ECN de la Faculté Paris Descartes

Pr Véronique AbadiePédiatrie

10 mars 2012

Bien lireDiallo est le 5éme enfant d’une famille d’origine malienne. Monsieur est éboueur, il est en situation régulière, vit en France depuis 10 ans. Madame est la seconde femme de monsieur, la première est décédée. Cette jeune femme est arrivée du Mali il y a 3 ans et parle très mal français. Leurs conditions de logement sont très précaires. Ils vivent à 7 dans 2 pièces humides dans un HLM de banlieue. Les 3 enfants ainés sont issus de la première union (14, 12 et 10 ans). Les 2 derniers enfants (30 mois et 11 mois), nés en France, sont gardés à la maison par leur mère sans beaucoup sortir car le quartier n’est pas sûr. La jeune femme regrette sa vie au pays.A l’âge de 11 mois, Diallo se présente aux urgences avec ses parents pour une fièvre à 39° depuis 3 jours et un refus de manger.A l’examen clinique, il a une franche otite moyenne aigue. Il n’a pas de troubles hémodynamiques, pas de signes méningés. Il est asthénique et peu mobile.Il est dénutri. Vous reconstituer difficilement la courbe de croissance dans le carnet de santé car il n’a consulté de 2 fois depuis la naissance à 2 mois et à 4 mois où les paramètres étaient à la moyenne). Il pèse 7,2 kg (-2 ET) , sa taille et son PC sont à la moyenne.Alerté par son hypotonie, vous interrogez les parents sur ses acquisitions. Le papa dit qu’il est comme d’habitude et se plaint en effet du fait qu’il ne s’assoit pas seul, qu’il ne cherche encore à pas à ramper alors que ses premiers enfants ont tous marché avant 12 mois. Il se met à parler fort à sa femme dans leur langue, comme s’il proférait des critiques.

1. Quels traitements lui prescrivez-vous pour son infection ORL ? Avec les poso (13

pts)

• Traitement antithermique 1 et antalgique 1 • par Paracétamol

2• 15 mg/kg/J x 4 ou 60 mg/kg/j en 4 prises

2• Traitement antibiotique par amoxicilline

3• 50 à 100 mg/kg/j en 3 prises

2• Lavage nasal au sérum physiologique

2

Item 98 : Otalgie et otite chez l'enfant et chez l'adulte. Expliquer les principales causes d’otalgie chez l’enfant et l’adulte. Diagnostiquer une OMA, une otite externe, une otite

séro-muqueuse. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

• Otites externes : tt local• Otites moyennes : séromuqueuses ou aigues purulentes (OMAP)• OMAP : Otalgies + fièvre + rhinopharyngite (surtout si virale)• Germes :

– < 3 mois (rare): pyo, E. Coli– < 2 ans (fréquent) : Virus. Pneumocoque. Hemophilus. Moraxelle– > 2 ans : virus +++. Idem < 2 ans

• Paracentèse si < 3 mois ou si échec du traitement• Tt probabiliste > 3 mois

– < 2 ans : Amoxicilline – > 2 ans : en règle abstention et surveillance

• Complications : mastoïdites, méningites, thrombophlébite, otites récidivantes voire chronique (choléstéatome)

• Quarante–huit heures après, il est apyrétique et l’évaluation de son développement redevient fiable. Sa fréquence cardiaque est à 145/min, sa fréquence respiratoire à 30/minutes. Il a un souffle systolique 2/6ème.

• Diallo reste peu actif dans les bras de sa mère qui n’échange pas beaucoup avec lui. Il est peu craintif à votre examen. Il tient assis, mais ne se met pas assis seul. Il tient debout avec appui, mais ne cherche pas à se hisser, il ne se déplace pas au sol. Quand il se débat (examen des oreilles) sa force musculaire est normale. Ses ROT sont présents, normaux. il tourne la tête aux bruits et vous regarde normalement.

• La maman dit l’avoir allaité 6 mois puis avoir introduit les petits pots, mais il n’accepte que la compote de fruits et suçotte des biscuits, il refuse le biberon de lait et elle dit ne plus avoir bcp de lait. Il a un abdomen ballonné, indolore, pas de diarrhée, pas de vomissement.

• Il n’a pas d’éléments malformatifs morphologiques hormis des poignets un peu larges et des paumes des mains très pâles.

2. Quelles sont les 3 causes les plus vraisemblables de

sa stagnation de poids ?Les citer par ordre de vraisemblance (9 points)

1. Carence d’apports2

2 APLV2

3. Maladie Coeliaque2

3 points pour le bon ordre

Item 36 : Retard de croissance staturo-pondérale. Diagnostiquer un retard staturo-pondéral

1. Analyser la taille. TN, couloir de taille // taille cible.2. Infléchissement à partir de t, stagnation à partir de t3. La taille actuelle est à x ET // moyenne et y ET // taille

cible génétique4. Analyse ensuite du poids, PN, couloir de poids5. Infléchissement, cassure, stagnation ou perte de poids6. Poids à x ET // moyenne et à y ET // Poids idéal pour la

taille7. Trophicité : P//T, BMI, PB/PC : petit, petit-gros, petit-

maigre, grand, grand-gros, grand-maigre

Les grands cadres diagnostiques selon l’aspect et la dynamique de l’anomalie de croissance

3 cas de figure

1. Infléchissement Poids >> Taille, taille conservée plus longtemps puis infléchissement secondaire de la taille (maigre)

2. Infléchissement parallèle P et T: Petit eutrophe3. Infléchissement T > P : petit eutrophe ou gros

1. Infléchissement Poids >> Taille

1. Carences d’apport, défauts d’ingesta ou vomissements2. Atteintes digestives (pertes)

• Malabsorption– IPLV, maladie caeliaque, autres allergies alimentaires– Infections digestives itératives +/- déficits immunitaires– Anomalies constitutionnelles de la muqueuse intestinale ou du trafic à travers la

muqueuse• Maldigestion = insuffisances pancréatiques externes

– Mucoviscidose– IP syndromiques: Sd de Schwachmann , autres raretés

• Entéropathie exsudative ou fuite lymphatique– Maladies inflammatoires du TD– Colites infectieuses– Lymphangiectasies

• Accélération du transit : Phéochromocytome, Tumeur à VIP, 3. Les situations de catabolisme accru ou de dépenses accrues (cardiopathies,

insuffisance respiratoire, tirage obstructif)4. Maladies métaboliques

3. Quelles anomalies biologiques suspectez vous à l’examen clinique et sur quels signes anamnestiques et cliniques ?

(13 points)

1. Anémie 3

• par carence martiale 1

• du fait de la carence alimentaire, 1

• Évoqué devant le souffle systolique 1

•Et la pâleur

12. Rachitisme carentiel

3• du fait du contexte (peau fonçée, pas de suivi,mère carencée) 1• du fait de l’hypotonie et

1

• de l’aspect large des poignets

1

Item 34 Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant. Expliquez les besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant

• Lait maternel idéal jusqu’à 6 mois• Au delà risque de carence en fer si pas de

diversification avec de la viande• L2 enrichi en fer, pas le lait de vache• Besoin calorique à 6 mois : 120 kcal/kg/j • Besoin hydrique : 150 ml/kg/j• Besoin en calcium : 500 mg/jour• Besoin en fer : 10 mg/jour• Besoin en vitamine D : 1000 U/j

Valeur calorique du laitlait entier, de femme, laits infantiles

…et du vin

?

70 kcal / 100 ml

70 % du volume bu

Laits• De mère = IDEAL

– Aminogramme optimal– Anticorps. IgG passent, IgA,…– Glucides : lactose + oligosaccharides, facteurs de liaison du fer … (6 à 7

g/100 ml)– Protides : caséine + lactosérum +++ (1g/100ml)– Pas de protéine allergisante sauf celles qui passent …– Lipides : 3 g/100 ml, bien équilibré

– Même les drogues et les médicaments !

Sauf vitamine K et vitamine D

Peau à peaumise en place de la spirale ascensionnelle positive fondatrice

du confort corporel et psychique du bébé Intégration multi-sensorielle

Construction de la fonction maternelle

ALD laits infantiles1er et 2ème âge

• À base de lait de vache• Moins riche en protéines que le LV, plus riche que le

lait de femme, mais contient de la lactalbumine et de la béta-lactoglobuline, protéines allergisantes +++

• Lactose / oligosaccharides• Lipides, - riche en AGPICL• Fer, calcium, OK. Vitamine D trop juste (3 à 400 U/l)• 1 dose rase pour 30 ml d’eau peu minéralisée

Laits spéciauxprotéines modifiées

• Hypoallergéniques : HA, hydrolyse partielle : 10 Kdaltons

• Réduit l’incidence de l’asthme et de l’eczéma dans les familles atopiques. Indiqué en complément du sein dans les familles atopiques

• Lait pour prématuré: + riches en prot Pré - • Hydrolysats poussés de protéines: APLV,

souffrance intestinale néonatale• Protéines végétales : soja• Mélange d’acides aminés : Néocate, Nutramigène AA

• Sans lactose ou pauvre en lactose. Enrichi en prébiotiques (oligosaccahrides qui stimulent les bactéries) ou probiotiques (micro-organismes ingérés vivant) bon pour la flore, les coliques …

• Épaissi aux amidons : AR

Laits spéciauxsucres modifiés

Item 297. Anémie

• La tolérance– Aigue : choc hémorragique ou hémodynamique– Chronique :pâleur, tachycardie, dyspnée, asthénie, SS

• La cause– Centrale

• Carentielle. Fer, Folates, B12• Sidération médullaire virale (Parvovirus B19)• Envahissement médullaire : leucose, ostéocondensation …• Toxicité centrale médicamenteuse ou toxique …

– Périphérique• Par saignement• Hémolytique corpusculaire +++(anomalies du GR, autoimmune,

alloimmune, infectieuses, palu …)• Destruction hépatosplénique• Destruction intravasculaire : SHU, • inflammatoire• De consommation. CIVD

Carence en Fer

< 15 g chez le NN, < 10 g chez le NRS80% du fer stocké par le NN l’est pdt le dernier trimestre de grossesseChez l’enfant à terme, pas de carence avant 6 mois car hémolyse physiologique10% des enfants de 1 an manquent de ferBesoin 10 mg/jBio :Ferritine basse : marqueur des stocks (hors inflammation)Capacité de fixation élevée

Rachitisme carentielcarence en vitamine D

• Hypotonie• Atteinte osseuse : craniotabès,

poignet large, chapelet costal, jambes arquées

• Infections respiratoires• Besoin en vitamine D

quotidienne : 1000 unités

4. Quelles sont les acquisitions principales que vous devriez constater chez un enfant normal et qui manque chez Diallo. Citer 2 éléments

principaux dans chacun des 4 champs du test de Denver ? (8 points)1. Contact social

Différenciation affective acquiseJoue coucou / cachéMime (bravo, au revoir)

2. Motricité finePince pouce-indexTape deux cubes ensemble

4. LangageBisyllabismeRépond à son nomjargonne

3. Motricité globaleTient deboutS’assoit seulSe déplace au sol

1 point par critère, 2 critères au choix dans les 3 proposés

8 items = 8 points

5. Quels sont les mécanisme du retard de développement de Diallo ?

• Défaut ou carence de stimulation secondaire 3• à une dépression maternelle 3• Dépression du nourrisson 3

Item 32 : Développement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant : aspects normaux et pathologiques (sommeil, alimentation, contrôles sphinctériens, psychomotricité, langage, intelligence).L'installation précoce de la relation mère-enfant et son importance.

6. Quels sont les éléments dans cette observation qui vous font dire que cet enfant est en danger ? (6)

• Précarité sociale• Famille reconstituée ou enfant d’une première union• Dépression maternelle• Violence du père• Carence d’apports (alimentaires et vitaminiques)• Retentissement négatif sur le développement

psychomoteur de l’environnement

1 point par item

7. A quelle structure allez vous vous adresser pour faire état de ce que vous avez constaté au cours de cette

hospitalisation ? Définir cette structure (13 pts)

• la CRIP : Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes 4• Structure départementale (1) qui dépend de la PMI (1)

• Elle travaille en lien avec l’aide sociale à l’enfance, les hôpitaux, la brigade de protection des mineurs, les services sociaux, le procureur de la république et le juge pour enfant. 3

• Organise la mise en place des moyens de lutte ou de prévention2

• en saisissant le parquet (ou la justice) si elle l’estime utile 2

8. Quel serait selon vous le meilleur mode de garde pour cet enfant ? quel est le nom de la structure responsable des

modes de gardes des enfants du département ?

• La crèche collective3

• La PMI : protection maternelle et infantile4

9. Quels examens complémentaires allez-vous prévoir chez Diallo en plus du bilan biologique ?

• Echographie cardiaque3

• Radiographies de squelette3

• IRM cérébrale3

Item 37 : Maltraitance et enfant en danger. Protection maternelle et infantile. Repérer un risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent. Argumenter la démarche médicale et administrative nécessaire à la

protection de la mère et de l’enfant. Prise en charge d’une agression sexuelle

Facteurs de risques- sociaux- parentaux- liés à l’enfant

Types de maltraitance- traumatismes physiques- syndrome du bébé

secoué- négligence physique- cruauté mentale- abus sexuel

Responsable - intrafamilial- institutionnel- extérieur

Enfant maltraité : victime de violences physiques, cruauté mentale, abus sexuels, négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique

Enfant en risque: dont les conditions d'existence risquent de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien, mais qui n'est pas pour autant maltraité

Enfants en danger = enfants maltraités + enfants en risque

70.000 en France 20.000 maltraités + 50.000 en risque

3/4 des enfants hospitalisés pour maltraitance ont moins de 3 ans. 1/2 a moins de un an

Deux décès par jour en France

Syndrome de Silverman : description radiologique. Fracture d’âge différent, dans des localisations non usuelles pour des traumatismes accidentelles, sans lésion de la trame osseuse

« Bébé secoué »

Touche tous les milieux sociaux

10. Le calendrier vaccinal s’est donc interrompu à 4 mois où l’enfant avait reçu une dose de pentavalent à 2 mois et une seconde à 4 mois. Comment organisez vous le rattrapage de ses vaccins dans les 6 mois

qui viennent ? 13 points

• 3 ème pentavalent + 1er hépatite B + 1er Prévenar 13 d’emblé

3• 1ère injection de ROR à 12 mois

3• 2ème hépatite B

2• 2ème Prévenar

2 • BCG

3

Total 50 items = 100 points

BRAVOBonne chance et bon courage ….