Eeee Cccc Nnnn

Le Book des ECN

Redactor Laurent Karila

ia revue du praticien

Ediia in limba roman

Redactor Elena Adriana Rou

S

EDITURA MEDICAL

UNIVERSITAR

IULIU HAIEGANU

CLUJ-NAPOCA

2011

Global Media Sante

114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine

Tel.: +33 1 55 62 69 44

Fax: +33 1 55 62 69 75

http://www.reussite-ecn.fr

Email: [email protected]

Director General:

Alain Trebucq . <

Editorii lucrrii: l;*/ ,

Tatiana de Francqueville

Caroline Lefort ^ .. . " ' j' \ - ;Copyright c 2011 Global Media Sante. Tous droits reserves. Toute reproduction, meme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procede que ce soit, photographie, microfilm, bande magnetique, disque ou

autre, constitue une contrefacon passible des peines prevues sur la protection des droits dauteur.

Traduction du Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Tous droits reserves. Les auteurs, le directeur d edition et

Global Media Sante ne peuvent etre tenus pour responsables derreurs ou domissions dans les traductions.

Traducere a Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i Global

Media Sante nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere.

Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu

Str. Moilor nr. 33

Cluj-Napoca, Romania

Tel/Fax: +40-264-596089

Email: [email protected]

Copyright c 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu. Toate drepturile rezervate pentru ediia in limba roman.

Design copert: Clin Bor

Tehnoredactare: Fazakas Botond * -, ? l

Corectur.: Simona Chiorean

Tipar: IDEA Design & Prin, Cluj-Napoca

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romaniei

Le Book des ECN. Ediia in limba roman / Laurent Karila; trad.: Elena

Adriana Rou; red.: Elena Adriana Rou; pref.: AUMFR (Asociaia

Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania) - Cluj-Napoca:

Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2011

ISBN 978-973-693-466-7

I. Karila, Laurent

II. Rou, Elena Adriana

III. AUMFR (Asociaia Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania)

61

616

Colectivul de traductori _________________________________ _-_ _E__d__i>_i_a_ _i_n__ l_i_m___b_a__ r__o_m___a_n___

Andreea Blaga

Cap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie, Adictologie,

Psihiatrie pediatric

Aurora Manuela Bgiag

Cap. Neurologie, Boli infecioase, Hepato-gastroenterologie

Ana Eugenia Coiug

Cap. Pediatrie, Medicin intern, Radiologie, Dermatologie, Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice

Elena Adriana Rou, coordonator

Cap. Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie toracic, Oftalmologie

Laura Singiorzan

Cap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologie-oncohematologie,

Farmacologie, Oncologie

Andrada Sorea

Cap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric, Reumatologie,

Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-Nutriie

Revizia traducerii

Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)

Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)

ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)

Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)

Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)

Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)

Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)

Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic)

Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)

Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)

ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)

Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)

Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)

Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)

Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)

Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie)

Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie)

Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric)

Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie)

Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie)

Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie)

Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie)

ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral)

ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie)

ef de lucrri Dr. Ioana Stnescu (Neurologie)

Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie)

Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie)

Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie)

Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare)

Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie)

Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie)

ef de lucrri Dr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 3

Le Book des ECN

La cinci ani de la ultima apariie a celei de-a doua ediii

REFERENCE, lucrare pentru pregtirea Examenului Clasant Naional,

La Revue du Praticien public prima ediie a Book des ECN. Principiul a

rmas acelai: texte scurte, mai mult memento decat teme propriu-zise,

care regrupeaz intr-un volum totalitatea programei pentru Examenul

Clasant Naional. Aceast lucrare se inscrie in tradiia consacrat

de publicaia La Revue du Praticien de a fi i o revist de formare pentru

studenii la medicin. Ea vine s completeze ceea ce s-a publicat in monografiile

References universitaires i realizarea tiinific a dosarelor

de simulare ECN.

Pentru a confirma coerena pedagogic a proiectului, Comitetul de redacie

al revistei a incredinat coordonarea Book des ECN doctorului

Laurent Karila, coordonatorul REFERENCE i cel care asigur organizarea

tiintific a simulrilor ECN. Dumnealui a contribuit la realizarea

Book des ECN prin competena sa i cea a comitetului de redactori pe

care il anim. Patruzeci i ase de redactori, dintre care patru profesori

universitari, treizeci i doi de relectori, dintre care douzeci i trei de

profesori universitari au participat la redactarea crii, garantandu-i valoarea

tiinific i perfecta adecvare la pregtirea ECN.

La fel ca ansamblul publicaiilor patronate de ctre La Revue du Praticien,

Book des ECN este publicat sub responsabilitatea Comitetului de redacie.

La fel ca pentru dosarele propuse la simulrile ECN, acesta ii angajeaz

responsabilitatea pentru aceast publicaie.

Dorim ca Book des ECN s se bucure de acelai succes ca i predecesoarele

sale i, mai mult, s ofere utilizatorilor un instrument fiabil i performant

pentru pregtirea lor in vederea Examenului Clasant Naional.

Prof. Jean-Noel Fiessinger

Profesor la Universitatea Paris-Descartes

Preedintele Comitetului de redacie al La Revue du Praticien

_P__r_e_f_a_7

Examenul Clasant Naional (ECN) este un moment cheie - poate momentul

cheie - in viaa studenilor la medicin: el le permite s-i aleag filiera

i specialitatea, jucand astfel un rol determinant in viitorul acestora.

Pentru ei este deci important s beneficieze de cea mai bun pregtire

posibil in vederea ECN: cunotinele cele mai actuale, prezentate in forma

cea mai adaptat i antrenamentul pentru modalitile de concurs in

condiii cat mai asemntoare i mai stimulante. Acesta este rolul cursurilor

magistrale, al lucrrilor practice i al conferinelor de internat care

trebuie s se sprijine pe suporturile pedagogice cele mai performante.

Al doilea ciclu al studiilor medicale (DCEM2) are ca obiectiv dobandirea

competenelor clinice i terapeutice i a capacitilor de adaptare care sle permit studenilor s practice funciile spitaliceti in ciclul al treilea

i s dobandeasc competenele profesionale ale filierei in care se vor angaja.

Astfel, pan la sfaritul celui de-al doilea ciclu al studiilor medicale,

toi studenii trebuie s asimileze organizarea sistemului de sntate i

un demers de sntate public; principalele procese anatomo-fizio-patologice;

examenul fizic i principalele gesturi tehnice; cele mai frecvente

patologii, procedurile de diagnosticare a acestora, aspectele terapeutice

i diferitele modaliti de prevenie; demersul medical in funcie de prevalen,

de gravitate i de posibilitile terapeutice; managementul celor

mai frecvente urgene; stpanirea instrumentelor de relaionare i de comunicare

medical.

Examenul Clasant Naional (ECN) finalizeaz al doilea ciclu de studii

medicale. El cuprinde nou dosare clinice i, din iunie 2009, o prob redacional,

cu o durat de trei ore, bazat pe un articol medical tiinific

original in limba francez, conform programei ciclului al doilea al studiilor

medicale.

Studenii la medicin incepeau in mod clasic pregtirea pentru examenul

clasant naional la mijlocul sau spre sfaritul celui de-al treilea ciclu

(DCEM3). Or, ansamblul cunotinelor cerute pentru acest examen acoperansamblul programei ciclului al doilea al studiilor medicale i trebuie

s fie integrat chiar de la sfaritul DCEM1. Diferitele celule pedago gice

ale facultilor de medicin, care se ocup de pregtirea studenilor

pentru ECN, incep s ii sensibilizeze treptat pe studeni prin cursuri de

metodologie i prin conferine de pregtire pentru ECN inc din DCEM2.

Densitatea programei de asimilat pentru ECN este atat de mare incat

este indispensabil pentru studeni s aib un suport pedagogic care scuprind esenialul, care s privilegieze cuvintele cheie utilizate in diferitele

specialiti, sprijinindu-se pe principalele date ale conferinelor

de consens, ale recomandrilor pentru buna practic clinic i/sau ale

recomandrilor experilor.

Book des ECN, elaborat de ctre patruzeci i ase de autori, confereniari

i profesioniti in domeniul spitalicesc-universitar indeplinete

foarte bine aceste obiective pedagogice. Ea este redactat de ctre autori

deosebit de experimentai i al cror exerciiu educaional este deja orientat

specific inspre reuita la ECN. Aceast lucrare este coordonat de

ctre Dr. Laurent KARILA ale crui capaciti clinice i experien pedagogicsunt binecunoscute.

in sfarit, modalitile actuale de predare trebuie s favorizeze dezvoltarea

studiului individual controlat. Pentru a completa suportul educaional

teoretic pus la dispoziie de Book des ECN, colectivul de autori a

redactat intrebri cu rspunsuri deschise scurte disponibile prin intermediul

unei aplicaii electronice dedicate, care permite studenilor s-i

completeze pregtirea pentru ECN in mod interactiv i ludic.

Sperm aadar c aceast lucrare i aplicaia ei numeric vor oferi un ajutor

preios studentilor in aceast perioad dificil care este pregtirea

ECN.

Prof. Michel REYNAUD

Departementul de psihiatrie i adictologie

f . Universitatea Paris-XI

Prefa la ediia in limba roman __________ i______________ t____________________________________

Rectorii universitilor tradiionale din Romania, membri ai Asociaiei

Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania, au decis s pun

la indemana absolvenilor facultilor de medicin un material sintetic

care s constituie bibliografia pentru accesul in rezideniat incepand cu

anul 2012.

Aceast initiaiv a fost agreat de ctre Ministerul Sntii i de ctre

reprezentanii studenilor, viitori candidai.

Datorit succesului de care s-a bucurat in ediiile anterioare in randul

candidailor la Examenul Clasant Naional pentru accesul in rezideniatul

din Frana, am ales s achiziionm dreptul de copyright pentru lucrarea

Book des ECN, publicat in martie 2011, sub patronajul Comitetului de

redacie al Revue du Praticien i sub redacia Doctorului Laurent Karila.

Mulumim Directorului general al Global Media Sante - Domnul Alain

Trebucq - pentru acordul privind copyright-ul, ca i pentru excelenta

colaborare pe care am derulat-o pe parcursul procesului de traducere a

textului in limba roman.

Cartea cuprinde noiuni fundamentale din specialiti diferite, prezentate

sistematizat i asigur cunotinele de baz utile oricrui inceput,

indiferent de specialitate.

Avantajul gruprii intregii bibliografii intr-un singur volum este incontestabil.

Pentru ca acest demers s devin realitate intr-un timp foarte scurt, a

fost nevoie de un efort susinut al echipei de traductori i re-evaluatori

ai textului tradus, de profesie medici. Le mulumim sincer tuturor.

Un gand aparte redactorului de carte pentru ediia in limba roman,

Doamna Elena Adriana Rou, prin a crei munc i abnegaie cartea a

fost publicat in timp util.

Nu in ultimul rand, apreciem efortul Idea Design & Prin pentru ca aceast

carte s apar in condiii optime.

Cu sperana c demersul nostru va fi util generaiilor actuale i ale anilor

urmtori, dorim tuturor absolvenilor succes in implinirea profesional

i personal.

Florian Popa - Rector UMF Carol Davila Bucureti

Constantin Ciuce - Rector UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Adrian Sftoiu - Rector UMF Craiova

Vasiie Astrstoae - Rector UMF Gr. T. Popa Iai

tefan Drgulescu - Rector UMF Victor Babe Timioara

Constantin Copotoiu - Rector UMF Targu-Mure


Autor!

Dr. Jean-Benoit ARLET

Dr. Judith ARON-WISNEWSKY

Dr. David ATTIAS

Dr. Francois-Xavier BLANC

Dr. Chloe BERTOLUS

Dr. Xavier DEFFIEUX

Dr.ivanDEMONCHY

Dr. Sophie DENEUVE

Dr. Christian DENIER

Dr. Emmanuelle DUGELAY-ECOCHARD

Praticien hospitalier,

Service de medecine interne,

Hopital europeen Georges-Pompidou,

Universite Paris-V

Chef de clinique-assistant,

Service de nutrition,

Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,

Universite Paris-VI,

INSERM, UMRS U 872 nutriomique, Centre de recherche des

Cordeliers, Paris

Chef de clinique assistant,

Service de cardiologie,

CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,

Universite Paris-VI


Unite fonctionnelle de pneumologie, service de medecine

interne,

CHU Bicetre, AP-HP

Praticien hospitalo-universitaire,

Service de chirurgie maxillo-faciale,


Universite Paris-VI

Maitre de conferences des universites, praticien hospitalier,

Service de gynecologie-obstetrique,

Hopital Antoine-Beclere, AP-HP,

Universite Paris-Sud-XI


Ophtalmologie,

CHU Bicetre, AP-HP,



Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,


Universite Paris-VII


Neurologie,

CHU de Bicetre, AP-HP,


Interne des hopitaux de Paris,

Pediatrie,


Reference

Dr. Melanie FERRERI

Dr. Helene FRANCOIS-PRADIER

Dr. Vincent GAJDOS

Dr. Thomas GEERAERTS

Prof. Jacques Eric GOTTENBERG

Dr. Arnaud ISAPOF

Dr. Jonathan ISRAEL

Dr. Antoine JACQUET

Dr. Laurent KARILA

Dr. Dorothee KARILA-ISRAEL

Dr. Peggy KRIEF

Dr. Jerome LACOTTE

Chef de service,

Pedopsychiatrie,

Hopital de jour, Association l'Elan Retrouve, Chevilly-Larue


Service de nephrologie, dialyse et transplantation,

Hopital Bicetre, AP-HP,


Praticien hospitalier contractuel,

Pediatrie,




Pole anesthesie-reanimation,

CHU de Toulouse,

Universite Paul-Sabatier, Toulouse

Professeur des universites, praticien hospitalier,

Rhumatologie,

CHU de Strasbourg,

Universite de Strasbourg

Chef de clinique-assistant,

Pediatrie,

Hopital Antoine-Beclere, Clamart, AP-HP,

Universite Paris-VI

Interne,

Rhumatologie,

CHU Nord d'Amiens,



Nephrologie,

Hopital Bicetre, AP-HP,



Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des

addictions,

Hopital Universitaire Paul-Brousse, AP-HP,

Universite Paris-Sud-XI, CEA-INSERM U1000

Membre du comite de redaction de La Revue du Praticien

Responsable pharmacocinetique,

Pharmacie,

Altran EILiS, Paris


Pathologie professionnelle,

Service de pathologie professionnelle,

Groupe hospitalier Cochin, AP-HP,

Universite Paris-V

Unite de rythmologie,

Institut cardiovasculaire Paris-Sud,

Hopital Prive Jacques-Cartier, Massy

Reference 9

Prof. Olivier LAMBOTTE

Dr. Jeremie LEFEVRE

Dr. Magali LEFRANCOIS

Prof. Maite LEWIN

Dr. Yohann LORIOT

Dr. Pierre LOULERGUE

Dr. Virginie LOUZON

Dr. Annabel MARUAN1

Dr. Christophe MASSARD

Dr. Olaf MERCIER

Dr. Makoto MIYARA

Prof. Michel MONDAIN


Service de medecine interne et maladies infectieuses,




Service de chirurgie digestive et generale,

Hopital Saint-Antoine, AP-HP,

Universite Paris-VI


Service de chirurgie digestive et generale,

Hopital Saint-Antoine AP-HP,

Universite Paris-VI


Service de radiologie,

Hopital Paul-Brousse, AP-HP,


Chef de clinique, oncologie medicale,

Institut Gustave-Roussy,



Maladies infectieuses et tropicales,

Hopital Cochin, AP-HP,

Universite Paris-Descartes


Service de radiologie,

Hopital Paul-Brousse, AP-HP



Dermatologie,

Universite Francois-Rabelais de Tours

Assistant,

Departement de medecine oncologique,

Institut Gustave-Roussy,



Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation

cardio-pulmonaire,

Centre chirurgical Marie-Lannelongue,



Departement d'immunologie, service de medecine Interne 2,

Centre de reference maladies auto-immunes et systemiques

rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,

Groupe hospitalier de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,

Universite Paris-VI


Service ORL,

CHU Gui-de-Chauliac - Montpellier,

INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier

Reference

Prof. Xavier MONNET Professeur des universites, praticien hospitalier,

Service de reanimation medicale,

Hopital Bicetre,

AP-HP,

Faculte de medecine Paris-Sud,


Dr. Francis PERREAUX Praticien hospitalier,

Pediatrie,



Dr. Maryam PIRAM Moniteur clinique,

Dermatologie pediatrique,

CHU Sainte Justine - Universite de Montreal,

Ancien chef de clinique assistant,

CHU de Bicetre, AP-HP - Universite Paris-Sud-XI

Dr. Julie RIGABERT Chef de clinique assistante,

Endocrinologie,

Service d'endocrinologie,

Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,

Universite Paris-VI

Dr. Morgan ROUPRET Praticien hospitalier universitaire,

Service d'urologie,


Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie, Universite Paris-VI

Dr. Marc-Antoine ROUSSEAU Praticien hospitalier,

Service de chirurgie orthopedique et traumatologique,

Hopital de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,

Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie,

Universite Paris-VI

Dr. Alexandre SEIDOWSKY Chef de clinique assistant,

Service de nephrologie,



Dr. Jeremie SELLAM

Dr. Elise SERINGE-AULAGNIER

Dr. Frederic VENAIL

Dr. Christine VERNY

Dr. Jean-David ZEITOUN

Reference


Service de rhumatologie,

Hopital Saint-Antoine, AP-HP

Universite Paris-VI Pierre-et-Marie-Curie

Chef de clinique assistante,

Service de sante publique,


Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie, Universite Paris-VI


Service ORL,

CHU de Gui-de-Chauliac - Montpellier,

INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier

Unite de geriatrie aigue,



Service de gastroenterologie, hopital Henri-Mondor, Creteil,

Service de proctologie medico-interventionelle, groupe hospitalier

Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris,

Universite Paris-XII

1 1

A__u__t_o_r__i_ a__s_o__c_i_ai i

Dr. Achile Aouba

Dr. Cecile Champy

Dr. Phillippe Giral

Dr. Afshin Hatami

Dr. Jonathan Israel

Dr. Christelle Jublanc

Dr. Francois Lefevre

Dr* Jean-Pierre Lezy

Dr. Nicolas Pogorzalek

Dr. Julie Powell

Dr. Catherine Vignal-Clermont

Service d'hemophilie,

Hopital Necker, AP-HP,

Universite Paris-V

Service d'urologie,


Universite Paris-VI



Universite Paris-VI

Departement de dermatologie pediatrique,

CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada

Service de rhumatologie,

CHU Nord d'Amiens


Groupe hospitalier de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,

Universite Paris-VI

Service de biotherapie,


Universite Paris-V

Service de chirugie maxillo-faciale et de stomatologie,

Hopital Beaujon, Clichy

Ophtalmologie,

CHU de Bicetre,


Departement de dermatologie pediatrique,

CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada

Ophtalmologie,

Fondation Rothschild et CHU de Lariboisiere, AP-HP,


Reference

Comitetul PU-PH (Profesori Universitari - Practicieni de spital)

Prof. Davis Adams Neurologie,

CHU de Bicetre,

Universite Paris-Sud-Xl

Prof. Zahir Amoura Service de Medecine Interne 2,

Centre de reference maladies auto-immunes et systemiques

rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,


Universite Paris-Vl

Prof. Pascal Astagneau Sante publique,

Hopital de La Pitie Salpetriere, AP-HP,

Universite Paris-Vl

Prof. Henri-Jean Aubin Psychiatrie - Addictologie

Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des

addictions,



Prof. Beatrix Barry Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,



Prof. Emmanuel Chartier-Kastler Service d'urologie,


Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie,

Universite Paris-Vl

Prof. Olivier Cottencin Psychiatrie - Addictologie,

CHRUde Lille,

Universite Lille-Nord de France - Lille

Prof. Michel Ducreux Oncologie, IGR,



Prof. Olivier Fourcade Pole anesthesie reanimation,

CHU de Toulouse,


Reference 1 3

Prof. Guy Gorochov

Prof. Bernard lung

Prof. Marc Labetoulle

Prof. Michel Lejoyeux

Prof. Dan Milea

Prof. Vincent Minville

Prof. Michel Oppert

Prof. Yann Parc

Prof. Michel Reynaud

Prof. Kamran Samii

Prof. Alec Vahanian

Prof. Bruno Varet

Departement d'immunologie,


Universite Paris-VI




Ophtalmologie,



Departement de psychiatrie et d'addictologie,



Ophtalmologie,

CHU d'Angers,

Universite d'Angers

Pole anesthesie reanimation,

CHU de Toulouse,


Service de nutrition,


Universite Paris-VI

Service de chirurgie viscerale,

Hopital Saint-Antoine, AP-HP,

Universite Paris-VI

Psychiatrie - Addictologie

Centre d'enseignement, de recherche et de traitement des

addictions,

Hopital universitaire Paul-Brousse, AP-HP,


Pole anesthesie reanimation,

CHU de Toulouse



CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP,


Service d'hematologie adulte,


Universite Paris-V

1 4 Reference

Cuprins

Cardiologie

1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult...................... ................. .............................................;...........27

3.325 Palpitaii.......................................... .......................................... :..................... ............................................................... .............. 30

3.309 Electrocardiograma: Indicaii i interpretri....................................................................................... ;.................................... 35

2!236 Fibrilaia atrial.......................... ........................................................................................................... .:......... ............ ................ 38

2.284 Tulburri de conducere intracardiac.....................................'............................. ........;;......... ................................. ................. 41

1.9.129 Factorii de risc cardio-vascular i prevenie.......................... .......................... ?

V

VDRL: venerai disease research laboratory (reacie

de aglutinare sifilitic)

VEMS: volum expirator maxim pe secund

VGM: volum globular mediu

VLDL: very low density lipoproteins (lipoproteine cu

densitate foarte mic)

VS: viteza de sedimentare

Reference 2 3

Lista de abrevieri la ediia in limba roman

A

AAA: anevrism de aort abdominal

A AN: anticorpi antinucleari

ACh: acetilcholin

ACOMI: arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare

ACR: artera central a retinei

ADAM: algie disfuncionala a aparatului manducator

ADHD: deficit de atenie-hiperactivitate

ADPKD: boal polichistic renal autozomal dominant

AHAI: anemie hemolitic autoimun

AIT: accident ischemic tranzitoriu

AMIR: anomalii microvasculare intraretiniene

anti TG: antitiroglobulin

anti-IA-2: islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz

anti-TPO: antitiroperoxidaz

anti-VEGf: anti vascular endothelial growth factor

APTT: timp de tromboplastin parial activat

ARA2: antagonist de receptor de angiotensin

ATM: articulaie temporo-mandibular

B . . , ,

BAV: bloc atrioventricular

BC: bronit cronic

BhCG Beta-HCG: beta gonadotropin corionic uman

BICI: boli inflamatorii cronice ale intestinului

BRD: bloc de ramur dreapt

BRS: bloc de ramur stang

BTK: Bruton-tirozin-kinaz

BU: bandelet urinar

C

CAE: conduct auditiv extern

CCE: celule ciliate externe

CCF: chirurgie cervico-facial

CHC: carcinom hepato-celular

CIA: comunicare interacuricular

CINCA: Chronic infantile neurologic cutaneous and articular

syndrome

CIV: comunicare interventricular

CLR: canal lombar ingust

CMT: cancer medular tiroidian

CMI: concentraia minim inhibitoare

CO: conducere osoas

COMT: catecolortometiltransferaza

CPT: capacitate pulmonar total

CREST: calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie

telangiectazie

CS: corticosteroid

CSI: corticosteroid inhalator

Ct: colesterol total

CVP: cale venoas periferic

D

DA: dermatit atopic *

dB: decibeli

DCA: Dichloroacetate

DCTP: vaccin DTP antidifteric, antitetanic, antipertussis

DFG: debit de filtrare glomerular

DG: diabet gestaional

DICS: deficit imunitar combinat sever

DID: diabet zaharat insulino dependent

DIU: dispozitiv intrauterin

DLBCL: limfoame difuze cu celule B mari

DLCO: Diffusion lung capacity for carbon monoxide

DNID: diabet zaharat non insulino dependent

DMLV: degenerescena macular legat de varst

DR: dezlipire de retin

DVO: disfuncie ventilatorie obstructiv

E

EA: (early antigen) antigen timpuriu

ECA: enzima de conversie a angiotensinei

ECBU: examen citobacteriologic al urinei

ECoG: electrocohleografie

ECT: terapie electroconvulsivant

EER: epurare extrarenal

EI: endocardita infecioas

EMG: electromiogram

ENA: extractable nuclear antigen

EP: embolie pulmonar

EPO: eritropoietin

EPS: examen parazitologic al scaunului

ETE: ecografie Doppler cardiac transesofagian

ETT: ecografie Doppler cardiac transtoracic

EVA: scala vizual-analogic

ETU: elastografie tranzitorie

F

FAN: factori antinucleari

FC: frecvena cardiac

FGF: factorul de cretere a fibroblastelor

FiA: fibrilaie atrial

FEVS: fracia de ejecie a ventricului stang

FMT: frecvena maximal teoretic

FO: funcia ocular

FR: frecvena respiratorie

G

GA: gaura anionic

GAD65: antiglutamat decarboxilaz

GAU: gaura anionic urinar

GEM: glomeluronefrit extramembranoas

GH: growth hormone; hormon de cretere

GMHN: gu multiheteronodular

GN: glomerulonefrit

GNMP (MPGN): glomerulonefrit membranoproliferativ

GNRP: glomerulonefrit rapid-progresiv

H

HBP: hipertrofie benign de prostat

HBPS: hemibloc posteroinferior stang

HED: hematom extradural

2 4 Reference

HGMM: Human Gastric Gel Mucin

HLO: hemianopsie lateral omonim

HNPCC: cancer colorectal nonpolipozic ereditar

HP: Helicohacter pylori

HPLC: High Performance Liquid Chromatography-, cromatografie

lichid de inalt performan

HRP: Hematom retroplacentar

HTA: Hipertensiune arterial

HTIC: Hipertensiune intracranian

HTO: HiperTensiune Ocular

HSD: hematom subdural

HSDA: hematom subdural acut

HSF: hialinoza segmentar i focal

HSV: Herpes simplex virus (VHS : virus herpes simplex)

HVS: hipertrofie ventricular stang

l

IA: insuficien aortic

IDCV: imunodeficien comun variabil

IDR (test): test cutanat la tuberculin

IEPP: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice

IEPU: imunoelectroforeza proteinelor urinare

IF: imunofluorescen

IM: insuficien mitral

IMP: iminen de natere prematur

IMS: intrerupere medical a sarcinii

INP: incidena naterii premature

IP: indice de protrombin

IPP: inhibitori de pomp de protoni

IPS: indexul presiunii sistolice

IR: insuficien respiratorie

IRA: insuficien renal acut

IRC: insuficien renal cronic

IRCO: insuficiena respiratorie cronic obstructiv

IST: infecii sexual-transmisibile

ITL: infecie tuberculoas latent

ITS: indicele tensiunii sistolice

IU: infecie urinar

IVC: insuficien venoas cronic

IVD: insuficien ventricular dreapt

IVS: insuficien ventricular stang

IVSE: i.v. cu sering electronic

L

LA: leucemie acut

LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults

LAL: leucemie acut limfoblastic

LAM: leucemie acut mieloid (mieloblastic)

LAP: leucemie acut promielocitar

LBA: lavaj bronhoalveoloar

LEAD: lupus eritematos acut diseminat

LEMP: leucoencefalopatie multifocal progresiv

LES: lupus eritematos sistemic

LGM: leziuni glomerulare minime

LGV: limfogranulomatoza veneric

LLC: leucemie limfoid cronic

LNH: limfom non Hodgkin

M

MAG: glicoproteina asociat mielinei

MAT: microangiopatie trombotic

MBG: membrana bazal glomerular

MCE: masaj cardiac extern

MFIU: moarte fetal intrauterin

MGUS: gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat

MIBG: meta-iodobenzylguanidin

MLV: maculopatie legat de varst

MO: microscopie optic

MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip

adult al tanrului ' 4

MPO: mieloperoxidaz '

N

NEM: neoplazie endocrin multipl

NIA: nefrit interstiial acut

NOIAA: neuropatie optic ischemic anterioar acut

NORB: neuropatie optic retrobulbar

NTA: necroz tubular acut

O

OACR: ocluzie de arter central a retinei

OEA: otoemisii acustice

OMA: otit medie acut

OMC: otit medie cronic

OIN: oftalmoplegie inter-nuclear

OIO: presiune intraocular " : i "

ORVR: ocluzie de ram al venei centrale a retinei

OVCR: ocluzie de ven central a retinei

OSM: otit seromucoas

P

PA: presiune arterial

PAAP: polineuropatie axonal ascendent progresiv

PAIR: puncie-aspiraie-injecie-reaspiraie

PBR: puncie biopsie renal ;i

PCA: persisten de canal arterial ' ?

PCT: procalcitonin

PEA: poteniale evocate auditive

PEAA: poteniale evocate acustice automate

PEF: flux expirator de varf (peak expiratory flow)

PEM: poteniale evocate miogenice

PET: tomografie prin emisie de pozitroni

PF: paralizie facial

PFCL: PanFotoCoagulare Laser

PFP: paralizie facial periferic

PL: puncie lombar

PMN: polimorfonucleare (leucocite)

PNET: tumor primar neuroectodermal

PNN: polinucleare neutrofile

POIC: pseudo-obstrucie intestinal cronic

PPC: plasm proaspt congelat

PPR: pseudopolartrita rizomelic

PRN: poliradiculonevrite

PR3: antiproteinaza-3

PSDP: sensibilitate diminuat la penicilin

PTI: purpur trombocitopenic idiopatic (autoimun)

PTU: propiltiouracil

PVB19: parvovirus B 19

PVM: prolaps de valv mitral

Reference 2 5

R

RAA: reumatism articular acut

RAI: radioactive iodine; iod radioactiv

RAU: retenie acut de urin

RCIU: retard de cretere intrauterin

RFG: rata de filtrare glomerular

RGE: reflux gastroesofagian

RMO: referine medicale opozabile

RCF: ritm cardiac fetal

RD: retinopatie diabetic

RNP: ribonucleoprotein

ROR: rujeol-oreion-rubeol

ROT: reflexe osteotendinoase

RPM; reziduu postmicional

RVU: reflux vezico-ureteral

S

SA: stenoz aortic ,

SAFL: sindrom antifosfolipidic

Sa02: saturaie in oxigen

SAS: sindrom de apnee in somn

SCA: sindrom coronarian acut

SCVL: stenoz de canal vertebral lombar

Sd: sindrom

SDRA: sindrom de detres respiratorie acut

SEU: sarcin extrauterin

SGA: streptococ de grupa A

SIADH: syndrome o f inappropriate antidiuretic hormone

Sil: sindrom de intestin iritabil

SIRS: sindrom de rspuns inflamator sistemic

SLA: scleroz lateral amiotrofic

SM: stenoz mitral (vezi capitolul Cardiologie)

SM: scleroz multipl (vezi capitolul Neurologie)

SN: sindrom nefrotic

SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography

SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): epidermoliza

stafilococic

STH: somatotropic hormone: hormon somatotrop hipofizar

SWS: sindrom Sturge-Weber-Krabbe

T

TA: tensiune arterial

TAs: presiune arterial sistolic

TAd: presiune arterial diastolic

TCR (T cell receptor): receptorii limfocitelor T

TEGD: tranzit esogastroduodenal

TENS: neurostimulare transcutanat

TFI: tulburri funcionale intestinale

TG: trigliceride

TGF-beta: transforming growth factor beta

TIPMP: tumor intracanalar papilar i mucinoas a

pancreasului

TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt

portosistemic transjugular intrahepatic

TOF: secvene intracraniene numite cu timp de zbor

(time o f flight)

TNF-alfa: tumor necrosis factor alpha

TPO: tiroperoxidaz

TS: timp de sangerare

TSHus: TSH ultrasensibil

TSN: tratament de substituie nicotinic

TTGO: test de toleran la glucoz sau hiperglicemie provocat

pe cale oral

U

UCNT: undifferentiated carcinoma o f nasopharyngeal type;

carcinom nasofaringeal nedifereniat

UMOD: patologii renale prin mutaia genelor

UPC: unghiul ponto-cerebelos

V

VCA: viral capside antigen; antigen capsidic viral

VDJ: variable diversifying joining

VEGF: vascular endothelial growth factor; factor de cretere

vascular endotelial

VEM: volum eritrocitar mediu

VEMP: poteniale evocate miogenice vestibulare

VHB: virusul hepatitei B

VHC: virusul hepatitei C

VNG: videonistagmografie

VNI: ventilaie non invaziv

VPPB: vertij paroxistic poziional benign

VRS: virusul respiratoriu sinciial

VZV: virusul Varicella-Zoster

X

XLA: X-linked agammaglobulinaemia; agamaglobulinemie

congenital sau boala Bruton

2 6 Reference

1.11.209

Starea dej'u, pierderea cunotinei,

criza comitial la adult _______________ ___________________________________________ j ___________________________ ______________________________________________________ ,_________________________ i_______________________________________________

David Attias i Jerome Lacotte

Nu exist conferin de consens, nici recomandri naionale.

Starea de ru nu corespunde niciunei definiii medicale. Ea se refer la o scurt pierdere a cunotinei drept

pentru care vom vorbi fie de sincop (pierdere complet a cunotinei), fie de lipotimie (pierdere incomplet a

cunotinei). Pierderile de cunotin prelungite (coma) i crizele comiiale sunt tratate separat (respectiv la

paragrafele 230 i 235) i nu vor fi abordate aici decat cu titlu de diagnostic diferenial.

I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor

a. Cauze cardiace

- tulburri de conducere i bradicardie: disfuncie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri atrioventriculare de

gradul 2 i 3; ' ....... :

- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada varfurilor (fibrilaia ventricular nu este o cauz de

sincop, ci de stop cardiac), in mod excepional: flutter, fibrilaie atrial cu conducere foarte rapid (FiA

asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White);

- obstacole in ejecia sau umplerea inimii stangi: stenoz aortic strans, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv,

tumori obstructive ale atriului stang (in special mixom), tromboz de protez valvular mecanic;

- obstacole in ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune arterial pulmonar

sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil).

b. Cauze vasculare

- hipotensiune arterial;

- disautonomie neurovegetativ; '

- hipersensibilitate sinocarotidian;

- furt de arter subclavicular.

c. Cauze reflexe

- sincopa vasovagal; _

- sincopa reflex in timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie.

II. Diagnostic diferenial

a. Pierderea cunotinei de scurta durat de origine non-cardio-vasculara

- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor in teritoriul vertebro-bazilar, narcolepsie, catalepsie,

drop-attack (cdere fr pierdere a cunotinei de scurt durat);

- origine psihiatric: isterie, atac de panic;

- origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxicaie cu monoxid de carbon, etilism acut;

- vertij, tulburri de echilibru;

- cderi fr pierderea cunotinei.

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 27

1.11.209

III. Atitudinea diagnostic

a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil)

- prodroame i semne funcionale asociate (angin, dispnee, palpitaii): rare i foarte scurte (de cateva secunde)

in cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i stereotipe in sincopa vasovagal;

- modul de apariie: caracterul brutal este in favoarea unei cauze aritmice sau de conducere, caracterul progresiv

evocand o sincop vasovagal, o hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotinei de scurt

durat de origine extracardiac;

- caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument in orientare;

- prezena unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de contien normal:

scurt pierdere a cunotinei metabolic sau neurologic;

- argumente in favoarea unei cardiopatii de fond;

- existena unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare;

- NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific decat caracterul complet al pierderii cunotinei

i nu este specific crizei comiiale;

- NNB: durata pierderii cunotinei este in general supraestimat i nu are valoare de orientare.

b. Examenul clinic

- msurarea tensiunii arteriale in elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune ortostatic, asimetrie);

- masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control tensional i electrocardiografie;

- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei anomalii

la examenul neurologic;

- bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a cunotinei).

c. Sensibilitatea diagnostic a ECG

- identific in mod direct mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: disfuncia sinusal sau BAV de

gradul 2 sau 3, salve de TV;

- identific in mod indirect mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: BAV de gradul 1, bloc de

ramur stang, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate in favoarea unui BAV paroxistic, extrasistole

ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular susinut;

- identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de ST), hipertrofic sau dilatativ

(indice Sokolow > 35 mm, bloc stang);

- identific afeciuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie aritmogen de ventricul

drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.

d. Un bilan biologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista

- o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere;

- o necroz miocardic;

- o supradozare medicamentoas (in special digitalic);

- o distiroidie;

- o intoxicaie (alcoolemie, HbCO);

- o hipercalcemie.

IV. Cand se va recurge la spitalizare ?

a. Fr indicaie de spitalizare

- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie ECG;

- hipotensiune ortostatic, exceptand cazurile cand modificrile terapeutice complexe sunt necesare.

28 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.209

b. Spitalizare pentru monitorizare telemetrica i explorri complementare

- scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe anomalii indirecte

ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente;

- scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute;

- scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice;

- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.

V. Explorri de a doua intenie

a. Identificarea unei cardiopatii subiacente

- ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetic segmentar), dilatativ sau

hipertrofic, a unei disfuncii ventriculare stangi (FE < 45%), in toate cazurile cu excepia sincopei vagale

sau hipotensiunii ortostatice evidente;

- in funcie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor ventriculare drepte

(displazie aritmogen de ventricul drept).

b. Explorri ritmologice

- inregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei extrem de frecvente care justific

oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic dac este

negativ;

- explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau infrahisian i a unei

vulnerabiliti ventriculare in cursul unei stimulri ventriculare, in caz de tulburare de ritm sau de conducere

suspectate, dar nedocumentate pe ECG in decursul sincopei;

- tilt test sau testul mesei inclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac diagnosticul

nu este evident clinic.

c. Explorri neurologice

- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gatului i EEG nu trebuie prescrise sistematic in caz de sincop

tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic;

- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau in prezena unei scurte pierderi a

cunotinei atipice (faz critic prelungit).

VI. Secvena explorrilor complementare

- diagnostic evident intrucat anomalii au fost constatate in cursul sau dup sincop i sunt suficiente pentru

a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei;

- sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare;

- hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic;

- nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic: anomalii evidente de conducere

sau argumente puternice in favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular,

prezena unei cardiopatii) care justific efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac aceasta

se dovedete negativ, se va realiza un tilt test; ;

- in ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.


3.325

Palpitaii

David Attias i Jerome Lacotfe

La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica examenele

complementare pertinente.

Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier exact sub

form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii.

Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putand corespunde unor numeroase tulburri de ritm

ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.

in afara cazurilor in care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea prognosticului

ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni aritmice

maligne. ; v

I. Etiologie

Tahicardie sinusal:

- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul;

- atriogram de morfologie normal;

- toleran bun, exceptand cardiopatia subiacent evoluat;

- etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie, anemie, hipertiroidism,

feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiroidieni).

Tulburri de ritm atrial:

- extrasistole atriale:

atriogram prematur in raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,

atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o ventriculogram, cu excepia ESA

foarte precoce;

- fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236):

multiple microreintrri in cele dou atrii,

tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat,

QRS inguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,

fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz);

- flutterul atrial:

macroreintrare in cadrul atriului drept,

tahicardie regulat,

QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,

activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de dini de fierstru,

global negativ in Dt[ D[n avF, cu o frecven de 300/min,

transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori in mod variabil;

- tahicardie atrial (= tahisistolie):

focar de automatism intra-atrial,

tahicardie cel mai adesea regulat,

QRS inguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,

activitate atrial organizat i regulat, intoarcere la linia izoelectric intre dou atriograme, destul

de asemntoare cu aspectul unui flutter,

transmitere la ventricule in 2/1, 3/1, 4/1... uneori in mod variabil;


3.325

- etiologia tulburrilor de ritm atrial:

cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofice, restrictive, ischemice, congenitale, revrsat

pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, cord pulmonar (postembolic, pe insuficien

respiratorie), V

stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,

cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut,

iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni, .

frecvent idiopatice, pe cord sntos.

Tulburri de ritm joncional (tahicardia Bouveret):

- tahicardie joncional prin reintrare intra-nodal:

tahicardie regulat datorat unei reintrri in nodul atrioventricular,

QRS inguste, > - . atriograme in general invizibile, deoarece retrograde (negative in D[( DIII avF) in QRS sau in 80 ms

urmtoare;

- tahicardie joncional prin reintrare pe un fascicul Kent:

tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul His pe de o parte

(cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale ascendent),

a QRS inguste,

atriograme retrograde (negative in Dn DmavF) la distan de QRS;

- etiologii ale tulburrilor de ritm joncional: in general idiopatice, pe cord sntos.

Tulburri de ritm ventricular:

- extrasistole ventriculare (ESV):

ventriculogram precoce, larg,

neprecedat de unda P,

izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV consecutive se vorbete

de tahicardie ventricular;

- tahicardie ventricular;

tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat, .o . ;

intre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),

nesusinut sau susinut (} 30 secunde),

prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune; j

- NB: fibrilaia ventricular nu este cauz de palpitaii, ci de stop cardiac;

- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare:

cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare, hipertrofice, restrictive, congenitale, revrsat

pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace,

stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,

iatrogene: simpatomimetice, digitalice,

uneori idiopatice, pe cord sntos, de reinut doar dup ce s-au eliminat urmtoarele afeciuni

(rare): . -


3.325

Pispiazie aritmogena ae

81

Sindrom Brugada Sindrom QT lung

- Displazie grsoas a VD cu

prezena de zone diskinetice

vizibile la ecografie,

angiografie, scintigrafie sau RMN

- ECG = bloc de ramur drept, E5V

cu aspect de bloc de ramur stang,

und epsilon (poteniale tardive)

- Risc = TV susinut, fibrilaie ventricular,

moarte subit

Insuficien cardiac dreapt

- Cauz necunoscut, forme familiale

- Cord morfologic sntos

- ECG = bloc de ramur drept foarte

atipic cu supradenivelare evident a

segmentului ST in V1-V2-V3

- Risc = fibrilaie ventricular,

moarte subit

- Mutaie identificat pe canalul de

sodiu, forme familiale

- Cord morfologic sntos

- ECG = QT lung (QT corectat fa de

frecvena cardiac >450 ms), dismorfic

Risc = torsada varfurilor,

fibrilaie ventricular, moarte subit

Cauza = mutaie pe canalul de potasiu

pentru formele congenitale

(Sindrom Romano-Ward i Jerwel-

Lange-Nielsen), forme dobandite

(medicamente ce prelungesc Qt)

II. Atitudinea diagnostic

Obiectivele anamnezei:

- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor:

eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic,

variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;

- diferenierea extrasistolelor i a tahicardiei:

in caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va estima frecvena (luarea

pulsului, traseu percritic),

caracterul neregulat evoc, in primul rand, o fibrilaie atrial;

- aprecierea modalitilor de debut i de oprire: b

brutal, sau progresiv,

factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii diagnosticului, cu excepia cazului

cand crizele sunt caricaturale precum tahicardiile joncionale (debut i final brusc, pacientul

putand opri criza el insui prin manevre vagale);

- estimarea toleranei:

a lipotimie, sincop, stop cardiac,

a dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;

- cutarea argumentelor in favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau antecedente

familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...);

- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor incercate.

Examen clinic:

Non-contributiv in cele mai multe cazuri.

Trebuie s ne asigurm de absena semnelor:

- de cardiopatie subiacent;

- de distiroidie;

- de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).

32 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

3.325

Examinri complementare:

De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:

- evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat in perioada de criz;

- estimarea naturii palpitaiilor in afara perioadei de criz inand seama de prezena:

a anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve de TV,

a semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de segment ST), hipertrofic

sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stang),

a semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezena unei preexcitaii ventriculare

(sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra-

denivelri a segmentului ST in dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc de

ramur stang (displazie aritmogen a ventriculului drept);

- dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tanr, fr afectare cardiac.

inregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribuia ei la diagnostic

este cu atat mai redus cu cat simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s intarzie diagnosticarea

sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.

In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii:

Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun argument pentru

o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. in acest caz, ne vom mulumi s certificm absena cardiopatiei

printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea funciei tiroidiene. in paralel, se obinuiete

realizarea uneia sau mai multor inregistrri Holter, chiar dac ele au o contribuie redus la stabilirea diagnosticului,

exceptand perioadele de palpitaii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente in diminuarea

frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).

Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei inregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a managementului

fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentului

dac acesta se dovedete a fi necesar.

- in caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor (crize frecvente i susinute

permiand obinerea unei inregistrri in criz), iar conduita terapeutic este simpl inand seama

de prognosticul benign in afara riscului embolie al unor cardiopatii;

- la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, in general cu prognostic foarte bun, este esenial

s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei ablaii cu

radiofrecven (tratament radical);

- in caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de toleran,

de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. in cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pentru

a monitoriza i explora pacientul.

Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist:

- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);

- argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie malign;

- o proast toleran sau simptome invalidante;

- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.

Strategia va fi orientat in funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm ventricular care

indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:

- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuantifica

funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va realiza

un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);

- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie redus;


- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare decat atunci cand declaneaz

o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic atunci cand este negativ. Ea poate fi

asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;

- angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite depistarea

unei displazii aritmogene a VD.

La sfaritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic obinuit este

urmtoarea:

- in prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta, in funcie

de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui defibrilator,

tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial in cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;

- in prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat in funcie de o serie de argumente:

ESV benigne ESV maliane

Fr cardiopatie subiacent, funcie VS normal

Fr lipotimie sau sincop

Fr aritmie malign sau moarte subit familial

Stimulare ventricular negativ

Explorarea potenialelor tardive negative

in proporie mai mic :

ESV care dispar la efort

ECG normal in afara prezenei ESV

Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic VS

Lipotimie, sincop, moarte subit

Fr aritmie malign sau moarte subit familial

Stimulare ventricular pozitiv

Explorarea potenialelor tardive pozitiv

in proporie mai mic :

ESV care se agraveaz la efort

ECG anormal in afara prezenei ESV (sechele de infarct

miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de

Brugada sau de displazie a VD)

Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr

fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetitive

(bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T)

Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe,

fenomene susinute (dublete, triplete, salve)

sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (fenomen

R/T)

- in prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o TV i va impune

tratamentul ulterior.


3.309

E le c t ro c a rd io g ram a : _____

In d ic a ii i in te rp re t r i


Nu exista conferin de consens, nici recomandri naionale.

Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV

Frecvena cardiac i regularitatea

- Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecvena ventricular medie, tahicardia

sau bradicardia;

- se va calcula frecvena: se va numra numrul de ptrate de 5 mm intre cele dou QRS. Se va impri 300

la numrul de ptrate pentru a obine btile pe minut (bpm).

Natura ritmului

- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive in derivaiile inferioare, intotdeauna de aceeai

morfologie, separate printr-o linie izoelectric;

- atrial:

fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil, anarhice,

fr revenire la linia izoelectric,

flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de fierstru, fr revenire

la linia izoelectric;

- joncional:

a bradicardie joncional: in cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc atrioventricular

(unda P >QRS),

tahicardie joncional: QRS cel mai adesea inguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P retrograde

(negative in derivaiile inferioare) care succed QRS;

- ventricular:

tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezena de complexe

de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale varfurilor pe sindrom de QT lung,

fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;

- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):

atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P, urmat

sau nu de un QRS,

ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS

larg), neprecedat de unda P;

- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amandou.

Unda P

- Pozitiv in derivaiile inferioare, negativ in AVR;

- hipertrofie atrial stang: unda P > 120 ms in DII, bifazic i negativ in Vx;

- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV in DII, bifazic i pozitiv in V .


3.309

Intervalul PR

- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul;

- alungirea PR:

BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,

BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau

Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),

BAV 2/1: o und P din dou condus,

BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu scpare joncional sau

ventricular lent;

- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;

- subdenivelare PQ: pericardit acut.

QRS

- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;

'11im i m h h m m i i Axa stang (-30)

Hipertrofie ventricular dreapt

Infarct lateral

Hemibloc posterior stang singur sau cu bloc de ramur

dreapt

Cord verticalizat (BPOC, longilin)

Hipertrofie ventricular stang

Infarct inferior

Hemibloc anterior stang singur sau cu bloc de ramur

dreapt

Cord orizontalizat (brevilin)

- durata: sub 80 ms:

alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcitaie,

bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet intre 100 i 120 ms;

- amplitudine:

u indice Sokolow: SV1 + RV5 sau Vg. Hipertrofie ventricular stang dac > 35 mm,

microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem;

- prezena undelor q sau Q:

fiziologice in aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori in DIII (care dispar in inspiraie), aspect rS in V1 uneori

aspect similar QS,

unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R, durata > 40 ms, repartizarea pe

un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare,

in prezena undei R in V V2V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai (oglinda undelor Q

prezente in V?V V9), bloc de ramur dreapt, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent stang,

in prezena undei Q in V V V : hipertrofie ventricular stang, infarct anterior, bloc de ramur

stang, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent drept.

Segmentul ST

- in prezena unei supradenivelri:

sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu coronar,

convex in sus cu prezena unui semn in oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie

spre unda Q i regresia segmentului ST,

pericardit acut: supradenivelare difuz, concav in sus, rezistent la trinitrin, fr evoluie spre

unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn in oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,


3.309

spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important, convex

in sus i ingloband unde T gigante, corectat cu trinitrin,

anevrism ventricular stang: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q, cel

mai frecvent in V2V3V4,

sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la nivelul

punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent in V2V3V4, la un subiect

tanr, sportiv, african,

modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricular

de tip Wolff-Parkinson-White,

sindrom Brugada;

- etiologii de evocat in prezena unei subdenivelri a segmentului ST:

sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm intotdeauna c subdenivelarea nu este oglinda

unei supradenivelri,

tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricular

de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.

Unda T

- modificri difuze de repolarizare:

pericardit,

diselectrolitemii (potasice sau calcice),

medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),

rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi comun);

- modificri focalizate de repolarizare:

ischemice (angor instabil, sechele de necroz),

bloc de ramur,

hipertrofie ventricular,

a preexcitaie.

Segmentul QT

- QT corectat in funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului RR), normal

< 440 ms; '

- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice), congenital: sindroamele

Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.


Fibrilatia atrial 9

David Attias i Jararne Lacotte

- Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;

- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie in cadrul unui miocard

atrial heterogen datorit fibrozei;

- aceasta fibroz se explic prin imbtranire sau prin creterea presiunii in atrii consecutiv unei cardiopatii;

- trecerea in FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pan la 30% din debitul cardiac,

putand s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident tromboembolic

secundar stazei sanguine in urechiu;

- in funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de:

FiA paroxistic: accesul se reduce spontan in mai puin de o sptman,

FiA persistent: accesul nu se reduce decat cu o cardioversie,

FiA permanent: cand nu se poate sau nu se dorete conversia.

I. Etiologie

- cardiac:

HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stang,

valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),

cardiomiopatii: toate,

coronaropatii,

* cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insuficien

respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii congenitale,

- extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;

- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.

II. Diagnostic

- palpitaii: neregulate, debut i sfarit progresive, uneori neresimite

- toleran variabil in funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie, dispnee,

ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau

intricat cu o boal ritmic (pauze);

- examen clinic:

ritm cardiac neregulat,

aprecierea toleranei: IVS, IVD,

cutarea etiologiei.

III. Electrocardiograma

- tahicardie neregulat cu QRS inguste, in forma ei obinuit;

- absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz;

- ritm ventricular neregulat;

- QRS inguste, excepie in blocul de ramur;

- diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial;

- cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.

3 8 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.236

IV. Bilan etiologic

- T3, T4, TSH;

- radiografie pulmonar;

- ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evidenierea cardiopatiei, msurarea dimensiunii atriului stang;

- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absena trombului atrial.

De realizat in caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se atepte cele

3 sptmani de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienii puin sau deloc ecogeni (obezi,

BPOC...) sau care au valvulopatie mitral;

- Holter ECG in caz de FiA nedocumentat, puin util in celelalte cazuri.

V. Complicaii

a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:

- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz decat de caracterul permanent sau paroxistic al FiA;

- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, varst > 75 ani, diabet, AVC) ale crui criterii

valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde aproximativ

riscului anual de AVC;

- pornind de la acest scor se au in vedere indicaiile unui tratament anticoagulant.

b. Insuficiena cardiac: , -

- se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumul

miocardic de oxigen; v ..

- se exprim in mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;

- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii neincetinite i

prelungite. .

c. Recidive: frecvente, in ciuda tratamentului antiaritmic, pan la trecerea in FiA permanent care survine in

medie la 3 ani dup primul acces.

d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial),

uneori agravat de tratamentul antiaritmic.

e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).

VI. Tratament

a. In toate cazurile:

- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA);

- tratamentul simptomatic al complicaiilor;

- anticoagulare pe via inc de la primul acces dac CHADS2 > 2;

- incetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:

in urgen: digitalice,

la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic;

- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este simptomatic (palpitaii,

astenie sau dispnee de efort).

b. Modaliti de cardioversie:

- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu incerca o cardioversie inainte de a fi efectuat:

fie o anticoagulare de 3 sptmani inainte de reducere (heparin, apoi AVK),

m fie o ETE pentru a elimina un tromb;


- exist trei excepii de la aceast regul (reducere imediat):

FiA necomplicat, pe cord sntos i datand de mai puin de 24-48 ore,

FiA la un pacient deja corect anticoagulat,

FiA prost tolerat care justific o conversie in urgen (oc cardiogenic, EPA refractar la tratament);

- in toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode:

medicamentoas: doza de incrcare cu amiodaron,

electric: oc electric extern (verificarea absenei contraindicaiilor de anestezie general, oprirea

digitalicelor, persistena FiA, kaliemie),

cel mai frecvent combinat (oc dup doza de incrcare ).

c. Prevenia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient:

eficacitatea antiaritmicelor rmane foarte mediocr: 50% la un an,

cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA, cardiopatie),

alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente, de prezena

unei cardiopatii de baz i de varst. Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat in caz

de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai utilizat, cu excepia subiectului tanr datorit

efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor

fi rezervate altor cazuri.

d. Indicaiile anticoagulantelor:

- o anticoagulare este intotdeauna continuat o lun dup conversie;

- pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui anticoagulant

este de discutat in funcie de riscul embolie:

. CHADS2 > 2: AVK cu INR intre 2 i 3,

CHADS2 = 1: AVK cu INR intre 2 i 3 pe via sau AspirinaR 250 mg/zi in caz de risc hemoragie sau

tratament cu AVK la pacient necompliant,

CHADS2 = 0: AspirinaR 250 mg/zi sau nimic,

- in scurt timp, AVK vor fi inlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR (dabigatran).

e. Tratament curativ.

- Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.


2.284

T u lb u r r i d e c o n d u c e r e in t r a c a r d i a c


Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod atrioventricular

(NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stang, divizat in dou fascicule anterior i posterior - reeaua Purkinje

-, activarea miocardului ventricular (QRS).

I. Anomalii ale funciei sinusale

a. Mecanisme

- tulburri de conducere intre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);

- anomalii ale automatismului NS: disfuncie sinusal (DS). '

b. Aspect ECG

- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; 1

- la ECG nu exist diferen intre o disfuncie sinusal i un BSA;

- anomalii frecvent asociate:

fibrilaie sau flutter atrial in cadrul unei boli ritmice,

incompeten cronotrop: insuficient accelerare in efort.

c. Tratament

oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;

> implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de 3

secunde, incompeten cronotrop simptomatic.

II. Tulburri de conducere atrioventricular

- Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje:

suprahisian sau nodal: NAV; . . . ;

hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His;

distal sau infrahisian: ramuri drepte i stangi, hemiramuri stangi. '

- Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de sediul tulburrii de

conducere. Intr-adevr, blocurile nodale au un prognostic benign, contrar blocurilor tronculare sau infrahisiene.

! '

a. Bloc atrioventricular de gradul intai (BAV 1)

- incetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge vreodat la blocajul unei

unde P;

- ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul blocului este dificil de certificat

fr a recurge la o explorare a fasciculului His; - BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excepia alungirii majore a intervalului PR; ?

- un BAV 1 poate traduce atat o incetinire nodal benign, cat i un bloc distal care evolueaz spre BAV 3,

adic spre sincop sau stop cardiac. v , . " : .. ,X

b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)

- incetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de blocarea uneia sau

mai multor unde P in mod intermitent;

- ECG: prezena de unde P blocate:

BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervalului PR,

BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate in mod intermitent in timp ce intervalele PR sunt

de durat constant; *


2.284

- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad inalt;

- sediul blocului este frecvent nodal in tipul Wenckebach i este mai ales distal in formele Mobitz;

- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii in BAV 3.

c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)

- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;

- ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor observate in cursul unei

bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R inregistrate corespund unui ritm de scpare lent (< 40/

min) i regulat;

- sediul blocului este frecvent distal;

- simptomatologia variaz mult in funcie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia de baz. Unele forme

de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putand s se manifeste printr-un

stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes.

d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare

- sindrom coronarian acut: BAV este in general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun in infarctul de topografie

inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare in care BAV semnific intinderea necrozei;

- cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, BAV fiind consecutiv

fibrozei miocardice;

- iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizani, antiaritmice, imipraminice;

- metabolic: hiperkaliemie;

- sincop vasovagal;

- congenital (absena conexiunii intre nodul atrioventricular i fasciculul His);

- degenerativ (boala Lenegre);

- cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita aortic cu abces septal,

boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus, sclerodermie, sarcoidoz,

amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism in cursul unui cateterism

intracardiac, complicaie a unei ablaii cu radiofrecven, miopatii (Steinert).

e. Prognosticul unui BAV

- imprevizibil;

- trecerea in BAV complet este cu atat mai probabil cand este vorba de un BAV 2 tip Mobitz sau de un BAV

3 paroxistic, cand se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stang sau bifascicular),

cand sediul blocului este hisian sau infrahisian, cand exist o cardiopatie subiacent sau un tratament

bradicardizant.

f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac

- Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.

III. Tulburri de conducere intraventricular

a. Bloc de ramur dreapt (BRD)

- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR in VI, und S larg i profund

in DI, aVL, V5 i V6 responsabile de un aspect S1Q3, intarziere in apariia deflexiunii intrinsecoide (>

30 ms) in Vx, anomalii de repolarizare in V2 V3 (subdenivelare a ST i unde T negative). Fr modificare

evident a axei frontale, cu excepia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;

- etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe insuficien

respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stang intr-un

stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace;

manifestri: asimptomatic dac este izolat;

- conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic (prognostic benign in

caz de BRD izolat).

In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.

42 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.284

b. Bloc de ramur stang (BRS)

- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR in V5, V6 i QS in V1V2, dispariia

undei Q DI, aVL, V5 i V6, intarziere in apariia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) in V5V6, anomalii

la repolarizare in V5, V6 (supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare evident a axului frontal,

exceptand anomalia asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezena unui BRS face imposibil diagnosticul

de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stang;

- etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o cardiopatie;

- manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 in prezena unui BAV 1

- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, in caz de asociere BAV 1 + BRS se va avea in vedere

implantarea unui stimulator cardiac profilactic.

c. Hemibloc anterosuperior stang (HBAS):

- ECG: QRS ingust (< 120 ms), aspect Q1S3 putand simula o sechel de infarct inferior (aspect RS apropiat

de QS), rotaie axial stang important (< -30);

- etiologii: frecvent la subiect varstnic, poate complica orice cardiopatie;

- manifestri: asimptomatic cand este izolat;

- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.

d. Hemibloc posteroinferior stang (HBPS):

- ECG: QRS ingust (< 120 ms), aspect S1Q3, rotaie axial dreapt important (> 120);

- etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie;

- manifestri: asimptomatic cand este izolat, dar expune la un risc de BAV 3 intrucat hemiramura posterioareste considerat ca fiind cantitativ mai important decat hemiramura anterioar. Traduce cel mai adesea

o tulburare de conducere difuz i sever;

- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.

e. Bloc de ramur alternant:

- ECG:'alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD;

- etiologii: orice cardiopatie evoluat;

- conduita de urmat: indicaie formal pentru implantare de stimulator cardiac.

f. Bloc trifascicular:

- ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;

- etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;

- conduita de urmat: in majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.


Factorii de risc cardio-vascular i prevenie


I. Generalit*i

Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (varst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau unui obicei de

via (fumatul) corelat cu incidena crescut a unei boli.

Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai redus, in

absena unui factor de risc.

Un factor de risc se caracterizeaz prin:

- noiunea de risc relativ care traduce fora asocierii intre factorul de risc i boal: este raportul intre incidenele

aceleiai boli observat in dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc;

- caracterul lui cantitativ sau gradual, importana factorilor de risc antrenand o variaie linear a riscului;

- caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup inlturarea factorului de risc);

- dependena lui fa de ali factori de risc: rolul obezitii in apariia unei patologii cardio-vasculare se

explic in parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc relativ

echivalent, indiferent de coexistena sau nu cu ali factori de risc.

II. Factorii de risc constituionali

Varsta i sexul:

- se consider ca factor de risc, varsta peste 50 de ani la brbat i peste 60 de ani la femeie:

riscul cardio-vascular crete cu varsta i este mai mare la brbat la varste egale datorit proteciei

hormonale care exist pan la menopauz,

la varsta a patra, riscul cardio-vascular al celor dou sexe este comparabil,

menopauza precoce (chirurgical sau spontan) este un factor de risc dovedit;

- este evident c aceti factori de risc nu sunt modificabili. Beneficiul unei substituii hormonale in prevenia

primar sau secundar a unui accident cardio-vascular nu este demonstrat.

Antecedentele de boal cardio-vascular:

- familiale: reprezint un factor de risc cu atat mai important cu cat numrul de rude directe cu o afeciune

cardio-vascular este ridicat i cu cat varsta de apariie este precoce. Se reine ca factor de risc un accident

cardio-vascular la o rud de gradul intai de mai puin de 55 de ani pentru brbat sau de mai puin de 65 de

ani pentru o femeie.

Acest factor de risc inglobeaz atat motenirea unui capital genetic cu risc cat i tulburri comportamentale,

mai ales alimentare;

- personale: risc de-al doilea accident intr-un teritoriu arterial identic sau nu crescut de 4 ori.

III. Factorii de risc comportamentali

Tabagismul:

- factorul de risc cel mai puternic pentru infarctul miocardic i arteriopatie;

- efecte aterogene multiple:

carcinogen,

hipoxemie legat de CO,

disfuncie endotelial,

nicotin care crete consumul miocardic de oxigen,

aciune trombogen,

scderea HDL;


- oprirea fumatului are ca rezultat o normalizare a riscului cardio-vascular in 2 -3 ani, in prevenia primar.

Este de altfel msura preventiv cea mai puin costisitoare i cea mai eficient, atat la nivel individual cat

i colectiv;

- in perspectiva opririi fumatului:

aprecierea dependenei (testul Fagerstrom),

prescrierea de substitute nicotinice,

orientarea spre o consultaie antitabac.

Alimentaia:

- relaia gradual intre o alimentaie bogat in acizi grai saturai i riscul cardio-vascular:

grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total,

invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia;

- existena unui gradient:

m nord/sud in beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimentaie este srac in grsimi

animale i bogat in legume, fructe i pete,

intre rile bogate (alimentaia bogat in acizi grai saturai) i rile srace;

- regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se recomand:

o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, branz, sosuri i creme,

consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fr

Documents

Eeee Cccc Nnnn