ECOGRAFIA NELL’ADDOME ACUTO

NEMI, 25 OTTOBRE 2014

M.C. Bellucci Dipartimento Diagnostica per Immagini

Azienda Ospedaliera Universitaria PERUGIA

Appendicite 28%

Diverticolite 12%

Occlusione intestinale

Colecistite 5%

Il 10% - 14% dei pazienti che si rivolge al DEA dichiara

un dolore addominale acuto.

Si intende per AA la sintomatologia insorta da almeno

due ore, da meno di 5 giorni.

DOLORE ADDOMINALE ACUTO

APPENDICITE ACUTA

Situazione molto comune nella popolazione giovanile e non

Ostruzione: adulti - appendicoliti, coproliti

giovani - iperplasia follicoli linfatici

Nei bambini

< 6aa rischio di perforazione è elevato ~ 65-70%

Sospetta

Appendicite

Acuta?

Ecografia

permette al radiologo di valutare l’addome nella sede di elettiva

dolorabilità

TC

Patologia di

interesse

chirurgico?

Dubbi?

COME ESEGUIRLA???

Colon ascendente : struttura non peristaltica , con gas e fluido

Valutazione del m. psoas e vasi iliaci di destra

Identificazione dell’ultima ansa ileale: struttura compressibile con peristalsi

L’appendice normale è al disotto della VIC

Ecografia : Appendice normale

•Struttura tubulare a fondo cieco •Origina dal ceco, medialmente all’ultima ansa ileale al disotto della vic

•Pareti stratificate, sottili (< 3mm) compressibile, aperistaltica •Diametro < 6 mm in compressione •Distesa da gas/fluido •Non c’è segale vascolare

Ecografia: Appendice patologica Nel punto di massima dolorabilità: struttura tubulare a “salsicciotto’’ o ‘’a dito di guanto” con pareti stratificate

•Posizione fissa, non compressibile (compressibile se perforata) •Ispessimento pareti (diametro > 6 mm) •Iperemia della parete al color doppler

APPENDICOLITA

LINFONODI NEL MESO PERIAPPENDICOLARE

La presenza di modeste quantità di fluido in sede peri-appendicolare non è indicativo di perforazione

Appendicite catarrale (entro le 12 h)

Appendicite flemmonosa

Assume aspetto tubulare stratificato, è distesa da fluido e gas, non compressibile Il mesentere è coivolto nella attività flogistica : iperecogeno, dissociato da fluido .

Risoluzione spontanea dell’appendicite

Puo’ avvenire entro le 12-48 ore dall’inizio del dolore, caratterizzata da miglioramento della sintomatologia, verosimilmente per il risolversi della ostruzione

Tuttavia se il paziente riferisce altri episodi precedenti l’intervento è consigliabile

Se si opta per un atteggiamento conservativo la recidiva è possibile in circa il 40% dei casi

A 12- 24 h. dall’inizio dei sintomi il versamento nella regione peri-appendicolare aumenta, il tessuto adiposo omentale è iperecogeno ed assume aspetto a pseudomassa

La perdita dei contorni e della struttura stratificata della parete indicano la imminente perforazione La patologia diventa di interesse chirurgico

Negli stati avanzati del processo flogistico

L’appendice è coinvolta nel conglomerato infiammatorio e quindi non è riconoscibile .

La condizione di ileo paralitico adinamico e la ipertrofia del meso sono segni indiretti della verosimile perforazione anche se l’ appendice non è riconoscibile

Appendicite complicata: Flemmone periappendicolare - Ipertrofia del meso

Ascesso periappendicolare

In letteratura viene riportata una notevole variabilità di risultati rispetto alla visualizzazione US dell’appendice Se la clinica è positiva:

1. Perforazione

2. Appendice retrocecale

3. Localizzazione pelvica

4. Malrotazione congenita del colon

Appendice retrocecale • incidenza 20-60% dei casi • è consigliabile un approccio laterale obliquo sinistro

Appendice retrocecale

Nelle condizioni sopra descritte, nei pazienti obesi e nell’anziano paucisintomatico l’esame ecografico negativo va completato con esame TC dell’addome

APPENDICE GANGRENOSA: perforazione e ascesso retroperitoneale; dislocazione dell’appendicolita

Diagnosi Differenziale con patologie non chirurgiche

•Malattia di Crohn

•Adenomesenterite

•Appendagite epiploica

•Urolitiasi

•Patologia ovarica

Malattia di Crohn

• L’ esordio acuto del Crohn ileo-cecale puo’ somigliare clinicamente all’appendicite. • Alla US, l’ispessimento dell’ileo >5mm con sottomucosa prevalente, orienta per l’enterite croniana, soprattutto se sono coinvolti altri segmenti.

La ileite terminale in fase attiva: puo’ coinvolgere l’appendice nel 20- 36% dei casi

Adenomesenterite

È la seconda causa piu’ comune di dolore in FID nei bambini Patologia benigna autolimitante, si manifesta con febbre e dolore in fid. US: l’esame ecografico fa apprezzare numerosi linfonodi conglomerati centimetrici, spesso ipervascolarizzati. Le anse intestinali sono iperperistaltiche. Comune il riscontro di una minima falda fluida perienterica .

Per la diagnosi è necessario il riscontro ecografico dell’appendice normale

Adenomesenterite : regolare trasparenza del meso.

Appendagite epiploica patologia benigna dell’adulto autolimitante. US/TC piccola massa adiposa circoscritta dal peritoneo viscerale

occhio al ring-sign!!

Patologia ovarica nelle bambine e nelle giovani donne l’esame ecografico deve essere esteso alla pelvi con vescica piena.

torsione ovarica cisti emorragica

Urolitiasi

US: valutazione della pelvi renale per escludere la litiasi ureterale. La negatività dei reperti in presenza di sintomatologia necessita di valutazione con TC senza m. di c.

Appendicite: US o TC?

•Sono esami complementari • L’ecografia deve essere l’indagine

di primo approccio •TC solo se l’ecografia non è conclusiva

A.Van Randen, W. Lameris A comparison of the accuracy of US and CT in common diagnoses causing acute abdominal pain Eur.Radiol(2011)

Leeuwenburgh; J Stoker MRI features associated with acute appendicitis Eur Radiol (2014)

RMN •Donne in gravidanza con US non conclusiva •Comunque in genere se fattibile per ridurre la dose di radiazioni

E la RMN ???

Diverticolite Acuta del Sigma

E’ la seconda causa di addome acuto nella popolazione occidentale, la cui incidenza aumenta con l’età.

Localizzata al colon sinistro nel 90% dei casi :1/3 delle diagnosi viene clinicamente persa

Ecografia in urgenza : punto di elettiva dolorabilità accessibile all’ecografista

Imaging in patients with acute abdominal pain J. Stoker; Radiology 2008

Ecografia Addominale il colon discendente ed il sigma distale sono facilmente riconoscibili all’esame ecografico ponendo la sonda in compressione, lateralmente alla doccia paracolica sinistra e medialmente al m. psoas di sinistra

Il lume colico è normalmente disteso da materiale enterico e gas, il sigma è generalmente contratto. Con sonda ad alta frequenza (5-9 mHz), è riconoscibile lo strato muscolare della parete

I diverticoli sono estroflessioni sacculari riconoscibili sul margine colico come formazioni rotondeggianti paracentimetriche iperriflettenti se contengono il fecalita.

Diverticolosi del Sigma

In tal caso la parete del diverticolo costituita da mucosa non è visibile

Diverticolite US nella sede di elettiva dolorabilità Si apprezza distrettuale e sfumato ispessimento della parete del colon Il mesentere pericolico e l’omento sono diffusamente iperecogeni ed esercitano effetto massa sulla parete , arginando la flogosi e tamponando la imminente perforazione

Normalmente il diverticolo infiammato tende a drenare il materiale infetto, pus e detriti nel lume colico Nel 25 % dei pazienti la diverticolite si complica

Ascesso

Il trattamento è conservativo, ma diventa di interesse chirurgico se il pz non risponde clinicamente alla terapia medica.

La mancata remissione dei sintomi impone la prosecuzione delle indagini con TCMD

Modified Hinchey Classification of Disease Stage in Patients with Diverticulitis Stage Characteristic 0 Mild clinical diverticulitis 1a Confined pericolic inflammation, no abscess 1b Confined pericolic inflammation with local abscess 2 Pelvic, retroperitoneal, or distant intraperitoneal abscess 3 Generalized purulent peritonitis, no communication with bowel lumen 4 Feculent peritonitis, open communication with bowel lumen

Da: Kaiser AM.: Management of complicate diverticulitis, Am.J.Gastroent.

Classificazione Hinchey : integra l’imaging TCMD con la clinica

Stadio 0 , 1 a- 1b con ascesso < 2cm: trattamento conservativo; terapia medica

Stadio 2 : drenaggio percutaneo (40% recidiva) I pazienti che non rispondono alla terapia medica verranno sottoposti a intervento chirurgico .

TC ed US giocano un ruolo determinante nell’inquadramento diagnostico della diverticolite complicata e nel planning terapeutico La TC viene inoltre pianificata nella DD con il cr. del colon

Colecistite acuta : criteri clinico-diagnostici Massa/ dolore al fianco destro Leucocitosi e/o febbre Positività dell’imaging

Ecografia: indagine di prima scelta: sens/spec = 81/82%

COLECISTITE ACUTA

Ecografia : Murphy ecografico+++ aumento diametro longitudinale della colecisti > cm8 riscontro di calcoli e sabbia biliare nel lume pareti ispessite> mm4 fluido pericolecistico

I primi due segni hanno un valore predittivo pos del 92%

Ecografia Nel lume colecistico: sludge in sede declive, calcoli incuneati in sede infundibolare, membrane di fibrina

COLECISTITE GANGRENOSA Colpisce più frequentemente: uomini, anziani, diabetici Patogenesi: occlusione del dotto cistico con idrope importante della c. che induce modificazioni ischemiche/necrotiche a livello della parete, piu’ frequenti a livello del fondo

Ecografia Parete ispessita > 5mm ed irregolari ,anfrattuose, mal differenziabili. Ulcerazioni /fissurazione della parete > ascesso extraparietale Fluido pericolecistico

Il 10-40% delle c. acute si trasforma in c. gangrenosa Il Murphy ecografico puo’ essere assente

Riscontro di membrane nel lume

DIAGNOSI ECOGRAFICA

CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICA

Colecistite acuta non complicata :

colecistectomia VL entro le 96 ore

Colecistite acuta complicata :

posticipare la colecistectomia , terapia medica e

drenaggio percutaneo dell’idrope colecistico

Invaginazione Che cosa è?

Invaginazione del bambino: 95% idiopatiche secondarie infezioni da virus linfotropici (adenovirus) che inducono iperplasia delle placche del Peyer

Invaginazione dell’adulto: sempre secondarie ORGANICA: neoplasie primitive o metastasi, tumori benigni (polipi peduncolati, lipoma, leiomioma), . in questi casi il trattamento è chirurgico FUNZIONALE: transitoria risolvibile senza un led point documentabile, in genere entero-enteriche ( IBD, celiachia)

Nell’adulto:

Entero enteriche Ileo coliche Colo coliche

39%

38%

Nel pz. pediatrico sono perlopiu’ ileocoliche

23%

La semeiotica ecografica della invaginazione dell’adulto è sovrapponibile a quella del bambino L’aspetto ‘’a target ‘’si ripropone nelle immagini assiali TCMD ed RM