ECR 2016 - Reportages bourse SFR - AGFA

La bourse SFR-AGFA a permis aux 8 lauréats d’assister au congrès de la Société Européenne

de Radiologie (ECR 2016) à Vienne. Ce fut l’occasion pour les plus jeunes internes, d’assister

à leur premier congrès international hors de nos frontières et pour d’autres, de présenter

leurs travaux scientifiques. Comme chaque année, le congrès était dense, d’excellent niveau

et offrait la possibilité de suivre les sessions à distance, via ECR-Live. Après avoir réparti les

thématiques (tout le monde ne pourra pas rapporter l’ostéo-articulaire…), nos collègues ont

pris la direction du congrès. Dans leurs rapports les internes ont montré leur intérêt pour le

scanner double énergie dans toutes ses applications et pour l’IRM : ostéo-articulaire, imagerie

tumorale (dépistage et multiparamétrique), imagerie pulmonaire (séquences sans temps

d’écho). On notera également un point sur l’imagerie orbitaire, sur l’élastographie en

échographie, le nouveau système BI-RADS en imagerie mammaire et la technique

d’embolisation gastrique en pathologie bariatrique. Sous la conduite de Francis Le Gal, les

internes ont aussi pu apprécier en soirée, avec enthousiasme, la visite de la ville. Je m’associe

à eux pour remercier la SFR et la société AGFA pour ce moment de travail et de convivialité.

Pr Pierre-Yves BRILLET - Hôpital Avicenne - Paris

Session Orbite / Olfaction

Augustin LECLER - Paris

Durant le congrès de l’ECR 2016, de nombreuses communications étaient dédiées à la

neuroradiologie ainsi qu’à l’imagerie ORL. Cependant, une seule communication avait pour

thème l’imagerie orbitaire et l’olfaction, domaines très spécialisés mais néanmoins très

intéressants à la croisée des imageries neurologique et ORL. La session était majoritairement

dédiée à l’orbite, avec une seule communication portant sur l’olfaction.

La session a été présentée par le Dr P-Y Marcy de Toulon, avec un intéressant rappel sur les

différentes notions d’anatomie et de physiopathologie utiles pour mieux appréhender les

présentations ultérieures.

Deux présentations portaient sur la sphère lacrymale. La première montrait l’intérêt de

l’échographie, notamment avec l’utilisation du Doppler couleur, dans la caractérisation des

lésions tumorales des glandes lacrymales. La détermination d’un index de résistance au sein

des artères intra tumorales montrait une excellente spécificité dans la distinction entre

lésions épithéliales des glandes lacrymales, traitées chirurgicalement en totalité afin d’éviter

toute dissémination ou récidive, et les lésions non épithéliales, comme les dacryoadénites et

les lymphomes orbitaires, qui doivent être traités médicalement. Un seuil d’index de

résistance à 0,7 était retenu, les lésions non épithéliales ayant un index de résistance inférieur

à 0,7 et les lésions épithéliales un index de résistance supérieur à 0,7. Le second travail portait

sur la segmentation et la volumétrie du sac lacrymal dans le cadre des dacryocystites, avec un

intérêt diagnostique et pronostique pré thérapeutique, notamment avant intervention

chirurgicale.

Deux présentations s’intéressaient aux orbitopathies dysthyroïdiennes dans le cadre de la

maladie de Basedow. La première montrait l’intérêt de l’élastographie dans la détection des

atteintes inflammatoires musculaires précocement, avec une bonne corrélation aux données

obtenues en IRM. Elle montrait également un intérêt potentiel dans le suivi des lésions,

notamment en ce qui concerne l’efficacité des traitements médicamenteux. La seconde

évaluait l’intérêt du tenseur de diffusion et de la tractographie en tant que marqueur

d’évolutivité et pronostique des patients ayant une orbitopathie basedowienne. Les index

dérivés, tels la fraction d’anisotropie, la diffusivité moyenne ou la diffusivité radiale, étaient

significativement perturbés dans le cadre des myosites Basedowiennes et pouvaient être

utilisées dans le suivi de patients et la sélection de ceux à qui proposer un traitement

chirurgical.

Une autre présentation concernait les inflammations orbitaires de manière plus générale,

avec la présentation d’un signe clinique quasi pathognomonique des orbitopathies à IgG4

sous la forme d’une infiltration, d’un élargissement et de la prise de contraste du nerf infra

orbitaire au cours de ces pathologies. La présence de ce signe était présentée comme très

spécifique et permettait d’orienter rapidement le clinicien et le chirurgien vers le diagnostic

d’orbitopathie à IgG4, avec pour corollaire une errance diagnostique diminuée et

l’instauration plus rapide d’un protocole de corticothérapie dédié efficace, permettant de

stopper l’inflammation et d’éviter la progression vers la fibrose.

Une présentation iconographique montrait ensuite l’ensemble des aspects post opératoires

résultant d’une exentération du globe, avec les remaniements musculaires, osseux, ainsi que

du nerf optique résultant de la chirurgie. Ces images permettent aux radiologues non

spécialisés de mieux appréhender les aspects post opératoires normaux afin de détecter

précocement des remaniements pathologiques tels que des infections orbitaires.

Les deux présentations suivantes étudiaient les patients avec des atteintes orbitaires et

oculaires liées au diabète, avec pour la première l’étude des flux sanguins en Doppler au sein

des artères rétiniennes et ciliaires avant puis après greffe de cellules souches pancréatiques

sécrétant de l’insuline. L’orateur montrait une normalisation rapide des flux sanguins altérés

après traitement, notamment au sein de l’artère centrale de la rétine, expliquant les bons

résultats fonctionnels en terme de rétinopathie diabétique ischémique après transplantation

de cellules souches pancréatiques. Le second orateur montrait les résultats préliminaires

d’une étude de la diffusion et de l’ADC au sein du vitré chez les patients diabétiques, semblant

retrouver une diminution de l’ADC plus importante chez les patients présentant une

rétinopathie diabétique sévère. Malheureusement, de nombreux artéfacts ainsi que

l’absence d’explication physiopathologique empêchaient l’utilisation en pratique clinique de

cet outil.

La dernière présentation était la seule portant sur l’olfaction, démontrant en IRM

fonctionnelle la modification de l’intégration corticale des odeurs chez les patients dépressifs,

avec une plus grande sensibilité aux mauvaises odeurs ainsi qu’une moindre activation des

zones du plaisir lors de l’exposition aux odeurs agréables. Ces patients étaient ensuite traités

de manière médicamenteuse pour leur dépression, avec une modification significative et une

amélioration des paramètres d’IRM fonctionnelle après traitement.

Au final, cette session consacrée à l’orbite et l’olfaction présentait des travaux très

intéressants de recherche dans les domaines du diagnostic, de la caractérisation et du

pronostic de différentes pathologies orbitaires fréquentes, ainsi qu’une étude fonctionnelle

intéressante concernant l’olfaction, avec un réel impact potentiel sur la prise en charge des

patients.

Imagerie Musculo-squelettique

Mazen EL RAFEI - Chef de clinique en imagerie musculo-squelettique - CHRU de Lille

Grâce à la bourse SFR-AGFA 2016, j’ai pu participer au congrès de l’ECR 2016, à Vienne. La diversité des sessions scientifiques et pédagogiques m’a permis d’enrichir mes connaissances en imagerie musculo-squelettique. Des séances de cours étaient assez didactiques notamment la séance sur l’instabilité de l’épaule de Grainger. Des avancées en radiologie ostéo-articulaire étaient présentées lors des séances scientifiques, notamment la tractographie des nerfs périphériques et les techniques de limitation des artefacts métalliques en scanner et en IRM. Sessions scientifiques : voici quelques études qui m’ont semblées intéressantes :

Patriarca et al. (Italie) ont évalué l’utilité de la séquence IRM de diffusion (tractographie DT)

dans l’évaluation des tumeurs nerveuses périphériques avant prise en charge chirurgicale.

Quinze patients ont bénéficié d’une IRM (3 Teslas) avec une séquence EPI (EPI-sequence, 3

diffusion directions, b-value 1000 s/mm2). Les auteurs ont réalisé des mesures de l’ADC et du

coefficient d’anisotropie. Une tractographie morphologique a été également réalisée par un

codage couleur. Des séquences morphologiques de haute résolution ont également été

réalisées. La tractographie a bien démontré la connexion entre les lésions et les fibres

nerveuses (Sensibilité 95.8 %, Spécificité 66.8 % et valeur prédictive positive 89 %). Chez tous

les patients, il existait une bonne corrélation entre la localisation des fibres nerveuses sur la

séquence DTI et sa localisation anatomique en intraopératoire. Les auteurs ont conclu sur

l’aide de la séquence de tractographie dans la cartographie lésionnelle dans le cadre de bilan

pré-opératoire des lésions des nerfs périphériques en visualisant les fibres nerveuses et leur

rapport avec la lésion, minimisant ainsi les risques de déficit post-opératoire.

Giggens et al (Oxford, GB) ont évalué les séquences d’IRM corps entier dans le cadre de

maladie exostosante multiple et dans l’enchodromatose multiple chez des sujets

asymtomatiques, en réalisant des séquences coronal T1 et coronal STIR corps entier sur une

IRM 3Teslas. L’évaluation du nombre, de la localisation, des signes de dé-différenciation et

une comparaison aux éventuels examens d’imagerie antérieure a été réalisée. Onze patients

ont bénéficié de ces séquences : neuf patients bénéficiant pour la première fois de cette

technique d’IRM corps entier et deux patients ayant déjà eu ce type d’examen (surveillance

lésionnelle). Les lésions non visualisées sur d’autres techniques ont été détectées chez 77.8 %

des patients bénéficiant pour la première fois de l’IRM corps entier. Chez les deux patients en

surveillance, toutes les lésions ont été visualisées avec des signes de dé-différenciation d’un

ostéochondrome chez un patient. Les auteurs ont conclu sur l’intérêt de l’IRM corps entier

dans le bilan de dépistage et de cartographie lésionnelle dans le cadre de maladie exostosante

multiple et dans l’enchodromatose multiple chez des sujets asymptomatiques, ainsi que pour

le dépistage d’éventuel complications nécessitant d’autres séquences d’imagerie

supplémentaires. La technique semble également intéressante chez ces patients, nécessitant

une surveillance à long terme, pour diminuer l’irradiation inhérente aux imageries

radiologiques.

Une étude réalisée par une équipe chinoise (Hu et al. Shanghai/CN) visait à évaluer l’intérêt

des reconstructions itératives sur un scanner low dose pour le suivi des enfants atteints d’une

scoliose. L’étude comparait la qualité des images entre un scanner low dose et un scanner

avec une dose utilisée en routine. Quarante enfants (11-15ans) ont été inclus dans une étude

randomisées (deux groupes de 20 enfants chacun). Un scanner a été réalisé de la base du

crâne jusqu’au coccyx avec un voltage standard de 120 kV et 83 mAs pour un groupe et un

low dose de 100 kV et 50 mAs pour l’autre groupe. Une analyse subjective a été réalisée par

deux radiologues consistant en une évaluation du rapport signal sur bruit, des artefacts et de

la qualité globale des images. La CTDI volumique a été réduite de 67.8 % dans le groupe low

dose. Une amélioration du rapport signal sur bruit avec réduction des artefacts a été

constatée chez les patients explorés avec low dose. La qualité subjective des images était

similaire entre les deux groupes. Les auteurs ont conclu à l’intérêt du logiciel de

reconstruction itérative pour la réduction de dose d’irradiation chez les enfants suivis pour

scoliose.

Une équipe anglaise (Yeap et al. Dundee, GB), a réalisé une revue rétrospective sur 10 ans,

de l’intérêt de l’IRM dans la détection des fractures occultes du bassin et de l’extrémité

supérieure du fémur dans un contexte de traumatisme à faible énergie. Trois cent seize (âge

moyen 83 ans, 145 hommes) patients avec antécédents de traumatisme à faible énergie et

radiographie normal ont été évalués de façon rétrospective. La durée moyenne entre les

radiographies et l’IRM était de 2 jours. L’IRM réalisée suite à des radiographies considérées

comme normales a permis de dépister des fractures radiologiquement occultes : fracture

fémorale (41.8 %), fracture sacrée (37.7 %), fracture du pubis (51.3 %). Dans 7.3 % des cas, il

existait des fractures fémorales et de l’anneau pelvien. Les auteurs ont conclu en une

prévalence élevée des fractures radiologiquement occultes au niveau fémoral et pelvien, chez

des sujets âgés avec antécédents de traumatisme à faible énergie avec suspicion clinique de

fracture.

Lorenc et al (Varsovie, PL) ont présenté une étude qui visait à évaluer l’IRM du rachis lombaire

en charge réalisée en décubitus dorsal par application d’un système de type DynaWell® : le

but de l’étude était de déterminer le groupe de patients lombalgiques pour lesquels une IRM

du rachis lombaire en charge était cliniquement justifiée. Quatre-vingt-dix patients souffrants

d’une lombalgie ont bénéficié d’une IRM lombaire standard et d’une IRM avec une charge

axiale (par application du système DynaWell). Une séquence 3D T2 a été réalisée afin

d’évaluer les modifications apparues après application de la charge axiale. Les auteurs ont

conclu que ces modifications étaient statistiquement significatives chez les patients obèses

et/ou avec suspicion de canal lombaire rétréci.

Séances pédagogiques : Les séances pédagogiques en musculo-squelettique étaient

essentiellement focalisées sur la pathologie du sport avec :

Séance sur les pathologies du coude (The elbow : a comprehensive approach) : plusieurs points d’anatomie et de pathologies ont été abordés lors de ce cours avec intérêt de l’imagerie en pathologie aiguë traumatique et dans le cadre d’instabilité chronique en valgus et varus. L’anatomie du coude a été bien détaillée lors de cette session notamment l’existence d’un double tendon biceps à sa partie distale correspondant au tendon long et tendon court biceps. L’anatomie des tendons communs des épicondyliens médiaux et latéraux a été expliquée en détail avec exposition des différents tendons. Les lésions ligamentaires et l’atteinte des stabilisateurs du coude ont été exposées. Les syndromes de conflit nerveux au niveau du coude ont été expliqués, notamment les pathologies du nerf ulnaire. Les auteurs ont insisté sur l’intérêt de l’échographie dynamique pour ces différents types de pathologies. Séance sur les lésions du genou chez les sportifs et sur la façon d’améliorer nos comptes rendus (Sports injuries to the knee : improving my report) : dans ce cours les orateurs ont montré que l’IRM constitue actuellement l’imagerie de référence. Ils ont insisté sur l’atteinte des racines méniscales et des attaches ménisco-capsulaires. Ils ont détaillé les éléments des points d’angle postéro-médial et postéro-latéral. L’évaluation des reconstructions ligamentaires notamment du ligament croisé antérieur en IRM et en scanner a été également expliquée. Des cours particulièrement intéressants sur l’épaule (Shoulder MRI : mastering technique and making my report relevant) avec exposition de l’anatomie détaillée de l’épaule par Evan Llopis. Les lésions de la coiffe des rotateurs ont été bien expliquées par Kreitner. Celui-ci a bien insisté sur la notion du câble des rotateurs : c’est un renforcement de la face articulaire des tendons supra et infra épineux par le faisceau latéral du ligament coraco-humérale. Il a insisté sur la nécessité de toujours signaler les atteintes de l’enthèse des tendons de la coiffe notamment chez les sujets jeunes (Footprint). Un superbe cours sur l’instabilité de l’épaule par Grainger, qui a détaillé les lésions de passage osseuses et labrales et l’intérêt de la position A.B.E.R. (pour abduction et external rotation) dans l’évaluation lésionnelle dans le cadre d’instabilité de l’épaule.

L’utilisation de l’IRM et l’échographie a été bien détaillée pour le bilan des pathologies inflammatoires articulaires (Inflammatory arthritis : beyond the radiograph), notamment l’Intérêt de l’IRM et de l’échographie couplée au doppler dans la détection précoce des signes d’arthropathie inflammatoire avant l’apparition d’atteinte osseuse, ce qui amène à une amélioration du pronostic des patients. Ces deux modalités d’imagerie présentent un intérêt notamment dans la polyarthrite rhumatoïde, les spondylarthrites axiales et périphériques avec les différents patterns lésionnels osseux, tendineux, synoviales. Une séance très intéressante sur les tumeurs et pseudo-tumeurs osseuses (Diagnostic evaluation of bone tumours) a montré l’intérêt de l’analyse systématique des clichés radiographiques. La nécessité de bien corréler les images à l’âge du patient et la localisation (épicentre de la lésion) : centrale, excentrée, périostée, parties molles. La réaction périostée et la matrice lésionnelle sont à détailler dans un bilan de tumeur osseuse. Le recours aux autres modalités d’imagerie comme l’IRM, le scanner et la médecine nucléaire est nécessaire pour une prise en charge optimale du patient en cas de suspicion de malignité. En ce qui concerne les pseudotumeurs osseuses : il existe des étiologies multiples : post-traumatiques (stress fractures, avulsions apophysaires), inflammatoire (goutte), infectieuses (ostéomyélite), Paget, maladie à hydroxyapatite, tumeurs brunes, pseudotumeurs dans le cadre d’hémophilie, dysplasie fibreuse, histiocytose, kyste osseux. Imagerie de la femme

Elodie BRUNEL - CHU Amiens

Cette année le congrès européen de radiologie a consacré une grande part de ses

présentations à l’imagerie de la femme.

L’IRM pelvienne pour la caractérisation des masses annexielles (I. Thomassin-Naggara, Paris)

Cette présentation avait pour but de rappeler des points clés du diagnostic des masses

ovariennes car certaines pathologies peuvent ressembler à des tumeurs ovariennes

primitives. Une volumineuse masse pelvienne associée à des nodules péritonéaux est

fortement évocatrice d’un cancer de l’ovaire, mais il faut être prudent si : la patiente est jeune

ou si on observe du parenchyme ovarien normal, une infiltration « sale » de la graisse, des

lésions tubulées, des adhérences pelviennes et/ou des nodules hépatiques. Il faut penser

dans ces situations à des diagnostics différentiels comme des maladies infectieuses

pelviennes, des fibromes, des tumeurs digestives (GIST, tumeurs du rectum), des métastases

ovariennes…

L’élastographie par voie trans-vaginale pour différencier l’hyperplasie endométriale du

cancer de l’endomètre (Pr M. SHADY, Egypte)

Le but de cette étude prospective était d’évaluer l’élastosonographie trans-vaginale pour le

diagnostic de cancer de l’endomètre et pour différencier l’hyperplasie endométriale. L’équipe

a inclus 45 femmes en périménopause (moyenne d’âge : 59,3 ans). Il y avait 13 cas

d’adénocarcinome de l’endomètre, 32 cas d’hyperplasie typique et 25 cas d’hyperplasie

atypique. Une différence significative de rigidité a été mise en évidence : élevée pour les

adénocarcinomes de l’endomètre (11,4), faible pour les hyperplasies de l’endomètre (2,7)

avec une valeur seuil proposée de 7,2. Il y a également une différence significative de rigidité

entre les hyperplasies typiques (1,9) et atypiques (5,6) de l’endomètre avec une valeur seuil

proposée de 4.

Mise à jour de la classification BI-RADS

En mammographie (U. Bick, Berlin)

Pas de changement concernant la densité mammaire classée de A à D selon l’effet masquant

de la densité. La description des masses comprend : la forme (ovale, ronde, irrégulière), le

contour et la densité (élevée, égale à celle de la glande mammaire, faible, graisseuse). Les

calcifications « amorphes » et « hétérogènes grossières » sont classées dans la catégorie

« morphologie suspecte ».

En échographie (A. Evans, Dundee, UK)

Pas de changement concernant la trame tissulaire : homogène-graisseuse, homogène

fibroglandulaire et hétérogène. La description des masses comprend : la vascularisation

(absente, centrale ou périphérique) et l’élasticité (molle, indéterminée, dure).

En IRM (M. H. Fuchsjäger, Graz, Austria)

Ajout de données sur le parenchyme mammaire : estimation du tissu fibroglandulaire (FGT)

classé de A à D ; rehaussement du parenchyme mammaire (BPE) : minime, léger, modéré ou

important ; aspect symétrique ou non du parenchyme avec le côté contro-latéral.

Concernant les « focus » : point de moins de 5 mm, trop petit pour être évalué et qui ne fait

pas partie du rehaussement de fond du parenchyme mammaire. Il doit être corrélé aux

séquences T2 ou STIR : un signal uniformément élevé oriente vers une lésion probablement

bénigne (ganglion ou fibroadénome), par opposition, un signal non élevé est à considérer

comme une petite masse. Concernant la description des masses, la forme « lobulée » est

supprimée dans la nouvelle édition.

Un « rehaussement non-masse » associé à de petits kystes sur la séquence T2 est classé BI-

RADS 2. Les « rehaussements non-masse » linéaires sont classés BI-RADS 4.

En conclusion, ce congrès a été l’occasion d’une mise à jour sur l’imagerie de la femme en

sénologie et en imagerie pelvienne.

Un grand merci à AGFA et à la SFR !

Radiologie interventionnelle oncologique et digestive

Guillaume VESSELLE - CHU Poitiers

Embolisation bariatrique

L’embolisation bariatrique est un sujet brûlant en radiologie interventionnelle,

principalement outre-atlantique. Reflet de la diversité des domaines dans lesquels la

radiologie interventionnelle pourrait avoir une place, l’embolisation bariatrique en est encore

au stade embryonnaire. L’une des sessions du congrès permettait de faire le point sur

l’avancée de la technique et s’interrogeait sur sa légitimité.

Actuellement, les techniques chirurgicales disponibles permettent une perte de poids de 19

à 35 % selon la technique utilisée (anneau gastrique, gastrectomie de type Sleeve, By-Pass et

diversion biliopancréatique) au prix d’effets indésirables parfois sévères présents dans près

d’un cas sur deux (déficits nutritionnels et complications chirurgicales pour le By-Pass

notamment).

Parallèlement à ces données, une étude récente ne retrouvait pas à 6 ans de bénéfice

économique global de la prise en charge chirurgicale versus non chirurgicale (règles hygiéno-

diététiques)(1).

Dans ce contexte médical et économique, les orateurs considèrent qu’une place existe pour

l’embolisation bariatrique, aux Etats-Unis du moins, aux côtés des autres options

thérapeutiques.

L’embolisation bariatrique cible la sécrétion de Ghréline, située au niveau du fundus gastrique

et régulant la sensation de faim. Cette enzyme est fortement sécrétée avant les repas et

diminue après ceux-ci. C’est un des principes sur lequel repose le By-Pass et la Sleeve

gastrectomie en shuntant le fundus gastrique. L’embolisation des artères vascularisant le

fundus, principalement l’artère gastrique gauche mais également l’artère gastro-épiploïque

gauche, permettent une réduction significative de la sécrétion de cette enzyme (2).

Les premières études de faisabilité permettent de considérer la technique à faible risque

puisque les complications observées (avec particules de 300 - 500 μm) sont mineures

(gastrites et d’ulcères superficiels d’évolution favorable à 3 semaines avec traitement

médical). La perte de poids moyenne était de 17% à 12 mois.

Deux études américaines sont actuellement en cours, BEAT Obesity et Get LEAN. La première,

portant sur 20 patients (particules 300 – 500, pas de régime alimentaire spécifique) rapporte

3 cas d’effets indésirables mineurs (deux ulcères et une pancréatite biologique). La perte de

poids moyenne observées dans les deux études est de 17 % avec de grandes disparités

(+/- 16 %).

Au total, l’embolisation bariatrique est une technique peu risquée qui présente pour le

moment des résultats mitigés concernant la perte pondérale. Des études supplémentaires

sont nécessaires afin de définir la taille idéale des microparticules et la place éventuelle de

cette technique parmi les différentes options thérapeutiques disponibles actuellement. Nul

doute que ce sujet alimentera encore de nombreuses sessions des prochains congrès. Pour

en savoir plus, voici les liens vers quelques études récentes (3)(4)(5).

1. Weiner JP, Goodwin SM, Chang H-Y, Bolen SD, Richards TM, Johns RA, et al. Impact of

bariatric surgery on health care costs of obese persons: a 6-year follow-up of surgical and

comparison cohorts using health plan data. JAMA Surg. 2013 Jun;148(6):555–62.

2. Arepally A, Barnett BP, Montgomery E, Patel TH. Catheter-directed gastric artery

chemical embolization for modulation of systemic ghrelin levels in a porcine model: initial

experience. Radiology. 2007 Jul;244(1):138–43.

3. Paxton BE, Kim CY, Alley CL, Crow JH, Balmadrid B, Keith CG, et al. Bariatric embolization

for suppression of the hunger hormone ghrelin in a porcine model. Radiology. 2013

Feb;266(2):471–9.

4. Weiss CR, Gunn AJ, Kim CY, Paxton BE, Kraitchman DL, Arepally A. Bariatric embolization

of the gastric arteries for the treatment of obesity. J Vasc Interv Radiol JVIR. 2015

May;26(5):613–24.

5. Madoff DC. Science to practice: can transarterial embolotherapy be used as a viable

alternative to treat obesity? Radiology. 2013 Feb;266(2):369–71.

Electroporation irréversible

Anders Nilsson de Suède a de son côté fait le point sur l’électroporation irréversible.

Cette technique mise au point récemment consiste en l’administration de multiples et courtes

impulsions électriques. Ces dernières génèrent une perméabilisation, initialement réversible,

des membranes cellulaires qui devient irréversible si l’on augmente le champ électrique,

aboutissant à l’apoptose cellulaire.

L’électroporation est une technique non thermique qui préserve l’architecture tissulaire, à

l’inverse de la radiofréquence, des micro-ondes et de la cryoablation. Ce dernier point est

crucial, permettant de préserver le collagène et le squelette tissulaire et donc les canaux

biliaires et les vaisseaux.

Selon les équipes, la mise en place des aiguilles est réalisée de façon échoguidée ou

scanoguidée, par un abord percutané ou chirurgical. Le traitement se déroule sous anesthésie

générale et curarisation adaptée.

Imagerie du cancer du poumon

Julien COHEN - CHU de Grenoble

Cette année, la communication la plus plébiscitée par les radiologues s’intéressant à

l’imagerie thoracique est probablement celle de P. Franchi et al (Rome, Italie, session SS 704)

concernant l’Imagerie du cancer du poumon. En effet, cette équipe a comparé l’intérêt d’une

acquisition plus tardive à 50-60 secondes après injection chez 100 patients dans le bilan initial

d’extension et le suivi des néoplasies pulmonaires à l’étage thoracique, versus les 35-40

secondes « artérielles » classiques. Les résultats de cette étude sont très intéressants

puisqu’ils montrent qu’une acquisition tardive permet une meilleure visualisation d’un

envahissement pariétal, de thromboses veineuses associées, d'une dissémination pleurale ou

péricardique, des adénomégalies en particulier nécrotiques et de mieux différencier tumeur

et atélectasie post-obstructive, modifiant ainsi le score TNM entre ces 2 temps d’acquisitions

dans plus 25 % des cas.

Les progrès techniques en scanner basse-dose continuent, avec entre autres le retour des

acquisitions séquentielles en mode « wide-volume » permis par les scanners à haut nombre

de barrettes autorisant des acquisitions corps entier en quelques hélices, permettant de

diminuer la dose globale d'environ 10 % en comparaison des acquisitions hélicoïdales

classiques (E. Meyer et al, Strasbourg, France, SS 1404). Une autre nouveauté est la filtration

étain sur les scanners double énergie, qui permet de filtrer le diffusé de basse énergie et ainsi

de diminuer la dose jusqu'à 50 % au prix d'une légère augmentation du bruit (R. Daghistani,

Lille, France, SS 1404). L’imagerie thoracique « no-dose » a également fait l'objet de

nombreuses présentations, avec une emphase sur les progrès de l’IRM et notamment les

séquences en temps d'écho ultracourt (UTE) qui rendent plus envisageable l’imagerie du

parenchyme pulmonaire couplée à des séquences fonctionnelles, bien que restant encore au

jour d’aujourd’hui d’utilisation minoritaire en comparaison du scanner et ce même dans les

centres spécialisés (J. Dinkel, Munich, Allemagne, RC 904). L’échographie thoracique quant à

elle, a fait l’objet d’une présentation intéressante, détaillant l’interprétation des différents

types d’artefacts par voie intercostale (F. Gleeson, Oxford, Royaume Uni, RC 904).

Enfin, lors de la session imagerie quantitative thoracique (SS 1904), plusieurs communications

ont exposé l’intérêt de l’analyse de texture TDM dans le diagnostic étiologique et la prévision

du risque de récidive des nodules et des masses pulmonaires, mais aussi les limites de cette

technique en ce qui concerne la sensibilité aux paramètres d’acquisition. Farchione et al

(Rome, Italie) confirment ainsi l’hypothèse que les résultats d’analyse quantitative de texture

des tumeurs pulmonaires sont significativement différents après injection de contraste et

J. Jang et al (Séoul, Corée du Sud) ont montré que l’épaisseur de coupe reconstruite était aussi

un facteur déterminant. De nouvelles techniques intéressantes ont également été

présentées, comme un système de recalage soustraction entre les antériorités scanners

présenté par ET Scholten (Utrecht, Pays Bas), permettant de comparer rapidement 2 examens

thoraciques, et notamment d’augmenter la sensibilité de détection de l'apparition de

nouveaux nodules millimétriques et/ou de la progression à bas bruit de lésion connues. Enfin,

J. Jacob (Londres, Angleterre) est venu nous parler de l'imagerie quantitative des pathologies

interstitielles pulmonaires. Cette équipe, en collaboration avec celle de la Mayo Clinic

(Rochester, USA), a appliqué le logiciel CALIPER, qui segmente le poumon en petits volumes

et attribue à chacun un pattern prédominant, associé à une analyse visuelle "classique" des

signes de pathologie interstitielle à 872 patients consécutifs. A l'issue de cette analyse,

plusieurs facteurs prédictifs indépendants de mortalité sont extraits, dont certains attendus

comme l'étendue des rayons de miel ou des bronchiectasies, mais d'autres plus novateurs,

comme le volume des vaisseaux pulmonaires évalué par le logiciel.

Les limites sont principalement la complexité du placement des aiguilles du fait des

contraintes physiques de la technique et des organes traités (multiples structures vasculaires

autour de la tête du pancréas par exemple). Le grand avantage, motivant les recherches

actuelles, est le respect des structures vasculaires, permettant en théorie de traiter n’importe

quelle partie du foie (autour des troncs vasculaires et biliaires) ou d’autres organes présentant

un rapport étroit avec des structures vasculaires.

L’efficacité de la technique a notamment été prouvée sur les carcinomes hépato-cellulaires

(1) et les métastases hépatiques de cancers colo-rectaux (2). Les études actuelles portent

principalement sur le cancer du pancréas localement avancé pour lesquels l’environnement

vasculaire limite les autres thérapeutiques (3)

1. Cheng AL, Amarapurkar D, Chao Y, Chen P-J, Geschwind J-F, Goh KL, et al. Re-evaluating

transarterial chemoembolization for the treatment of Hepatocellular Carcinoma:

Consensus recommendations and review by an International Expert Panel. Liver Int. 2014

Feb 1;34(2):174–83.

2. Scheffer HJ, Vroomen LGPH, Nielsen K, van Tilborg AAJM, Comans EFI, van Kuijk C, et al.

Colorectal liver metastatic disease: efficacy of irreversible electroporation--a single-arm

phase II clinical trial (COLDFIRE-2 trial). BMC Cancer. 2015;15:772.

3. Martin RCG. Irreversible electroporation of locally advanced pancreatic neck/body

adenocarcinoma. J Gastrointest Oncol. 2015 Jun;6(3):329–35.

Scanner Double Energie : état des lieux et perspectives.

Maelle Dejobert - CHU Tours

J’ai choisi de m’intéresser à cette cession puisqu’il me semble essentiel de suivre les avancées

technologiques dans le domaine de l’imagerie, tant elles sont rapides et conditionnent notre

exercice de demain ;

La base du scanner double énergie (Tobias klinder - Hambourg, Allemagne)

Les détecteurs d’un scanner standard reçoivent un faisceau d’énergie polychromatique, c’est

à dire poly énergétique. Le but du scanner double énergie (ou DECT pour Dual Energy

Computed Tomography) est justement de séparer ce faisceau en fonction de l’énergie des

faisceaux qui le forment, afin de tirer de nos explorations scanographiques des informations

supplémentaires

Le Dr Klinder décrit les 3 types de scanner double énergie existant, basés sur des techniques

distinctes

Deux tubes différents répondant à deux différents détecteurs ayant chacun leur sensibilité. C’est le « dual source »

Un tube avec un switch rapide de du kV : Une seule source émet donc des quanta d’énergie différents. C’est le « Kv-switching»

Un tube et deux détecteurs « en sandwich » avec différentes sensibilités spectrales. C’est le « dual layer »

Le DECT permet donc d’obtenir tout un nouveau panel d’information :

1) Image monochromatique : on peut obtenir de la même acquisition plusieurs images correspondant chacune à un faisceau mono énergétique différent : une image à 50 keV, une image à 100 keV, etc… Ainsi, à 50 keV, le contraste est bien meilleur, ce qui a un intérêt pour le scanner cérébral ou la différentiation substance blanche-subtance grise sera bien meilleure. A contrario, pour explorer une prothèse de hanche, une image à 200 keV sera plus informative, en réduisant les artéfacts.

2) Cartographie d’iode : l’évaluation du rehaussement d’une lésion pourra donc être véritablement quantitative.

3) Une acquisition virtuellement non injectée : en réalisant une acquisition au temps portal d’emblée, on peut obtenir une acquisition virtuellement non injectée : ceci offre d’énormes perspectives dans la réduction des doses.

Enfin, le DECT permet la caractérisation tissulaire basée sur le Nombre atomique (Z). Plus le

faisceau de RX est énergétique, plus l’effet photo-electrique prédomine sur l’effet Compton

et inversement. Or, on sait de la physique que l’effet photo-electrique dépend de Z à la

puissance 4 alors que l’effet Compton dépend de Z à la puissance 1. De savants calculs

permettent donc d’approcher la caractérisation d’une structure en fonction de son numéro

atomique.

En conclusion les innovations du DECT sont la possibilité d’une acquisition « virtuellement non

injectée », permettant de faire l’économie de la dose que représente une spirale sans

injection, un meilleurs contraste des tissus (reconstruction par un faisceau RX de basse

énergie) et enfin la possibilité d’établir une cartographie d’iode et donc d’obtenir une valeur

quantitative du rehaussement d’un organe.

Le détecteur à compteur de photons (Matts Danielsson - KTH Royal Institute of Technology.

Stockholm, Suède).

C’est une session complexe, car revenant sur des concepts physiques ardus. Divers facteurs

ont une incidence négative sur la qualité́ de l’image : le bruit électronique, le rayonnement

diffusé ou encore la perte d’information lors de la conversion analogique-numérique du

signal. Le comptage de photon va permettre de s’affranchir de tout « bruit » électronique,

inhérent aux détecteurs que nous utilisons actuellement, puisque la résolution dynamique

d’un tel détecteur est de 1 photon. La capture directe de chaque rayon X élimine l’étape de

conversion analogique-numérique ce qui évite toute perte d’information liée à cette

conversion. Il permet de s’affranchir totalement de l’artéfact de durcissement, notamment

dans l’exploration scanographique de la fosse postérieure.

En conclusion : il s’agit d’une technique aux développements prometteurs, déjà utilisée dans

certains mammographes.

A-t-on réellement besoin du scanner double energie ? (Sebastian Schindera - Hopital

universitaire de Bâle, Suisse)

Le Dr Schindera liste les différentes applications cliniques du DECT afin d’étayer son bien-

fondé dans notre pratique quotidienne :

dans le domaine de la neuroradiologie le DECT permet de différentier une hémorragie sous arachnoïdienne du produit de contraste iodé résiduel après artériographie thérapeutique, grâce à la cartographie d’iode

en imagerie thoracique : il peut estimer le volume pulmonaire concerné par une embolie pulmonaire (EP). Actuellement des recherches sont conduites pour savoir si le DECT peut avoir un rôle pronostic dans les EP, et différencier EP chronique et aiguë

en imagerie du rein, il est une aide à la caractérisation des incidentalomes « hyperdense » après injection. En effet, grâce à l’acquisition « virtuellement non injecté » on est en mesure de différencier une lésion se rehaussant d’une lésion spontanément hyperdense

en imagerie oncologique, la cartographie du rehaussement tumoral prend toute son importance pour les tumeurs traitées par anti angiogénique. Il est en effet possible de connaître le pourcentage exact de la nécrose d’une tumeur après traitement.

enfin le DECT offre de grandes perspectives dans le domaine de l’imagerie ostéo-articulaire. La réduction des artefacts métalliques est un défi majeur dans le suivi de la pathologie articulaire après pose de prothèse. Le DECT permet de détecter avec certitude les dépôts de cristaux d’urate de sodium dans la pathologie goutteuse.

En conclusion, le DECT permet d’améliorer la qualité de l’image et d’obtenir des informations

supplémentaires sur la composition tissulaire. Des défis sont à relever afin démocratiser le

DECT en routine, et notamment améliorer la formation des radiologues sur ces nouvelles

techniques.

Imagerie ostéo-articulaire

Pierre Pottecher (Chef de Clinique orienté Imagerie ostéoarticulaire - CHU de Dijon)

Deux sessions scientifiques ont particulièrement retenu mon attention avec quelques

messages intéressants :

A propos de celle dédiée aux pathologies rhumatologiques :

Ziegeler et al (Allemagne) ont montré l’intérêt du scanner double énergie dans la caractérisation des calcifications ligamentaires chez les patients suspects de chondrocalcinose articulaire. En les comparant à une population témoin, les calcifications des ligaments scapho-lunaire et luno-triquetral obervées respectivement dans 70 % et 55 % des cas ont une forte spécificité diagnostique.

Laloo et al. (Belgique) rapporte une étude très intéressante et originale sur les modifications du signal IRM de l’interligne articulaire des articulations sacro-iliaques dans les spondylarthrites ankylosantes. En effet à partir d’une étude portant sur près de 300 patients, le signal de l’interligne évoluerait de l’hyposignal (par rapport au signal des muscles glutéaux) vers l’iso/hypersignal dans la sacro-iliite. Ils rapportent ce signe comme étant hautement spécifique (90 %) et sensible de SPA. Leur hypothèse est une métaplasie graisseuse.

Feydy et al. (France) par la cohorte DESIR ont étudié sur deux ans de suivi le taux de progression en radiographie standard des sacro-illites dans la SPA ainsi que les facteurs prédisposant d’évolutivité. Le taux d’évolutivité est très faible avec seulement près de 5 % des patients ; les facteurs prédisposants sont le tabac, la positivité du HLA B27 et la présence d’œdème osseux au moment de l’inclusion.

A propos de celle dédiée à la pathologie oncologique en ostéo-articulaire :

Bousson et al. (France) ont étudié près de 102 ostéomes ostéoïdes en IRM dynamique avec la perte de rehaussement et ont étudié les corrélations avec les facteurs scanographiques (« vessel sign » et son diamètre) et cliniques (ancienneté de la douleur). La relation la plus intéressante est une vascularisation d’autant plus développée que la tumeur est ancienne, i.e avec une durée d’évolution longue

Bark et al (Corée du Sud), par une étude de 291 patients ont étudié les paramètres IRM permettant la différentiation entre infiltration médullaire osseuse bénigne et maligne. Les paramètres étudiés étaient morphologiques et sophistiqués en utilisant l’imagerie intravoxel, la diffusion (ADC) et l’imagerie de perfusion avec injection de contraste. Les paramètres discriminant étaient pour les pathologies malignes : des contours convexes et des limites bien définies. Un coefficient de diffusion (ADC) augmenté et une fraction graisseuse diminuée. Les autres paramètres étaient non significatifs et notamment ceux de perfusion

Park et al (Corée du Sud) par une étude sur 100 patients se sont intéressés aux paramètres IRM de diffusion entre les lésions focales de myélome (n=62) et les métastases de cancer solide (n=36). L’ADC moyen était significativement différent : de 0,702 mm2/s pour le myélome et de 1.1mm2/s pour les métastases.

Enfin, une séance pédagogique dédiée au scanner double énergie a fait le point sur cette

technique avec une conclusion très enthousiaste sur les applications actuelles (perfusion pour

l’embolie pulmonaire, caractérisation des calculs et lésions rénales, identification des dépôts

de goutte et d’œdème osseux) et celles à venir….

Imagerie de la prostate

Sylvain Peslerbe, interne en Radiologie au CHU d’Angers

Parmi les nombreuses sous-spécialités radiologiques représentées au Congrès Européen de

Radiologie ECR 2016, j’ai décidé de me focaliser sur l’imagerie de la prostate. Le thème est

très en vogue actuellement et riche en nouvelles publications, notamment depuis

l’avènement de l’IRM multiparamétrique. En effet, l’IRM prostatique a un rôle prépondérant

dans la détection et dans le bilan d’extension locorégional des lésions tumorales. Elle consiste

en une combinaison de séquences morphologiques (pondération T2) et fonctionnelles

(Diffusion, Perfusion T1, Spectroscopie par résonnance magnétique). L’ECR fut une bonne

occasion pour que je puisse consulter de nombreux posters électroniques et assister à

plusieurs sessions scientifiques traitant de ce sujet bien représenté.

Rehaussement normal de la prostate périphérique à l’IRM : étude de différents protocoles

d’injection utilisant le Gagobenatedimeglubine (Gd-BOPTA)

La prostate saine sert de témoin pour évaluer le wash-in et wash-out après injection de

Gadolinium d’une potentielle lésion cancéreuse à l’IRM 3.0T. Parce que l’imagerie de la

prostate nécessite une certaine standardisation des pratiques et qu’il n’y a pas de consensus

formel quant au protocole d’imagerie dynamique de perfusion, l’équipe Italienne du Dr

Bednarova a comparé la cinétique de rehaussement de la prostate périphérique saine à l’IRM

3.0T selon différents volumes et débits d’injection. Elle recommande une dose de Gd-BOPTA

de 0.1 mmol/Kg et un débit de 3mL/s.

Imagerie moléculaire hybride PET/CT dans le cancer de la prostate

L’objectif de l’étude du Dr Shriduth (Kerala, Inde) fût d’évaluer l’intérêt de l’utilisation du

Prostate-Specific Membrane Antigen (PSMA) marqué au Gallium (68Ga) dans la détection et

la caractérisation des métastases osseuses et ganglionnaires du cancer de la prostate. Les

résultats ont l’air très prometteurs avec une nette amélioration de la détection, surtout en

cas de taux de PSA sanguin faibles. La technique reste cependant peu précise pour la

détection du cancer dans la prostate elle-même.

Utilisation additionnelle d’une antenne endorectale en IRM prostatique 3.0T :

conséquences sur la qualité de l’image et le taux de détection du cancer de la prostate

En comparant les séquences IRM de prostate obtenues au moyen d’une antenne de surface

avec un protocole d’acquisition utilisant une combinaison antenne endorectale-antenne de

surface, Dr Otto et ses collègues (Leipzig, Allemagne) montrent que l’association des deux

types d’antennes améliore la précision de la localisation et du grading tumoral. En revanche,

il ne semble pas exister d’amélioration de la capacité de détection du cancer de la prostate.

Utilisation de paramètres de perfusion quantitatifs en échographie de contraste pour la

détection automatique du cancer prostatique

L’échographie de contraste de la prostate permet tout comme l’IRM de perfusion d’obtenir

un reflet de la néo-angiogenèse tumorale. En utilisant un logiciel prototype, l’équipe française

du Pr Correas et du Dr Skendi a recueilli 12 paramètres perfusionels dans la prostate saine et

tumorale après administration de produit contraste ultrasonore. En confrontation avec les

résultats anatomopathologiques, l’utilisation de ce logiciel apparait très intéressante avec

une sensibilité de 90 % et une spécificité de 70 % en cas de lésion présentant un score de

Gleason ≥ 3+4.