ED Anatomie Pathologique

UE Cancérologie

Cas 2

DFGSM3

2018-2019

Cas clinique

• Un homme de 60 ans, sans antécédent personnel ni familial, vient vous consulter car il a découvert depuis 4 mois un "ganglion" dans la région inguinale droite, qui grossit progressivement. A l'examen clinique : Ce ganglion n'est pas douloureux. La peau en regard n'est pas inflammatoire. A la palpation, vous sentez une adénopathie de 1,5 cm, dure, mobile. A l'interrogatoire : Il n'y a pas de notion de rapport sexuel non protégé, d'écoulement urétral, de voyage à l'étranger. Le patient n'a pas côtoyé d'animal domestique dans les derniers mois. Il n'a pas eu de blessure cutanée du membre inférieur droit.

Question 1

Quels caractères vous permettent d’évoquer une adénopathie

tumorale chez ce patient ?

• Données de l’interrogatoire (anamnèse) – Durée d’évolution : 4 mois

– Absence d’infection génitale ou du membre inférieur droit

• Examen clinique : – Caractère isolé,

– Caractère indolore,

– Consistance dure.

• Signification imprécise : – Mobilité (≠ fixité)

Orientation diagnostique devant une/des adénopathie(s)

Adénopathie isolée Adénopathies multiples

Aigu Satellite d’infection +++ - Angine bactérienne, abcès dentaire

(adénopathies sous-maxillaires et cervicales

hautes)

- panaris, plaie surinfectée du membre

supérieur (adénopathie axillaire)

- ulcère de jambe, chancre de la verge, abcès

de la marge anale (adénopathies inguinales).

Infection -Mononucléose infectieuse

-Rubéole

-Toxoplasmose

-VIH

Chronique Infection (maladie des griffes du chat,

tuberculose)

Métastase de tumeur solide

dans le territoire drainé ++

Hémopathie lymphoïde +

Infection (Tuberculose, VIH, syphilis,

leishmaniose viscérale)

Hémopathie lymphoïde +++

Affection dysimmunitaire

(lupus, PR, sarcoïdose)

Orientation diagnostique devant une/des adénopathie(s)

Adénopathie isolée Adénopathies multiples

Aigu Satellite d’infection +++ - Angine bactérienne, abcès dentaire

(adénopathies sous-maxillaires et cervicales

hautes)

- panaris, plaie surinfectée du membre

supérieur (adénopathie axillaire)

- ulcère de jambe, chancre de la verge, abcès

de la marge anale (adénopathies inguinales).

Infection -Mononucléose infectieuse

-Rubéole

-Toxoplasmose

-VIH

Chronique Infection (maladie des griffes du chat,

tuberculose)

Métastase de tumeur solide

dans le territoire drainé ++

Hémopathie lymphoïde +

Infection (Tuberculose, VIH, syphilis,

leishmaniose viscérale)

Hémopathie lymphoïde +++

Affection dysimmunitaire

(lupus, PR, sarcoïdose)

Question 2

Devant ce ganglion suspect, quelles atteintes tumorales devez-vous

discuter ?

Question 2

Devant ce ganglion suspect, quelles atteintes tumorales devez-vous

discuter ?

– Prolifération tumorale primitive du tissu

lymphoïde (lymphomes)

– Colonisation par des cellules tumorales non

lymphoïdes (métastases ganglionnaires =

atteinte tumorale secondaire).

Modalités d’étude d’un ganglion lymphatique

– Prélèvements

• Cytoponction (adénogramme)

• Biopsie radioguidée

• Adénectomie chirurgicale

– Techniques

• Histologie (biopsie, adénectomie)

• Cytologie (cytoponction, apposition d’une

biopsie ou d’une adénectomie)

« Une exérèse chirurgicale d’emblée du ganglion (adénectomie) est donc

réalisée à visée diagnostique »

Tumorothèques

Centres de Ressources Biologiques

Congélation

- Pour les soins

- Pour la recherche

(après information

du patient)

Le ganglion lymphatique normal

Lame du ganglion du patient Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

A

Artefact technique

d’arrachement lié à la coupe

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

B

Tissu ganglionnaire normal

résiduel

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

C

Prolifération tumorale maligne

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

D

Plage hémorragique

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

E

Capsule ganglionnaire

Question 4 Quels signes histologiques de différenciation tumorale permettent

d'évoquer un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome?

Sont-ils présents ?

Classification générale des tumeurs malignes

Type tissulaire TUMEUR MALIGNE

EPITHELIAL CARCINOME

malpighien

glandulaire

urothélial

carcinome épidermoïde

adénocarcinome

carcinome urothélial

NON EPITHELIAL

Tissu conjonctif

fibroblastique

adipeux

musculaire lisse

SARCOME

fibrosarcome

liposarcome

leiomyosarcome

Hématopoïétique LYMPHOME

leucémie

Neuroectoderme MELANOME

Cellules germinales tératome immature

séminome

Tissus embryonnaires

hépatoblastome

néphroblastome

neuroblastome

Signes histologiques de différenciation

d’adénocarcinome

EPITHELIUM GLANDULAIRE

ADENOCARCINOME

GLANDES

SECRETION

Signes histologiques de différenciation

de carcinome épidermoïde

EPITHELIUM MALPIGHIEN

CARCINOME EPIDERMOIDE

PONTS D’UNION

INTERCELLULAIRES

GLOBES CORNES

Métastase ganglionnaire

chez ce patient X25

X200 X400

Métastase d’une tumeur maligne peu différenciée

Question 4 Quels signes histologiques de différenciation tumorale permettent d'évoquer un

carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome? Sont-ils présents ?

Métastase d’une tumeur maligne peu différenciée

• Carcinome : tumeur maligne développée à partir d’un tissu épithélial

• Signes histologiques en faveur d’un adénocarcinome : – Formation de glandes et de tubes

– Présence d’une sécrétion (mucines, autres)

• Signes histologiques en faveur d’un carcinome épidermoïde : – Présence de ponts d’union intercellulaires

– Présence d’une maturation kératosique : globes cornés, cellules dyskératosiques

• Ces signes ne sont pas présents.

Immunohistochimie

Protéine recherchée Tumeur maligne

l’exprimant

Cytokératines Carcinomes

Vimentine Sarcomes

Desmine Leiomyosarcome,

Rhabdomyosarcome

PS100 Mélanome,

chondrosarcome

HMB45 Mélanome

Chromogranine Tumeurs neuro-

endocrines

HHV8 Maladie de Kaposi

Lames d’IHC du ganglion du patient

PS100

Lames d’immunohistochimie (IHC) du ganglion du

patient

CYTOKERATINES

AE1-AE3

Question 5

Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

• Métastase ganglionnaire de mélanome – Tumeur maligne morphologiquement indifférenciée

– Expression de PS100

– Pas d’expression des cytokératines

• Mélanome :

– Tumeur maligne dérivée des mélanocytes (de la

peau, des muqueuses)

– Production ou non de mélanine par les cellules

tumorales

Sur la jambe droite de ce patient…

Maculo-papule pigmentée

-Asymétrique

-Bords irréguliers

-Couleurs multiples

-Diamètre > 6mm

Lésion évolutive (croissance sur

plusieurs mois)

Mélanome cutané primitif

Responsable de la métastase ganglionnaire

Principales voies de dissémination

métastatiques d’un cancer

• Lymphatique

• Hématogène

• Conduits naturels (séreuses, voies urinaires,

canal rachidien…)