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Echokardiographische Charakteristik unterschiedlicher
Transkatheter Aortenklappen
Jan Minners
Echo-Update 2015
Inhalt
1. Morphologische Befunde
2. Klappentypische Gradienten
3. Klappen-Insuffizienz
Ballonexpandierende Klappen
Sapien XT Sapien 3
Selbstexpandierende Klappen
CoreValve Evolute R
Jena Valve
Morphologische Befunde
Sapien
Morphologische Befunde
Edwards Sapien S3
TEE
Morphologische Befunde
Sapien S3
Hahn et al, 2015
Morphologische Befunde
Edwards Sapien S3
Morphologische Befunde
Corevalve
Video
CoreValve
Morphologische Befunde
Morphologische Befunde
Was man nicht sehen kann
Neue Pathologie nach TAVI: Klappenthrombose
Thrombosen nach chirurgischen Bio-AKE bekannt
Ca. 1% der Bioklappen betroffen
Häufig 12-14 Monate post OP
Erhöhte Gradienten
Oligosymptomatisch
Therapeutische Antikoagulation
Jander et al. 2015
Klappenthrombose nach TAVI
Post TAVI CT zeigt Thrombosen, die Tage nach
Implantation auftreten
Diverse Studien
(Leetmaa et al, 2015, Makkar et al., 2015, Pache et al. 2015)
Echo ungeeignet
Trotzdem erhöhte Aufmerksamkeit auch von
echokardiographischer Seite gefordert
Fallbeispiel 2013 Thrombose mit erhöhtem Gradienten
(Pache et al. 2013)
Klappentypische Gradienten
Prosthesis patient mismatch (PPM)
Missverhältnis zwischen hämodynamischer
Leistungsfähigkeit der Klappe (≈ Öffnungsfläche)
und Bedarf (in Ruhe ≈ Körperoberfläche)
AÖFi < 0,85 cm2/m2 mittelgradig
AÖFi < 0,65 cm2/m2 schwer
Prosthesis patient mismatch (PPM)
Häufigkeit bei chirurgischem AKE
Mittelgradiger PPM 20-70% HR CV-Tod 1,3
Hochgradiger PPM 2-20% HR CV-Tod 6,5
Prosthesis patient mismatch (PPM)
Pibarot et al, 2014
Partner A Studie
Chirurgischer AKE TAVI
Mittelgradiges PPM 41,9% 26,7%
Hochgradiges PPM 28,1% 19,7%
Klappentypische Gradienten
Prosthesis patient mismatch (PPM)
Pibarot et al, 2015
Klappentypische Gradienten
Sapien
Pibarot et al, 2014
SAVR TAVR
Klappentypische Gradienten
CoreValve
Adams et al, 2014
Klappentypische Gradienten
CoreValve
Adams et al, 2014
Sapien 11,0±4 mmHg vs. CoreValve 9,85±4 mmHg
Klappeninsuffizienz nach TAVI
Geringe Insuffizienz 7-70%
Mittelgradig/schwere Insuffizienz 0-24%
Abhängig von
Baseline Risiko der Patientenpopulation
Klappentyp
Methode (Echo, Hämodynamik, MRT)
Schweregradeinteilung (fehlende Standardisierung)
Häufigkeit
Prognostische Bedeutung
Kappetein et al. 2012
Im Vergleich zu keine oder Spur Insuffizienz
Mittelgradig/schwere Insuffizienz
30 Tage Mortalität verdreifacht
Gesamtmortalität nach 1 Jahr verdoppelt
Geringe Insuffizienz
Partner A wie mittelgradig/schwer (d.h. verdoppelt)
Nach Adjustierung Gesamtmortalität um 37% erhöht
Registerdaten zeigen keinen Einfluss auf Mortalität
Trans- vs. Paravalvulär
Sinning et al. 2013
Trans- vs. Paravalvulär
paravalvulär
Schweregradeinteilung
Schweregradeinteilung
Kappetein et al. 2012
Schweregradeinteilung
Problematisch besonders quantitative Parameter Multiple Jets Exzentrische Jets Wandnaher Verlauf entlang des LVOT Abschattung durch Kalk und/oder Prothesenmaterial Alternative Methoden berücksichtigen Angiographie Invasive Hämodynamik Aortic regurgitation index (ARI) = diast RR Aorta – LVEDP / syst. RR Aorta
Insuffizienz nach TAVI – Geschichte?
Sapien XT Sapien 3
Insuffizienz nach TAVI – Geschichte?
Sapien 3
Monroe skirt
Insuffizienz nach TAVI – Geschichte?
Risikofaktoren für die Entwicklung
einer > geringfügigen Insuffizienz
Agatston Score
Implantationstiefe (zu hoch und zu tief)
Unterdimensionierte Klappe
CoreValve (13% vs. 9% bei Sapien)
Klappentyp (z.B. Sapien 3) kann den Schweregrad reduzieren,
aber nicht 100% verhindern.
Athappan et al. 2013
Zusammenfassung
Morphologische Befunde
Die Echokardiographie stellt eine zentrale
bildgebende Modalität im Rahmen der Therapie
mit Transkatheterklappen dar.
Klappentypische Gradienten
Verschiedene Transkatheterklappen scheinen
vergleichbare Gradienten aufzuweisen.
Klappeninsuffizienz
Die Insuffizienz nach TAVI ist häufig,
prognostisch relevant und bleibt wohl trotz
diverser „skirts“ weiterhin klinisch bedeutsam.
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
Literatur
