Ecografia en Ovario

7/22/2019 Ecografia en Ovario

1/24

Ecografa de los quistes y tumoresdel ovario

B. Cotte, T. Haag, F. Vaudoyer, M. Canis, G. Mage

El hallazgo de un quiste o de un tumor ovrico es un hecho corriente en la prcticaginecolgica. En la mayora de los casos, se trata de un hallazgo fortuito cuando sepractica un tacto vaginal o una ecografa solicitada por sntomas plvicos oabdominales. El estudio por imagen, ampliamente representado por la ecografa plvica,tiene por finalidad confirmar la localizacin ovrica del tumor, distinguir los quistes

funcionales (que no necesitan tratamiento) de los quistes orgnicos y, entre estosltimos, buscar signos orientadores de su malignidad. La ecografa fue primeroabdominal, luego endovaginal y despus pas del modo 2D al modo 3D. Siempreacoplada al Doppler, sus resultados mejoran sin cesar y revolucionan la prctica diaria.La adquisicin de la tercera dimensin ofrece una vista complementaria de una notableprecisin. Hoy est bien establecida la buena correlacin entre la ecografa y los datosmacroscpicos, pero, cualquiera que sea la experiencia del operador, no debe olvidarseque nada supera a la histologa. La ecografa es el paso previo indispensable y a veces elnico de la evaluacin prequirrgica, que a la vez va a indicar el procedimiento y a definirla estrategia quirrgica inicial. El aprendizaje es difcil y se tarda en adquirir experiencia,pero es lo que garantiza una precisin diagnstica ptima. En su defecto, el uso depuntuaciones ecogrficas, de modelos matemticos y de programas informticos de

cuantificacin vascular puede ayudar al ecografista principiante a responder a laspreguntas del cirujano. El objetivo de este artculo es explicar la tcnica de una ecografaplvica para tumor ovrico, tal y como debe efectuarse en la actualidad, y describir conprecisin la semiologa ecogrfica, morfolgica y vascular en 2D y 3D.

2011Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave:Ecografa; Quiste; Tumor; Cncer; Ovario; Doppler; 3D; Volumetra

Plan

Introduccin 2

Circunstancias del hallazgo de un tumor ovrico 2Conducta que se debe seguir en una exploracinecogrfica 3

Prerrequisitos 3Seleccin del transductor 3Protocolo 3Barrido manual 3

Adquisicin volumtrica 3

Descripcin morfolgica de un tumor ovricoen ecografa convencional: diagnstico positivo 4

Definicin 4Ovario normal 4Criterios morfolgicos de un tumor ovrico 4

Diagnstico de organicidad: descartar los quistes

funcionales 6Ecografa 6Dimensin volumtrica 7Dimensin temporal 7

Diagnstico del tipo de quiste o prediccinhistolgica preoperatoria 8

Cistoadenomas 8Teratomas 9Endometriomas 11Tumores del grupo fibrotecal 12Tumores infrecuentes 12

Diagnstico de malignidad 13Morfologa 13Doppler 133D 15Casos especiales de los tumores marginales 16Casos especiales de las metstasis 16

Diagnstico diferencial 16Diagnsticos ginecolgicos 16Diagnsticos no ginecolgicos 17

Depende la ecografa del operador?Cmo suplir la falta de experiencia? 18

Puntuaciones morfolgicas 18ndice de riesgo de malignidad (IRM) 18Modelos matemticos y redes neuronales 19Realizacin de una ecografa de calidadcomo un ecografista experimentado 19

E 680-A-26

1Ginecologa-Obstetricia


2/24

Indicaciones del estudio por imagencomplementario, especialmente de la resonanciamagntica 20

Para la evaluacin local de un tumor 20Para la evaluacin de la extensin de un tumor 20

Conclusin 20

Introduccin

Las masas ovricas son lesiones que el gineclogoencuentra a diario. Tomando el caso de Francia, alrede-dor de 45.000 mujeres son hospitalizadas cada ao paraser tratadas de un tumor benigno del ovario [1]. De ellas,32.000 se someten a ciruga. El cncer de ovario, sinembargo, es menos frecuente (21.500 casos por ao enEstados Unidos), aunque grave (la quinta causa demuerte por cncer ginecolgico, con 14.600 falleci-mientos por ao en Estados Unidos [2]).

Tras el hallazgo de una masa plvica, el estudio porimagen, ampliamente representado por la ecografa,debe orientarse a realizar el diagnstico positivo (tumorovrico), excluyendo los diagnsticos diferenciales

(tumores de la pelvis no ovricos), seguido del diagns-tico de organicidad (descartando los quistes funciona-les), del diagnstico del tipo de tumor (pat ternrecognition) y, por ltimo, del diagnstico de malignidadcon la bsqueda de cualquier signo sospechoso. Esfundamental poder informar al cirujano para que stepueda tomar las decisiones siguientes: es necesaria la ciruga?; en qu plazos? por qu va (laparoscopia o laparotoma)?; en qu

hospital? debe practicarse una anexectoma o una extirpacin

del quiste?La ecografa, estudio por imagen clave del ovario, en

apariencia sencillo de realizar e interpretar, necesita unaprendizaje riguroso y la adquisicin de una slida

experiencia. En su defecto, resulta posible usar hoy laspuntuaciones morfolgicas o los modelos matemticospara afrontar correctamente el desafo del diagnsticoprequirrgico de los tumores ovricos?

Circunstancias del hallazgode un tumor ovrico

El anlisis intermedio del ensayo aleatorizado UK

Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKC-TOCS) [3], llevado a cabo con 98.000 mujeres y publi-cado en 2009, demuestra que la deteccin multimodal(ecografa y Ca125) sera superior a la ecografa sola yque podra esperarse una disminucin de la mortalidad.Hay que esperar al ao 2011 para comprobarlo. A laespera de saber si la deteccin generalizada es eficaz yaceptada por la poblacin, ser necesario mantenersealerta en la atencin mdica de estas pacientes.

Ms del 50% de los quistes ovricos benignos sontotalmente asintomticos [4] y se descubren en el trans-curso de una exploracin fsica o una ecografa plvicade rutina. En un tercio de los casos, se trata de dolorescrnicos. El hallazgo de un quiste ovrico en un con-

texto de dolor plvico agudo es ms infrecuente, peroobliga al ecografista a hacer el diagnstico diferencialentre la torsin, que necesita un tratamiento de urgen-cia, y otras complicaciones menos urgentes. El temorpara el ecografista es no detectar una torsin y retrasarel tratamiento quirrgico, lo que puede comprometer lavitalidad del ovario afectado. La ecografa sola suele serlimitada, pero permite buscar signos orientadores. ElDoppler es una ayuda valiosa en este caso [5-8] (Fig. 1).

El cncer de ovario es conocido por los anglfonoscomosilent killer. Con una expresin clnica consideradaal principio como muda, cuando se presenta es poraadidura inespecfica y, por tanto, ya es demasiadotarde. Las estadsticas de Estados Unidos indican queslo el 25% de los cnceres ovricos es diagnosticado en

Ecografa

Diagnstico de torsinDuda sobre una torsin o

diagnstico de rotura de quiste

Dolor brusco en medio del cicloQuiste deprimido hipotnico

Derrame periovrico

Sin quiste ovrico

Otra lesin Clnica defensa vmitosEcografa

Ovario aumentado de volumen: por un quiste ovrico por el edema (consecuenciade la torsin)Modificacin de los flujos en Doppler color: enrollamiento de los vasos ovricos desaparicin total de los flujos desaparicin del flujo venoso y conservacin del flujo arterialDesviacin ipsilateral del tero ms frecuente y ms acentuadaDesplazamiento perifrico de los folculosDolor al tacto vaginal ecogrfico

HospitalizacinReposo en cama

Analgsicos de nivel II

Dolor controlado al cabo de1 hora

Laparoscopia de urgencia Observacin

No S

Figura 1. rbol de decisiones. Conducta que se debe seguir en caso de cuadro doloroso abdominal agudo.

E 680-A-26 Ecografa de los quistes y tumores del ovario

2 Ginecologa-Obstetricia


3/24

una fase precoz (supervivencia a 5 aos del 95%) y quedos tercios se descubren en una fase avanzada (supervi-vencia a 5 aos del 31% [9]).

En realidad, en varios estudios [10-13] bien conducidosse ha puesto nfasis en la importancia de pequeossignos clnicos que deben llamar la atencin del mdico.Estos estudios demuestran que slo el 5% de las mujeresafectadas por un cncer no presenta ningn sntoma enel momento del diagnstico. Para Olson et al. [13], el

93% de las pacientes tena al menos un sntoma (lo queindica que el cncer no es tan silencioso como sueleafirmarse). En el grupo control, el 46% tena un sntoma(lo que indica que los signos no son especficos). Msespecfica es la multiplicacin de las manifestaciones enuna misma paciente (tres de promedio en los cnceresde ovario y 0,8 en los controles). Los sntomas msfrecuentemente referidos por las mujeres afectadas porun cncer son: lumbalgias (45%), cansancio (34%),distensin abdominal (27%), estreimiento atpico(24%), dolores abdominales (22%) y alteraciones fun-cionales urinarias (16%).

Conducta que se debe seguir

en una exploracin ecogrficaLa decisin quirrgica casi siempre se adopta despus

de una ecografa realizada con preferencia en la primeraparte del ciclo.

Una encuesta sobre la prctica revela que los criteriosde calidad de la evaluacin preoperatoria, y sobre todode la ecografa, se cumplen tan slo en el 28% de laspacientes intervenidas por tumores ovricos, lo quepuede llevar a excesos de tratamiento (intervencionesquirrgicas intiles e incluso una ooforectoma debida aquistes funcionales no complicados) o a tratamientosinsuficientes (intervenciones inadecuadas por tumoresmarginales o por cnceres inadvertidos) [14]. La ecografadebe efectuarse de la forma ms minuciosa posible.

PrerrequisitosEs indispensable contar con un ecgrafo adecuado

para uso ginecolgico y provisto de un transductorendovaginal de alta frecuencia (7-9 MHz). Tambin esesencial conocer bien el equipo y los ajustes necesarios.

La anamnesis debe consignar: la edad y el estado menopusico; el momento del ciclo y los antecedentes de trata-

miento hormonal; los sntomas y los antecedentes principales, especial-

mente quirrgicos e infecciosos plvicos. La exploracin debe realizarse en un ambiente tran-

quilo y con la paciente relajada.

Seleccin del transductorLa ecografa endovaginal ha sustituido a la modalidad

transparietal [15, 16] y ya no es necesario que las pacientes

tengan la vejiga llena [17]. Sin embargo, a pesar de unamejor imagen, la ecografa endovaginal no es suficienteen todos los casos. La va abdominal sigue siendo tilpara tener una visin de conjunto, para los tumores degran tamao [18] y en circunstancias especiales (como enel caso de un tero polimiomatoso) [19]. La asociacin deambos mtodos es, por tanto, deseable [20].

ProtocoloEl transductor endovaginal, orientado en el plano

sagital, se aplica en contacto con el introito. En lapantalla se identifica la orientacin de la vagina parafacilitar la introduccin del transductor con delicadeza.Se identifica el recto por detrs y la vejiga por delante,al tiempo que se hace avanzar el transductor consuavidad hacia el cuello uterino.

La obtencin de un corte sagital permite reconocer ladireccin (anteversin/retroversin) y el grado deflexin (anteflexin/retroflexin) del tero. Despus demedir su longitud, se dispone el transductor en sentidotransversal para medir la anchura y la distancia antero-posterior (grosor). El estudio endometrial y miometrialcompleta el anlisis del tero.

Los ovarios se buscan lateralmente, partiendo delcorte transversal del tero que pasa por los cuernosuterinos, fcilmente identificables. Los ovarios estnsituados entre el tero y la pared, y a menudo apoyadosen los vasos ilacos externos.

Esta bsqueda puede facilitarse con la visualizacin delos vasos gracias al Doppler color y mediante la presinabdominal con la mano libre sobre la fosa ilaca homo-lateral, en direccin a la pelvis. Finalmente, se com-prueba si existe derrame peritoneal en el fondo de sacode Douglas. Luego se mide en el plano sagital el dime-tro anteroposterior. No hay que olvidar que es posibleobservar un derrame fisiolgico escaso, sobre todo en lafase ovulatoria o menstrual y en caso de retroversinuterina.

Barrido manualEl hallazgo de un tumor ovrico debe ir seguido de

un barrido manual y de una descripcin lo ms precisaposible en la escala de grises (evaluacin subjetivamorfolgica).

Despus se efecta un estudio con Doppler, primerocon Doppler color y/o energa para obtener una carto-grafa de la vascularizacin del tumor y despus conDoppler pulsado para obtener las valoraciones hemodi-nmicas objetivas.

Adquisicin volumtricaFinalmente, puede efectuarse una adquisicin volu-

mtrica en modo 3D, que aporta un punto de vistatotalmente diferente para completar con una precisinconsiderable la semiologa ecogrfica. Se debe procurarobtener la mejor imagen posible en 2D, pues de lacalidad de sta depende el resultado en 3D. El ngulo deexposicin se escoge segn las dimensiones de la masacon el fin de obtener un recubrimiento completo. Acontinuacin, se activa el barrido automtico. La adqui-sicin del volumen se hace en unos segundos, y seguarda en el disco duro del ecgrafo. La copia deseguridad permite trabajar luego sin la paciente ydiscutir las hiptesis diagnsticas (eventualmente conun referente) casi en las mismas condiciones que las del

tiempo real.El anlisis se puede realizar de dos modos:

modo triplano: los tres planos constitutivos delvolumen aparecen de forma simultnea en el moni-tor. Una lnea de visualizacin posibilita un despla-

Punto importanteManifestaciones clnicas generales ms queabdominales, aunque infrecuentes, debenconducir a una exploracin clnica ginecolgica y,sobre todo, a la prctica de una ecografa plvica,alertando al ecografista sobre la hiptesis de unorigen ovrico.

.17

.

.18

.

Ecografa de los quistes y tumores del ovario E 680-A-26



4/24

zamiento en un plano elegido, con visualizacininstantnea en el plano ortogonal. Esta tcnica es

muy apropiada para el estudio de la pared, puespuede revelar una irregularidad, la falta de definicino la mala definicin de una vegetacin en 2D (Fig. 2),y la extensin, el grosor y la flexibilidad de lostabiques. La eventual zona funcional preservada seidentifica y se cuantifica mejor;

modo volumtrico:C el modo de transparencia distingue los lquidos de

los slidos;C el modo de superficie permite navegar dentro del

quiste, efectuando una quistoscopia virtualsuperponible a la quistoscopia laparoscpica.

Si se aade el Doppler color, es posible hacer unacartografa complementaria. Existen numerosas herra-mientas y programas informticos: bistur electrnico,

VOCAL, tomographic ultrasound imaging (TUI), sonoAVC(aplicacin de recuento folicular automtico), etc.Posibilitan las mediciones automticas de las estructuras,la cuantificacin del volumen tumoral y el moldeado delas formaciones lquidas.

Descripcin morfolgicade un tumor ovricoen ecografa convencional:diagnstico positivo

DefinicinUna lesin ovrica es una parte del ovario conside-

rada incompatible con una actividad fisiolgica normal,de ah el inters de conocer a la perfeccin la anatomaecogrfica del ovario normal. En la prctica de laecografa, un tumor ovrico se define como un aumentode tamao de todo el ovario o de una parte de ste.

Ovario normal

Los ovarios normales son ovoides y tienen una super-ficie mamelonada que a veces se visualiza en la ecogra-fa. En la mujer no menopusica, el tamao del ovario

vara de forma considerable en funcin del contenidofolicular, pero en general es de 2,5-5 cm 1,5 cm [21].

Los folculos contenidos en la corteza se ven comoimgenes redondas anecoicas perifricas y de pared fina.

En general, en cada ovario se visualizan entre 5 y 7 fol-culos, que miden menos de 10 mm de dimetro alcomienzo del ciclo. En el perodo puberal nicamente, lapresencia de ms de 10 folculos por ovario no se consi-dera patolgica. Los folculos ovricos aumentan gradual-mente de tamao durante la primera parte del ciclo. Elllamado folculo dominante es el nico que supera los15 mm en el eje mayor y puede alcanzar un dimetromximo de 27 mm. Este folculo se reconoce en laecografa por su tamao, su posicin cortical excntrica yalgunos puntos vasculares. Los otros folculos sufren unainvolucin lenta (folculos atrsicos). Despus de laovulacin, el folculo dominante da paso al cuerpoamarillo, en posicin tpicamente centroovrica. Presentacontornos ecognicos deprimidos, con una pared gruesay contenido variable: lquido (anecoico), fibroso (ecog-nico) o hemorrgico. El modo color resalta el contorno yle proporciona un aspecto en corona. El Doppler revelavelocidades elevadas y resistencias bajas.

El estroma ovrico o medular es central y ecognico.Despus de la menopausia, el tamao del ovario

disminuye a la mitad. Su superficie externa puede serlisa o circonvolucionada. El ovario posmenopusico esms difcil de identificar [22] por varias razones: los folculos primordiales, aunque pueden ser visibles

en los primeros aos de la menopausia, ms tardedesaparecen. Es posible observar un halo perifricohipoecoico;

las intervenciones ginecolgicas o las inflamacionesplvicas anteriores pueden modificar la posicin, eltamao y la morfologa de los ovarios;

en los 5-10 primeros aos de la menopausia se pro-duce una disminucin rpida del tamao de losovarios [23], que no miden ms de 2 3 4 cm [24].Es, por tanto, til buscarlos por va abdominal: el

ndice de visualizacin vara entre un 40% y un 87% porva vaginal sola y entre un 58% y un 99% por va abdo-minal o mediante la combinacin de ambas tcnicas [25].

Criterios morfolgicos de un tumorovrico

Las caractersticas ecogrficas de una masa anexialhan sido definidas por el grupo International OvarianTumor Analysis (IOTA) [26].

En el informe ecogrfico de una masa plvica debenmencionarse: la lateralidad: izquierda, derecha, bilateral, indefinible; la movilidad, evaluable mediante una presin pru-

dente sobre la masa con el transductor (lo que seconoce como tacto vaginal [TV] ecogrfico) o unapresin abdominal con la mano libre sobre la fosailaca correspondiente. Una masa puede estar adhe-rida a la parte posterolateral del tero o a la fosaovrica de Krause;

el tamao: son necesarias dos medidas ortogonales enmilmetros. Si se cuenta con tecnologa 3D, unaestimacin del volumen puede obtenerse con losprogramas informticos VOCAL o Invert (Fig. 3).Algunos elementos del tumor deben buscarse y des-

cribirse con precisin.Un tabique intraqustico o septo se define como una

delgada membrana de tejido que une puntos opuestosde la superficie interna del quiste.

Hay que excluir de esta definicin el septo incom-pleto, no visible en todos los planos de corte, que seobserva en los hidrosalpinge. Una lesin qustica sedenomina unilocular si no tiene ningn tabique y

multilocular en caso contrario. Un quiste que contienetabiques incompletos debe considerarse unilocular,aunque en algunos cortes se revele como multilocular.Para visualizar y medir bien el grosor del septo, es

Figura 2. Estudio en modo triplano. Permite navegar en lostres planos del espacio, especialmente en el plano coronal (abajoa la izquierda).

.

.

.

.

.




5/24

preferible orientar los ultrasonidos en sentido perpendi-cular al tabique y medir la parte ms ancha. Un tabique

fino es inferior o igual a 3 mm. Por encima de estevalor, se habla de rea slida, de engrosamiento de msde 3 mm, central en el tumor y con punto de partidaen un tabique.

El grosor, la flexibilidad y la distribucin de lostabiques se definen fcilmente en 3D en modo desuperficie.

La pared interna del tumor debe examinarse concuidado. Puede ser lisa o irregular y deber medirse sugrosor, cuyo valor umbral es de 3 mm para todos losautores.

Por encima de este valor, se trata de una vegetacinintraqustica o proyeccin papilar slida, correspondientea una zona hiperecoica que sugiere la presencia de tejidointracavitario con punto de partida en la pared.

Puede ser lisa o irregular, y adoptar entonces unaspecto de coliflor. Se mide su altura, que por definicines superior o igual a 3 mm.

En 3D en modo triplano, la pared interna se definemejor; se visualizan pequeas irregularidades o vegeta-ciones de aproximadamente 1 mm.

Un tumor ovrico tiene distintos grados de ecogeni-cidad. Para los tumores de ecogenicidad mixta, seconsidera ante todo la ecogenicidad predominante(Fig. 4): anecogenicidad: lesin de color negro, transnica,

idntica al contenido vesical. Esta caracterstica

produce, en consecuencia, un refuerzo acsticoposterior;

baja ecogenicidad: lesin anecoica con partculasecognicas flotantes finas, idntica a la ecogenicidaddel lquido amnitico. Conviene modificar la ganan-cia del ecgrafo para hacer aparecer estas partculasen una lesin que, en apariencia, es anecoica pura(Fig. 5);

ecogenicidad como cristal esmerilado (ground glass):de contenido finamente ecognico, las partculasecoicas son ms densas que en las lesiones prece-dentes;

sombra acstica con gran atenuacin de los ecos;

aspecto hemorrgico: puede adoptar un aspecto de

filamentos (hebras de fibrina), de tela de araa o dejalea (jelly like);

aspecto ecognico: lesin aparentemente slida. Untumor se considera slido cuando el componenteslido ocupa ms del 80% del volumen de la lesin.

Las lesiones deben agruparse en seis categoras(Fig. 6): quiste unilocular;

quiste unilocular slido: con presencia de un compo-nente slido o una vegetacin;

quiste multilocular;

quiste multilocular slido; tumor slido, si el componente slido ocupa ms del

80% de la lesin;

no clasificable debido a una mala visualizacin.Todos estos datos deben sealarse en el informe y se

pueden completar con un esquema.

Figura 3. Estudio en modo VOCAL. Permite, tras haber defi-nido los contornos del tumor, evaluar la forma y el volumen deste.

A B

C D

Figura 4. Distintos tipos de ecogenicidad.A.Anecoico puro.B.Baja ecogenicidad.C.Finamente ecognico.D.Ecognico puro.

.

.

.

.

.




6/24

Diagnstico de organicidad:descartar los quistesfuncionales

Los quistes funcionales espontneos sobrevienen enlas mujeres en perodo de actividad genital, y a veces enla posmenopausia precoz. Segn una revisin de publi-caciones francesas, el porcentaje de quistes funcionalesen las series de tumores anexiales intervenidos es de un20% [27] debido a dificultades diagnsticas. Por tanto, esnecesario ser muy riguroso con este diagnstico, que noslo depende de la ecografa, sino tambin de otras dosdimensiones: el tiempo y el espacio.

Ecografa [28]

Quiste funcional no complicado

El aspecto ecogrfico de un quiste funcional no com-plicado es compatible con otros tumores benignos comoel cistoadenoma seroso. El quiste funcional es de pequeotamao, de media inferior a 40 mm y rara vez superior a

70 mm. En general, es puramente lquido (quiste funcio-

nal simple), con un refuerzo acstico posterior. Se observa

un tabique interno fino en el 15-25% de los casos. En

realidad, a menudo se trata de seudotabiques formados

por puentes de granulosa (Fig. 7).

Hemorragia intraqustica

Con un fondo anecoico, puede observarse un aspectode filamentos (organizacin fibrinosa), de tela de araao de jalea (jelly like). La formacin de un cogulo puedesimular una vegetacin: se trata de una zona ecognica,avascular en Doppler y en situacin declive, apoyadacontra la pared interna del quiste (Fig. 8). El cogulopuede movilizarse en el quiste presionando sobre stecon el transductor o con la mano libre sobre el abdo-men (signo de la bandera). No hay vascularizacin en lazona central (cogulo), pero a veces es muy abundanteen la periferia (anillo de fuego) si se trata de un quiste

lutenico [29]

(Fig. 9). Algunas imgenes hemorrgicaspueden resultar inquietantes, pero, como se modificanen algunos das (8-10), permiten evitar una intervencinintil, de ah la necesidad de volver a citar a la paciente.

A B

Figura 5. Ecogenicidad antes (A) y despus (B) de aumentar la ganancia. El quiste parece ser puramente lquido, pero en realidad tienebaja ecogenicidad.

A B C

D E

Figura 6. Clasificacin de los quistes.A.Quiste unilocular simple.B.Quiste unilocular slido.C.Quiste multilocular simple.D.Quiste multilocular slido.E.Tumor slido.




7/24

Dimensin volumtrica

La semiologa del quiste hemorrgico en 3D es carac-terstica y casi patognomnica. El estudio triplano revelala ausencia de una pared verdadera. La superficie internaes lisa, a veces con un cogulo localizado en el punto deruptura folicular. En modo de superficie, las trabculasde fibrina que parten del punto de ruptura aparecencomo filamentos lisos y abultados en su parte media,que desde el cogulo van hacia la pared interna en una

orientacin aleatoria. La aplicacin del bistur electr-nico o recorte 3D en el cogulo confirma el aspectocaracterstico de ste en filete de hgado (Fig. 10).

Dimensin temporal

Estos quistes deben disminuir de tamao hasta des-aparecer. El 55% de los quistes de aspecto funcionalregresa a los 60 das en las pacientes mayores de50 aos [30]. En un estudio prospectivo aleatorizado [31],el 76% de los quistes funcionales regresa tras un ciclo deespera y el 100%, el mes siguiente. El artculo deBrun [27] seala la buena prctica clnica: la exploracinlaparoscpica slo se justifica en quistes ovricospresuntamente funcionales con sntomas dolorosos que

B

C

D

E

F

Figura 8. Distintos tipos de quistes hemorrgicos. Aspecto de jalea (A), de jalea y filamento fibrinoso (B), de cogulos (C, D), de nivel (E)y bien visualizado en modo triplano (F).

Figura 7. Quiste funcional simple. Quiste anecoico de pared

fina, sin vegetacin ni rea slida, con posibles imgenes deseudotabiques correspondientes a puentes de granulosa(flecha).

Figura 9. Anillo de fuego en Doppler color o energa.




8/24

hagan temer una complicacin aguda (torsin o rup-tura). Los quistes asintomticos no se deben someter aciruga. En stos, el tratamiento por bloqueo ovrico noes ms eficaz que la abstencin teraputica en el perodode actividad genital [32, 33]. No obstante, dicho bloqueopreviene la aparicin de otro quiste funcional en elintervalo (Fig. 11).

Diagnstico del tipode quiste o prediccinhistolgica preoperatoria [34]

La compleja estructura histolgica de los ovarios,formados por clulas epiteliales o mesoteliales (revesti-miento celmico de superficie), clulas derivadas delmesnquima especfico de los cordones sexuales y delmesnquima inespecfico, y un contingente represen-tado por las clulas germinales, es la razn por la cuallos tumores pueden desarrollarse a partir de cada uno delos componentes. De ah que exista un nmero consi-

derable de tipos histolgicos distintos [35]

, correspon-dientes a un estudio por imagen igualmente diferente.

Es posible aplicar el anlisis morfolgico de unaimagen ecogrfica en 2D, 3D y Doppler para distinguir

algunos tipos de tumores: es el llamado reconocimientode modelos o pattern recognition. Un ecografista experi-mentado, al realizar cortes del tumor para observar suinterior, busca las mismas informaciones que el cirujanoo el patlogo. Hay numerosas masas plvicas con unaapariencia macroscpica tpica, de tal forma que sepuede hacer un diagnstico fiable a partir de estaapariencia y, por tanto, de datos ecogrficos.

Para De Kroon

[36]

, en alrededor de la mitad de loscasos de quistes ovricos benignos, la ecografa transva-ginal puede distinguir los diferentes diagnsticoshistopatolgicos. La precisin para diagnosticar losendometriomas y los quistes dermoides era mejor que lade un modelo de regresin logstica. Los resultados de lasseries de expertos se detallan en el Cuadro I [44].

Cistoadenomas

Cistoadenomas serosos

Los cistoadenomas serosos miden 50 mm de media [4]

(20-150 mm). Son lquidos, anecoicos y homogneos enel 95% de los casos, y con suma frecuencia uniloculares(tres cuartos de los casos). Las paredes internas son finasy regulares. No hay vegetaciones ni zona slida y seobserva un refuerzo acstico posterior.

Cistoadenofibromas

Aunque los cistoadenofibromas (cistoadenopapilofi-broma o cistoadenomas papilares fibrosos) se asemejan alos cistoadenomas serosos, suelen ser multiloculares. Elproblema reside en la presencia de vegetaciones benignas(el 30% de los casos) o de pequeas zonas slidas que leconfieren cierta heterogeneidad (Fig. 12). En la ecografano es posible distinguir las vegetaciones benignas de lasmalignas, lo que a veces dificulta el diagnstico diferen-

cial con un cncer (uno de cada cuatro cistoadenofibro-mas se considera sospechoso en la ecografa [4]). Losavances tecnolgicos futuros, sobre todo gracias a losmedios de contraste y al modo 3D, probablementepermitirn estudiar mejor la microvascularizacin en lasvegetaciones y distinguir las benignas de las malignas.

Cistoadenomas mucinosos

Los cistoadenomas mucinosos son ms voluminosos,con un eje mayor de 80 mm de media (20-200 mm) [4].El dimetro de estos quistes es superior a 15 cm enms del 10% de los casos. En ms de la mitad de loscasos, la ecogenicidad es la tpica de bajo grado.Sobre un fondo negro (anecoico) se distinguenpartcu-

las ecognicas muy finas, caractersticas de la mucina.Sin embargo, a veces el aspecto puede ser lquido, encuyo caso el quiste resulta difcil de distinguir de uncistoadenoma seroso, sobre todo si es unilocular. Un

A B CFigura 10. Aspecto de quiste hemorrgico del cuerpo amarillo en modo 3D. Aspecto de filete de hgado (A, flecha), hebra de fibrina (B,flecha), mejor definida en modo de superficie (B) que en modo triplano (C).

Lesin lquida purao no sospechosa

en la ecografa

Bloqueo ovrico

Ecografa de control1 mes despus

Aumentode volumen

Laparoscopiadiagnstica

Persistencia Desaparicin

Laparoscopia

Continuacin del tratamientodurante 2 meses

Ecografa de control

Interrupcindel tratamiento

PersistenciaDimetro estable

Desaparicin

No intervencin

Figura 11. rbol de decisiones. Conducta que se debe seguiren caso de quiste ovrico simple.

.

.




9/24

lquido mucoide puede parecer anecoico si no seobserva la ecografa con suma atencin. En algunoscasos, las partculas son muy finas, e incluso es nece-sario variar la ganancia general para distinguir los dostipos de ecogenicidad (Fig. 13).

En este caso, en la parte declive del quiste puedeverse un sedimento formado por el depsito de laspartculas que puede simular un seudoengrosamiento dela pared. Entre todos los tipos de tumores, los quistesmucinosos son los que con ms frecuencia son multilo-

culares (50%). El aspecto de los tabiques, a veces agru-pados en una parte del quiste y formando microceldillasen panal de abeja, no es especfico y puede conferir alquiste cierta heterogeneidad [45]. Es fundamental apre-ciar el grosor y la flexibilidad de los tabiques. Un grosorsuperior a los 3 mm y cierta rigidez son criterios queorientan hacia la malignidad. Al igual que en los quistesserosos, la presencia de vegetaciones o de un compo-nente slido es muy infrecuente (6%) [4] y puede reve-larse como un elemento sospechoso.

TeratomasLos teratomas maduros qusticos benignos o quistes

dermoides miden 65 mm de media en su eje mayor,

aunque las diferencias entre los extremos son amplias.A veces son muy fciles de diagnosticar en sus aspectosms tpicos, pero su polimorfismo puede dificultar latarea. Se distinguen cuatro aspectos ecogrficos princi-pales [4] (Fig. 14):

imgenes ms bien homogneas, ecognicas, casitisulares y sin sombra acstica (en torno al 40% delos teratomas). Estas imgenes plantean un problemade diagnstico diferencial con los tumores slidos;

los quistes que atenan el sonido y forman un conode sombra posterior (15%) que tapa el polo superior

del quiste, dificultando su medicin e incluso sudeteccin debido a la ecogenicidad similar a la deltubo digestivo en replecin. Esta atenuacin puededeberse a la presencia de gran cantidad de pelos omaterial sebceo en el quiste [46, 47];

Cuadro I.Publicaciones sobre la evaluacin del riesgo de cncer en el caso de una imagen simple.

Autor Tamao del quiste Nmero de pacientes Tratamiento Control % desaparicin % de cncer

Castillo [37]


10/24

formas mixtas, mitad slidas y mitad lquidas, mssospechosas (15%). A veces contienen inclusionesdermoides o ndulos parietales ecognicos que reci-ben el nombre de protuberancias de Rokitansky [48-50]

(Fig. 15). Estas imgenes pueden confundirse convegetaciones, pero son mucho ms hiperecoicas quelas vegetaciones malignas y en el estudio con Doppler

no estn vascularizadas. Contienen grasa slida omaterial sebceo, e incluso cartlagos, huesos odientes si son muy ecognicas. La parte qusticaanecoica corresponde a grasa lquida;

formas complejas multiloculares (30%) difciles deanalizar. La mezcla de los distintos tejidos, la multi-locularidad y la sombra acstica dificultan la tarea delecografista.Un anlisis minucioso de la imagen puede ayudar al

ecografista.A veces, la pared del quiste ms cercana al transduc-

tor endovaginal produce una imagen de tres capas: unacapa hiperecoica cerca del transductor, otra anecoica y,por ltimo, el polo proximal del quiste hiperecognico.Este efecto confiere al quiste dermoide un aspecto

A B

C D

Figura 13. Cistoadenomas mucinosos.A.Quiste con baja ecogenicidad.B.Sedimento en posicin declive.C.Celdillas de ecogenicidad variable.D.Quiste multilocular con mltiples tabiques.

A B

C D

Figura 14. Teratomas maduros qusticos.A.Quiste ecoico homogneo de contornos bien definidos.B.Sombra acstica.C.Quiste lquido con partes slidas muy ecognicas.D.Quiste difcilmente analizable.




11/24

ovillado. Denominado por los autores de este artculosigno del sndwich, no se observa nunca en los otrostipos de tumores [4] . Para estudiar en detalle esta zonaparietal conviene usar la ecografa triplano.

Cuando el teratoma es mayormente lquido, a vecesse observan pequeas estras ecognicas milimtricasperpendiculares al eje de los ultrasonidos dentro dellquido, que coinciden con la presencia de faneras encantidad variable, que detienen los ultrasonidos. Estaimagen de estras es orientadora de la naturaleza der-moide del quiste.

Visualizar estos signos podra proporcionar un argu-mento complementario para confirmar la naturaleza

dermoide de la lesin.El enfoque volumtrico es til en varios aspectos. Laproporcin entre las estructuras slida y lquida seaprecia mejor, y la imagen de la cortical ovrica (que

ofrece al cirujano la esperanza de poder efectuar unaextirpacin intraperitoneal del quiste) con sus varia-ciones de espesor est mejor definida. Un criteriofundamental es el anlisis de la zona funcional restante,pues esta afeccin es frecuente en las mujeres jvenes.Mediante 3D, la deteccin en el volumen ovrico deuna calcificacin dermoide simple sin manifestacinqustica verdadera es muy precisa. En caso de bilaterali-dad y de decisin de extirpacin intraperitoneal del

quiste en el otro ovario, esto permite hacer una exresiscon un mnimo compromiso funcional.Tambin hay que tener en cuenta los estrumas ovri-

cos (bocio del ovario). Son teratomas monotisulares,tumores muy infrecuentes considerados como variantesdel teratoma maduro, en los cuales ms del 50% deltejido tumoral es tejido tiroideo [51]. Suelen aparecer enlas mujeres premenopusicas y son asintomticos [52]. Aveces, estos bocios del ovario tienen las caractersticasecogrficas de los quistes dermoides, pero en dos terciosde los casos se revelan como un atpico quiste multilo-cular slido sin sombra acstica y con vascularizacincentral [53]. En este caso, pueden ser ms difciles dedistinguir de un tumor maligno. Hay un signo queparece ser caracterstico: un rea slida redonda y lisa

(struma pearl) semejante, aunque no idntica, a lasprotuberancias de los dermoides [54].

Endometriomas

El 85% de los endometriomas (Fig. 16) son perfecta-mente homogneos, y en el 90% de los casos tienenecos finos. Es el aspecto tpico de cristal esmerilado(ground glass). El estudio de Patel et al. [55] evalu losresultados de la ecografa en este diagnstico. En el 95%de los casos, la presencia de los ecos intraqusticos debaja intensidad fue el signo ms favorable para eldiagnstico. No es patognomnico, pero s especfico.Para Ardaens [45], la presencia de puntos ecoicos en la

pared, indicativos de la concrecin de pigmentos frri-cos, es patognomnica. Estas zonas ecoicas de la pareda veces son voluminosas y parecen vegetaciones intra-qusticas. Estas imgenes tambin son muy ecognicas y

Figura 15. Ndulos de Rokitansky (flecha).

A B

C D

Figura 16. Endometriomas.A.Quiste finamente ecognico (modo triplano).B.Zonas puntiformes ecognicas en la pared del quiste.C.Endometrioma bilocular.D.Aspecto rayado en modo triplano, producto de episodios sucesivos de endometriosis.

.

.




12/24

avasculares. En ocasiones, los endometriomas adoptanun aspecto rayado: se trata de capas con ecos finos, mso menos oscuras, que corresponden a hemorragiasproducidas en distintos momentos evolutivos. En el40% de los casos son bilaterales, a menudo mltiples ypueden asociarse a lesiones profundas, que debenbuscarse (ndulos hiperecoicos de la vejiga, del torusuterino o pared posterior del istmo, de los ligamentosuterosacros, del fondo de saco vaginal posterior, rearectosigmoide y tercio superior de la pared vaginal

anterior).Hay que distinguir los endometriomas antiguos de los

quistes recientes: los primeros adoptan una formacuadrangular a causa de las adherencias del ovario,mientras que los segundos conservan su forma redon-deada. La vascularizacin de los endometriomas no escaracterstica y suele ser escasa, pero la intensidad de lavascularizacin parece ser proporcional al grado deactividad o de transformacin maligna [56].

El diagnstico diferencial ecogrfico con un quistelutenico hemorrgico suele ser difcil. Puede ser tilemplear el modo 3D, que en el primer caso confirma elaspecto homogneo con ecos finos y en el segundorevela los signos hemorrgicos tpicos.

Tumores del grupo fibrotecalLos tumores del grupo fibrotecal son slidos y ms

bien ecoicos (Fig. 17). A veces se observa una parte

qustica contigua. De forma redonda, ovalada o lobula-da [57], los fibrotecomas son homogneos y mviles. Enla ecografa, la dificultad principal es distinguirlos de losmiomas uterinos subserosos pediculados lateralizados.La visualizacin de un ovario sano del lado de la lesiny, en algunos casos, del pedculo de implantacin en eltero detectado con Doppler color permite establecer ladiferencia. La vascularizacin intratumoral es escasa.Cuando es ms intensa y se acompaa de un derrameen el Douglas (sndrome de Demons-Meigs), el cuadro

orienta de forma errnea hacia una lesin maligna.

Tumores infrecuentes

Tumores de Sertoli-Leydig

Los tumores de Sertoli-Leydig aparecen a cualquieredad y el promedio se sita en los 25 aos [58].Clnicamente, los signos de virilizacin se observan enel 50% de los casos [59], a veces asociados a una dismi-nucin de los caracteres sexuales secundarios [60]. Casitodos los tumores tienen un componente slido, y dostercios son puramente slidos [61] (Fig. 18). Un compo-nente histolgico heterlogo o retiforme puede aadir a

estos tumores un carcter qustico. Ms bien depequeo tamao, casi siempre son unilaterales. EnDoppler aparecen bien vascularizados, con un flujocentral de baja resistencia [62, 63].

A B C

Figura 18. Tumores de Sertoli-Leydig. Tumor slido (A, B) muy vascularizado (C).

A

B

Figura 17. Fibrotecomas. Aspecto de tumor slido (A), aparentemente independiente del tero en modo triplano (B).




13/24

Tumores de la granulosa

Se trata de amplias masas multiloculares slidas congran cantidad de lbulos, o de tumores slidos con unaecogenicidad heterognea en el tejido slido (Fig. 19). Seacompaan de un estado hiperestrognico que se mani-fiesta con un engrosamiento del endometrio (hiperplasiacon posibilidad de atipias endometriales e incluso de

verdaderos cnceres asociados), lo que debe orientar eldiagnstico hacia este tipo de tumor. Con frecuenciahay componentes hemorrgicos que aumentan lavascularizacin [64].

Diagnstico de malignidad

Morfologa

Una serie de argumentos permite sospechar la malig-nidad. El anlisis univariante del estudio ms amplio eneste sentido demuestra que los parmetros ecogrficoselegidos permiten distinguir lo benigno de lo maligno

en conjunto, pero que ninguno puede hacerlo solo [65]

.Los parmetros ecogrficos a favor de la malignidadson [27]: el volumen del tumor; la bilateralidad; una pared gruesa de 3 mm o ms, o una vegetacin

parietal; un tabique intraqustico grueso, de 3 mm o ms, o un

rea slida; un derrame peritoneal.

El riesgo de cncer est aumentado cuando estossignos se presentan asociados [4].

Alcazar et al. [66], en una serie de 665 tumores, aplica-ron una regresin logstica para distinguir los factorespredictivos de malignidad e incluir slo stos en una

puntuacin. El anlisis univariante ha demostrado quetodos los criterios precedentes eran estadsticamentesignificativos. Sin embargo, fue un anlisis multivarianteel que permiti hacer resaltar los criterios independien-tes: presencia de vegetacin y rea slida. Por ejemplo,

el parmetro tabique grueso de la escala de Sassone [67]

y el parmetro volumen propuesto por De Priest [68]

realmente no son factores predictivos independientes.Cabe sealar que la bsqueda de tejido ovrico

normal en la parte adyacente al quiste parece ser unaopcin interesante. En ausencia de tejido ovriconormal, la malignidad se diagnostica con una sensibili-dad del 96% y una especificidad del 76% [69]. Es el signode la medialuna ovrica (ovarian crescent sign) (Fig. 20).

Siempre debe pensarse en la posibilidad de un cncer,pero tambin hay que saber descartarlo, sobre todo anteuna imagen simple. Las imgenes simples son pocovoluminosas (menos de 5 cm segn la mayora de losautores), uniloculares, anecoicas puras (lquidas), sinvegetacin ni zona slida y con un tabique fino (menosde 3 mm) o sin tabique. Casi todas son benignas y,segn las publicaciones, el riesgo de malignidad es del3a. (Cuadro I).

Doppler

El anlisis de la vascularizacin de los ovarios y lostumores ovricos se desarrolla en dos etapas: la carto-

grafa resultante de la descripcin del flujo observado y,despus, su cuantificacin. Es preciso sealar que lostransductores actuales slo permiten la deteccin de lamacrovascularizacin, por lo que la falta de color noindica falta de vascularizacin. Por el momento, slolos medios de contraste ponen de manifiesto lamicrovascularizacin.

Cartografa vascular

Es la apreciacin subjetiva de la localizacin de lavascularizacin y su intensidad con ayuda del Dopplercolor o energa (power Doppler). El flujo debe buscarse enla pared del tumor y en sus posibles tabiques o zonasslidas. Se sabe que la vascularizacin de los tumores

benignos es ms bien perifrica [70] (en el 98% de loscasos [71]) y que la de los cnceres es central (en el 90%de los casos). La localizacin central del Doppler es unode los parmetros ms significativos en la distincinbenigno/maligno [27] (Fig. 21).

A

B

Figura 19. Tumor de la granulosa (forma ms bien slida conlaguna en A, ms bien multilocular slida en B).

Figura 20. Signo de la medialuna ovrica. Imagen en media-luna correspondiente a una zona ovrica normal y que ms bienorienta hacia un origen benigno (flecha).

Punto fundamentalEn resumen, los factores ecogrficos morfolgicosms interesantes son la presencia de vegetacin yde un rea slida.

.




14/24

Cuantificacin vascular

Dado que la neoangiognesis de los tumores malignoses ms intensa, el flujo Doppler es mayor.

Cuantificacin subjetiva

Para esta cuantificacin, el equipo de Marret [27] usa

el mtodo visual totalmente subjetivo y propone dosclases de vascularizacin: baja y elevada. Este mtodosera el ms simple y muy pertinente.

Cuantificacin objetiva

El desarrollo de los tumores malignos se asocia a lapresencia de una neoangiognesis. Los neovasos tumo-rales estn constituidos por una tnica media pobre enfibras musculares, e incluso pueden estar totalmentedesprovistos de vaina elstica. Adems, hay numerosasderivaciones arteriovenosas. En el aspecto hemodin-mico, estos cambios van a provocar una cada de laresistencia perifrica.

Doppler pulsado. El Doppler pulsado permite medir

criterios hemodinmicos. Las publicaciones inicialessobre el uso del Doppler color y pulsado para mejorar eldiagnstico de malignidad eran alentadoras [72], peroestudios posteriores pusieron en duda estos resultadostan buenos [73].

La determinacin del ndice de resistencia (IR)(Fig. 22) sera ms precisa que la del ndice de pulsatili-dad (IP) [27], ya abandonado. Un IR bajo (


15/24

los tumores con vegetacin intraqustica: sensibilidaddel 100% frente al 100%; especificidad del 67% frente al42%; valor predictivo positivo (VPP): 3,03 frente a 1,7,y valor predictivo negativo (VPN): 0,16 frente a 0,26 [85].

El coste elevado de estos productos es un frenoindiscutible a su uso en la prctica corriente. Estatcnica, ms invasiva, est por ahora limitada al con-texto de los trabajos de investigacin y a tumoressospechosos o tumores malignos bien vascularizados.

3DLa ecografa en 3D con Doppler energa ya se encuen-

tra disponible. En varios estudios se demostr que estatcnica poda mejorar el diagnstico predictivo decncer. Estos estudios incluan defectos de metodologay no comparaban el modo 2D con el 3D. Alcazar [86]

hizo esta comparacin en 60 pacientes y observ que elmodo 3D no produca mejores resultados; lleg a laconclusin de que el 3D es beneficioso para confirmar laimpresin inicial. Tambin puede ser til la evaluacinsubjetiva de la arborizacin vascular en 3D [87] (densidad,tortuosidad, modificacin del calibre de los vasos).

Respecto a las mediciones objetivas, el anlisis de los

ndices vasculares en 3D en modo VOCAL podra pres-tar una ayuda adicional [88]. Los ndices vascularescalculados son: el ndice de vascularizacin (IV), que expresa en tanto

por ciento la proporcin relativa del Doppler energadentro del volumen definido;

el ndice de flujo (IF), que expresa la intensidad mediade esta informacin;

y e l ndice de flujo vascular (IFV), que es la combina-cin de ambos (Fig. 23).

Al comparar los cnceres de ovario con los tumoresbenignos, Alcazar et al. observaron un IV medio de un15,5% frente a un 8,2% (p= 0,002), un IF de 33,6 frentea 20,8 (p = 0,007) y un IFV de 5,2 frente a 2,3 (p =0,001) [89]. Estos ndices seran ms elevados en los

cnceres de grado avanzado y en las metstasis, encomparacin con los estadios precoces [90]. El estudio delos ndices vasculares mediante el programa informticoVOCAL es reproducible (poca variabilidad intraobserva-dor e interobservador [91]).

A

B

Figura 23. Cuantificacin vascular en 3D en modo VOCAL(A, B).

Punto importanteLa ecografa Doppler con medio de contraste

todava no est validada. Los beneficios del modo3D, si los hay, todava no se han demostrado;adems, es una tcnica que necesita unaprendizaje riguroso.

A B

Figura 22. Medida de un ndice de resistencia (IR) bajo en Doppler pulsado (A, B).




16/24

Casos especiales de los tumoresmarginales (Fig. 24)

Los tumores marginales (borderline) tienen las mismascaractersticas que los tumores malignos, pero el signoms frecuente es la presencia de vegetacin intraqusti-ca [92]. Al igual que los tumores invasivos epiteliales degrado I, tienen ms vegetaciones intraqusticas y menos

reas slidas que los tumores invasivos de estadioavanzado [93]. Sin embargo, ni las vegetaciones nininguna otra caracterstica ecogrfica son marcadoresaltamente sensibles de tumor marginal.

Casos especiales de las metstasis

Las metstasis ovricas suelen ser pequeas y slidasy estar bien vascularizadas, y se acompaan de ascitis.

Muchas veces son slidas, sobre todo cuando proce-den de linfomas o de cnceres de estmago, mama ytero. Si el tumor primario es colorrectal o de las vasbiliares, las caractersticas ecogrficas orientadoras son

los tumores multiqusticos con bordes irregulares

[94]

. EnDoppler color se observara un signo interesante: lapresencia de un vaso principal perifrico que se intro-duce en la parte central de la masa ovrica en forma derbol, denominado vaso gua (lead vessel) [95].

Diagnstico diferencial(Cuadro II)

Las masas plvicas no ovricas pueden ser difciles dedistinguir de los tumores ovricos. El elemento mspertinente para el diagnstico es la visualizacin ecogr-

fica de dos ovarios normales cerca de la lesin. Portanto, ser preciso buscarlos. Estos diagnsticos diferen-ciales pueden ser ginecolgicos o no ginecolgicos (listano exhaustiva).

Diagnsticos ginecolgicos

Hidrosalpinge

La trompa de Falopio mide 10 cm y rara vez sevisualiza en ecografa transvaginal [96]. La forma carac-terstica de un hidrosalpinge es una estructura tubularcon las distintas representaciones ecogrficas de lospliegues mucosos (Fig. 25): tabiques incompletos [97, 98] (extendidos a ms de un

tercio de la distancia en sentido opuesto a la pared); pequeas proyecciones lineales (extendidas a menos

de un tercio de la distancia: es el signo de la ruedadentada [99] [cogwheel sign]) en corte transversal;

pequeos ndulos hiperecoicos murales (signo delcollar de perlas [bead on a string]) [100].En la fase aguda, la pared tubrica es gruesa, mientras

que, en la fase crnica, el lquido acumulado distiendela trompa y adelgaza sus paredes.

Hace poco se ha descrito un signo con una mejorrelacin de verosimilitud [101]: el signo de la cintura(waist sign), que representa dos indentaciones diame-tralmente opuestas en la pared de los hidrosalpinge.

La luz de la trompa contiene un fluido anecoico.Cuando es ms ecognico, puede corresponder a pus y,por tanto, a un piosalpinge. Tambin puede haber

lquido en el fondo de saco rectouterino o en distintaszonas de la pelvis.

Quistes del mesosalpinge o quistesparatubricos

Se trata de lesiones qusticas anecoicas o con ecoge-nicidad de bajo grado. Su forma tpica es bien redon-deada y modificable con la presin del transductor. Lapared es muy fina. El criterio de diagnstico principal esla imagen de un ovario normal en contacto con lalesin o ligeramente separada de sta [102]. Sin estecriterio es difcil establecer el diagnstico diferencial conun quiste de ovario (Fig. 26).

Aunque infrecuente, puede observarse la presencia de

vegetacin intraqustica [103]

. Son posibles las formasmarginales [104], que rara vez son invasivas. En este caso,a menudo se trata de una imagen qustica de ms de5 cm asociada a una vegetacin intraqustica [105].

Figura 24. Tumores marginales.

Cuadro II.Rendimientos diagnsticos a la hora de identificar el tipo dequiste.

Diagnstico Sensibilidad (%) Especificidad(%)

Cncer 77-100 62-96

Teratoma maduro

benigno

53-100 94-100

Endometrioma 43-92 89-100

Hidrosalpinge 83-100 73-100

Quiste paratubrico 10-97 99

Seudoquistes

peritoneales

100 99

Fibroma, fibrotecoma 56 100

Figura 25. Hidrosalpinge (flechas).

.




17/24

Miomas subserosos pediculadosLos miomas subserosos pediculados plantean el

problema del diagnstico diferencial con un tumorovrico slido, especialmente un fibrotecoma. Hay quebuscar entonces el ovario normal y el pedculo. Losmiomas en estado de necrobiosis pueden adoptar enocasiones un aspecto qustico.

Neoplasias del endometrio de aspectoqustico

En algunos casos un tumor endometrial proliferanteque provoca hemorragia en una cavidad uterina disten-dida puede parecerse a una vegetacin vascular en un

quiste ovrico.

Quistes del cuello uterino

Los quistes de Naboth, localizados en el cuello ute-rino, a veces son muy voluminosos y pueden parecersea un quiste anecoico de ovario. Es fundamental identi-ficar bien todas las estructuras anatmicas desde laentrada del transductor en la vagina. Seguir la paredposterior de la vagina hasta el fondo de saco vaginalpermite identificar el cuello uterino sin riesgo de error.

Diagnsticos no ginecolgicos

Asa digestiva en corte transversal

El asa digestiva en corte transversal puede parecerse alovario menopusico por su forma redondeada, ecoica ycon un pequeo halo perifrico hipoecoico. No seobserva ninguna imagen folicular y, si se espera algunossegundos, el peristaltismo intestinal modifica la imageny restablece el diagnstico.

Quistes perineurales o quistes de Tarlov

Se trata de lesiones qusticas retrouterinas anecoicas ofinamente ecognicas y fijas. El polo distal de la lesinno es visible. El diagnstico de certeza se establece conel estudio por imagen en cortes (tomografa computari-zada [TC] y resonancia magntica [RM]).

Quistes de inclusin peritoneales

En el aspecto ecogrfico, algunos elementos semiol-gicos pueden ser bastante especficos de los seudoquistesperitoneales (Fig. 27):

no tienen pared propia y su forma se moldea sobrelas estructuras adyacentes, especialmente el tero. Elcontacto del transductor los deforma con facilidad.Tienen una forma alargada y nunca son redondeadosen ningn plano del espacio, como lo seran losquistes ovricos;

la mayora de las veces son anecoicos. La ecogenici-dad es ms infrecuente y se observa, sobre todo, en lafase aguda dolorosa;

se localizan con preferencia en la regin posterior, enposicin retrouterina;

es posible identificar el ovario en perodo de actividadgenital, a menudo adherido;

se observa el peristaltismo intestinal en el reborde dela imagen qustica.Estas imgenes cobran ms valor cuando forman parte

de un contexto determinado: antecedentes quirrgicosplvicos o abdominoplvicos, de origen ginecolgico odigestivo, a menudo en un contexto infeccioso antiguo,cuadro doloroso mal sistematizado agudo o subagudo,trastornos dolorosos del ciclo en una mujer sexualmente

activa y sin consumo de estroprogestgenos.

Varicoceles plvicos

Son imgenes laterouterinas, oblongas, anecoicas ofinamente ecognicas (debidas a los elementos figurados

A

Figura 26. Quiste del mesosalpinge (A, B).

A

B

C

Figura 27.A.Seudoquistes peritoneales. Imagen qustica de tabiques muyfinos, sin verdadera pared por arriba.B.Representacin 2D.C.Representacin 3D.

.

.




18/24

de la sangre). De forma tpica, el Doppler color rellenaampliamente estas lesiones y el diagnstico se hace msfcil. En ausencia de flujo (varicocele estsico), eldiagnstico diferencial es ms complicado, mucho mscon el hidrosalpinge que con el quiste ovrico. En estecaso, la ecografa 3D permite formular el diagnstico singran dificultad. Los estudios triplano y de superficiepermiten detectar un mnimo pliegue mucoso o unaplegadura de la trompa, frecuente en un hidrosalpinge.

Depende la ecografadel operador? Cmo suplirla falta de experiencia?

Por definicin, la respuesta es s, sobre todo en lo querespecta al quiste ovrico. Por eso, desde hace unos15 aos, varios equipos han tratado de mejorar ladiscriminacin entre tumores benignos y malignos pormedio de puntuaciones morfolgicas, modelos deregresin logstica y redes neuronales artificiales.

Puntuaciones morfolgicas

Esta evaluacin permite describir de manera objetivalas lesiones ovricas con ayuda de criterios que sesupone reproducibles. Estas puntuaciones, numerosas enlas publicaciones, producen segn sus autores buenosresultados (Cuadro III).

En la prctica, pocas puntuaciones han sido empleadasde forma reiterada por otros ecografistas que no sean losautores de las mismas. Sin embargo, hay varias publica-ciones en las que se han comparado en una misma seriedistintas puntuaciones, y los resultados son peorescuando son aplicadas por otro equipo (Cuadro IV).

Los datos de las publicaciones no permiten analizar lareproducibilidad de forma correcta. Para esto, habra que

repetir la puntuacin varias veces, en una misma pobla-cin, y cada vez con un operador distinto. Para Alcazar,su puntuacin es reproducible, pues los ecografistasmenos experimentados han obtenido los mismos resul-tados que los expertos. Para Sassone, cualquiera puedeaplicar su puntuacin, ya que los criterios estn clara-mente definidos. En este sentido, el diagnstico de lostumores ovricos no dependera de la presencia de unexperto. Tambin es cierto que no todos los centrosdisponen de un ecografista experimentado. Lo idealsera crear una puntuacin fiable que hiciera posible que

todos los ecografistas pudieran realizar la prctica,incluso los menos experimentados. Sin embargo, la

realidad no es tan simple. Valentin [111], que comparen 1999 los resultados de la puntuacin de Lerner con

la evaluacin ecogrfica subjetiva, lleg a la conclusin

de que, en manos de expertos, la evaluacin subjetivaes, con diferencia, el mejor mtodo. El ndice de falsos

positivos es excelente (4%), as como el valor predictivopositivo (78%) para los valores de sensibilidad y valor

predictivo negativo equivalentes a los de las puntuacio-

nes (respectivamente, 88% y 98%). Esto parece coincidircon la opinin de Timmerman [112] y de otros auto-

res [113]. A pesar de todo, es verdad que el uso de laspuntuaciones permite obtener resultados satisfactoriossin tener que recurrir a un experto. Para Valentin, unecografista poco experimentado debe recurrir a unapuntuacin. Este autor obtiene, por ejemplo, buenosresultados con ayuda de las puntuaciones de Lerner y dePriest [114].

ndice de riesgo de malignidad (IRM)

Descrito por el equipo de Jacobs en 1990 [115], todava

es motivo de anlisis en numerosas series [116, 117]

. Estapuntuacin asocia criterios ecogrficos, la determinacindel Ca125 y el estado menopusico. Mediante ecografaabdominal se otorga un punto a cada una de las carac-tersticas siguientes: quiste multilocular, presencia dereas slidas, metstasis, ascitis y lesiones bilaterales. Lapuntuacin va de 0 a 5. El IRM, derivado de una regre-sin logstica, se define como sigue:

IRM = U M Ca125;

donde U = 0 si la puntuacin de la ecografa es iguala 0, U = 1 si es 1, y U = 3 si es 2-5;

M = 1 para pacientes no menopusicas y M = 3 parapacientes menopusicas.

En general, el umbral de discriminacin es de 200. La

ventaja principal es su simplicidad, puesto que no senecesita experiencia en ecografa Doppler.

Con un umbral de discriminacin de 200, los resul-tados comparados de distintos estudios son los siguien-tes [118] (Cuadro V).

Un amplio estudio del IOTA demuestra que los resul-tados son equivalentes a los de la mayora de losmodelos matemticos y de la puntuacin de Lerner.

Al aadir los datos 3D, la sensibilidad del IRMalcanz el 99% en un estudio piloto [128].

Cuadro III.Rendimientos diagnsticos de las puntuaciones.

Puntuaciones Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

Sassone [106] 100 83 37 100

Lerner [107] 96,8 77 29,4 99,6

De Priest [108] 45 100

Ferrazzi [109] 87 67 41 95

Alcazar [66] 100 94,9 91,2 100

Cuadro IV.Evaluacin de la puntuacin de Sassone por diversos equipos .

Sassone Publicacin original [106] Timor-Tritsch [110] Ferrazzi [109] Alcazar [66]

Sensibilidad 100 93,7 74 64,5

Especificidad 83 87,1 65 88,1

Valor predictivo positivo 37 60 36 74,1

Valor predictivo negativo 100 99 90 82,5

.




19/24

Modelos matemticos y redesneuronales

Los modelos de regresin logstica multivariante sonherramientas estadsticas para seleccionar y combinar loscriterios ecogrficos relacionados con la presencia decncer en un tumor ovrico. Son modelos multivariantesque permiten expresar a modo de riesgo (o de probabi-lidad) la relacin entre una variable y dicotmica (pre-

sencia o ausencia de cncer) y una o ms variables x,quepueden ser cualitativas o cuantitativas (factores deriesgo). Estos modelos permiten calcular el riesgo deaparicin de la enfermedad (cncer de ovario) cuando lasvariables x son conocidas a partir de la odds-ratio, unindicador muy frecuentemente usado en epidemiologa.

Una red de neuronas artificiales es un modelo declculo cuya concepcin se inspira, de forma muyesquemtica, en el funcionamiento de verdaderas neu-ronas. Las redes neuronales artificiales son una genera-lizacin del mtodo de regresin logstica. Son redes deunidades (llamadas neuronas) que intercambian infor-maciones con las otras a travs de conexionessinpticas.

En general, una red de neuronas est compuesta poruna sucesin de capas, cada una de las cuales con suentrada en la salida de la precedente. Cada capa (i) estcompuesta por Ni neuronas, con sus entradas en lasNi-1 neuronas de la capa precedente. A cada sinapsis seasocia un peso sinptico, de manera que las Ni-1 semultiplican por este peso y luego se suman a las neuro-nas del nivel i, lo que equivale a multiplicar el vector deentrada por una matriz de transformacin. Colocar unadetrs de otra las distintas capas de una red de neuronasequivaldra a disponer en cascada varias matrices detransformacin y podra conducir a una sola matriz,producto de las otras.

De forma global, los resultados son muy buenos(Cuadro VI), pero, en definitiva, no son mejores que el

IRM [133]. Los modelos bayesianos y otros modelos mscomplejos (mquinas de vectores de soporte, funcin deKernel) seran superiores.

El problema de los modelos matemticos y de laspuntuaciones es que siempre son menos fiables cuando

no los aplica el grupo que los elabor [134]. Boll etal. [135] compararon el valor diagnstico de las puntua-ciones ecogrficas con la impresin clnica de diversoscirujanos, impresiones establecidas en vista de los datosclnicos y ecogrficos y de la determinacin del Ca125.

Y llegaron a la conclusin de que la fiabilidad diagns-tica de los modelos ms perfeccionados no es mejor quela de la impresin de los clnicos.

Realizacin de una ecografade calidad como un ecografistaexperimentado

Para los autores de este artculo, lo fundamental esestablecer criterios estrictos. Imagnese que el ecografistatiene ante s una lista de verificacin que debe cumplir.

Si la rellena de manera exhaustiva, significa que elecografista ha buscado todos los criterios. Ahora bien,cuando uno sabe lo que busca, las posibilidades de

encontrarlo son mayores. A diferencia de la puntuacin,este mtodo deja un espacio para la impresin subjetiva,un concepto que ha sido claramente establecido. Estotambin permite la autoevaluacin de las prcticas.Recurdese que la clasificacin del American College ofRadiology (ACR) de las anomalas mamogrficas para ladeteccin del cncer de mama ha sido elaborada parapermitir la evaluacin de la eficacia de los radilogos yno como una ayuda del diagnstico [136].

Los ecgrafos ms recientes ofrecen dos posibilidadesvaliosas: el almacenamiento de las imgenes y sutransmisin. Una exploracin ecogrfica puede enviarsefcilmente por Internet a un ecografista experto que seencuentra en otro lugar. Adems, el tratamiento de lasimgenes adquiridas en modo 3D volumtrico permite

verlas de diversas formas, desde un ngulo o un planodistinto al escogido por el que realiz la ecografa, porlo que la imagen no es invariable. Es decir, un expertopuede hacer una segunda interpretacin del estudio demodo objetivo, exhaustivo y simple.

Cuadro V.Rendimientos diagnsticos del ndice de riesgo de malignidad (IRM) .

Autor Nmero Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

Jacobs [115] 143 85 97

Davies [119] 124 87 89

Tingulstad [120] 173 71 96 89 88

Tingulstad [121] 365 71 92 69 92

Morgante [122] 124 58 95 78 87

Manjunath [123] 152 73 91 93 67Ma [124] 140 87 84 82 89

Torres [125] 158 73 86

Andersen [126] 180 71 88 66 90

Obeidat [127] 100 90 89 96 78

Ulusoy [118] 296 72 81 67 84

Cuadro VI.Rendimientos diagnsticos de los modelos matemticos.

Autor Nmero Sensibilidad Especificidad

Tailor [129] 67 100 98

Timmerman [130] 173 96 93

Biagiotti [131] 226 96 84

Clayton [132] 217 95 78

Punto importanteSegn los datos de las publicaciones, elecografista experimentado es en general mseficaz que las puntuaciones y los modelosmatemticos. A falta de experiencia, convendrausar el IRM.

.




20/24

Indicaciones del estudiopor imagen complementario,especialmente de la resonanciamagntica

Para la evaluacin local de un tumor

La ecografa endovaginal es el mtodo ms sensible

para identificar un quiste sospechoso de ovario, pero suespecificidad es inferior a la de la RM [ 137, 138]. Laecografa es suficiente si el tamao de la lesin ovricaes moderado (inferior a 8-10 cm), si la lesin puedeexplorarse en su totalidad por va endovaginal y, apriori, se presenta aislada, sin ascitis ni derrame, y si elhgado, el bazo y los riones son normales. Si la ecogra-fa no revela signos de extensin, la TC y la RM slo seindicarn en el caso de un tumor voluminoso que nopuede explorarse totalmente por va endovaginal o si sesospecha un tumor benigno (quiste dermoide o endo-metrioma) que podra evaluarse mejor con estas tcni-cas. La RM es muy eficaz para el diagnstico de losquistes endometrisicos [139] y los quistes dermoides. Lasensibilidad y la especificidad de la RM para el diagns-

tico del endometrioma son, respectivamente, de un 90%y un 98% para Togashi [139], y de un 82% y un 96% enla serie de los autores de este artculo [4]. Para los quistesdermoides, los autores de este artculo han obtenidovalores de sensibilidad y de especificidad de un 79% yun 100%, respectivamente [4].

El inters de la TC para la evaluacin local es msreducido, ya que el anlisis morfolgico es menospreciso que en la ecografa o la RM [140].

En la prctica, y al no haber consenso, una RM sesolicita en caso de duda para confirmar un aspectobenigno pero ecogrficamente atpico o para obtenerms precisin sobre una lesin de aspecto sospechoso.

Para la evaluacin de la extensinde un tumorAnte la sospecha clnica o ecogrfica de un tumor

maligno avanzado, se impone una evaluacin de laextensin. El pronstico de un cncer de ovariodepende de la calidad de la exresis quirrgica [141]. Elobjetivo de la evaluacin preteraputica es buscarimplantes peritoneales localizados en zonas que deentrada vuelvan improbable una ciruga ptima (laregin supramesoclica, sobre todo). La eficacia de laRM para el estudio del peritoneo sera en generalequivalente a la de la TC [ 142, 143]. La RM se revelasuperior para evaluar la extensin plvica [144]. Para laevaluacin ganglionar, los resultados de ambas explora-ciones son idnticos. Sin embargo, debido a la disponi-bilidad limitada de equipos, la RM se emplea menospara evaluar la extensin. De forma global, la evalua-cin con la TC tiene un buen valor predictivo negativo.Si la TC de la regin supramesoclica es normal, laciruga puede ser ptima en la mayora de los casos.

En resumen, si la ecografa no deja dudas sobre lapresencia de un cncer, la exploracin mediante TC oRM es obligatoria.

Conclusin

Tras 25 aos de existencia, la ecografa en ginecologa

todava no ha alcanzado la madurez. Sin embargo,cunto camino se ha recorrido desde la simple localiza-cin de las estructuras hasta la representacin volum-trica. La exploracin del tumor ovrico se enriquece sin

cesar. Tcnicas como el estudio en 3D o el uso demedios de contraste intravasculares deben seguir apo-yndose y desarrollndose, al tiempo que van apare-ciendo nuevas perspectivas, como la emulacin de lapalpacin con la elastografa. Casi todos los gineclogoscuentan con un ecgrafo en la consulta, lo que hatransformado la prctica diaria. Ninguna exploracincomplementaria es tan fcilmente accesible con tantarentabilidad, y adems puede estudiarse toda la patolo-ga ovrica. Se puede pasar de la palpacin bidigital a

ciegas, por ms experiencia que se tenga, al tactovaginal ecogrfico, que hoy proporciona una agudezavisual de alto rendimiento, incluso en relieve. Esteenfoque tridimensional ofrece otra perspectiva, pues sedispone de forma simultnea del volumen, de sus tresplanos de referencia y de todo el tiempo necesario paramodificar luego el volumen, sin tener que molestar a lapaciente, y hasta consultar con un experto. El carcterde dependencia del operador, tan ligado a la ecografa,puede reducirse al mnimo si se respetan algunas reglasde buena prctica.

En primer lugar, es indispensable el conocimientoperfecto de la anatoma y la fisiologa plvicas ecogrfi-cas (sobre todo del ovario), adems del conocimiento de

los equipos y de la fsica de los ultrasonidos.Respetar las listas de verificacin preestablecidas es la

nica forma de no caer en el sndrome del centineladormido, y la seguridad de la experiencia adquirida nodebe ser motivo del incumplimiento de esta regla. Elmnimo descuido puede ser fuente de un error, raznpor la que modestia, duda y conjetura deben animaral ecografista, cualquiera que sea su experiencia.

Bibliografa[1] Demont F, Fourquet F, Rogers M, Lansac J. Epidemiology of

apparently benign ovarian cysts. J Gynecol Obstet BiolReprod (Paris)2001;30(suppl1):S8-S11.

[2] Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancerstatistics, 2009.CA Cancer J Clin2009;59:225-49.

[3] Menon U, Gentry-MaharajA, Hallett R, Ryan A, Burnell M,SharmaA, et al. Sensitivity andspecificity of multimodal andultrasoundscreeningforovariancancer,andstagedistributionof detected cancers: results of the prevalence screen of theUK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening(UKCTOCS). Lancet Oncol2009;10:327-40.

[4] Cotte B. Place de lchographie et de la clioscopie dans laprise en charge des tumeurs ovariennes. propos de 844 cas.[thse pour le doctorat en mdecine], Clermont-Ferrand,2005.

[5] Auslender R, Lavie O, Kaufman Y, Bardicef M, Lissak A,Abramovici H.Coiling ofthe ovarian vessels:a color Dopplersign for adnexal torsion without strangulation. UltrasoundObstet Gynecol2002;20:96-7.

[6] Auslender R, Shen O, Kaufman Y, Goldberg Y, Bardicef M,Lissak A, et al. Doppler and gray-scale sonographicclassification of adnexal torsion.Ultrasound Obstet Gynecol2009;34:208-11.

[7] Harmon JC, Binkovitz LA, Stephens J. Uterine position inadnexal torsion: specificity and sensitivity of ipsilateraldeviation of the uterus.Pediatr Radiol2009;39:354-8.

[8] Bottomley C, Bourne T. Diagnosis and management ofovarian cyst accidents.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol2009;23:711-24.

[9] JemalA, MurrayT,SamuelsA, GhafoorA, WardE, Thun MJ.

Cancer Statistics, 2003.CA Cancer J Clin2003;53:5-26.[10] Wikborn C, Petterson F, Silfversward C, Moberg PJ.Symptoms and diagnostic difficulties in ovarian epithelialcancer.Int J Gynaecol Obstet1993;42:261-4.




21/24

[11] Petignat P, Gaudin G, Vajda D, Joris F, Obrist R. OvarianCancer: the symptoms and pathology. The cases of thecantonal Cancer Registry (1989-1995). Schweiz MedWochenschr1997;127:1993-9.

[12] Goff BA, Mandel L, Muntz HG, Melancon CH. Ovarian car-cinoma diagnosis.Cancer2000;89:2068-75.

[13] Olson SH, Mignone L, Nakraseive C, Camputo TA,Barakat RR, Harlap S. Symptoms of ovarian cancer. ObstetGynecol2001;98:212-7.

[14] Huchon C, Bats AS, Bensad C, Junger M, Nos C,Chatellier G, et al. Adnexal masses management: aprospective multicentric observational study. Gynecol ObstetFertil2008;36:1084-90.

[15] Tessler FN, Schiller VL, Perrella RR, Utherland ML,Grant EG. Transabdominal versus endovaginal pelvicsonography: prospective study.Radiology1989;170:553-6.

[16] Leibman AJ, Kruse B, McSweeney MB. Transvaginalsonography: comparison with transabdominal sonography inthe diagnosis of pelvic masses. AJR Am J Roentgenol1988;151:89-92.

[17] Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. Is full bladder stillnecessaryfor pelvic sonography?J UltrasoundMed2000;19:237-41.

[18] Marret H. Doppler ultrasonography in the diagnosis ofovarian cysts: indications, pertinence and diagnostic criteria.

J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001;30(suppl1):S20-S33.

[19] Buy JN, Hugol D, Ghossain M, Vadrot D. Tumeurs malignesde lovaire. Rle de la radiologie.J Radiol2000;81:1833-43.

[20] Andolf E, Jorgensen C. A prospective comparison oftransabdominal and transvaginal ultrasound with surgicalfindings in gynaecology disease. J Ultrasound Med1990;9:71-5.

[21] Clement PB. Anatomy and histology of the ovary. In:KurmanRJ,editor.Blausteins pathology of the female genitaltract. New York: Springer-Verlag; 2002.

[22] KurjakA, Kupesic S, Simunic V. Ultrasonic assessment of theperi- and postmenopausal ovary.Maturitas2002;41:245-54.

[23] Goswamy RK, Campbell S, Royston JP, Bhan V,Battersby RH, Hall VJ, et al. Ovarian size in postmenopausal

women.Br J Obstet Gynaecol1988;95:795-801.[24] Campbell S, Goessens L, Goswamy R, Whitehead M. Real-

time ultrasonography for determination of ovarianmorphology and volume. A possible early screening test forovarian cancer?Lancet1982;1:425-6.

[25] Granberg S, Wikland M. Comparison between endovaginaland transabdominal transducers for measuring ovarianvolume.J Ultrasound Med1987;6:649-53.

[26] Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP,Verrelst H, Vergote I, International Ovarian Tumor Analysis(IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to des-cribethe sonographicfeaturesof adnexal tumors: a consensusopinion from the International Ovarian Tumor Analysis(IOTA) Group.Ultrasound Obstet Gynecol2000;16:500-5.

[27] Brun JL,Le Touze O, Leng JJ.Medical andsurgicaltreatment

of functional ovarian cysts. J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris)2001;30(suppl1):S41-S52.[28] Guerriero S, Ajossa S, Lai MP, Alcazar JL, Paoletti AM,

Marisa O, et al. The diagnosis of functional ovarian cystsusing transvaginal ultrasound combined with clinicalparameters, CA125 determinations, and color Doppler. Eur

J Obstet Gynecol Reprod Biol2003;110:83-8.[29] Aleem F, Pennisi J, Zeitoun K, Predanic M. The role of color

Doppler in diagnosis of endometriomas. Ultrasound ObstetGynecol1995;5:51-4.

[30] Bailey CL, Ueland FR, Land MD, DePriest PD, Gallion HH,Kryscio RJ, et al. The malignant potential of small cysticovariantumorsinwomenover50yearsofage.GynecolOncol1998;69:3-7.

[31] MacKenna A, Fabres C, Alam V, Morales V. Clinicalmanagementof functinalcysts: a prospectiveand randomisedstudy.Hum Reprod2000;15:2567-9.

[32] Turan C, Zorlu CG, Ugur M, Ozcan T, Kaleli B, Gokmen O.Expectant management of functional ovarian cysts: analternative to hormonal therapy.Int J Gynaecol Obstet1994;47:257-60.

[33] Graf M, Krussel JS, Conrad M, Bielfeld P, Rudolf K.Regression of functional cysts: high dosage ovulationinhibitor and gestagen therapy has no added effect.Geburtshilfe Frauenheilkd1995;55:387-92.

[34] Valentin L. Use of morphology to characterize and managecommon adnexal masses. Best Pract Res Clin ObstetGynaecol2004;18:71-89.

[35] Scully RE, Sobin LN. Histopathological typing of ovariantumors. In: World health organisation internationalclassification of tumors. Berlin: Springer-Verlag; 1999.p. 28-36.

[36] de Kroon CD, van der Sandt HA, van Houwelingen JC,Jansen FW. Sonographic assessment of non-malignantovarian cysts: does sonohistology exist? Hum Reprod2004;19:2138-43.

[37] Castillo G, Alcazar JL, Jurado M. Natural history ofsonographically detected simple unilocular adnexal cysts inasymptomatic postmenopausal women.Gynecol Oncol 2004;92:965-9.

[38] Conway C, Zalud I, Dilena M, Maulik D, Schulman H,Haley J, et al. Simple cyst in the postmenopausal patient:detection and management. J Ultrasound Med 1998;17:369-72 (quiz 373-4).

[39] Auslender R, Atlas I, Lissak A, Bornstein J, Atad J,Abramovici H. Follow-up of small, postmenopausal ovarian

cysts using vaginal ultrasound and CA-125 antigen. J ClinUltrasound1996;24:175-8 (Erratum in. J Clin Ultrasound1996;24:331).

[40] Aubert JM, Rombaut C, Argacha P, Romero F, Leira J,Gomez-Bolea F. Simple adnexal cysts in postmenopausalwomen: conservative management.Maturitas1998;30:51-4.

[41] Modesitt SC,Pavlik EJ,Ueland FR,DePriest PD,KryscioRJ,van Nagell Jr. JR. Risk of malignancy in unilocular ovariancystic tumors less than 10 centimeters in diameter. ObstetGynecol2003;102:594-9.

[42] Kroon E, Andolf E. Diagnosis and follow-up of simpleovarian cysts detected by ultrasound in postmenopausalwomen.Obstet Gynecol1995;85:211-4.

[43] Bailey CL, Ueland FR, Land GL, DePriest PD, Gallion HH,Kryscio RJ, et al. The malignant potential of small cystic

ovariantumorsinwomenover50yearsofage.GynecolOncol1998;69:3-7.[44] Sokalska A, Timmerman D, Testa AC, Van Holsbeke C,

Lissoni AA, Leone FP, et al. Diagnostic accuracy oftransvaginal ultrasound examination for assigning a specificdiagnosis to adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol2009;34:462-70.

[45] Ardaens Y, Coquel P. Imagerie des kystes et tumeurs delovaire.EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Gyncologie,680-A-26, 2000. 13p.

[46] Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA.Cysticteratomasoftheovary:diagnosticvalueofsonography.

AJR Am J Roentgenol1998;171:1061-5.[47] Dodd GD, Budzik RF. Lipomatous tumors of the pelvis in

women: spectrum of imaging findings.AJR Am J Roentgenol

1990;155:317-22.[48] Quinn SF, Erickson S, Black WC. Cystic ovarian teratomas:the sonographic appearance of the dermod plug. Radiology1985;155:477-8.

[49] Matz MH. Benign cystic teratomas of the ovary. ObstetGynecol Surv1961;16:591-605.

[50] Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian teratomas:tumor types and imaging characteristic.Radiographics 2001;21:475-90.

[51] Mandic A, Rajovic J, Tesic M, Vujkov T, Krnojelac D,Komazec S. Benign and malignant struma ovarii: reportof three cases and review of the literature. J BUON2002;7:67-70.

[52] Caspi B, Appelman Z, Rabinerson D, Elchalal U, Zalel Y,Katz Z. Pathognomonic echo patterns of benign cysticteratomasof the ovary: classification, incidence and accuracyrate of sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol1996;7:275-9.

[53] Zalel Y, Seidman DS, Oren M, Achiron R, Gotlieb W,Mashiach S, et al. Sonographic and clinical characteristics ofstruma ovarii.J Ultrasound Med2000;19:857-61.




22/24

[54] Savelli L,TestaAC, Timmerman D, Paladini D, Ljungberg O,Valentin L. Imaging of gynecological disease (4):clinical andultrasoundcharacteristicsofstrumaovarii.UltrasoundObstetGynecol2008;32:210-9.

[55] Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA.Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology1999;210:739-45 (Erratum in.Radiology1999;213:930).

[56] Alczar JL. Transvaginal colour Doppler in patients withovarian endometriomas and pelvic pain. Hum Reprod2001;16:2672-5.

[57] Paladini D, Testa A, Van Holsbeke C, Mancari R,

Timmerman D, Valentin L. Imaging in gynecological disease(5): clinical and ultrasound characteristics in fibroma andfibrothecoma of the ovary.Ultrasound Obstet Gynecol2009;34:188-95.

[58] Novak ER, Long JH. Arrhenoblastoma of the ovary. AmJ Obstet Gynecol1965;92:1082-93.

[59] YoungRH, Scully RE.Sex cord-stromal,steroidcell andotherovarian tumors with endocrine, paraendocrine, andparaneoplastic manifestation. In: Kurman RJ, editor.

Blausteins pathology of the female genital tract. New York:Springer-Verlag; 2002. p. 905-66.

[60] Zaloudek C, NorrisHJ. Sertoli-Leydig tumors of theovary. Aclinicopathologic study of 64 intermediate and poorlydifferentiated neoplasms. Am J Surg Pathol 1984;8:405-18.

[61] Demidov VN, Lipatenkova J, Vikhareva O, Van Holsbeke C,Timmerman D, Valentin L. Imaging of gynecological disease(2): clinical and ultrasound characteristics of Sertoli celltumors, Sertoli-Leydig cell tumors and Leydig cell tumors.Ultrasound Obstet Gynecol2008;31:85-91.

[62] de Oliveira Franzin CM, Kraft ML, Faundes D, Zeferino LC,Alvarenga M, Marussi EF. Detection of ovarian Sertoli-Leydig cell tumors exclusively by color doppler sonography.

J Ultrasound Med2006;25:1327-30.[63] Yanushpolsky EH, Brown DL, Smith BL. Localization of

small ovarian Sertoli-Leydig cell tumors by transvaginalsonography with color Doppler.Ultrasound Obstet Gynecol1995;5:133-5.

[64] Van Holsbeke C, DomaliE, Holland TK,AchtenR, TestaAC,

Valentin L, et al. Imaging of gynecological disease (3):clinical and ultrasound characteristics of granulosa celltumors of the ovary. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:450-6.

[65] Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D,Van Holsbeke C, et al. Simple ultrasound-based rules for thediagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol2008;31:681-90.

[66] Alcazar JL,MerceLT, Laparte C, Jurado M, Lopez-GarciaG.A new scoring system to differentiate benign from malignantadnexal masses.Am J Obstet Gynecol2003;188:685-92.

[67] Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, Westhoff C,Warren WB. Transvaginal sonographic characterization ofovarian disease: evaluation of a newscoring systemto predictovarian malignancy.Obstet Gynecol1991;78:70-6.

[68] DePriest PD, Shenson D, Fried A, Hunter JE, Andrews SJ,Gallion HH, et al.A morphology index based on sonographicfindings in ovarian cancer.Gynecol Oncol1993;51:7-11.

[69] Hillaby K, Aslam N, Salim R, Lawrence A, Raju KS,Jurkovic D. The value of detection of normal ovarian tissue(the ovarian crescent sign) in the differential diagnosisof adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:63-7.

[70] Kurjak A, Kupesic-Urek S, Schulman H, Zalud I.Transvaginal color flow Doppler in the assessment of ovarianand uterine blood flow in infertile women.Fertil Steril1991;56:870-3.

[71] MercLT, CaballeroRA,BarcoMJ,Bau S,LpezG. B-mode,utero-ovarian and intratumoural transvaginal colour Dopplerultrasonographyfordifferentialdiagnosisofovariantumours.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1998;76:97-107.[72] Kurjak A, Zalud I, Jurkovic D, Alfirevic Z, Miljan M.Transvaginal color Doppler for the assessment of pelviccirculation.Acta Obstet Gynecol Scand1989;68:131-5.

[73] Valentin L, SladkeviciusP, Marsal K. Limited contribution ofDoppler velocimetry to the differential diagnosis ofextrauterine pelvic tumors. Obstet Gynecol 1994;83:425-33.

[74] Kurjak A, Zalud I, Alfirevic Z. Evaluation of adnexal masseswith transvaginal color ultrasound.J Ultrasound Med1991;10:295-7.

[75] Alcazar JL, Jurado M. Using a logistic model to predictmalignancy of adnexal masses based on menopausal status,ultrasound morphology, and color Doppler findings. GynecolOncol1998;69:146-50.

[76] Marret H, Ecochard R, Giraudeau B, Golfier F, Raudrant D,Lansac J. Color Doppler energy prediction of malignancy inadnexal masses using logistic regression models. UltrasoundObstet Gynecol2002;20:597-604.

[77] Valentin L. Comparison of Lerner score, Doppler ultrasoundexamination, and their combination for discriminationbetween benign and malignant adnexal masses. UltrasoundObstet Gynecol2000;15:143-7.

[78] Valentin L, Sladkevicius P, Marsl K. Limited contribution ofDoppler velocimetry to the differential diagnosis ofextrauterine pelvic tumors.Obstet Gynecol1994;83:425-33.

[79] Alczar JL, Ruiz-Perez ML, Errasti T. Transvaginal colorDoppler sonography in adnexal masses: which parameterperforms best?Ultrasound Obstet Gynecol1996;8:114-9.

[80] Marret H, Vinatier L, Sauget S, Giraudeau B, Body G,Tranquart F. Power Doppler Index for preoperative ovariantumors discrimination. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:541-7.

[81] Marret H,Sauget S,Giraudeau B,Body G,TranquartF.PowerDoppler vascularity index for predicting malignancy ofadnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:508-13.

[82] Marret H, Veyer L, Bleuzen A, Tranquart F. How I do...contrast enhanced pelvic ultrasound. Gynecol Obstet Fertil2008;36:665-7.

[83] OrdnMR, Jurvelin JS,Kirkinen PP. Kineticsof a UScontrastagent in benign and malignant adnexal tumors. Radiology2003;226:405-10.

[84] Marret H, Sauget S, Giraudeau B, Brewer M, Ranger-

Moore J, Body J, et al. Contrast-enhanced sonography helpsin discrimination of from malignant adnexal masses.J Ultrasound Med2004;23:1629-39.

[85] Testa AC, Timmerman D, Exacoustos C, Fruscella E, VanHolsbeke C, Bokor D, et al. The role of CnTI-SonoVue in thediagnosis of ovarian masses with papillary projections: apreliminary study. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:512-6.

[86] Alcazar JL, Merce LT, Garcia Manero M. Three-dimensionalpower Doppler vascular sampling: a new method forpredicting ovarian cancer in vascularized complex adnexalmasses.J Ultrasound Med2005;24:689-96.

[87] Sladkevicius P, Jokubkiene L, Valentin L. Contribution ofmorphological assessment of the vessel tree by three-dimensional ultrasound to a correct diagnosis of malignancy

in ovarian masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:874-82.[88] Alczar JL, Rodriguez D. Three-dimensional power Doppler

vascular sonographic sampling for predicting ovarian cancerin cystic-solid and solid vascularized masses. J Ultrasound

Med2009;28:275-81.[89] Alcazar JL, Merce LT, Garcia Manero M. Three-dimensional

power doppler vascular sampling: a new method forpredicting ovarian cancer in vascularized complex adnexalmasses.J Ultrasound Med2005;24:689-96.

[90] Alczar JL. Tumor angiogenesis assessed by three-dimensionalpowerDopplerultrasoundinearly,advancedandmetastatic ovarian cancer: A preliminary study. UltrasoundObstet Gynecol2006;28:325-9.

[91] Alczar JL, Rodriguez D, Royo P, Galvn R, Ajossa S,

Guerriero S. Intraobserver and interobserver reproducibilityof 3-dimensional power Doppler vascular indices inassessment of solid and cystic-solid adnexal masses.

J Ultrasound Med2008;27:1-6.



Documents

Ecografia en Ovario