Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ED Anatomie Pathologique
UE Cancérologie
Cas 2
DFGSM3
2018-2019
Cas clinique
• Un homme de 60 ans, sans antécédent personnel ni familial, vient vous consulter car il a découvert depuis 4 mois un "ganglion" dans la région inguinale droite, qui grossit progressivement. A l'examen clinique : Ce ganglion n'est pas douloureux. La peau en regard n'est pas inflammatoire. A la palpation, vous sentez une adénopathie de 1,5 cm, dure, mobile. A l'interrogatoire : Il n'y a pas de notion de rapport sexuel non protégé, d'écoulement urétral, de voyage à l'étranger. Le patient n'a pas côtoyé d'animal domestique dans les derniers mois. Il n'a pas eu de blessure cutanée du membre inférieur droit.
Question 1
Quels caractères vous permettent d’évoquer une adénopathie
tumorale chez ce patient ?
• Données de l’interrogatoire (anamnèse) – Durée d’évolution : 4 mois
– Absence d’infection génitale ou du membre inférieur droit
• Examen clinique : – Caractère isolé,
– Caractère indolore,
– Consistance dure.
• Signification imprécise : – Mobilité (≠ fixité)
Orientation diagnostique devant une/des adénopathie(s)
Adénopathie isolée Adénopathies multiples
Aigu Satellite d’infection +++ - Angine bactérienne, abcès dentaire
(adénopathies sous-maxillaires et cervicales
hautes)
- panaris, plaie surinfectée du membre
supérieur (adénopathie axillaire)
- ulcère de jambe, chancre de la verge, abcès
de la marge anale (adénopathies inguinales).
Infection -Mononucléose infectieuse
-Rubéole
-Toxoplasmose
-VIH
Chronique Infection (maladie des griffes du chat,
tuberculose)
Métastase de tumeur solide
dans le territoire drainé ++
Hémopathie lymphoïde +
Infection (Tuberculose, VIH, syphilis,
leishmaniose viscérale)
Hémopathie lymphoïde +++
Affection dysimmunitaire
(lupus, PR, sarcoïdose)
Orientation diagnostique devant une/des adénopathie(s)
Adénopathie isolée Adénopathies multiples
Aigu Satellite d’infection +++ - Angine bactérienne, abcès dentaire
(adénopathies sous-maxillaires et cervicales
hautes)
- panaris, plaie surinfectée du membre
supérieur (adénopathie axillaire)
- ulcère de jambe, chancre de la verge, abcès
de la marge anale (adénopathies inguinales).
Infection -Mononucléose infectieuse
-Rubéole
-Toxoplasmose
-VIH
Chronique Infection (maladie des griffes du chat,
tuberculose)
Métastase de tumeur solide
dans le territoire drainé ++
Hémopathie lymphoïde +
Infection (Tuberculose, VIH, syphilis,
leishmaniose viscérale)
Hémopathie lymphoïde +++
Affection dysimmunitaire
(lupus, PR, sarcoïdose)
Question 2
Devant ce ganglion suspect, quelles atteintes tumorales devez-vous
discuter ?
Question 2
Devant ce ganglion suspect, quelles atteintes tumorales devez-vous
discuter ?
– Prolifération tumorale primitive du tissu
lymphoïde (lymphomes)
– Colonisation par des cellules tumorales non
lymphoïdes (métastases ganglionnaires =
atteinte tumorale secondaire).
Modalités d’étude d’un ganglion lymphatique
– Prélèvements
• Cytoponction (adénogramme)
• Biopsie radioguidée
• Adénectomie chirurgicale
– Techniques
• Histologie (biopsie, adénectomie)
• Cytologie (cytoponction, apposition d’une
biopsie ou d’une adénectomie)
« Une exérèse chirurgicale d’emblée du ganglion (adénectomie) est donc
réalisée à visée diagnostique »
Tumorothèques
Centres de Ressources Biologiques
Congélation
- Pour les soins
- Pour la recherche
(après information
du patient)
Le ganglion lymphatique normal
Lame du ganglion du patient Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
A
Artefact technique
d’arrachement lié à la coupe
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
B
Tissu ganglionnaire normal
résiduel
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
C
Prolifération tumorale maligne
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
D
Plage hémorragique
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
E
Capsule ganglionnaire
Question 4 Quels signes histologiques de différenciation tumorale permettent
d'évoquer un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome?
Sont-ils présents ?
Classification générale des tumeurs malignes
Type tissulaire TUMEUR MALIGNE
EPITHELIAL CARCINOME
malpighien
glandulaire
urothélial
carcinome épidermoïde
adénocarcinome
carcinome urothélial
NON EPITHELIAL
Tissu conjonctif
fibroblastique
adipeux
musculaire lisse
SARCOME
fibrosarcome
liposarcome
leiomyosarcome
Hématopoïétique LYMPHOME
leucémie
Neuroectoderme MELANOME
Cellules germinales tératome immature
séminome
Tissus embryonnaires
hépatoblastome
néphroblastome
neuroblastome
Signes histologiques de différenciation
d’adénocarcinome
EPITHELIUM GLANDULAIRE
ADENOCARCINOME
GLANDES
SECRETION
Signes histologiques de différenciation
de carcinome épidermoïde
EPITHELIUM MALPIGHIEN
CARCINOME EPIDERMOIDE
PONTS D’UNION
INTERCELLULAIRES
GLOBES CORNES
Métastase ganglionnaire
chez ce patient X25
X200 X400
Métastase d’une tumeur maligne peu différenciée
Question 4 Quels signes histologiques de différenciation tumorale permettent d'évoquer un
carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome? Sont-ils présents ?
Métastase d’une tumeur maligne peu différenciée
• Carcinome : tumeur maligne développée à partir d’un tissu épithélial
• Signes histologiques en faveur d’un adénocarcinome : – Formation de glandes et de tubes
– Présence d’une sécrétion (mucines, autres)
• Signes histologiques en faveur d’un carcinome épidermoïde : – Présence de ponts d’union intercellulaires
– Présence d’une maturation kératosique : globes cornés, cellules dyskératosiques
• Ces signes ne sont pas présents.
Immunohistochimie
Protéine recherchée Tumeur maligne
l’exprimant
Cytokératines Carcinomes
Vimentine Sarcomes
Desmine Leiomyosarcome,
Rhabdomyosarcome
PS100 Mélanome,
chondrosarcome
HMB45 Mélanome
Chromogranine Tumeurs neuro-
endocrines
HHV8 Maladie de Kaposi
Lames d’IHC du ganglion du patient
PS100
Lames d’immunohistochimie (IHC) du ganglion du
patient
CYTOKERATINES
AE1-AE3
Question 5
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
• Métastase ganglionnaire de mélanome – Tumeur maligne morphologiquement indifférenciée
– Expression de PS100
– Pas d’expression des cytokératines
• Mélanome :
– Tumeur maligne dérivée des mélanocytes (de la
peau, des muqueuses)
– Production ou non de mélanine par les cellules
tumorales
Sur la jambe droite de ce patient…
Maculo-papule pigmentée
-Asymétrique
-Bords irréguliers
-Couleurs multiples
-Diamètre > 6mm
Lésion évolutive (croissance sur
plusieurs mois)
Mélanome cutané primitif
Responsable de la métastase ganglionnaire
Principales voies de dissémination
métastatiques d’un cancer
• Lymphatique
• Hématogène
• Conduits naturels (séreuses, voies urinaires,
canal rachidien…)