Een verkeerde inschatting? A.a-positief!

Embed Size (px)

Text of Een verkeerde inschatting? A.a-positief!

  • PARODONTOLOGIE

    Een verkeerde inschatting? A.a-positief!

    Parodontologie in de praktijk (35)

    J.P. van Hoeve

    Abstract Voordat er met behandeling begonnen kan

    worden moet er een diagnose gesteld zijn en op grond

    van de diagnose en de prognose een behandelingsplan

    gemaakt zijn. Nuanceverschillen in zowel diagnose,

    prognose als behandelingsplan kunnen het verloop en

    het resultaat van de behandeling benvloeden.

    Op grond van kennis en ervaring stellen we na ana-

    mnese en onderzoek de diagnose en stellen een behande-

    lingsplan op. Persoonlijke inschattingen en de praktische

    beschikbaarheid van wetenschappelijke kennis spelen

    hierbij een rol. De volgende casussen illustreren dit.

    Casus 1 In maart 1997 presenteert zich een 24-

    jarige patiente vanMarokkaanse afkomst met ern-

    stige parodontale afbraak in de regio 11-17. Ze is

    op instigatie van een orthodontist bij ons inge-

    stuurd nadat ze wegens een storende standsveran-

    dering van de 11 door haar tandarts naar hem

    verwezen was en hij de parodontale problemen

    onderkend had.

    De parodontale problemen zijn hier in eerste

    instantie niet voldoende ingeschat.

    Onze diagnose is: zeer ernstige, gelokaliseerde

    parodontitis in de regio 11-17 met infrabony botde-

    fecten, standsverandering van de 11 en een goede

    plaquebestrijding. De restauratieve toestand in de

    aangedane regio is zeer matig, met caries in de 15 en

    de 16. (afb. 1,2)

    Gezien de ernst van de afbraak en de goede

    plaquebestrijding wordt besloten tot flapchirurgie

    met geleide weefselregeneratie in de regio 11-17.

    Achteraf gezien moeten we constateren dat

    mogelijk de leeftijd van de patiente bij het stellen

    van de diagnose en het opstellen van het behande-

    lingsplan onvoldoende in aanmerking genomen is.

    De patiente maakte een oudere indruk waardoor er

    niet aan lokale, postjuveniele A.a-gerelateerde

    parodontitis gedacht werd, maar aan lokale adulte

    parodontitis.

    In de praktijk is gebleken dat in veel gevallen van

    juveniele parodontitis de aantallen Actinobacillus

    actinomycetemcomitans in de pocketflora zeer

    sterk verhoogd zijn. Het is dan gendiceerd de sca-

    ling en rootplaning te ondersteunen met een anti-

    bioticum combikuur, die bestaat uit metronidazol

    en amoxicilline.

    De behandeling bestond uit flapchirurgie waar-

    bij in het botdefecten bij de 11 BioOss overdekt met

    BioGuide aangebracht werd en de defecten bij de

    15, 16 en 17 met BioGuide overdekt werden. De

    behandeling werd ondersteund met een kuur doxy-

    cycline om infectie van de aangebrachte materialen

    tegen te gaan.

    Hierna wordt de patiente in een viermaandelijks

    nazorgsysteem opgenomen, wat ze trouw volgt. De

    mondhygiene is steeds zeer goed.

    Een jaar na behandeling (1998) blijkt er klinisch

    een duidelijke verbetering opgetreden te zijn: de

    sondeerdieptes zijn sterk gereduceerd. Rontgenolo-

    gisch is er bij de 11 een verbetering van de botsitua-

    tie te zien, bij de 15 en 16 is er geen verandering.

    (afb. 3-5)

    Tweeenhalf jaar na de behandeling (2000) is er

    bij de 15 en 16 een duidelijke achteruitgang te con-

    stateren: de pockets zijn dieper geworden. Er wordt

    weer een flapoperatie uitgevoerd rond de 15 en deJ.P. van Hoeve (*)tandarts

    TandartsPraktijk (2005) 26:415425

    DOI 10.1007/BF03072546

    13

  • 16, waarbij in de botdefecten Emdogain en BioOss

    aangebracht wordt. De patiente krijgt weer

    doxycycline.

    Uiteindelijk leidt dit ook niet tot een blijvende

    verbetering, want drie jaar later (2003) zijn de poc-

    ketdieptes bij de 15, 16 en 17 niet afgenomen; er is

    nu ook palatinaal bij de 13 een pocket van 7 mm te

    sonderen. De rontgenfoto toont een onveranderd

    beeld. (afb. 6,7)

    Wegens de teleurstellende resultaten en de her-

    nieuwde ontstekingsactiviteit bij de 13 wordt beslo-

    ten tot een bacterietest. De uitslag van de test toont

    1. De pocketstatus van het eerste kwadrant bij de intake.

    2. De rontgenfoto bij de intake: uitgebreid botverlies bij de 15 en 16. Caries distaal in de 16 en onder de kroon bij de 15.

    416 TandartsPraktijk (2005) 26:415425

    13

  • 3. De pocketdieptes 1 jaar na behandeling: klinisch is er verbetering.

    4. Rontgenfotos van de 11 en 12 bij intake en een jaar later. Er is een duidelijke verbetering bereikt.

    TandartsPraktijk (2005) 26:415425 417

    13

  • 5. De klinische verbetering weerspiegelt zich niet in het rontgenbeeld van de 15 en 16.

    6. In 2003 zijn de sondeerdieptes duidelijk toegenomen.

    418 TandartsPraktijk (2005) 26:415425

    13

  • 7. Het rontgenbeeld in 2003 toont geen verdere afbraak.

    8. De uitslag van de bacterieanalyse: veel A.a.

    TandartsPraktijk (2005) 26:415425 419

    13

  • 9. De pocketstatus in 2004 met nog slechts twee ondiepe restpockets.

    10. Een jaar na de combikuur is op de rontgenfoto een verbetering van het marginale bot te zien.

    420 TandartsPraktijk (2005) 26:415425

    13

  • 11. Het klinische beeld is in 2004 stralend: een mooie, strak aanliggende, gezonde gingiva.

    12. Begin 2005 nog slechts een pocket van 4 mm.

    TandartsPraktijk (2005) 26:415425 421

    13

  • 13. De botsituatie is nu stabiel en lijkt verder verbeterd.

    14. Ook het klinische beeld blijft goed.

    422 TandartsPraktijk (2005) 26:415425

    13

  • 15. De botafbraak rond de wortel van de 23 is goed te zien.

    16. Een duidelijk beeld van het angulaire botdefect distaal van de 43.

    TandartsPraktijk (2005) 26:415425 423

    13

  • dat vooral de hoeveelheid A.a. erg groot is en een

    combikuur gendiceerd is. (afb.8)

    Het gebied 11-27 wordt grondig subgingivaal

    gereinigd en de combikuur wordt voorgeschreven.

    Het resultaat van de laatste behandeling is zeer

    goed: na een jaar (2004) zijn de pockets, op twee van

    4mmna, verdwenen; het botniveau is gestabiliseerd

    en lijkt zelfs iets verbeterd.

    De patiente heeft inmiddels ook een nieuwe

    tandarts, die de 15 en 16 behandeld heeft. (afb.9-11)

    Weer een jaar later (2005) is alles stabiel: klinisch

    een prachtig beeld, met nog slechts een pocket van 4

    mm distaal bij de 16 en een botsituatie die zelfs iets

    verbeterd lijkt. (afb. 12-14)

    Achteraf gezien heeft het lang geduurd voor we

    een bacterietest uitgevoerd hebben. Door de con-

    sequente nazorg leek de situatie na de behandeling

    in 2000 ondanks de verdiepte pockets beheersbaar.

    Pas bij de hernieuwde ontstekingsactiviteit in 2003

    is de test uitgevoerd.

    Opmerkingen

    We kunnen concluderen dat door het niet direct vermoe-

    den dat de afwijking A.a-gerelateerd zou kunnen zijn, we

    niet de meest doeltreffende aanpak gekozen hebben.

    Hierbij is het interessant dat we ons realiseren dat voor

    het gebruik van de combikuur en het bekendworden van

    de A.a., patienten met gelokaliseerde juveniele parodon-

    titis succesvol behandeld werden door middel van pocke-

    teliminatie al dan niet in combinatie met een kuur

    doxycycline of tetracycline.

    Casus 2 Een 50-jarige patiente wordt ingestuurd

    met een pijnlijke, licht mobiele 23 met drukpijn

    apicaal en een diepe, pussende pocket palatinaal.

    Enige weken tevoren was de patiente bij haar

    tandarts gekomen met een submuceus abces buc-

    caal bij de 23. De therapie bestond uit incisie, drai-

    nage van het abces en later endodontische

    behandeling van het bij het openen nog vitaal rea-

    gerende element. Ondanks de behandeling is het

    element pijnlijk gebleven.

    Bij onderzoek vinden we een endodontisch

    behandelde, pijnlijke 23 met distaal en palatinaal

    actieve pockets van 10 mm. Behalve een rustige

    pocket van 10 mm distaal van de 36 zijn er geen

    verdere parodontale afwijkingen te diagnosticeren.

    De mondhygiene is goed, er is nauwelijks plaque

    aanwezig. De diagnose: lokale, actieve parodontitis

    bij de 23 en lokale parodontitis distaal bij de 36. De

    rontgenfoto toont de botafbraak rond de 23 duide-

    lijk. (afb.15) De behandeling bestaat uit een flap

    17. Pockets met alleen grote hoeveelheden A.a.

    424 TandartsPraktijk (2005) 26:415425

    13

  • palatinaal bij de 23, waarbij blijkt dat er een bot-

    defect aanwezig is dat van distaal palatinaal als een

    slakkenhuis rond de radix naar mesiaal loopt en

    daar een tunneltje naar buccaal heeft. Ook wordt

    de pocket distaal van de 36 met een flapoperatie

    behandeld.

    De genezing verloopt voorspoedig en de klach-

    ten verdwijnen. In de periode van de directe postop-

    eratieve nazorg zijn er geen bijzonderheden.

    Bij evaluatie van de behandeling na drie maan-

    den constateren we bij de 23 palatinaal weer ver-

    dieping van de pocket en ontstekingsactiviteit; de

    pocket distaal van de 36 is gereduceerd tot 4 mm en

    bloedt niet bij sonderen. Verder vinden we bij de 43

    distaal een actieve pocket van 12 mm en de ront-

    genfoto laat een angulair botdefect zien. (afb.16)

    Op grond van deze bevindingen nemen we bac-

    teriemonsters. De uitslag van de test is zeer duide-

    lijk: A.a. in overvloed. (afb.17)

    De 23 wordt grondig subgingivaal gereinigd en

    tussen de 43 en 44 wordt een driehoeksflap

    uitgevoerd. De behandeling wordt ondersteund

    met een combikuur bestaande uit amoxicilline en

    metronidazol.

    Vier maanden lat