LEZIUNI HEPATICE SOLIDELEZIUNI HEPATICE SOLIDE

BENIGNE BENIGNE

Dr. ADRIANA TUDORADr. ADRIANA TUDORA

FormaFormaţţiunile hepatice solide ridiciunile hepatice solide ridicăă uneori probleme de uneori probleme de

diagnostic diferendiagnostic diferenţţial din punct de vedere ecografic, ial din punct de vedere ecografic,

deoarece uneori nu existdeoarece uneori nu existăă aspecte tipice care s aspecte tipice care săă le le

diferendiferenţţieze de tumorile maligneieze de tumorile maligne

Sensibilitatea ecografiei în diagnosticul tumorilor Sensibilitatea ecografiei în diagnosticul tumorilor

hepatice este de peste 90%hepatice este de peste 90% , , dar cu lipsa specificitatiidar cu lipsa specificitatii

Frecvent sunt detectate Frecvent sunt detectate îîn timpul unei examinn timpul unei examinăări US de ri US de

rutinrutinăă (“incidentaloame”)(“incidentaloame”)

Sunt necesare evaluSunt necesare evaluăări complementareri complementare ( Ecografia cu ( Ecografia cu

contrast=CEUS, CT, RMN, scintigrafia,contrast=CEUS, CT, RMN, scintigrafia, core-biopsy) core-biopsy)

Leziunile hepatice benigne:Leziunile hepatice benigne:

Hemangioamele Hemangioamele ““Focal fatty free” area Focal fatty free” area AdenoameleAdenoamele FNH (hiperplazia focalFNH (hiperplazia focalăă nodular nodularăă)) Nodulii de regenerare Nodulii de regenerare îîn cirozn cirozăă

HemangioameleHemangioamele

Cele mai frecvente tumori hepatice benigne; Cele mai frecvente tumori hepatice benigne; Formate dintr-un ghem de capilare; Formate dintr-un ghem de capilare; ÎÎn general sunt multiple (n general sunt multiple (îîn 60% din cazuri);n 60% din cazuri); Dimensiunea variazDimensiunea variazăă de la ca de la caţţiva mm la iva mm la

peste 10 cm;peste 10 cm; CalcificCalcificăările apar rar (de obicei la nivelul rile apar rar (de obicei la nivelul

cicatricii unor hemangioame gigante).cicatricii unor hemangioame gigante).

Aspect Aspect ecograficecografic

Majoritatea hemagioamelor sunt detectate ecografic ca Majoritatea hemagioamelor sunt detectate ecografic ca

“incidentaloame”; “incidentaloame”;

DacDacăă ar fi s ar fi săă aalegem un cuvlegem un cuvâânt care snt care săă caracterizeze caracterizeze

aspectul ecografic al hemangioamelor acesta ar fi aspectul ecografic al hemangioamelor acesta ar fi

“hiperecogen” ; “hiperecogen” ;

Acest termen se referAcest termen se referăă la ecogenitatea ficatului la ecogenitatea ficatului

normal; normal;

DacDacăă ficatul este hiperecogen datorit ficatul este hiperecogen datorităă steatozei, steatozei,

aspectul hemangiomului poate fi hipoecogen;aspectul hemangiomului poate fi hipoecogen;

Alt element important este accentuarea posterioarAlt element important este accentuarea posterioarăă (a (a

transmiterii US), deoarece hemangiomul este format transmiterii US), deoarece hemangiomul este format

din capilare umplute cu sange) .din capilare umplute cu sange) .

Stanga: aspect ecoStanga: aspect ecograficgrafic clasic al unui hemangiom clasic al unui hemangiom Dreapta: aspectul unui hemangiom Dreapta: aspectul unui hemangiom îîntr-un ficat ntr-un ficat hiperecogen, astfel hiperecogen, astfel îîncncâât leziunea pare hipoecogent leziunea pare hipoecogenăă..De remarcat accentuarea posterioarDe remarcat accentuarea posterioarăă..

Hemangiom

Hemangiom tipic

Hemangiom al LC

Hemanagiom care amprentează VSH

Amplificarea posterioară produsă de hemangiom

Semnul boselurii-deformarea suprafeţei hepatice posterioare

Hemangioame atipice. Aspectul mai hipoecogen este mai rar întalnit la hemangioame şi este explicat printr-un proces de tromboză care apare în

interiorul formaţiunii

Hemangiom atipic cu o bordură hiperecogenă

Bordura hiperecogenă a unui hemangiom atipic

Hemangiom (artefactul “în oglindă”)

Hemangiom atipic mic

Hemangiom izoecogen

Hemangiom mare atipic, dificil de diagnosticat

Angiom cavernos ecogen cu zonă centrală hipoecogenă

Hemangiom-aspect Doppler (nu are semnal)

Hemangiom atipic-hipoecogen

Hemangiom atipic cu bordură hipoecogenă periferică

Hemangioame gigante.

Stanga: captarea SDC de către inelul periferic ( metastază în cc de sân); -captarea la nivelul inelului periferic este caracteristică metastazelor Dreapta: captare nodulară discontinuă a hemandiomului.

Hemangiomatoza

HIPERPLAZIA NODULARHIPERPLAZIA NODULARĂĂ FOCAL FOCALĂĂ

FNHFNH

•Ca frecvenţă în răndul tumorilor hepatice – pe locul 2;

•FNH nu are caractere de malignitate ;

•Se pare că reprezintă un mod de răspuns hiperplastic la creşterea fluxului

sanguin la nivelul unei malformaţii arteriovenoase hepatice;

• Tesutul hepatic este aranjat într-un mod anormal.

Mai frecventă decât adenomul, la femei, în

decadele 3-5 de viaţă;

Unii autori leagă apariţia de consumul de

anticoncepţionale, iar pentru unii această

relaţie nu există;

Sunt studii care arată că tumora este

hormondependentă, dimensiunile ei

reducându-se la întreruperea

anticoncepţionalelor.

•Diagnosticul se pune pe baza evidenţierii cicatricii centrale şi a captării omogene a SDC la CT

Aspectul US: leziune mai prost delimitată Cu cicatrice centrală ( o zonă hiperecogenă)La eco Doppler se văd uneori vasele din interiorul cicatricii centrale

ECOGRAFIA: formaţiune tumorală rotundă sau ovalară

cu ecogenitate apropiată de a parenchimului

hepatic normal. Mai rar cicatricea stelată este

evidentă în eco ca o zonă hiperecogenă. Alteori

tumora se evidenţiază prin amprentera vaselor

vecine sau bombarea pe suprafaţa hepatică. În

Doppler se evidenţiază vasul central arterial şi o

vascularizaţie centrifugă iradiind “în stea”;

Diagnosticul de face relativ uşor prin CEUS-aspect de

“spite de roată” în faza arterială.

CT SPIRALCT SPIRALĂĂ nativ: nativ:

- leziune izodens- leziune izodensăă sau hipodens sau hipodensăă; ;

-- dupa injdupa injiectareaiectarea substan substanţţei de contrast ei de contrast

apare amplificare marcatapare amplificare marcatăă îîn faza arterialn faza arterialăă. .

-- Leziunea devine iLeziunea devine izzointensointensăă îîn faza portaln faza portalăă

şşi pe imaginile tardive. i pe imaginile tardive.

-- Cicatricea centralCicatricea centralăă apare hipodens apare hipodensăă fa faţăţă de de

restul ficatului restul ficatului îîn exn examinareaaminarea nativ nativăă, tardiv , tardiv

dupdupăă adm administrareainistrarea substan substanţţei de contrast ei de contrast

devine idevine izzoo-- sau hiperintens sau hiperintensăă..

RMNRMN

T1 iT1 izzoo-- sau hipointens sau hipointensăă, u, uşşor hiperintensor hiperintensăă îîn n

secvensecvenţţa T2. Se pot evidena T2. Se pot evidenţţia arterele ia arterele

intratumorale, mai ales cintratumorale, mai ales câând sunt suficient nd sunt suficient

de largide largi

DupDupăă inj injectareaectarea substan substanţţei de contrast, ei de contrast,

tumora devine rapid hiperintenstumora devine rapid hiperintensăă îîn faza n faza

arterialarterialăă, urmat, urmatăă de aspect i de aspect izzoo-- sau sau

hiperintenshiperintensăă îîn faza portaln faza portalăă şşi tardivi tardivăă

SCINTIGRAFIA HEPATICSCINTIGRAFIA HEPATICĂĂ

BIOPSIA HEPATICABIOPSIA HEPATICA

TotuTotuşşi i îîn 20% din cazuri nu se poate n 20% din cazuri nu se poate evidenevidenţţia o cicatrice centralia o cicatrice centralăă tipic tipicăă..

Important Important îîn diagnostic este cn diagnostic este căă la CT la CT leziunea este izocaptantleziunea este izocaptantăă îîn faza portaln faza portalăă şşi i ramramââne ane aşşa fara farăă “wash out” nici “wash out” nici îîn fazele n fazele

mai tardivemai tardive

FNH aspect Doppler

Aspectul CT arată o formaţiune hipercaptantă în faza arterială cu excepţia cicatricii centraleÎn stg- FNH cu scarificare centrală hipocaptantă în faza portală şi hipercaptantă în faza de “echilibru”

Aspectul la RMN :-leziune hipointensă în secvenţa T1; în secvenţele T2 cicatricea pare hipercaptantă la majoritatea pacienţilor -la administrarea de gadolinium- caparea e ca la CECT

Dg diferenţial al FNH: -O necroză tumorală centrală care să se confunde cu cicatricea centrală dând aspectul albicios -Dar în faza tardivă la CT această zonă captează, ca urmare e ţesut fibrotic -Carcinomul fibrolamelar are o cicatrice centrală în secvenţă T2

ADENOAMELEADENOAMELE

ADENOMUL HEPATICADENOMUL HEPATIC- tumortumorăă benign benignăă rar rarăă, mai frecvent, mai frecventăă la la

femei;femei;

- apariapariţţia adenoamelor este legatia adenoamelor este legatăă de de

utilizarea de anticonceptionale (utilizarea de anticonceptionale (îîn general n general

apar dupapar dupăă 4 ani de utilizare, la 5-7 ani de 4 ani de utilizare, la 5-7 ani de

utilizare riscul creste de 5 ori, iar duputilizare riscul creste de 5 ori, iar dupăă mai mai

mult de 9 ani riscul cremult de 9 ani riscul creşşte de 25 de ori);te de 25 de ori);

- totutotuşşi ni numarulumarul mic de adenoame din mic de adenoame din

populapopulaţţie, faie, faţăţă de utilizarea de de utilizarea de

anticoncepanticoncepţţionale sugereazionale sugereazăă şşi interveni intervenţţia ia

unor factori genetici.unor factori genetici.

La fel ca La fel ca şşi FNH, adenoamele hepatice i FNH, adenoamele hepatice

sunt formasunt formaţţiuni benigne hepatice; iuni benigne hepatice;

La US adenoamele hepatice apar ca La US adenoamele hepatice apar ca şşi i

zone rotunde,zone rotunde, bine conturate, de bine conturate, de

obicei de mari dimensiuni, cu o obicei de mari dimensiuni, cu o

ecogenitate uecogenitate uşşor crescutor crescutăă fa faţăţă de a de a

ţţesutului hepatic din jur.esutului hepatic din jur.

ÎÎn cazul unei hemoragii intratumorale, n cazul unei hemoragii intratumorale,

aspectul devine heterogen. Prin aspectul devine heterogen. Prin

examenul Doppler se pot evidenexamenul Doppler se pot evidenţţia ia

uneori vasele intratumorale.uneori vasele intratumorale.

CT SPIRALCT SPIRALĂĂ: :

- - tumora cu densitate identictumora cu densitate identicăă sau u sau uşşor or

inferioarinferioarăă ficatului; ficatului;

- vasculariza- vascularizaţţia fiind asiguratia fiind asiguratăă de a de arterartera

hepatichepaticăă, dupa injectarea substan, dupa injectarea substanţţei de ei de

contrast aspectul devine hiperdens pentru contrast aspectul devine hiperdens pentru

ca ulterior sca ulterior săă apar aparăă hipodens fa hipodens faţăţă de de

parenchimul hepaticparenchimul hepatic..

RMN: superioara CT-ului.

- în majoritatea situaţiilor, imaginea este

hiper- sau izointensă în secvenţa T1, şi

hiperintensă în T2.

- heterogenitatea semnalului prin

hemoragia intratumorală, este considerat

unul din semnele cele mai caracteristice

pentru adenom.

- totuşi în final aduce destul de puţine

date în plus faţă de CT.

Anatomopatologic se vede un adenom hepatic cu aspect verzui tipic .

Adenom

• Sunt tumori care apar aproape exclusiv la femeile Sunt tumori care apar aproape exclusiv la femeile

tinere care au consumat anticonceptionale orale.tinere care au consumat anticonceptionale orale.

• De obicei bolnavele prezintDe obicei bolnavele prezintăă dureri la nivelul dureri la nivelul

hipocondrului drhipocondrului dreptept şşi o masi o masăă care se palpeaz care se palpeazăă, iar , iar

datoritdatorităă riscului de ruptur riscului de rupturăă cu hemoragie secundar cu hemoragie secundarăă

pe care pe care îîl prezintl prezintăă aceste forma aceste formaţţiuni unii autori iuni unii autori

recomandrecomandăă excizia chirurgical excizia chirurgicalăă..

ZONELE DE “FATTY FREE”ZONELE DE “FATTY FREE”

Zonele de “fatty free” ( Zonele de “fatty free” ( Focal sparingsparing), se definesc ca ), se definesc ca şşi i

mici arii de parenchim hepatic normal care nu a fost afectat mici arii de parenchim hepatic normal care nu a fost afectat

de procesul de “de procesul de “îîncarcare grasncarcare grasăă” apar” aparâând pe un ficat nd pe un ficat

steatozic; steatozic;

Aceste “fatty free areas” apar lAceste “fatty free areas” apar lâângngăă VB, segmentul medial al VB, segmentul medial al

LHS, hilul hepatic, anterior de bifurcaLHS, hilul hepatic, anterior de bifurcaţţia portalia portalăă şşi i îîn zonele n zonele

subcapsularesubcapsulare.

Aspect hiperecogen al ficatuluiAspect hiperecogen al ficatului--steatozasteatoza ( (infiltrare gasinfiltrare gasăă). Se vede o mic). Se vede o micăă

zona circularzona circularăă şşi cu margini bine definite i cu margini bine definite îîn LHS cu o ecogenitate mai scn LHS cu o ecogenitate mai scăăzutzutăă. .

La CT fLa CT făărrăă SDCSDC apare o scadre global apare o scadre globalăă a densit a densităţăţii (12 HU) iar zona vazutii (12 HU) iar zona vazutăă la la

US ca fiind hipoecogena are o densitate normalUS ca fiind hipoecogena are o densitate normalăă (40 HU) (40 HU)

Steatoza localizată Examinarea US arată o arie de hiperecogenă cu margini bine delimitate, anterior de portă, iar la CT fara contrast se vede aceeaşi atenuare importantă ( CT dă informaţii mai detaliate pentru diferenţierea de o tumoră primară sau secundară)

Steatoza hepatică localizată

-poate aparea în oricare zonă ficatului (mai frecvent în zona ligamentului falciform)-zone mai hiperecogene cu margini bine delimitate uneori cu aspect cartografiat şi distribuţie lobară -fără să dea efect de masă pe zonele adiacente

Zonă de steatoză hepatică parcelară

Rolul CEUS Rolul CEUS îîn diagnosticn diagnostic

Ecografia cu contrast relevEcografia cu contrast relevăă un un comportament identic al acestor comportament identic al acestor zone cu parenchimul hepatic (devin zone cu parenchimul hepatic (devin invizibile dupinvizibile dupăă injectarea SonoVue); injectarea SonoVue);

Rolul CEUS Rolul CEUS îîn dn diaiaggnosticulnosticul tumorilor hepatice benignetumorilor hepatice benigne

CEUS joacCEUS joacăă un rol esen un rol esenţţial ial şşi i primordial primordial îîn diagnosticul n diagnosticul “incidentaloamelor”, realiz“incidentaloamelor”, realizâând nd îîn cele n cele mai multe cazuri o mai multe cazuri o îîncadrare ncadrare diagnosticdiagnosticăă;;

Doar cazurile neclare vor fi referate Doar cazurile neclare vor fi referate ulterior spre RMN sau CT (foarte rar ulterior spre RMN sau CT (foarte rar biopsie).biopsie).