-
Hogyan felelhet meg jobban
egy laboratórium a
vizsgálatokat kérők
elvárásainak?
Dr. Antal-Szalmás Péter
DEOEC Laboratóriumi Medicina Intézet
-
b
Eredmények
átadása KIR-be
Vizsgálat
elrendelése
(orvos)
Vizsgálatkérés
elektronikus feladása
(adminisztrátor, nővér)
Vérvétel
(nővér)
Minta-
szállítás
Minta átvétele a
laboratóriumban
(asszisztens)
Eredmények áttekintése,
diagnózis felállítása
(rendelő orvos)
Laboratóriumi TAT
Terápia
kezdete
Bekerülés a
LIR-be
Azonosítás a
készülékben
Adatátadás
a LIR-be
Technikai validálás
(asszisztens)
Orvosi validálás
(labororvos/AV)
Centrifugálás,
aliquotozásMérés
Állapot-
javulás
Anamnézis,
fizikális vizsgálat
A laboratóriumi vizsgálatok végzésének folyamatábrája
-
A kérő orvos elvárásai a laboratóriummal
szemben
– Megbízható eredményt kapjon
– Megfelelő időn belül
– Segítse az eredmények értelmezését
• Felmerülő pre- és postanalitikai hibák
kiderítése
• Speciális vizsgálatok eredményének
konzultálása, sz.e. értelmezése
-
A laboratóriumok diagnosztikus
teljesítményének minőségét kontrolláló
paraméterek
• Az analitikai teljesítmény kontrollja
– Belső minőségi kontrollok
– Külső minőségi programokban való részvétel
• Az eredménykiadás hatékonyságának ellenőrzése
– Turnaround time (TAT) meghatározás
-
A turnaround time definíciója
„Totál TAT”: a vizsgálatkéréstől az eredménykiadásig eltelt
idő
„Laboratóriumi TAT”: a minta laboratóriumba való beérkezése és
az eredménykiadás között eltelt idő
„Mintaszállítás TAT”: a vérvétel és a laboratóriumba való
beérkezés között eltelt idő
„Klinikai TAT”: A rendeléstől a vérvételig eltelt idő
Eredmények
átadása KIR-
be
Vizsgálat
elrendelése
(orvos)
Vizsgálatkérés
elektronikus feladása
(adminisztrátor, nővér)
Vérvét
el
(nővér)
Minta-
szállítás
Minta átvétele a
laboratóriumba
n (asszisztens)
Eredmények áttekintése,
diagnózis felállítása
(rendelő orvos)
Laboratóriumi TAT
Terápia
kezdete
Bekerülés a
LIR-be
Azonosítás a
készülékben
Adatátadás
a LIR-be
Technikai validálás
(asszisztens)
Orvosi validálás
(labororvos/AV)
Centrifugálás,
aliquotozás
Mérés
Állapot-
javulás
Anamnézis,
fizikális vizsgálat
-
A turnaround time analízis paraméterei
• A tényleges TAT érték – a medián és az 5-10- valamint a
90-95-percentil értékeket
• A kieső vizsgálatok aránya – Az adott analitra definiált
maximális TAT értéket meghaladó TAT-tal bíró vizsgálatok arányának
(százalékának) meghatározása az összes vizsgálat számához
viszonyítva.
• Bár a TAT értékek meghatározása az elterjedtebb a kiesők
százalékának analízise is rendkívül informatív lehet, különösen a
TAT megnyúlását okozó hibák felderítésében.
-
A TAT javítása – preanalitikai fázis
• Számítógépes rendelésfeladás – bar-code rendszer a
klinikákon
• Modern beteg azonosítási technológiák
• Pneumatikus csőrendszer: a mintaszállítási idő rövidülése
• Automata minta feldolgozás – a preanalitikai fázis
rövidülése
• Megfelelő vizsgálatkérés – információ, oktatás
Dr. Walter H. Henricks előadása alapján
-
• A teljes laboratóriumi automatizáció
csökkenti a TAT kieséseket
• Az autovalidálás rendszere lecsökkenti
az orvosi validálás idejét
• Az extrém értékek automatikus
újramérése csökkenti az emberi
beavatkozás szükségességét és növeli
a hatékonyságot
A TAT javítása – analitikai fázis
Dr. Walter H. Henricks előadása alapján
-
Az autovalidálás rendszere lecsökkenti az
orvosi validálás idejét
0
1
2
3
4
5
6
TP
TP
(A
V)
Glü
kóz
Glü
kóz
(AV
)
KR
EA
KR
EA
(A
V)
Kálium
Kálium
(A
V)
AP
AP
(A
V)
Chol.
Chol.
(AV
)
CR
P
CR
P
(AV
)
sT
SH
sT
SH
(A
V)
TA
T (
óra
)
Adatátadás a
LIR-be
Technikai validálás
(asszisztens)
Orvosi validálás
(labororvos/AV)
Mérés
• Autovalidálás: megfelelő
szakmai algoritmus alapján
működő számítógépes program
(autovalidálási határértékek,
„delta-check”, „pánik-határ”).
Időintervallum
AV előtt: 2005.01.01. – 2005.06.30.
AV után: 2006.05.01. – 2006.10.31.
Analizált tesztek száma: 153 db
Egyértelmű TAT (medián, 5- és 95-
percentil) csökkenés (p
-
• Minta archiválási rendszer – a LIS részeként
vagy önállóan – csökkenti a pluszkérések
TAT idejét.
• Az elektronikus eredményközlés hatékonyan
kiküszöböli a posztanalitikai fázis TAT
eltéréseinek legnagyobb hányadát.
• Új technológiai kihívások: a klinikus azonnali
értesítése a kritikus értékekről, illetve annak
nyomon követése, hogy látta e az
eredményeket.
A TAT javítása – posztanalitikai
fázis
Dr. Walter H. Henricks előadása alapján
-
– Megbízható eredményt kapjon
– Megfelelő időn belül
– Segítse az eredmények értelmezését
• Felmerülő pre- és postanalitikai hibák
kiderítése
• Speciális vizsgálatok eredményének
konzultálása, sz.e. értelmezése
A kérő orvos elvárásai a laboratóriummal
szemben
-
Adatbázisok - Databases
prenalitikai fázis
minta típusa
mintakezelés
speciális mintavétel
analitikai fázis
nem érdekli a klinikust !!
posztanalitikai fázis
vizsgálat végzésének gyakorisága
KBMPI honlap
www.kbmpi.hu 2004 óta működik
Labtest online
www.labtestonline.hu 2007 óta működik
MLDT Vizsgálati Regiszter
Prof. Dr. Kappelmayer János ábrája
http://www.kbmpi.hu/
-
– Megbízható eredményt kapjon
– Megfelelő időn belül
– Segítse az eredmények értelmezését
• Felmerülő pre- és postanalitikai hibák
kiderítése
• Speciális vizsgálatok eredményének
konzultálása, sz.e. értelmezése
Anand S. Dighe, Britt L. Soderberg, and Michael Laposata:
Narrative Interpretations for Clinical Laboratory Evaluations. An
Overview. Am J Clin Pathol
2001;116 (Suppl 1):S123-S128
Donna H. MacMillan, Britt L. Soderberg, and Michael Laposata:
Regulations Regarding Reflexive Testing and Narrative
Interpretations in Laboratory Medicine; Am
J Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S129-S132
A kérő orvos elvárásai a laboratóriummal
szemben
Alexander Kratz, Britt L. Soderberg, Zbigniew M.
Szczepiorkowski, Anand S. Dighe, James Versalovic, and Michael
Laposata, : The Generation of Narrative
Interpretations in Laboratory Medicine. A Description of
Service-Specific Sign-Out Rounds, Am J Clin Pathol 2001;116 (Suppl
1):S133-S140
-
– Egyre növekvő számú és egyre több speciális laboratóriumi
vizsgálat
érhető el a klinikusok számára
– A háziorvosok 25-38%-a kezel olyan eseteket, amelyek
meghaladják a
szakmai kompetenciájukat (St Peter FR, Reed MC, Kemper P, et al.
Changes in the scopeof care provided by primary care physicians. N
Engl J Med. 1999;341:1980-1985.)
– Az orvosok a beteg-specifikus interpretatív értékelést
rendkívül
hasznosnak tartják (kardiális markerek, ANA, speciális tesztek
pl.
osteocalcin; valamennyi eset) (Jahn M. Doctors speak their minds
on lab profiles and problems. National Survey of Physicians. MLO
Med Lab Obs.June 1997:32-38.)
– „the greatest value that can be provided by a clinical
laboratory director is
to serve as a consultant on the selection and interpretation of
laboratory
tests” (Horowitz RE. The successful community hospital
pathologist: what it takes. Hum Pathol. 1998;29:211-214.)
• Igény az orvosok részéről
Miért van szükség az eredmények
interpretációjára, konzultációra?
-
• Költséghatékonyság, költségek csökkentése
– A laboratóriumi költségek egy kórház költségvetésének
3-5%-át
teszik ki, de befolyásolják a kritikus döntések 60-70%-át,
úgy
mint betegfelvétel hazabocsátás, gyógyszerek
– 72%-a (33/46) a megkérdezetteknek jelezte: volt már rá példa,
hogy
a laboratóriumi leletek interpretálása megóvta őket a téves
diagnózistól
– Szakmai alapon racionalizált vizsgálatkiválasztás, és
eredmény
interpretálás → potenciálisan kevesebb vizsgálat; rövidebb idő
a
diagnózisig; rövidebb idő a kórházban → költségcsökkenés
– Sokkal hatékonyabb, mint a vizsgálatok fűnyíró-elv alapján
történő
csökkentése
Miért van szükség az eredmények
interpretációjára, konzultációra?
-
• The curbside consultation – „járdaszéli konzultáció”
– Nem hivatalos vélemény kérés egy szakembertől
– A klinikai adatok figyelembevétele esetleges
– Veszélyei: félreérthető, nem marad nyoma, a megbeszélés
minősége kérdéses lehet
• Intelligens Laboratóriumi Informatikai Rendszer
– Számítógépes algoritmus a teszt kiválasztás es eredmény
interpretálás elősegítésére
– Analógia: gyógyszer választás számítógépes algoritmus
alapján
– Haszna kétséges: a klinikai esetek nagyon nehezen
uniformizálhatóak
• Orvosi információk az Internetről
– MD consult, Medscape, WebMD, Doctors Guide, and Physicians on
Line (Labtest-online)
– Mit nyújt: orvosi könyvtár, MEDLINE hozzáférés, orvosi képzés,
információ a gyógyszerekről, egészségügyi hírek
– Speciális team: átlag 43 perc alatt eredmény, 27,4$ - átlag
19,6 oldal (Gorman et al., Yearb Med. Inf., 1995, p 175-179)
– Nincs konkrét konzultációs lehetőség szakértőkkel
Az eredmény interpretálás és konzultáció
lehetséges formái
-
• „Reflex testing”: egy szűkebb vizsgálati repertoár
eredménye alapján történik újabb tesztek rendelése
– „Általános alkalmazható”: pl. baktérium tenyésztés; ha
pozitív
automatikusan antibiotikum érzékenység vizsgálata
– „Helyileg alkalmazott”: sTSH után fT3, fT4; megnyúlt APTI
kivizsgálása – helyi konszenzus szükséges!!!
– Költséghatékony
– Feltétel: a klinikus ismerje az alap és reflex teszteket és
azok
rendelésének szabályait; a 2. vonal vizsgálatait reflex
nélkül
is rendelhesse
Az eredmény interpretálás és konzultáció
lehetséges formái
-
• Konzultáció a Laboratórium szakértőivel
– Egyedi konzultáció
– Rendszeres napi leletértékelés különböző szakmai
területeken
– Résztvevők: nappali/éjszakai ügyeletes validáló +
speciális
részlegek vezetői (rezidens + szakorvos).
– klinikai adatok összegyűjtése
– potenciális (pre/post)analitikai problémák értékelése
– komplett betegspecifikus szóbeli értékelés
Az eredmény interpretálás és konzultáció
lehetséges formái
-
• - Eredmény interpretálás a leleten
– Patológia, radiológia: minden lelet ilyen
– Laboratóriumi medicina: az eredmények nagy része
nem ilyen
– Részei: releváns klinikai adatok, lényeges numerikus
eredmények kiemelése, javasolt diagnózis, terápiák,
további kiegészítő vizsgálatok
– Véleményező: olyan szakorvos, aki specialista az adott
területen és az interpretáció szakmai és financiális
kérdéseiben is járatos
Alexander Kratz, Britt L. Soderberg, Zbigniew M.
Szczepiorkowski, Anand S. Dighe, James Versalovic, and Michael
Laposata: The Generation of Narrative Interpretations in Laboratory
Medicine. A Description of Service-Specific Sign-Out Rounds. Am J
Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S133-S140
Az eredmény interpretálás és konzultáció
lehetséges formái
-
– A klinikai információk hiánya
– Az interpretálás elkészülte nyújtja a TAT-ot
– Sem a túl hosszú, sem a túl rövid (automatizált)
interpretálás nem optimális
– Az interpretáló laboros nem megfelelően tapasztalt
– A 24 órás szolgáltatás ér valamit
– A véleménynek releváns, a beteg ellátása
szempontjából lényeges információkat kell
tartalmaznia
Az eredmény interpretáció potenciális
veszélyei – szakmai
-
Az eredmény interpretálás lehetséges
területei
• Robotizált nagyüzem • Speciális laboratórium – Hemostasis
(véralvadás zavarok és
thrombofilia, thrombocyta funkció)
– Hemoglobinopathiák és anaemiák
(Hgb elektroforézis, vérkép,
vaspanel, B12, folsav)
– Szérum fehérje analízis (ELFO,
immunfixáció)
– Molekuláris genetikai diagnosztika
(onkológia, veleszületett
megbetegedések, mikrobiológia)
– Immunfenotipizálás
– Toxikológia
– Autoimmun betegségek (ANA, titer
és mintázat)
– Transzfúziológia
• Endokrinológia/osteoporosis
• Kardiális markerek
• Hyperlipidaemia
• Májfunkciók
• Technikai jellegű megjegyzések
-
Interpretatív leletkiadás a DEOEC KBMPI-ben
2012-ben
Éves mintaszám: 735000
Szakvéleménnyel ellátott leletek:
2012-es becslés: ~ 9100 lelet/év (minták 1,2%-a)
áramlási citometria (2000) thrombophilia (3200)
haemorrhagiás diathesis (800)
molekuláris diagnosztika (900)
vér- és likvor kenet/cytospin (1000)
szérum, likvor elektroforézis (300)
endokrinológia/osteoporózis (500)
egyéb klinikai kémia (400)
Prof. Dr. Kappelmayer János ábrája
-
Összefoglalás
• A laboratóriumok analitikai teljesítményének kontrollálása
megoldott Magyarországon
• Az eredménykiadás hatékonyságának ellenőrzése – TAT
analízis
kevéssé elterjedt
• A nagyszámú és egyre újabb laboratóriumi tesztek eredménye
értelmezést igényel a kérő orvosok számára
– ez csökkenti az orvosi tévedések számát, fokozza a
költséghatékonyságot
• Hatékony megoldások:
– „reflex testing”- kórházi szakmai algoritmusok
– konzultáció (egyéni és szervezett)
– interpretatív leletkiadás
• Mérlegelendő az interpretatív eredmény értékelés finanszí-
rozásának visszaállítása
– speciális területeken, szakmai képzés után, ellenőrzés
mellett
