NORD, MED, A R K I V , 1914, Afd. 11, (Inre medicin,) Hift, 1-4, N r 31,

Ein Fall yon (nrtch FREUND) operiertem Lungenemphyseni. l )

Von

E. 0. HULTGREN und EINAR KEY.

F r a u A. B., 47 Jahre , aus Kiruna. A,iaiizirese. Keine tuberknliise BPlastung. Beide El tern der

Patientin a m Leben, verhiiltnixmgssig rustig, im Al te r von 90, bzw. 87 Jnhren.

Pat. ist die niichst juugstr von 6 Geschwistern, von welchen 4 gestorben sind (2 an Herzfehler, 1 an rheumatischem Fie- ber, 1 dizrch Ertrinken).

Die vier ersten Entbindungen waren nornial, die 5te r i n r Zangenentbindung. Bei der 6ten Entbindung (vor 5 Jahren) schwere Rlutnngen, in Folge deren die Krgfte lange Zeit herabgesetzt waren. Die Menses sind in der letzten Zeit unregelmiissig gewesen.

Die hygienischen Verhiiltnisse sind irnmer die besten gewe- sen. Insbesondere in den spaterm Jahren ba t sich Pat. durch ihre lr5iusliche Beschiiftigung recht angestrengt gefiihlt.

Wahrend tler Waclistuins<jahre war Pat. schwiichlich und l i t t o f t an Lnftri,lirenentziindungen. I m W i n t e r 1890-91 hatte sie eine mAwere Influenzaa mit langwieriger Bronchi-. tis. Seit clieser Zeit war sie frei von Lungenerscheinungen bis 1899, i n welcheni J a h r e sie einen langwierigen und liisti- gen Husten hatte. l h r e Kriifte waren zu dieser Zeit lange herabgesetz t ; unter Eisenbehancllung besserte sich i h r Befin- den aber allmahlich

Pat. hat 6 geuande liinder.

1) l)er Fall ist 111 vForhnndliugarna vid Nordisk Kirurgisk Fdrcnings 10:de nidtc i Kijpciihamn den 31 Jull-2 Augusti 1913>, Lund 1913, S. 43-48 mit- g e t d t

1 - f J J f J P . N o d med nvb l B I f Afd If. N.o 31

2 N O W . MED. ARK. , 1314, APD. 11, A:R 31. -- IlULTQREN 11. KEY.

Ihre jetzigen Beschwerden - hauptstichlich Miidigkeit und Atemnot - bestehen seit G Jahren (also seit 1906), seit wel- cher Zeit sie in Lappland wohnhaft ist. Bereits bei Rnhe fiihlt sie sich kurzatmig nnd hat a b und zu Husten u n d F i e ber. Iin Frtihling 1911 stand sie eine kiirzere Zeit lilI1g in Behandlung wegen Emphysema pulmonum + Bronchit. chron. + Insufficieritia cordis lev. 3- Aniimia. I m darauflolgenden Sommer besserte sich i h r Zustand erheblich. Mflrz- April 1912 erkranlite sie aber wieder an einer ltistigen Bronchitis, welche nach dem Dafiirhalten ihres damnligen Arztes wahr- scheinlich durch eine Bronchopeumonie kompliziert war.

I n der Zeit 21/4-'9/ti 1912 wurde sie wegen ihres Lungen- leidens nebst Angmie in einer Privatanstalt gelhlegt. Der Hiimoglobingehalt des Blutes erhtjhte sich wiilirend dieser Zeit von 60 anf' 80 74 und Pat. fiihlte sich in jeglicher Rezie- hung besser. Die katarrhalen Erscheinungen in den Lungen waren Ende J n n i 1912 fast vollstgndig verschwunden. Da sie indessen noch immer von Kurzatmigkeit bei den gering- s ten Anstrengungen belgstigt war, nnd der Lungenliatarrh Tendenz znm Rezidivieren zeigte und weil die Pat. ferner in ausgesprochener Weise day Bild des d a r r dilatierten Thorax, darbot, wurde ihr Sept. 1912 der Vorschlag gemacht, sich einer Operation naclz PRUUND zu unterwerfen.

Status pracsrvs 1 4 1 : ) - - ~ ~ $1 1916. Pat. ist von mittlerer LBnge, kraftigem Kiirperban untl

ziernlich gutem Erntihrungszustand. Hautfarbe etwas hlass. Keiiie Zyanoae. Keine Cldeme. Blutdruck normal. Uitersu- chung des Blutes: Rote Blutlriirperchen 3 140 000. Weisse Blutk6rperchen G 200. Hamoglobin (Tallqvist) 70-80. Miissige I)yspnoe.

Seitens des Hulscs ist niir zu bemerken, dass die Mm. ster- no-elpidomastoitlei bei der Respiration in Tiitigkeit sintl. Die E'ossae supraclaviculares 0. B.

Der T ~ J W U X zieinlich wohlgebildet, von etwas erhtjhter l ie- sistenz, in der Hiihe des Ang. Iiudovici nnd besonders rech- terseits etwas stilrker vorspringend als normal.

Frontaler Uurchmesser cles Thorax . . . . . . . . 25 cm

niit der 2. Rippe 20 cm

mit der Basis des Proc. xiphoid. . . . . . . . . 20 cm

S q i t t a l e r > B 2 in gleicher Hiihe

> > B in gleicher Hijhe

EIN FALL VON ( 9 . 4 C H PREUND) OPERIERTEM IAI~NGENEMI’HTSEM. 3

In gleicher Hlilie mi t der Achselhiihle erweitert sich der Tho- rax ans niaxiiiialer Exspiration 1)is rnaximaler Inspiration um l,r, -2,o mi. Die Atmung iilierwiegencl abdominal.

Der Angdiiq epigastr. hpi tx . Der Herzs tws ist wetler %ti sehen noch zu tasten. Im Epi-

gnstriuni schwiche Piilsationen ZII sehen. Die absolnte Herz- d&rnpf’iing begirint am oberen Rande dcr 5 . Kippe iind i s t 2 cin lircit,.

Relative Leberclilinpfnng ( 1 n der Parasternallinie) a n der 6. R ippe.

Absolute Leberdiimpfnng ( i n der Parasternallinie) an der i. 1 i ippe.

Unteyer Liingenrnncl i n cfer Scapnlarlinie ain untern Bande dar 10. Rippe. Versctiieblic~1il;rit tler iinteren Lnngenriinder hei tiefer Respiration grit 2 (iuerfinger.

Die rechte Ldnngenspitze stelit 3 cni, die linke 5 , s cin obcr- Iialb des Schliisselbeins.

Perliiissiniiss~~l~all uberall hypersonor. I n den Fossae int’raclaviciilareq ein wenig versctiiixftes I n -

spirium ; iiber tler Vorderseite im iihrigen, wie uber der Hin- terseitc, norinales Inspirium. Das ICsspirium etwas verliingert, a m ineisten in den Pussae irifrac.lavicnlares und i u den hinte- yen, iinteren Partien cler Lungen. Hinten nnten untl in den Seitenpartien fewhtes , mittelblasiges ltasselii in mgssiger Menge. Spironieter: 700 ccni.

Aixswnrf zuin grossen TtLil aus xihen Hallen hestehend, Menge in 24 Stiinden 35 gm ; enthglt Curscl~mann’sche Spira- len und eosiiiophile Zellen iu spiirlicher Anzahl.

Herztiine etwas tliiinpf ohrie Nebenger8nsche. Keine nen- nenswerte Verstiirlaung des 2 . Pulmonaltons.’ Der Puls re- gelrntissig, von iiorinaler Fiillnng; Erequcnz 104.

IZii,itgc.rizciztcrszic/~iing (Dr G. F~~LPS~CLL) Is (t 1912. Grosvter Breitentlurchniesser des Herzens 13,A cm, davon

3,> cni rechts, 9 crn links von tlrr Medianlinie. Beide Zwerchfe1lh:ilften machen gleich grosse Exkursioiien;

die Totalexkursion ,,A CIU, wnvor i 1,5 sich auf die Ausatmung, 1 cm auf die Einatmnng helaufm. Die Sinus phrenico-cos- tales entfalteten sich vollstihilig, das Zwerchfell entfernte sich aber nu r wenig von der Brustw:ind.

Der Hrustkorb fassfijrniig; an dewselben ist jederseits eine Eiriziehuug zii sehen, entsprechend dein Zwischenraum zwi-

4 NORD. MED. ARK., 1914, AFD. 11, N:R 31. - HULTQREN U. KEY.

schen -der 4. und 8. Rippe vorne geztihlt. Bei der Durch- leuchtung sieht man, wie sich die Rippen am meisten in der Richtung von oben nach unten bewegen. Die seitliche Ver- schiebung war annahernd gleich Null. Der Knorpel tler 1. Rippe zum griissten Teil verkalkt. Die Knorpel der folgen- den Rippen zeigen fleckige Kalkeblagerungen, welche nach unten zunehmen bis zutn 5. Rippenknorpel, welcher vollst&n- d ig verkalkt ist.

Auf der Platte, bei Einatmung iind bei Ausatmung aufge- nommen, zeigt die 3. Rippe eine Verscbiebung i n vertikaler Richtung von 1,6 cm, die 7. Rippe von O,? om und die 8. Rippe von 0,2 cm.9

Operation a m (E. KEY). Eine halbe Stunde vor der Operation 0,0003 gr Scopolamin -I- 0,Ol gr Mo+ und 1 c c ~ n Digalen. Lokalaniisthesie mit ' / a ;o Novocain +- Adrenalin. Schnitt parallel mit dem rechten Itande des Brustbeines, etwa 2 cm nach aussen von demselhen, anfangend an der l .Rippe, bei der 5. Rippe nach aussen unten umbiegend. Die Sternal- insertion des M. pectoralis major wurde abgeliist, von dem un- tern Rande des 1. Rippenknorpels rtb bis zum 5., lateralwarts bis etwas nach aussen von der Knorpelknochenverbindung. Alsdann wurden die Interkostalinuskeln in 3. Intersti t iuin unmittelbar unterhalb des 3. Rippenknorpels bis an die Pleura durchtrennt, darauf die Pleura Linter dem 3. ltippenknorpel stumpf abgelast und dann die Iriterkostalmuskeln im 2. In- terstitium unmittelbar oberhalb iles ltippenknorpels durch- trennt. Es wurde je tz t der 3. Rippenknorpel reseziert unter Zurucklassung einer nur 1-2 nim dicken Schicht am Rippen- knochen. I)as Sternocostalgelenk war fest. Der Knorpel wurde so nahe am Sternum wie mijglich durchgeschnitten. Es wurden darauf die 2., 4. und 5. liippenknorpel in iihnlictier Weise reseziert. Das Gelenk zminchen dem 2. Rippenlinor- pel und dem Brustbein war steif, die iibrigen Gelenlie w m i - ger steif. Die Pleura w a r am sttirksten adharent ain 2. u n d 5. Rippenknorpel. So bald die l h o r p e l reseziert worden waren, konnte man deutlich beobachten, wie die freien Enden der Rippen sich starker als die iibrigen Rippen bewegten 11nd

sich bei der Exspiratiori mehr als einen Querfinger nach innen verschoben. Die Enden der Rippenknochen wurden durch Knochenplastik nach SEID~~L gedeckt. 1)ie W u n d e wur- de vollsttindig vernaht.

.

EIN FALL VON (NACII FREUND) OPERIEKTEM LUNQENEMPIIYBEM. I,

Die resezierten ltippenknorpel massen a n Lilnge: der 2. - 2,!i cm der 3 - 3,0 cm der 4. - 3,0 cni der 5. - 4,7 cm

Die mikroskopische Untersuchung, von Prof. G. H E D R ~ aus- gefiihrt, ergab an silmtlichen Knorpeln iiberrinstimniende Veranderungen iind zwar s t s rke Auffaserung der Zwischen- substanz, reichliche Vasknlarisierung und Kalkablagerung, stellenweise in Poriii VOII grossen l<alkplatten.

Am Tage nach der Opertttion w a r der Zustand recht beun- ruhigend. Temp. Abends 40”. Der Pnls lilein, unregelmiis- sig, Erequenz 140-150.

5/10. Temp. 39,s -:39”,4. Pnls sch wach, unregelmilssig, Fre- quenz 120-104. Starkrs Schwitzen. Etwas ged&mpfter Per- kussionsschall nnd schwctch bronchiales Exspirinm tinmittelbar unterhalh des Angulns scap. linkerseits.

Die Pat. wurde mi t Herzstimulantien und Expeotorantien behandelt. Die Herztiitigkeit war lange heunruhigend. All- milhlich sank die Temperatur und der Zustand besserte sich. Am 1 3 / 1 ~ ist notiert: Bedentend weiiiger Rasselgergiusch e iiber der recliteri als iibtsr tler litilien Lunge. Die Pa t . meint bedententi leichter mit der rechten Briisthslfte m i at- men. A m 31’10 betriig die nifferenz rles Brustumfanges zwi- schen tiefer Inspiration nnd Exspiration 5 ern. Das suhjek- t ive Befinden hat sich gebewert.

Aus dem unteren Wundwinkel wurde eine kleine Nenge serilser Fliissigkeit entleert. Im iibrigen heilte die Wunrle p. pr. 1)ie Pat. wurde ;tus detu Krankenhnnse entlassen am

Sie wurde alst lmu eine Zri t lang in der d n s t a l t Stock- holnis Sjakhem Skuru gepflegt.

1912. Pat. meint, dass sie mit der rechten Srusth:i.lfte bedeutend leichter atmet. 1 )vr 13rustumfnng in gleicher Hiihe init der Achselhiihle 90,s em. Die Beweglichkeit des Brnst- korbes hat sicli auf 5 ctii erliijht (89 cm h i max. Exspir. , 94 crn bei max. lnsp.). Teinl~. ;{7’,2.

7j11. Der Brustliorh erwritert sich heiite von 86 em (bei max. Exspir.) his 92 cm (hei inax. Inspir.), d. h. um 6 cin. Uber der Vorderseite untl iiber dem oberen Tei l cier Hinter- beite der rcch ten Lunge mehr verschsrftes Tnspirium und mehr verliingertes Exxspirium als iiber d i n entsprechenden Teilen

11.

6 NORD. MED. ARK., 1914, AFI). 11, N:R 31. - HULTGREN 11. KEY.

der linken Lunge. Nur wenige ltonchi iiber den hinteren unteren Partien beider Lungen. Ikinoglobin (Tallqvist) 65

1' 11 . Die Atemexkursion des Brustkorbes betrsgt heute 7 cni (8G-93 cm).

z y 11. Koiitlreiiu,zta.szicli/rn!i. Dr. G. FORSSELL: xBei erneuter Untersuchung ist je tz t die frtiher crwlihnte Einziehnng rech- terseits niclit rnehr zu sehen, wogegen die Einziehnng des Thorax linkerseits sich etwas schiirfer markiert. Die Exkur- sioneii cles ZwerchfiJlls hei der Inspiration beiderseits gleiclh gross. Bei tler Exspiration geringes Nachschleppen des rech- ten Zwerchfel Is.,

Vitalkapazitiit: 1000 ii 1100. Temparatur: M. 37",2 A. 37',4 23/11 J )) 3i",1 B 3i',C Z " 1 1 )) B 37",1

Insp. 500, Exsp. 800. a;, ,I* Spirometer: Aus iler Mitt,elstellnng -

Vitallrapazitiit 1 200. Harnoglobiti (Autenrieth) 62 oo

Rote Blutktirperchen 3 200 000 Weisse D 5 no0 Keine Vermehrung tler eosinophilen Zellen. I)as subjektive Befindeii hat sich gebessert. 1,-"7 191:3. Die Pat. te i t t brieflich mit, dass sie nach der

Operation die g a m e Zeit hindurch recht r i e l Husten gehaht hat, class sie 3 Wochen lang, Febrnar--Ri#rz d. J., einen liisti- gen Lungenliatarrh mit Pieber hatte, dass ihr A r z t (in Ki- rana) sie oft untersricht h a t und sich tiber ihre Lungeii dahin geiiussert haba, dass sie nach der Operation weder besser noch schlirnnier geworden seien. Als einen bestinimten Fort- schritt in Folge der Operation bezeichnet Pat., dass die At- mung bedentend erleichtert ist.

Aus Unterredungen mi t Clem Gatten der Pat . h a t sich eben- falls dentlich ergeben, dass die Syrnptome von Ateminsuffi- zienz bei Kiirperbewegungen nach der Operation abgenommen haben.

1913. Gelinde Ihppnoe. Gesteigerte Tatigkeit der Mm. sternocleidomastoidei. Spiirliche Ronchi uber den unteren, hin- teren Partien beider Lungen. Die Exkursion des Brustkorbs 7 ern (84-91 cm).

Bemerkenswert ist, dass die Vasomotoren der Gesichtsge- Herz o. B.

EIN FALL VON (NACII FKECND) OPEItIERTEiiI LUNGENEMPIITSEM. 7

f h s e sich nach der Operation rechts und l inks verschieilen verhalten. Der Kontrast zwischen rler zienilich lebhaft err& tenden rechten und der 1)l:tssen liiiken Seite ist leicht zii be- obachten. Pat. gibt selbst an, rlass sie ziiiehr Leben nnt l Hit- ze, spiirt in der rechten als in der linken Halfte des Gesichts. Sie will auch belnerlit zu haben, (lass die rechte Gesichts- hiilfte stilrker ausgefullt (dicker)) ist als die linke. Auch t r i t t die rechte Nasolabialfalte weniger tle utlich hervor a ls dic linke.

Hamoglobin (Tallqvist) 75. Beide Rniegelenke zrigen rheumatische Ver8utlerungen.

I m Herbst 1913 fiihlte Pat. sioh hesonders wohl. l ionnte lange Spaz ierghge inachen ohne Atem beschwerden.

23/z 1914. Seit Weilinacliten ha t Pa t . sich sehr mat t ge- fiihlt. Zn dieser %eit hatie sie einen ganzen Monat lang Blu- tungeii aus dem Untcrleib. L4uch spiiter sind die Bl~i tungen in kiirzen Zwischenraumcbn mietlergekehrt und haben 8 -14 Tage lang gedaixert. Einr gyniikologische IJiitersnchung ( Dr. HJ. FORSSNER) l ion~ite nichts besonders beinerkenswertes fest- stellen.

Hamoglobin 50. Zahlreiclie, etwas konsonierrnde Ronchi itber tler Hinterseite der l i i~ l ie t~ Lunge; uber der rechten Lunge bcdeutend wenigcr Rasselg~r~usc~be. U ber der rechten 1 ,tinge ist das Exspiriuin stiirlter verlilngrrt a ls ilber der linken. Eisen-Chinin-Arsen-Beliaiidlung.

Hdmoglobin G O . I n gef;irbtem Uliitpriiparat nichts besonders.

16,’3 1914.

9/4 1914. H&moglol)in TO. 3, 0 )> >> 1 i).

Die Uterinblutnngen hahen anfgehiirt. Pat. fiihlt sich recht wohl. Die rechte Gesichtsliiilfte geriitet, die 1iul;e blass. Der Unterschied tritt besoiirlers t’rappant hervor, wenn Pat. erriitet.

r e

Hei der FlirwND’schen Operation gilt cs natiirlich rler Regeneration der Knorpel vorsubengen. 1st die Resektion snbperiostal gemacht worden, iii~iss man also versuchen, rlas Perichondrinm zii zprstiireo. %a tlirsein Zwecke ha t man sich des Z’ailuelins (Asrr..ivsls,u), der konc. Karbolsiiiure (131~- CIIER), der raut~henden Salpetersiinre ( KLAPP) bedient. Andere

8 NORD. MED. A R K , 1914, AFD. 11, N:R 31. - HULTQREN U. KEY.

haben nach der Resektion des Rippenknorpels das hintere Perichondrium exstirpiert.

SelbstverstBndlich ist eq a m besten, falls man die Pleura von der Hinterseite der Rippenknorpel abl0sen und den Knor- pel nnd das Perichondrium in einem Zusammenhang resezie- pen kann. Zu dieseln Zwecke hat sich KRUGER eines Intercos- talschnittes durch die I n teraostalmnskeln parallel mi t dem Rippenknorpel, ein paar nim von dem Rande des letzteren ent- fernt und bis a n die Pleura lieranreichend, bedient. Alsdann wird die Pleura von der Hinterseite des Knorpels stnrnpf ab- gelilst, worauf die ltesektion ausgeflihrt wird. Dieses Ver- fahren erscheint am meisten ansprechend. Der Operatiir ha t es zunilchst an Leichen geprtift und hier war es eine leichte Sache die Pleura abzulosen. Er entschloss sich deshalb, die I<nOc,En’sche Methorle anzuwenden und es gelang ohne nennenswerte Schwierigkeit in unsarem Fall in dieser Weise zu verfahren.

Verschiedene Operatore haben verschieden grosse Stticke des Knorpels reseziert. I n Ubereinstioimnng mit dem Ver- fahren BLKCIIER’S wurden i n vorliegendem Falle die ganzen Hippenlinorpel reseziert. Es wurtien nur ein paar mill. zur Deckung des Rippenendes zurtickgelassen. SEJDEL h a t sich einer Muskelplastik am 31. pectoralis ma,jor bedient um das Pestheilen des Rippenendes am Brustbein zu verhiiten. Er ha t einen Muskelrippel um das Rippenende heruntergeklappt. I n iinserem F a l l kam ebenfalls die SEIDE1,’SPhe Muskelplasti k ziir Anwendung.

SAuEnBnucH weist darnuf hin, dass nach der Resektion des Rippenknorpels sich die betreffenden Rippen nicht so sehr vie1 stgrker als vorher bewegen und dms die subjektive Erleich- tcrung, die vom Patienten gespiirt w i d , nicht dem objektivcn Befunde en tspricht. ) I n Wirklichkeit bewegen sich die Rip- pen nur wenig. Dagegen sielit man, wie im Hereich des .Ri])pendei‘ektes bei jeder Inspiration die Pleura eingezogen, h i jeder Exspiration vorgevijl lit wird (paradoxe Atniung). Dieses Auf- und Wierlergehen tbuscht eine Rewegung der Rippen v0r.z ’)

I n unserem Fal le war es gana unzweideutig wahrzunehmen, dass, so bald der Rippenknorpel reseziert war, das entsprechen-

*) SAUERBRUCII oud SCHUMACIIIGR, Tcchuich der Thoraxchirurgio, l<lll, 8.60.

E I Y I A L L vov (\,drii PKEI N U ) O P E R I E K T I ' M 1.1 N I : E N P ; M I ' I I S ~ I C M . 9

cie Rippenentle sich lredeutend starker als vorher hewegte, uud zn.ar somohl nach ohrn n u d unten wie auch und vor allem nitt'h aiisseii ixutl innen Die Verschiehnng nacli aiisseu nnd innen l)eti*ng mehr als rinen Qnerfingthr. Aucli hat te es deli Anschpln, aln 01, die Rilq)eiien(li:ii t h a s weiter nach in- lien staritleu als fi*iitier..

1Jnmittt.ll)itr nacnh tier (JIwwtion inrinte i l ie Pat., tless es reclitcrseits lriclitcr Z I I :Ltiuun witre.

\Vie ails der Krankengewhichte hervorgeht, ha t die Pat. nach ttrr Operation fortfahwnd rrcht vie1 Husten gehabt und eiuen lgstigen I,ungenkrttarrli mi t Firber clurchgemaclit. Die* diirfte vielleich t zum 'l'eil (layon herriihren. dass sie an riiierii Orte (Kirnnn) lel)i, dewen \\'interklima sie qehr schwer h a t zu vertragen.

Trotz dw anrlrtiirrnd b e h t e h d e n Bronchitis scheint sit. reclrt gnteii Niitzeii vijii tler Operation gehnbt zii haben. 1)ie iliaximale Exkursion rle\ I :rustIiorl)es stieg von 1,5 i w 1 ror tlei. Operation itnf 7 ('111 unti die T'itiilka1,:izitSit \-on 5 0 0 C C I I ~

wr der Operation mif 1 200 I T I I I .

Siit>jektiv iiieint sit , tlits- d i i h Atinnng bedeuteiitl leichtei, 4 7 . Ihca Erscheitiiingen voii AtvrniusiIffiziwz hei K6rperh- wegnngen iind Iangereii ( + t ~ ~ l t r i i ~ ~ l i t ~ n liai)en nach der Operation al~genollllllrll.

Es i h t jw inoglich, tliiss t l a h l iesnltat e in heweres geworden witre, falls iiiaii iiiicli nuf' c lc i . l inlwn Spite tlir eiitsprechenden I< i ~ ~ p e n k n i ~ r p e l reaeziert Iiiitte. Wegen cles Iieunrnhigentleii Zust au de R ii R ca li tler 0 per a t I ( ) ii h a h i 1 w i r ,j edoc h hie miit' veis-

z ic h te t .