Ein Fall von expulsiver Blutung naeh Elliotscher Trepanation mit anatomischem Befund.

Von

Prof. Dr. A. Bireh-tIirsehfeld, KSnigsberg i. Pr.

Mit 2 T e x t a b b i l d u l l g e n .

I~etrochorioideale Blutungen sind im allgemeinen auch bet wegen Glaukoms operierten Augen selten. Besonders selten seheinen sie naeh Trepanation der Selera (n. E l l io t ) vorzukommen. In der Literatur kann ich reeht wenig dariiber linden. ~IeI ler bezeiehnet sieals i~ugerst setten. G n n u f f s e n erwi~hnt 2 FMle, A r n o l d K n a p p beriehtet neuerdings fiber einen Fall. Kiirzlich teilte mir mein Freund Prof. Re i s in Bonn mit, dag er den Bulbus eines 82jiihrigen Patienten nntersueht habe, bet dem ein Kollege wegen Glaucoma absolutum ohne Erfolg trepaniert hatte. Anatomiseh land sieh eine partielle Expulsion der Netzhaut zum Trepanloch hinaus, wg, hrend die Linse im Bulbus blieb. Die Ursaehe war bier ein zuvor nieht diagnostiziertes, vom hinteren Pol ausgegangenes und his zur Linsenhinterfli~ehe reiehendes Nelano- sarkom der Aderhaut.

Der Fall, den ich selbst beobaehten konnte, scheint mir in mancher Hinsicht bemerkenswert, besonders da er Gdegenheit zur a natomisehen Untersuehung der dutch das Trepanloeh hindureh- getretenen Netzhaut hot, wobei sieh die ~"olgen der gewaltsamen Zusammenpressung nnd Durchpressung dieses kompliziert gebauten zar~en Gewebsteils reeht gut beobaehten lieBen.

Die 67j/ihr. Ida N., die sieh am 27. V. 1920 mir zuerst vorsteUte, gab an, die Sehkraft ihres reehten Auges habe seit 6 Woehen abgenommen. Seit 2 Wochen set das Auge unter heftigen Schmerzen erblindet.

Das linke Auge war fret yon Entztindung und glaukomatSsen Vergnderungen, hatte mit ~-2,0 Di. voile Sehsehgrfe, freies Gesichtsfelcl und normalen Hintergrunds- befund (keine Exkavation) 15 mm Tension.

Das reehte Auge bot die typisehen Zeichen eines absolugen Gla~tkoms, starke ven6se Stauung, matte Hornhaut, seiehte K~mmer, atrophisehe Iris, Entrundung der erweiterten lichtstarren Pupille, Tension yon 45 mm I-Ig, Amaurose.

:Bet der internen Untersuehung (reed. Klinik) wurde ein I-Ierzfehler (systolisehes Ger/iuseh an der Herzspitze, klingende T6ne fiber der Aorta) und ein Blutdruek yon tiber 200 mm Hg festgestellt.

Wegen der heftigen Sehmerzen ma.chte ieh am 29. V. die Trepana.tion n~ch Elliot in typiseher Weise, die ohne jeden ZwisehenfM1 verlief. Die Sehmerzen liegen sofort naeh und die Pat. ftiMte sieh bis zum folgenden Tage ganz wolff.

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Dann trat plStzlich unter I]belkeit, Erbrechen und heftigen Kopfsehmerzen eine Wundsprengung und Blutung auf. Als ich die Put. unmittelbar naeh Beginn des ~.nfalls sah und das Koagulum vorsiehtig abgetupft hatte, beraerkte ieh, ~de eben die Linse in der Kapsel und naeh ihr die Netzhaut mit einem grSBeren Teile des GlaskSrpers dureh das Trepanloeh geprel3t wurde. Die Sehmerzen liegen naeh dieser Entbindung sogleieh naeh und die Blutung kam zum Stehen.

Drei Tage sparer ktaffte die Wunde noeh ein wenig dureh ein Koagulum, das den Bindehautlappen zur Seite drgngte, sehloB sieh aber in den folgenden Tagen, ohne dub sieh die Blutung und die Sehmerzen wiederholten.

Am Tage der Entlassung, 14 Tage naeh der Operation, war der Bulbus weieh, nieht druekempfindlich, die Wunde glatt gesshlossen, yon Bindehaut gedeekt, die Hornh~,ut klar. Die Stauung der IrJsvenen war stark zuriiekgega.ngen, die Pupille etwas naeh tier TrepanationsSffnung verzogen. Das Pupillargebiet war durch graue' Massen (vom Ciliark6rper bzw. der Iris aus organisierte Blutungen ?) ge- sehlossen.

Die dutch das Trepanloeh ausgetretene Linse war yon eif6rmiger Gestalt. Ihr grSBter Durehmesser betrug 8, ihr Meinster 6,5 ram. Sie war yon auffatlend weieher Konsistenz, ihre Xapsel leisht blu~ig verf~irbt.

Das Paket, das die dttreh das Trepanloch hindurehgetretenen Teile enthielt und eine wurstartige Gestalt hatte, wurde in Zenkerseher L6sung lixiert, in Paraffin eingebettet und in der Langsrichtung gesehnitten. Es besteht aus der Netzhaut, die in mehrfaeher ],age aneinandergepreBt, teilweise geradezu aufgewiekelt ist und yon einer Sehicht GlaskSrper eingehttllt wird.

An tier Netzhgut kSnnen wit 3 versehiedenartige Teile unterseheiden - - erstens solehe, wo ihre Struktur noeh relativ gut erhalten ist, welter solehe, wo sie weit- gehende Ver/inderungen darbietet und endlieh solche, die man kamn mehr als Netzhaut erkennen wiirde, wenn sish nieht der direkte Ubergang in besser erhaltene Streeken naehweisen liege.

-An den gut erhaltenen Strecken sind die K6rnerschiehten wohl ausgeprggt, ebenso dis innere plexiforme Schieht, die allerdings an vielen Stellen aufgeloekert und yon roten BiutkSrperchen dilrehsetzt ist. Die 3/iembrana limit, int. mit den Mtillersehen Stiitzfasern ist gut zu erkennen, dagegen sind die grogen Ganglien- zellen fast restlos gesehwunden. Die Blutgefi~13e sind teilweise oblitteriert. Ihre W~nd ist an vielen Stellen unregelmggig stark verdiekt. Infiltrationsherde fehlen.

An der Innenflgehe der Netzhaut, die den Augenseiten des Paketes zugewendet ist, l~13t sieh die Beziehm~g zu den ihr dieht anliegenden Gla.skSrperl~mellen gut naehweisen. Dureh die Zusammenpressung des Glask6rpers ist eine breite Sehieht yon im allgemeinen parallel zur Hornhautoberflgche verl~ufenden, teilweise offenbar dutch Seitenversehiebung in geknitterte Fa:lten versehobenen ]~:asern erzeugt worden. Die Netzhautobe~/iehe grenz~ sieh gegen diese Fasern nicht gleiehmggig ab, sondern letztere sind an vielen Stellen in die Netzhaut hineingepregt, wo sie sich bis zur inneren plexiformen Sehicht verfolgen lassen. An der entgegengesetzten Seite wird die Netzhautinnenfl~iche dureh Zng dieser Fasern in Form zahlreicher diehtgestellter Zacken naeh auBen hervorgezogen (Abb. I). Es ergibt sieh hieraus die enge anatomische Verbindung zwisehen den peripheren Glask6rperlamellen und der Netzhautoberfl~ehe. Ohne diese h~tte unm6glieh ein gild wie das be- schriebene entstehen k6nnen. Dort, wo infNge besonders starken Zuges die zu einerl~Iembran zusammengepregten Glask6rperlametlen yon der Netzhaut abgerissen sind, ist die Netzhautinnenfl/iehe vollst~ndig glatt. Auch an diesen Stellen ist yon einer eigentlichen Membrana hyaloidea niehts zu bemerken. Die pr/iretinalen Glask6rpertamellen ~-erhalten sich ganz anlog wie die gleichartigen Bildungen, die sich bei Netzhautabl6sung naehweisen lassen und ftir die Entstehung und den Be-

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stand dieses Leidens zweifellos grebe Bedeutung besitzen. ~Vie jene f/~rben sie sich mit Erythrosin in einen bt~uliehroten Farbenton und zeigen sie eine grebe Elasgzi- t~.t, was sich daran erkennen l~iBt, dab sie sieh an Stetlen, we sie eingerissen sind peitsehenschnurartig zusammenziehen oder einrotlen. Da es sich in unserem Falle kaum um eine Neubildung yon praretinalen Membranen, sondern lediglich um eine starke Zusammenpressung des GlaskSrpers im Moment des Durchtritts dutch das Trepanloch handeln kann, diirfen ~dr wohl aneh die gleiehartigen Bildungen bei

Abb. 1.

Amotio retinae auf ein Zusaalmendr~ngen des Glask6rpergerfistes zuriickfiihren, wozu sieh allerdings weiterhin eine Bindegewebsneubildung gesellen kann, die, wie ich feststelleu konnte, die Imlenfl~che der abgelSsten Netzhaut als dichte Membran iiberzieht.

W~Lhrend die inneren Netzhautsehichten, abgesehen yon der sieherlich schon vorher bestandenen Atrophie des dritten Neurons, bei der Durchpressung nur wenig ge]itten haben, ist dies bei den ~uBeren Netzhautschichten um so mehr der Fall. Die stark in ]~alten gelegte Netzhaut ist mit ihrer/~uBeren Oberfliiehe stark anein- andergepreBt, vielfach aueh offenbar gegeneinander gerieben worden, wodurch besonders das=Sinnesepithel und die ~uBeren K6rner gelitten haben. Je nach der

naeh Elliotscher Trepanation mit anatomisehem Behind. 653

St/~rke dieser Pressung und 1%ibung bietet sieh ein reeht verschiedenartiges Bild. Der spaltf6rmige Raum zwischen den NetzhautauBenfl/~ehen - - soweit ein soleher iiberhaupt besteht, ist mit kSrnigem Detritus erfillt, der zweifellos aus den Tram- mern des Sinnesepithels entstanden ist. Dazwischen finden sieh eigenartige BiD dungen, schiehtweise abgel6ste und rosetten- oder kranzartig angeordnete St~b- then (Abb. 1). Die N[embrana Limitans externa ist stellenweise gut kenntlieh. Auf ihr sitzen kurze kolbige und rundliehe Gebilde, die Reste der Zapfen- und Stabehen- innenglieder. Vielfaeh ist sie aber aueh zerstSrt und die Schieht der ~iugeren K6rner nnregelmglig aufgeloekert nnd verwirrt. Die Lagerung der K6rner ist hier oft reeht eigenartig. Die K6rner liegen in Reihen yon 5--6 dieht aneinandergedr/~ngt,

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wie auf einen Stab aufgereiht in einer zur Netzhautflgehe senkrechten Richtung. Zwisehen diesen K6rnerreihen lassen sieh feine die ganze Sehieht in vertikMer Iliehtung durehsetzende Spaltr/~ume bemerken.

Dieses Bild kann nut dadureh entstehen, dab die gli6sen Querfasern der ~uBeren KSrnersehieht bei Iliehenhafter Gegeneinar~derpressung tier Sehichten infolge der Flg, ehenspannung eher einreiBen als die vertikMen l~'asern, die dutch den Druck verkirzt werden, wobei die K6rner zusammengepreBt oder seitlie haus ihrer Lage gedrgngt werden. So ist es aueh zu erkl~iren, dab zahlreiehe AugenkSrner in die ZwisehenkSrnersehieht verlagert wurden. Direkte Zerfallserseheinungen der AuBen- kSrner sind selten nac.hzmveisen, abgesehen yon ldeineren rundliehen stark ge- f[~rbten Elementen.

An den Randteilen des Pr~parates, dort, wo offenbar der Druek und die t~eibung an den Rgndern des Trepanloches am st~rksten einwirkte, ist die Netzhaut

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s~reckenweise so hochgradig ver~ndert, dag man sie kaum Ms solche erkem~en warde. Yon regelmgNger Schichtung ist hier nichts mehr vorhanden. Sie ist in ein strangfSrmiges Gebilde, teilweise aus dichtgelggerten, teilweise aus stark aufgelocker- ten yon Hohlr~umen and Spalten durchbrochenen Fasern verwandelt, in dem unregel- m~gig angeordnet G ligzellen nnd zerfgllene Nervenzellen anzutreffen sind (Abb. 2). Ebenso verhfi.lt sieh der ira Pr~parat vorhandene vorderste Teil der Netzhaut, die Gegend der Ora serrata, der sich in ein einreihiges Zylinderepithel fortsetzt, dessen Zellen streckenweise wohl erhalten vielfach feinkSrniges Pigment enthalten. Stellenweise sind die Epithelzellen deformiert, zeigen kolbige Auswttchse, einen zer- fallenen Kern, undeutliche Zellbegrenzung. Unter der Epithellage linden sich einzelne gr6~ere Blutanhgufungen, die peripher dureh eine Schieht yon GlaskSrper- gewebe abgegrenzt werden.

Die gesehilderten Befunde seheinen mir dadureh bemerkenswert, als sie zeigen, welche Ver~nderungen die zar~e Struktur der Netzhaut dutch eine einmalige sicherlieh mit groger Gewalt erfotgende Pressung nnd geibung erleiden karm. Diesen rein meehaniseh veranlaBten Seh~- digungen kommt neben den pathologiseh anatomisch und klinisch gewiB viel wiehtigeren Vergnderungen wie sie dutch Degeneration oder Ent- ztindung entstehen kSnnen, immerhin eine gewisse Bedentung zu. Man kann sieh gut vorstellen, dab sieh unter besonderen Umsti~nden (beim Glaukom, bei NetzhautablSsnng, bei Verletzungen, dureh Tumor- druek) i~hnliehe Ver~nderungen, nur in geringerem Grade oder an mehr mnsehriebener Stelle entwiekeln kSnnen, deren Deutnng sehwieriger sein kann, wenn sie sieh langsamer vollziehen, die lebende Netzhaut Zeit hat darauf zn )eagieren oder wenn gleiehzeitig Ver~nderungen anderer Art (ZirknlationsstSrungen, texisehe oder entziindtiehe Pro- zesse) vorhanden sind.

Die Genese der expulsiven Blutung erf~hrt dutch das Resultat dieser anatomisehen Untersuchung keine Kliirung, wie das aueh nicht zu erwart.en war, da der Ansgangspunkt der Blntung, die Aderhaut- gef~Se, gar nieht Gegenstand der anatomisehen Untersti'ehung sein konnten. Die Netzhaut und der Glask6rper haben offenbar bei dem Prozesse eine rein passive golle gespielt.

Bemerkenswert ist es jedenfalls vom klinisehen Standpunkte, 1. dab nach einer lege artis ohne jeden Zwisehenfall an riehtiger Stelle ausge- geftihrten Trepanation naeh E 11 io t, und zwar erst naeh 25 Stunden, eine propulsive Blutung eintrat; 2. dag die Linse einer 67j~ihrigen Frau in der Kapsel dutch ein Seleralloeh yon 2 mm durehgeprel~t werden kann.

Das sp~te Auftreten der Blntnng nach anfangs v6tlig sehmerzlosem Heilverlauf li~t3t es als unwahrseheinlieh erseheinen, dalt die t terab- setznng des intraokuIaren Drueks, der nieht einmM besonders hoeh war, dutch die Trepanation die wesentliehe Ursaehe der Blutung bitdete. Wgre dies der l~'all, so w~re sie wohl eher aufgetreten. Auch die Ver- letzung eines gr6Beren GefgBes bei der Operation kommt kaum in Frage. Wit mtissen vielmehr annehmen, dab bereits vor der Operation eine

nach Etliotseher Trepanation mi~ ana~omisehem Befand. 65,~

ausgedehnte Gefggwandst6rung der Aderhaut bestand (wie sie an den Netzhautgefi~Ben aueh anatomiseh festgestellt wurde), die vermutlieh mi~-eranlaBt dutch den starken Blutdruek und den Herzfehler zu einer Gefi~13ruptur der Aderhaut gefiihrt hat, und zwar zu einer Zeit, wo der Bulbus relati~- hypotoniseh war und der vermehrte intraokulare Druek nieht mehr (wie eine Pelotte) dem Auftreten einer Blutung entgegen- wirkte.

Diese Auffassung wtirde mit derjenigen yon Selina B l o o m iiber- einstimmen, die ebenfalls in erster Linie in phlebosklerofisehen Ver- gnderungen der Aderhant die Ursache der propulsiven Blutungen er- bliekt. DaB es F~lle gibt, wo anseheinend spontan, d .h . ohne voraus- gegangene Operation bei glaukomatOsen Augen so heftige intraokulare Blutungen eintreten k6nnen, dag der Bulbus zum Bersten kommt , zeigen Fi~lle yon L e e o m p t e und R u t h e r f o r d . Aueh hier sind aus- gedehnte Gefi~13st6rungen der Aderhau~ als Ursaehe anznnehmen. Die Operation wiirde also hSehstens Ms a, usl6sendes bzw. prgclisponierendeg Moment, nieht als wesentliche Ursache der retroehorioidealen Blutung in Frage kommen.

Literaturverzeichnis. Bloom, Selina, Arch. f. Ophth~lmol. 46, 184. - - Gunnuf f sen , Klin. Mo-

n~tsbl, f. Augenheilk. 57, 283. - - K n g p p , Arnold, Arch. of ophthatmol. 1918. Nr. 3. - - Lecompte , Arch. d'O. 1913, S. 292. - - Meller, Augengrztliehe Ein-

grille 1918. - - l~utherford, Brit. journ, of ophthamol. 4, Nr. 6, S. 282. 1920.