l’espace pré-épiglottique, contenant de la graisse qui est visible en échographie (Figure 6). Sa mesure sera probablement d’un grand intérêt dans l’évaluation préopératoire des difficultés d’intubation.

1.4. TRACHÉE, CARÈNE

Juste caudale au cartilage cricoïde, la trachée est très facilement visualisée en échographie, dans les plans sagittal et longitudinal, par la présence des anneaux trachéaux. Il s’agit de structures cartilagineuses, donc peu échogènes, mais dont la visibilité échographique est renforcée par des artéfacts de réverbération et par un cône d’ombre postérieur (Figure 8). Chez l’adulte on peut visualiser jusqu’à 6 anneaux.

La carène n’est pas visualisable chez le grand enfant et l’adulte ; chez le nouveau né, sa position sus-sternale permet donc de la visualiser.

Figure 8 : Trachée en coupe longitudinale. Juste caudal au cartilage cricoïde on peut visualiser les anneaux trachéaux, marquant le bord antérieur de la trachée. Le bord postérieur est souvent difficile à visualiser en raison de l’air contenu dans la trachée et des échos de répétition et cônes d’ombre des anneaux trachéaux. (Iconographie PZ-DZ).

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1.5 ŒSOPHAGE

L’œsophage cervical est accolé à la trachée en position latéro-postérieure gauche. Il est habituellement fermé. La présence d’air ou d’une sonde gastrique ou trachéale permet de le repérer plus facilement (Figure 9).

Figure 9 : Repérage échographique de l’œsophage. Il se localise en arrière et en latéral gauche par rapport à la trachée, en arrière du corps thyroïde. La paroi de l’œsophage est visible sur cette coupe. La sonde gastrique permet une localisation facile de l’œsophage. (Iconographie PZ-DZ).

1.6. POUMONS ET PLÈVRE

L’échographie pleuro-pulmonaire ne sera abordée ici quand dans ses impli-cations pour l’anesthésie et pas pour la pathologie pleuro-pulmonaire. La plèvre et les poumons sont faciles à visualiser. Sur un patient en décubitus dorsal, la sonde placée sur la paroi antérieure du thorax permet de visualiser la plèvre et le poumon. La recherche du glissement pleural permet d’apprécier la ventilation du poumon sous-jacent [10].

Figure 10 : Repérage échographique de la plèvre au niveau de la paroi antérieure du thorax entre 2 côtes. La plèvre est visualisée comme une ligne hyperéchogène générant en arrière de multiples échos de répétition. Le glissement pleural, traduisant le glissement des 2 feuillets de la plèvre l’un sur l’autre, constitue un signe fiable de la ventilation du poumon sous-jacent (Iconographie PZ-DZ).

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1.7. DIAPHRAGME

Le diaphragme est visualisé avec une sonde convexe. Les mouvements du diaphragme avec la ventilation sont enregistrables en mode TM.

1.8. L’ESTOMAC

Il est visualisé avec une sonde convexe sous la xiphoïde. De nombreuses études suggèrent l’intérêt de l’échographie gastrique pour l’évaluation du statut prandial et de l’état de vacuité ou de réplétion gastrique [11, 12].

Figure 11 : Repérage échographique de l’estomac en coupe sous xiphoïdienne (sonde convexe abdominale). A gauche le pylore est fermé, identifiable sur la ligne hyperéchogène. A droite, le pylore est ouvert ; on peut ainsi calculer la surface antrale, et estimer le volume gastrique.

2. ECHOGRAPHIE DES VOIES AÉRIENNES EN ANESTHÉSIE- RÉANIMATION

L’échographie des voies aériennes, de la plèvre, des poumons, du diaphragme et de l’estomac est appelée à jouer un rôle croissant dans l’évaluation péri-opératoire anesthésique.

2.1. PRÉDIRE UNE INTUBATION DIFFICILE

La prédiction d’une intubation difficile est une des étapes majeures de la consultation d’anesthésie. Malgré les nombreux critères proposés ou scores élaborés, l’intubation difficile imprévue n’est pas rare ; il est donc peu surprenant que l’échographie, apportant une vision anatomique de la région concernée, se soit intéressée à cette question.

Ezri et al. dans une première étude en 2003 avaient trouvé une relation entre le score de Cormack (1-2 vs 3-4) et la distance entre la peau et le larynx au niveau des cordes vocales, mesurant ainsi la taille de l’espace préglottique. Ils avaient déterminé une valeur limite de 28 ± 2,7 mm au-delà de laquelle, la probabilité d’une classe de Cormack 3 ou 4 était plus élevée (p < 0,001) [13]. Malheureusement, cette étude initiale conduite sur 50 patients, n’a pas été confirmée par une étude similaire sur 64 patients obèses (BMI ≥ 35) [14].

Une 3ème étude publiée en 2011 par Adhikari et al. retrouvent une corré-lation positive entre l’épaisseur des tissus mous au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne et des scores de Coramck et Lehane à 3 et 4, avec une valeur discriminante de 28 mm.

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Par ailleurs, l’échographie de la région sublinguale (sonde microconvexe intrabucale) permet de classer en deux catégories les patients en fonction de la difficulté d’intubation (Figure 12). Ainsi, les patients chez lesquels l’os hyoïde n’est pas visible dans cette incidence sont plus fréquemment dans les classes 3 et 4 de Cormack et Lehane (sensibilité 70 %, spécificité 97 %) [15].

Figure 12 : Vue des voies aériennes supérieures par échographie sublinguale. La visualisation de l’os hyoïde permet de classer les patients selon le score de Cormack et Lehane. D’après [15].

2.2. DIAGNOSTIQUER UN ESTOMAC PLEIN

L’estomac est visualisé en échographie avec une sonde convexe dans la région épigastrique au niveau de l’apophyse xiphoïde. Le but de l’échographie gastrique est de déterminer le volume contenu dans l’estomac au moment de l’induction de l’anesthésie pour éviter le risque d’inhalation. La mesure la plus habituelle est celle de la surface antrale qui permet une évaluation indirecte du volume gastrique. Bouvet et al. ont établi une relation entre surface antrale et volume gastrique. Ils ont montré que plus la surface antrale (mesurée en mm2) était grande, plus le volume gastrique aspiré était important. De plus dans cette étude, la surface antrale et le volume de liquide gastrique aspiré étaient plus grands chez les patients « urgents » que chez les patients programmés [12].

Depuis peu, l’utilisation de logiciels de rendu 3D permet de mesurer directement le volume gastrique, avec une très bonne corrélation avec d’autres techniques de mesure (Figure 13) [16].

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Figure 13 : Reconstruction écho3D de l’estomac permettant un calcul automa-tique de son volume. Dans l’exemple ci-dessous, le volume gastrique est mesuré à 539 ml. D’après [16].

2.3. CONFIRMER LA POSITION INTRA-TRACHÉALE DE LA SONDE D’INTU-BATION

De nombreuses études ont abordé sur ce sujet [17-19]. S’il est possible, lors de l’intubation de deviner le passage de la sonde d’intubation dans la trachée, celle-ci est parfois difficile à voir quand elle est en place, mais cela reste pos-sible. La position intra-trachéale de la sonde d’intubation peut être confirmée de manière directe ou indirecte. Dans le premier cas, la sonde est visualisée en coupe coronale comme un anneau hyperéchogène dans la trachée (Figure 14).

Figure14 : Echographie du larynx en coupe coronale (à gauche) et transverse (à droite). La sonde d’intubation est visualisée sous la forme des 2 échos parallèles, reflétant la paroi de la sonde. La présence d’air dans la sonde crée un cône d’ombre postérieur, masquant toute image en arrière (iconographie PZ-DZ).

On peut par ailleurs, estimer indirectement la présence de la sonde d’intu-bation dans la trachée. En effet, l’échographie de la trachée réalisée en coupe coronale au niveau sus-sternal permet de visualiser les anneaux trachéaux. La

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présence de la sonde d’intubation remplie d’air dans la trachée, crée un cône d’ombre postérieur et des images art factuelles, en queue de comètes, masquant les anneaux trachéaux (Figure 15). L’introduction d’un mandrin métallique dans la sonde n’en améliore pas la visibilité [20].

Figure  15  : Vue échographique en coupe coronale de la trachée au niveau sus-sternal. A gauche la trachée n’est pas intubée ; les anneaux trachéaux sont visibles (1), comme des échos de répétition. A droite la trachée est intubée ; les anneaux trachéaux ne sont plus visibles en raison de la présence d’air dans la sonde d’intubation et des artéfacts de type queue de comète sont facilement identifiés (3). De plus le canal de gonflage du ballonnet de la sonde d’intubation situé juste en antérieur est visible sur la forme d’un point hyperéchogène qui crée en arrière un autre cône d’ombre médian (2). Enfin, une interface air-muqueuse (ligne noire) apparaît en avant de la sonde d’intubation (4). (iconographie PZ-DZ).

L’élargissement du diamètre antéropostérieur de la trachée lors du gonfle-ment du ballonnet est un autre signe indirect de la position intra-trachéale de la sonde d’intubation (Figure 16) [18]. On peut aussi imaginer que le gonflement du ballonnet d’une sonde d’intubation trachéale placée dans l’œsophage entraîne un déplacement latéral de la trachée facile à identifier lors de cette manœuvre [21].

Figure 16 : Elargissement de la trachée après gonflement du ballonnet de la sonde d’intubation. D’après [21].

Enfin on peut rechercher la présence anormale de la sonde d’intubation dans l’œsophage. Les études dans ce domaine sont essentiellement issues des services d’urgence ou de réanimation [16-18].

Pour confirmer une intubation trachéale réussie, il faut vérifier deux critères : la position intra-trachéale de la sonde et l’intubation non sélective.

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Si l’on utilise les critères habituels (auscultation + capnogramme + non-décroissance de la valeur de la PetCO2) un délai minimum de 30 à 45 secondes est habituellement nécessaire. Une étude récente montre que le délai nécessaire pour affirmer la bonne position de la sonde d’intubation est 2 fois plus court en échographie qu’avec les méthodes habituelles [22]. Dans une autre étude randomisée prospective, le délai moyen pour affirmer la position de la sonde (trachéale ou œsophagienne) était de 14 ± 18 secondes. Ainsi, l’échographie apparaît comme la méthode la plus rapide et la plus performante pour affirmer la position de la sonde d’intubation [23]. Werner et al., dans les conditions classiques du bloc opératoire, confirment dans 100 % des cas sur 33 patients la position intra-trachéale (33/33) ou œsophagienne (2/33) de la sonde d’intubation [19].

Dans une étude sur cadavres, Ma et al. rapportent qu’avec une sonde convexe placée transversalement au niveau de la membrane cricoïde, ils ont dans tous les cas (35/35) visualisé en temps réel le passage de la sonde d’intu-bation dans la trachée [24]. Associant l’échographie trachéale et le glissement pleural Park et al. montrent qu’il est possible dans 100 % des cas de confirmer l’intubation trachéale [25].

Tsung et al. abordent le problème de la vérification de l’intubation trachéale de façon originale. Dans une étude sur 55 patients de moins de 21 ans, les auteurs ont pu identifier dans tous les cas l’œsophage « vide » en position latérale ou postérieure relativement à la trachée. L’application d’une pression cricoïdienne avec la sonde de l’échographe le fait glisser latéralement par rapport à la trachée. Dans tous les cas l’œsophage a été identifié. D’après les auteurs, si l’œsophage est « vide » après une intubation, c’est que la sonde est trachéale [26].

2.4. CONFIRMER UNE INTUBATION NON SÉLECTIVE

La vérification de la bonne position et de l’exclusion volontaire d’un poumon lors d’une intubation avec une sonde pour intubation sélective est possible en échographie. Elle se fait par la recherche du glissement pleural. Quand les deux poumons sont ventilés, le glissement pleural est retrouvé au niveau des deux plèvres, droite et gauche. Si l’exclusion d’un poumon est réalisée, la disparition du glissement pleural au niveau du poumon exclu confirme l’efficacité de la manœuvre d’exclusion ; si un glissement pleural est retrouvé, cela signifie que le poumon n’est pas efficacement exclu. L’exploration du champ pulmonaire contro-latéral confirme aussi que le poumon que l’on souhaite ventiler, est effectivement ventilé. Ceci a été confirmé par d’A. Sustic et al. dans une étude sur 50 patients devant bénéficier d’une intubation sélective. Ils montrent que la sensibilité et la VPN pour détecter une intubation droite sélective est de 100 % [27].

2.5. PRÉDIRE LA TAILLE DE LA SONDE D’INTUBATION

Le diamètre de la trachée est mesuré sur une coupe transverse, au-dessus du sternum. Son diamètre varie dans les dimensions extrêmes de 10 mm (femme valeur basse) à 25 mm (homme valeur haute). Chez les sujets âgés, la calcification des anneaux trachéaux facilite son repérage échographique.

Chez l’enfant, la détermination de la taille de la sonde d’intubation fait parfois appel à des méthodes approximatives (diamètre du 5ème doigt, expérience de l’anesthésiste). L’échographie de la trachée permet de mesurer rapidement le diamètre coronal de la trachée pour choisir la taille de sonde la plus adaptée. Ainsi, si la trachée mesure 5 mm dans son diamètre coronal, la taille maximale de la

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sonde qui peut être utilisée est de 4,5 soit une taille de moins que le diamètre de la trachée, car « la taille » de la sonde exprime son diamètre interne et pas externe [28].

Chez l’adulte, pour l’intubation sélective 4 tailles de sonde sont disponibles 35, 37, 39, 41 French. L’unité French correspond à 1/3 cm, et une sonde 39 F mesure donc 13 mm de diamètre. L’échographie de la trachée avant la mise en place de la sonde permet de savoir qu’elle est la taille maximale de la sonde que l’on pourrait utiliser. Sustic et al. ont montré une assez bonne corrélation entre la taille de la trachée en TDM et en échographie (r = 0,8, p < 0,001) permettant de choisir la taille de la sonde à double lumière avec assez de précision [29].

Cette mesure du diamètre de la trachée est utile en préopératoire chez des patients présentant une sténose trachéale et justifiant une intervention chirur-gicale, quelle qu’en soit la cause. La coupe transverse permet de mesurer le diamètre au niveau de la sténose, et la coupe sagittale longitudinale d’apprécier la longueur de la sténose [30].

2.6. DISPOSITIFS SUPRA-GLOTTIQUES

La position adéquate d’un dispositif supra-glottique peut être appréciée par échographie. Gupta et al. ont vérifié sur 31 patients ambulatoires la position du DSG par échographie et ont contrôlé ces résultats par fibroscopie [31]. La fibroscopie confirme que l’échographie permet avec une très grande précision de préciser la position de DSG.

2.7. BLOC DU NERF LARYNGÉ SUPÉRIEUR

Le bloc bilatéral des nerfs laryngés supérieurs est indiqué pour faciliter l’intubation trachéale dans certaines situations comme les traumatismes du rachis cervical. Classiquement, les repères de ponction sont identifiés par la localisation clinique des cornes de l’os hyoïde et du cartilage laryngé. Trois études récentes montrent l’intérêt de l’échographie pour le repérage optimal de l’espace contenant le nerf laryngé supérieur [32-34]. Ces études ont montré la possibilité d’un bloc échoguidé du nerf laryngé supérieur, au mieux réalisée avec une sonde pédiatrique de petite taille et de très haute fréquence, bien que cela ne soit pas toujours facile [35].

2.8. FACILITER UNE TRACHÉOSTOMIE

La localisation des repères pour la réalisation d’une trachéotomie chirurgicale peut être facilitée par l’échographie dans certaines situations cliniques difficiles. La trachéostomie percutanée bénéficie aussi du repérage échographique [36, 37].

La ventilation trans-trachéale d’urgence nécessite le repérage de la mem-brane inter-crico-thyroïdienne (MICT). Dans ce cas aussi l’échographie permet un repérage facile avant la ponction ; de plus, l’examen doppler préalable à la ponction permet de visualiser une éventuelle structure vasculaire présente au niveau du point de ponction [7, 38-40].

Enfin, une intubation rétrograde peut être facilitée par un repérage échogra-phique de la MICT [41].

2.9. CONFIRMER LA POSITION DE LA SONDE GASTRIQUE

La sonde gastrique, ou une sonde de doppler trans-œsophagien placée dans l’œsophage est visible en échographie. L’œsophage postéro-latéral gauche

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à la trachée, (normalement fermé, visualisable sous la forme d’un double trait légèrement hyperéchogène) renvoie alors le signal hyperéchogène de la sonde qui est placée. Elle sera d’autant plus visible qu’elle comporte un élément échogène (Figure 9).

2.10. DIAGNOSTIQUER UN PNEUMOTHORAX

En péri-opératoire, il peut être utile de lever le doute sur un possible pneu-mothorax, par exemple après une chirurgie rénale ou après la pose d’un cathéter sous clavier ou jugulaire interne. L’échographie pleurale est le moyen le plus rapide et le plus performant pour répondre à cette question. La performance des ultrasons dans ce domaine est au moins équivalente, et probablement supérieure à celle de la radiographie pulmonaire. La disparition du glissement pleural est le signe majeur en écho2D. Le signe de la stratosphère en TM confirme ce diagnostic. Enfin, le point de décollement entre les 2 plèvres, point poumon, peut être retrouvé en échographie. La présence du glissement pleural a une VPN de 100 % [10].

2.11. PRÉDIRE LE SUCCÈS D’UNE EXTUBATION

Un échec d’extubation peut être lié à un œdème des cordes vocales, cli-niquement responsable d’un stridor. Ding et al. sur un collectif de 51 patients, ont montré que cet œdème des cordes vocales était visible en échographie et qu’il était ainsi possible de prédire certaines causes d’échec d’extubation [42].

CONCLUSION

L’échographie « de l’intubation » (voies aériennes, poumon et plèvre) est un nouveau chapitre dans le domaine de l’anesthésie. Un nombre croissant de publications établit les bases de ce qui sera peut-être un jour un nouveau chapitre du livre « Anesthésie et échographie ». Il s’agit, pour le moment, que d’une fenêtre entre-ouverte, les grandes études de cohorte n’ayant pas encore été publiées, mais une tendance de fond se dessine clairement, montrant l’intérêt des ultrasons dans ce domaine.

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