Efficacité et tolérance du cefpodoxime proxetil dans le traitement ambulatoire des poussées de surinfections de BPCO. Intérêt et suivi des paramètres spirométriques et gazométriques

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    02-Jan-2017

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  • M~d Mal Infect. 1993 ; special : 413-8

    Efficacit et tol&rance du cefpodoxime proxetil* dans le traitement ambulatoire des

    pouss es de surinfections de BPCO. Int r@t et suivi des param tres spirom triques

    et gazom triques **

    C. BRAMBILLA'**, M. M O U T O T .... et M. R O S E M B A U M ....

    RESUME Au cours d'une 6tude ouverte, multicentrique, men~e par 400 pneumologues frangais, 1383 patients pr~sentant une pouss~e aigu~ de surinfection de BPCO ont 6t6 trait~s par

    cefpodoxime-proxetil ~ raison de 200 mg x 2/jour. Une gazom~trie art~rielle et une spirom~trie ont 6t6 pratiqu6es, en d6but et en fin de traitement, chez respectivement 32 % et 22 % des patients dans le but d'obtenir un crit~re objectif d'6valuation de la gu~rison. La majorit~ des patients pr6sentaient, Iors de l'inclusion, des facteurs de risques multiples : exacerbation aigu~ de type 1 d'apr~s la classification d'Anthonisen (78 %), plus de 3 pouss~es de surinfection dans l'ann~e (58 %), ~ge _ 65 ans (50 %) et des indices fonctionnels de gravit6 ~ l'inclusion : VEMS < 50 % de la valeur th~orique chez 47 % des patients, 4 1 % des patients ~taient hypox~miques et 16 % hypercapniques. L'analyse de l'efficacit6 en intention de traiter a montr6 une r6ponse clinique satisfaisante dans 89 % des cas. L'bvolution des pa- ram~tres fonctionnels a ~galement ~t6 favorable avec une augmentation de la PaO2 de 6 (+ 9) mmHg dans le groupe des gu~risons et de 3 (+ 10) mmHg dans le groupe des ~checs (p = 0,008). La variation moyenne de pourcentage du VEMS th~orique entre l'inclusion et la fin du traitement a 6t6 de 7 + 11 (p -- 10-4). L'incidence des effets secondaires (principalement digestifs) imputables au traitement et ayant entra~n~ un arr~t de traitement a ~t~ de 3,5 %. Cette 6tude, conduite sur unelarge cohorte de patients, confirme l'efficacit~ et la bonne tolerance du cefpodoxime-proxetil dans le traitement des pous- s~es aigu~s de surinfection de BPCO. Le cefpodoxime-proxetil peut 6tre recommand~ en traitement de premiere intention dans les pouss~es aigu~s de surinfection de BPCO.

    Mots-cl6s : Cefpodoxime-proxetil - Surinfection aigu~ BPCO - Facteurs de gravit6 - Spirom6trie - Gazom6trie - Efficacit~ clinique - Tol~rance - Traitement empirique.

    Les infections respiratoires constituent une des causes principales de consultation de m~decine de ville et un des motifs les plus fr6quents d'hospitalisation des sujets 8g~s. Trois millions de Frangais souffrent de bronchite chro~ nique et pr~senteront dans l'ann6e 1 ~ 4 pouss~es de sur- infection (10). L'~volution de la bronchite chronique, au stade de trouble obstructif, est 6maill~e de pouss6es aigu~s

    * Cefodox, Orelox. ** Communication pr6sent6e ~ la XII ~me RICAI tenue ~ Paris les 3 et 4 d6cembre 1992. *** Service de Pneumologie, CHRU, F-38043 Grenoble cedex. . . . . Laboratoires Roussel, 97 rue de Vaugirard, F-75006 Paris.

    d'insuffisance respiratoire g6n~ralement d6clench6es par des surinfections bronchiques d'origine bact~rienne ou vi- rale. Les 2 principaux germes responsables de ces surin- fections sont Haemophilus in fluenzae et Streptocoque pneumoniae (2, 15, 28). II importe, vu la fr~quence des surinfections et leur gravit~ chez le sujet porteur d'un trouble obstructif expiratoire, de les traiter rapidement et effica- cement pour ~viter les complications graves potentielle- ment mortelles (13). Dans ces conditions, l'usage d'un antibiotique associ6 ~ d'autres th~rapeutiques adjuvantes est recommand~ par de nombreux auteurs (1, 4, 16). II faut cependant reconna~tre que certains pr~f~rent se li- miter aux therapies adjuvantes (8, 20, 23).

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  • Les objectifs de cet essai 6taient de v~rifier, sur une large cohorte de patients atteints de pouss~es aigu~s de surin- fection de bronchite chronique obstructive, l'efficacit~ et la tol~rance du cefpodoxime-proxetil en pratique m~di- cale courante de pneumologie, d'~valuer rimportance des facteurs de risque du patient sur la r~ponse au traitement et de d6gager sur un grand nombre de patients, par l'ana- lyse des param~tres spirom~triques et gazom~triques, un index objectif d'~valuation de la gu6rison.

    PATIENTS ET METHODES

    II s'agissait d'une 6tude prospective en ouvert, non com- parative, multicentrique, conduite par 400 pneumologues frangais exergant en m~decine de ville.

    Les crit6res d'inclusion

    Les patients devaient @tre des adultes, ayant donn~ par ~crit leur consentement ~clair~, atteints d'une bronchite chronique obstructive (existence de toux et expectoration pendant au moins trois mois par an et au moins deux an- n6es cons6cutives) (19) confirm~e par une spirographie au cours de l'ann~e pr6c6dant l'inclusion (VEMS < 70 % de la valeur th6orique, non r~versible sous b6ta-2-mim~- tiques) (13). Au moment de l'inclusion, ils devaient pr~- senter au moins deux des trois signes suivants de pouss6e aigu~ de surinfection : apparition ou aggravation de la dys- pn6e, majoration du volume de rexpectoration, aspect purulent ou mucopurulent de l'expectoration, Anthonisen (1) ayant prouv~ dans une ~tude clinique versus placebo que pour ce groupe de patients un traitement antibiotique d'embl~e se justifiait.

    Les crit~res de non inclusion, tr~s classiques, excluaient en particulier les patients porteurs d'une pneumopathie ou d'une allergie aux b@ta-lactamines. La posologie jour- nali~re de cefpodoxime-proxetil ~tait de 400 mg r6partis en deux prises. La dur~e du traitement avait 6t6 fix~e 10 jours minimum et 15 jours maximum. Tout autre an- tibiotique pendant l'6tude ~tait interdit. Les traitements associ~s pour la surinfection de BPCO ou une ~ventuel- le pathologie associ~e au long cours ~taient autoris~s et devaient ~tre notes sur le cahier d'observation.

    Sch6ma de l'6tude

    Au cours de l'~tude, les patients devaient ~tre vus au cours de : La consultation d'inclusion (C 1) ~ J1 qui comportait une v~rification des crit~res d'inclusion, un bilan clinique, une mesure des gaz du sang, chaque lois que possible et une spirom~trie si le patient n'avait pas eu de bilan pratiqu~ dans l'ann~e pr~c~dente.

    La consultation de fin de traitement (C2), 10 ~ 15 jours apr~s rinclusion, comportait le recueil d'~ventuels 6v~ne- ments intercurrents ou ind6sirables, un examen clinique et une 6valuation finale de l'efficacit6. La mesure des gaz

    du sang ~tait r6p~t6e si elle avait 6t~ anormale lors de la consultation d'inclusion. La spirom6trie 6tait facultative.

    Quatre populations ont 6t6 d6finies :

    - la population totale, repr~sent6e par l'ensemble des pa- tients inclus (n = 1383).

    - la population en intention de traiter, repr~sent~e par tousles patients inclus dans l'~tude, ayant eu une visite de d~but et de fin de traitement, qu'ils aient ou non fait l'ob- jet d'une violation au protocole (n = 1353).

    - la population pour ranalyse de la tol~rance (n = 1368), repr6sent6e par tousles patients ayant pris au moins un comprim~ de cefpodoxime, ~ l'exclusion des patients per- dus de w~e.

    - la population per protocole, repr~sent~e par tousles patients r~pondant aux crit~res d'inclusion et de non in- clusion en excluant les patients ayant fait l'objet d'une d~- viation majeure au protocole (n = 1029).

    La r6ponse clinique ~tait jug6e en fin de traitement. Elle ~tait consid~r~e :

    - comme satisfaisante si l'ensemble des signes cliniques avaient disparu ou s'6taient suffisamment am~lior6s pour ne pas n6cessiter un changement d'antibiotique en cours d'essai ou une prolongation d'une antibioth~rapie au-del~ de 15 jours. - comme non satisfaisante dans tous les autres cas.

    M6thodes statistiques et proc6dures

    Les variables qualitatives ont ~t~ d~crites par les fr6quences absolue et relative calcul~es par rapport au nombre de r& ponses valides. Les variables quantitatives ont ~t~ d~crites en termes de moyenne, ~cart-type, extremes. Les para- m~tres fonctionnels (spirom~trie et gazom6trie) en d~but et en fin de traitement ont 6t6 compares par les tests sta- tistiques suivants : "t" appari~, test Chi-carr6, test U de Mann et Whitney.

    RESULTATS

    Les donn6es d6mographiques, gazom~triques et spiro- m6triques ~ l'inclusion ont ~t~ analys~es sur la population totale (1383). Les r~sultats de l'efficacit6 clinique ont ~t~ ~tudi~s pour la population en intention de traiter (1353) et pour la population per protocole (1029). Seuls les r~- sultats de refficacit6 clinique de la population en intention de traiter sont d~crits dans cet article, ceux-ci diff~rant peu de ceux de la population per protocole. L'analyse de l'~vo- lution des param~tres fonctionnels (spirom~trie et gazo- m~trie) n'a port6 que sur les patients ayant subi ces examens

    l'inclusion et en fin de traitement, soit 32 % (441) des patients pour la gazom~trie, et 22 % (304) des patients pour la spirom6trie.

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  • U n e p o p u l a t i o n s 6 v 6 r e m e n t a t t e i n t e d i n i q u e - m e n t e t a u v u d e s p a r a m 6 t r e s f o n c t i o n n e l s

    Les donn6es d6mographiques et cliniques ont montr#. (tableaux Ie t II) :

    - une population 8g6e : l'Sge moyen des patients 6tant de 63 (+ 12 ans), 50 % des patients 6taient 8g6s de 65 ans ou plus et 15 % avaient 75 ans ou plus,

    - une ob6sit6 ou une maigreur chez 32 % des patients (poids moyen : 68 kg),

    - l'association de 3 signes cliniques de pouss6es aigu~s de surinfection de BPCO h l'inclusion chez 78 % des pa- tients. Ces patients de stade 1, selon la classification d'An- thonisen (1) nbcessitaient une antibioth6rapie d'embl6e,

    - des facteurs de risques nombreux : 65 % des patients pr6sentaient 2 facteurs de risque ou plus. Ces derniers

    Tableau I : Caract6ristiques de la population totale (n = 1383) .

    Caract6ristiques d6mographiques Moyenne (_+ET)

    extr@mes

    Age (ans) (n = 1377)

    Poids (kg)(n = 1375)

    Sexe (n = 1383) hommes femmes

    63 (+ 12) 21 - 94

    68 (+ 13) 32 - 131

    Nombre (%)

    1012 (73 %) 371 (27 %)

    Facteurs de risque

    Facteurs de risques respiratoires

    ATCD de surinfections > 3* Ant6c6dents de d6compensation

    respiratoire aigu~

    Autres facteurs de risque

    Cardiovasculaires Ethylisme e t /ou tabagisme Age > 65 ans Ob6sit6 ou maigreur Autres (r6nal, h~patique, diab~te)

    Nombre de facteurs de risque associ6 > 2

    841 (61%)

    410 (30 %)

    450 (33 %) 388 (28 %) 695 (50 %) 438 (32 %) 105 (8 %)

    900 (65 %)

    * dans l'ann6e pr6c6dant l'inclusion.

    Tableau II : Signes cliniques ~ l'inclusion population totale (n -- 1383) .

    Signes fonctionnels Effectif Pourcentage et d'examen (%)

    Dyspn6e 1324 96

    Expectoration 1383 100

    volume abondant 730 53

    mod6r6 643 47

    caract6re muqueux 88 6

    mucopurulent 1293 93 ou purulent

    Toux 1383 100

    Temp6rature > 38C 481 35

    Signes d'auscultation 1347 97

    Bronchite 1126 81

    Bronchopneumopathie 207 15

    Pneumonie 8 1

    Pleuropneumopathie 4 0,3

    Association des signes de pouss6e aigu~ de surinfection de BPCO*

    3 signes cliniques 1080 78

    2 signes cliniques 302 21

    1 signe clinique 1 -

    * Apparition ou aggravation dyspn6e, expectoration mucopu- rulente ou purulente, majoration du volum e de l'expectoration.

    6taient soit respiratoires avec un nombre annuel moyen d'6pisodes de surinfection sup6rieur ~ 3 chez 6 1 % des patients et au moins un 6pisode de d6compensation ai- gu~ dans le pass6 chez 30 % des malades, soit li~s ~ des pathologies associ6es : principalement cardiovasculaires (33 %) et alcoolo-tabagiques (28 %),

    - des patients polym~dicament6s : 42 % recevaient au moins un traitement associ6 pour facteurs de risques et 94 % pour BPCO (bronchodilatateur 80 %, corticoth6- rapie : locale 40 %, ou au long cours 7 %, oxyg6noth6- rapie 12 %, kin6sith6rapie 34 %).

    Les param~tres fonctionnels respiratoires 6 l'inclusion ont confirm~ le caract~re de s6v~rit#, de l'atteinte res- piratoire (tableau III) -

    - la spirom6trie, pratiqu6e chez 87 % des patients, a con- firm6 l'atteinte obstructive chez 78 % des patients avec un VEMS moyen 6gal ~ 52 % (_+ 16) du VEMS th6orique.

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  • Tableau III : Spirom6trie et gazom6trie rinclusion (1).

    Examens Effectif Moyenne compl6mentaires N % (+ ET)

    Spirom6trie (n = 1204)

    % VEMS th6orique < 50 560 (47)

    50 - 70 522 (43) > 70 122 (10)

    Gazom6trie (n = 706) PaO2 (mmHg)

    < 65 289 (41) > 65 417 (59)

    PaCO2 (mmHg) < 46 595 (84) > 46 111 (16)

    52 (_+ 16)

    67 (+ 10)

    41 (+ 6)

    (1) Sur la fraction de la population totale ayant eu ces exa- mens pratiqu6s & C1.

    - la gazom6trie art6rielle pratiqu6e chez 5 1 % des pa- tients a r6v616 que 4 1 % des patients 6taient hypox6miques (PaO2 < 65 mmHg) et 16 % hypercapniques (PaO2 > 46 mmHg). La PaO2 et la PaCO2 moyennes ~ l'inclusion 6taient respect ivement de 67 (+ 10) mmHg et de 41 (+ 6) mmHg.

    Une efficacit6 clinique satisfaisante en fin de traitement

    La r6ponse clinique a 6t6 jug6e satisfaisante dans 89 % des cas, pourcentage peu affect6 par l'hge des patients et le nombre de facteurs de risque associ6s. Les sympt6mes ont disparu ou se sont am61ior6s dans la majorit6 des cas (fi6vre : 99 %, toux : 90 %, expectoration : 59 % avec re- tour h u n aspect muqueux de cette derni6re dans 86 % des cas). La dur6e moyenne de traitement 6tait conforme au protocole dans 90 % des cas (dur6e moyenne 12 + 3 jours). Dans 92 % des cas, il n'a pas 6t6 n6cessaire de poursuivre rantibioth6rapie au-del~ de la fin de l'essai.

    U n e n e t t e am61iorat ion d e s p a r a m 6 t r e s fonc t ion - ne l s en fin d e t r a i t e m e n t ( tab leaux III e t IV)

    - La gazom6trie art6rielle pratiqu6e en d6but et fin de traitement chez 441 patients a montr6 que 44 % des pa- tients hypercapniques ~ l'inclusion 6talent devenus nor- mocapniques et 5 1 % des patients hypox6miques ~ l'in-

    clusion 6taient devenus normoxiques en fin de traite- ment. L'augmentation moyenne de la PaO2 (+ ET) entre le d6but et la fin du traitement a 6t6 de 6 (+ 9) mmHg, passant de 64 mmHg (+ 9) ~ rinclusion ~ 70 mmHg (+ 10)

    la visite finale (p < 10-4). L'augmentation de la PaO2 a 6t6 significativement plus importante (p = 0,008) dans le groupe des gu6risons cliniques (n = 399) : 6 (+ 9) mmHg que dans le g roupe des 6checs cliniques (n = 37) : 3 (+ 10) mmHg. Le nombre de facteurs de risque n'a pas influenc6 la r6ponse gazom6trique.

    - La spirom6trie, r6alis6e en d6but et fin de traitement chez 304 patients, a r6v61@ que le pourcentage moyen du VEMS th6orique est pass6 de 49 % (+ 15) h 56 % (+ 18) (p < 10-4).

    U n e b o n n e t o l 6 r a n c e

    Parmi les 1368 patients analysables pour la tol6rance, 144 (10,5 %) ont pr6sent6 179 6v6nements ind6sirables d'imputabilit6 possible ou probable (principalement di- gestifs). Un seul patient a pr6sent6 un 6v6nement ind6si- rable s6rieux (colite pseudo-membraneuse). Un arr@t de traitement pour 6v6nement ind6sirable possiblement ou probablement imputable au traitement a 6t6 rapport6 chez 3,5 % des patients, principalement pour des troubles di-

    Tableau IV : Evolution de la spirom6trie et de la gazom6trie entre l'inclusion et la fin du traitement(1). Corr61ation de la gazom6trie

    avec la r~ponse clinique.

    Evolution Inclusion Fin de spir...

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