Een verkeerde inschatting? A.a-positief!

PARODONTOLOGIE

Een verkeerde inschatting? A.a-positief!

Parodontologie in de praktijk (35)

J.P. van Hoeve

Abstract Voordat er met behandeling begonnen kan

worden moet er een diagnose gesteld zijn en op grond

van de diagnose en de prognose een behandelingsplan

gemaakt zijn. Nuanceverschillen in zowel diagnose,

prognose als behandelingsplan kunnen het verloop en

het resultaat van de behandeling beınvloeden.

Op grond van kennis en ervaring stellen we na ana-

mnese en onderzoek de diagnose en stellen een behande-

lingsplan op. Persoonlijke inschattingen en de praktische

beschikbaarheid van wetenschappelijke kennis spelen

hierbij een rol. De volgende casussen illustreren dit.

Casus 1 In maart 1997 presenteert zich een 24-

jarige patiente vanMarokkaanse afkomst met ern-

stige parodontale afbraak in de regio 11-17. Ze is

op instigatie van een orthodontist bij ons inge-

stuurd nadat ze wegens een storende standsveran-

dering van de 11 door haar tandarts naar hem

verwezen was en hij de parodontale problemen

onderkend had.

De parodontale problemen zijn hier in eerste

instantie niet voldoende ingeschat.

Onze diagnose is: zeer ernstige, gelokaliseerde

parodontitis in de regio 11-17 met infrabony botde-

fecten, standsverandering van de 11 en een goede

plaquebestrijding. De restauratieve toestand in de

aangedane regio is zeer matig, met caries in de 15 en

de 16. (afb. 1,2)

Gezien de ernst van de afbraak en de goede

plaquebestrijding wordt besloten tot flapchirurgie

met geleide weefselregeneratie in de regio 11-17.

Achteraf gezien moeten we constateren dat

mogelijk de leeftijd van de patiente bij het stellen

van de diagnose en het opstellen van het behande-

lingsplan onvoldoende in aanmerking genomen is.

De patiente maakte een oudere indruk waardoor er

niet aan lokale, postjuveniele A.a-gerelateerde

parodontitis gedacht werd, maar aan lokale adulte

parodontitis.

In de praktijk is gebleken dat in veel gevallen van

juveniele parodontitis de aantallen Actinobacillus

actinomycetemcomitans in de pocketflora zeer

sterk verhoogd zijn. Het is dan geındiceerd de sca-

ling en rootplaning te ondersteunen met een anti-

bioticum combikuur, die bestaat uit metronidazol

en amoxicilline.

De behandeling bestond uit flapchirurgie waar-

bij in het botdefecten bij de 11 BioOss overdekt met

BioGuide aangebracht werd en de defecten bij de

15, 16 en 17 met BioGuide overdekt werden. De

behandeling werd ondersteund met een kuur doxy-

cycline om infectie van de aangebrachte materialen

tegen te gaan.

Hierna wordt de patiente in een viermaandelijks

nazorgsysteem opgenomen, wat ze trouw volgt. De

mondhygiene is steeds zeer goed.

Een jaar na behandeling (1998) blijkt er klinisch

een duidelijke verbetering opgetreden te zijn: de

sondeerdieptes zijn sterk gereduceerd. Rontgenolo-

gisch is er bij de 11 een verbetering van de botsitua-

tie te zien, bij de 15 en 16 is er geen verandering.

(afb. 3-5)

Tweeenhalf jaar na de behandeling (2000) is er

bij de 15 en 16 een duidelijke achteruitgang te con-

stateren: de pockets zijn dieper geworden. Er wordt

weer een flapoperatie uitgevoerd rond de 15 en deJ.P. van Hoeve (*)tandarts

TandartsPraktijk (2005) 26:415–425

DOI 10.1007/BF03072546

13

16, waarbij in de botdefecten Emdogain en BioOss

aangebracht wordt. De patiente krijgt weer

doxycycline.

Uiteindelijk leidt dit ook niet tot een blijvende

verbetering, want drie jaar later (2003) zijn de poc-

ketdieptes bij de 15, 16 en 17 niet afgenomen; er is

nu ook palatinaal bij de 13 een pocket van 7 mm te

sonderen. De rontgenfoto toont een onveranderd

beeld. (afb. 6,7)

Wegens de teleurstellende resultaten en de her-

nieuwde ontstekingsactiviteit bij de 13 wordt beslo-

ten tot een bacterietest. De uitslag van de test toont

1. De pocketstatus van het eerste kwadrant bij de intake.

2. De rontgenfoto bij de intake: uitgebreid botverlies bij de 15 en 16. Caries distaal in de 16 en onder de kroon bij de 15.

416 TandartsPraktijk (2005) 26:415–425

13

3. De pocketdieptes 1 jaar na behandeling: klinisch is er verbetering.

4. Rontgenfoto’s van de 11 en 12 bij intake en een jaar later. Er is een duidelijke verbetering bereikt.

TandartsPraktijk (2005) 26:415–425 417

13

5. De klinische verbetering weerspiegelt zich niet in het rontgenbeeld van de 15 en 16.

6. In 2003 zijn de sondeerdieptes duidelijk toegenomen.


13

7. Het rontgenbeeld in 2003 toont geen verdere afbraak.

8. De uitslag van de bacterieanalyse: veel A.a.


13

9. De pocketstatus in 2004 met nog slechts twee ondiepe restpockets.

10. Een jaar na de combikuur is op de rontgenfoto een verbetering van het marginale bot te zien.


13

11. Het klinische beeld is in 2004 ’stralend’: een mooie, strak aanliggende, gezonde gingiva.

12. Begin 2005 nog slechts een pocket van 4 mm.


13

13. De botsituatie is nu stabiel en lijkt verder verbeterd.

14. Ook het klinische beeld blijft goed.


13

15. De botafbraak rond de wortel van de 23 is goed te zien.

16. Een duidelijk beeld van het angulaire botdefect distaal van de 43.


13

dat vooral de hoeveelheid A.a. erg groot is en een

combikuur geındiceerd is. (afb.8)

Het gebied 11-27 wordt grondig subgingivaal

gereinigd en de combikuur wordt voorgeschreven.

Het resultaat van de laatste behandeling is zeer

goed: na een jaar (2004) zijn de pockets, op twee van

4mmna, verdwenen; het botniveau is gestabiliseerd

en lijkt zelfs iets verbeterd.

De patiente heeft inmiddels ook een nieuwe

tandarts, die de 15 en 16 behandeld heeft. (afb.9-11)

Weer een jaar later (2005) is alles stabiel: klinisch

een prachtig beeld, met nog slechts een pocket van 4

mm distaal bij de 16 en een botsituatie die zelfs iets

verbeterd lijkt. (afb. 12-14)

Achteraf gezien heeft het lang geduurd voor we

een bacterietest uitgevoerd hebben. Door de con-

sequente nazorg leek de situatie na de behandeling

in 2000 ondanks de verdiepte pockets beheersbaar.

Pas bij de hernieuwde ontstekingsactiviteit in 2003

is de test uitgevoerd.

Opmerkingen

We kunnen concluderen dat door het niet direct vermoe-

den dat de afwijking A.a-gerelateerd zou kunnen zijn, we

niet de meest doeltreffende aanpak gekozen hebben.

Hierbij is het interessant dat we ons realiseren dat voor

het gebruik van de combikuur en het bekendworden van

de A.a., patienten met gelokaliseerde juveniele parodon-

titis succesvol behandeld werden door middel van pocke-

teliminatie al dan niet in combinatie met een kuur

doxycycline of tetracycline.

Casus 2 Een 50-jarige patiente wordt ingestuurd

met een pijnlijke, licht mobiele 23 met drukpijn

apicaal en een diepe, pussende pocket palatinaal.

Enige weken tevoren was de patiente bij haar

tandarts gekomen met een submuceus abces buc-

caal bij de 23. De therapie bestond uit incisie, drai-

nage van het abces en later endodontische

behandeling van het bij het openen nog vitaal rea-

gerende element. Ondanks de behandeling is het

element pijnlijk gebleven.

Bij onderzoek vinden we een endodontisch

behandelde, pijnlijke 23 met distaal en palatinaal

actieve pockets van 10 mm. Behalve een rustige

pocket van 10 mm distaal van de 36 zijn er geen

verdere parodontale afwijkingen te diagnosticeren.

De mondhygiene is goed, er is nauwelijks plaque

aanwezig. De diagnose: lokale, actieve parodontitis

bij de 23 en lokale parodontitis distaal bij de 36. De

rontgenfoto toont de botafbraak rond de 23 duide-

lijk. (afb.15) De behandeling bestaat uit een flap

17. Pockets met ’alleen grote hoeveelheden A.a.’


13

palatinaal bij de 23, waarbij blijkt dat er een bot-

defect aanwezig is dat van distaal palatinaal als een

slakkenhuis rond de radix naar mesiaal loopt en

daar een tunneltje naar buccaal heeft. Ook wordt

de pocket distaal van de 36 met een flapoperatie

behandeld.

De genezing verloopt voorspoedig en de klach-

ten verdwijnen. In de periode van de directe postop-

eratieve nazorg zijn er geen bijzonderheden.

Bij evaluatie van de behandeling na drie maan-

den constateren we bij de 23 palatinaal weer ver-

dieping van de pocket en ontstekingsactiviteit; de

pocket distaal van de 36 is gereduceerd tot 4 mm en

bloedt niet bij sonderen. Verder vinden we bij de 43

distaal een actieve pocket van 12 mm en de ront-

genfoto laat een angulair botdefect zien. (afb.16)

Op grond van deze bevindingen nemen we bac-

teriemonsters. De uitslag van de test is zeer duide-

lijk: A.a. in overvloed. (afb.17)

De 23 wordt grondig subgingivaal gereinigd en

tussen de 43 en 44 wordt een driehoeksflap

uitgevoerd. De behandeling wordt ondersteund

met een combikuur bestaande uit amoxicilline en

metronidazol.

Vier maanden later zijn de pockets gereduceerd

tot 4 mm en is er geen enkele ontstekingsactiviteit

waar te nemen. Het is nog te vroeg om op een

rontgenfoto botherstel te kunnen zien.

Opmerkingen

Ook hier enkele opmerkingen. Het submuceuze abces bij

de 23 deed een endodontische oorzaak vermoeden. Bij

een gaaf element is dit niet voor de hand liggend, maar

het kan. Ook kan door een zeer diepe pocket de periapex

en vandaaruit de pulpa geınfecteerd raken.

De parodontale diagnose bij onze intake had voor de

23 ook snelle, progressieve parodontitis met een vermoe-

den van hoge aantallen A.a. kunnen zijn.


13

Documents

Een verkeerde inschatting? A.a-positief!