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Einführung in das Management im GesundheitswesenEinführung in das deutsche gGesundheitswesen
Reinhard Busse Prof Dr med MPH FFPHReinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&&
European Observatory on Health Systems and Policies
Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 114. Oktober 2013
Zahler (“Third‐party payer”)payer”)
Bevölkerung(Versicherte/ Patienten)
Leistungs‐erbringer
2
erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 2
hl (“ hi dB it Zahler (“Third‐party payer”)
Beitrags‐einnehmer p y )
Regulierer
Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )
erbringer(Versicherte/ Patienten)
314. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 3
hl (“ hi dB itRessourcenpooling & (Re‐)Allokation
Zahler (“Third‐party payer”)
Beitrags‐einnehmer
Leistungseinkauf/
p y )
Ressourcen‐ Leistungseinkauf/ Verträge/Vergütung
Ressourcenmobilisierung/aufbringung Vergütung
RegulationRegulierer
aufbringung
Leistungs‐
Regulation
Bevölkerung( i h / i )
erbringerVersicherung:Wer? Was (Leistungen)?
Zugang undVersorgung
(Versicherte/ Patienten)
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 4
Wer? Was (Leistungen)? g g
hl (“ hi dB it Zahler (“Third‐party payer”)
Beitrags‐einnehmer p y )
Ressourcen‐Einkommensabhängige Beiträge
& Krankenkassen =Ressourcenmobilisierung/aufbringung
Sozialversicherungssysteme
&Reguliereraufbringung Steuern &
Regierung/ GesundheitsbehördenS fi i S
Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )
= Steuerfinanzierte Systeme
Risko‐bezogene Prämienerbringer
(Versicherte/ Patienten) Risko‐bezogene Prämien& private Versicherer =
Freiwillige Krankenversicherung
5
Freiwillige Krankenversicherung
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen
Zahler (“Third‐party payer”)payer )
Steuernprepaid
Sozialversi‐cherungsbeiträge
Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung
Out‐of‐pocketBevölkerung(Versicherte/ Patienten)
Leistungs‐erbringer
6
erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 6
Lower middle income 2010
A bZahler (“Third‐party payer”)
Ausgabeninsgesamt152$ PPPpayer ) 152$ PPP
(4,3% des BIP)
30% 36% publicSteuern
S i l i6%
Sozialversi‐cherungsbeiträge
3%Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung
Out‐of‐pocket 56%
Bevölkerung(Versicherte/ Patienten)
Leistungs‐erbringer
7
56% erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 7
Vietnam 2010
A bZahler (“Third‐party payer”)
Ausgabeninsgesamt216$ PPPpayer ) 216$ PPP
(6,8% des BIP)
23% 37% publicSteuern
S i l i14%
Sozialversi‐cherungsbeiträge
0%Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung
Out‐of‐pocket 59%
Bevölkerung(Versicherte/ Patienten)
Leistungs‐erbringer
8
59% erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 8
Z hl (“Thi d tDeutschland 2010
A bZahler (“Third‐party payer”)
Ausgabeninsgesamt4000$ PPP
p y )4000$ PPP
(11,5% des BIP)9% 77% publicSteuern
Sozialversi68%
Sozialversi‐cherungsbeiträge
9%
lk
Prämien zur freiwilligenKrankenversicherung
Out‐of‐pocket 12%
Bevölkerung(Versicherte/ Patienten)
Leistungs‐erbringer
9
12% erbringer14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 9
hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“
Zahler (“Third‐party payer”)
Beitrags‐einnehmer p y )
Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)
Kollektivverträge(keine Verträge)
Einkommens‐abhängige
Regulierer(keine Verträge)
Parlament & G‐BA
g gBeiträge
(risiko‐abhängigeP ä i )
Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )
Parlament & G BAPrämien)
erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV
(10% PKV)
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 10
(10% PKV)
hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“
Zahler (“Third‐party payer”)
Beitrags‐einnehmer p y )
Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)
Kollektivverträge(keine Verträge)
Einkommens‐abhängige
Regulierer(keine Verträge)
Parlament & G‐BA
g gBeiträge
(risiko‐abhängigeP ä i )
Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )
Parlament & G BAPrämien)
erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV
(10% PKV)
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 11
(10% PKV)
Verschiedene Kassenarten (historisch bedingt):Verschiedene Kassenarten (historisch bedingt):• AOK – Allgemeine Ortskrankenkassen• Ersatzkassen• BKK Betriebskrankenkassen• BKK – Betriebskrankenkassen• IKK – Innungskrankenkassen• Knappschaft• LKK – Landwirtschaftliche KrankenkassenLKK Landwirtschaftliche KrankenkassenAlle Krankenkassen GKV-Spitzenverband
Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 1214. Oktober 2013
Quelle: GKV‐Spitzenverband; Stand: 01.01.2013Darstellung: GKV‐Spitzenverband
hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“
Zahler (“Third‐party payer”)
Beitrags‐einnehmer p y )
Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)
Kollektivverträge(keine Verträge)
Einkommens‐abhängige
Regulierer(keine Verträge)
Parlament & G‐BA
g gBeiträge
(risiko‐abhängigeP ä i )
Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )
Parlament & G BAPrämien)
erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV
(10% PKV)
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 13
(10% PKV)
Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 1414. Oktober 2013
Financial flows (2011)
58%GKV (Gesetzliche Krankenversicherung)als größter Ausgabenblock
allocations
| Source: Göppfarth & Henke, Health Policy 2013 |
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 15
hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“
Zahler (“Third‐party payer”)
Beitrags‐einnehmer p y )
Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)
Kollektivverträge(keine Verträge)
Einkommens‐abhängige
Regulierer(keine Verträge)
Parlament & G‐BA
g gBeiträge
(risiko‐abhängigeP ä i )
Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )
Parlament & G BAPrämien)
erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV
(10% PKV)
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 16
(10% PKV)
Deutschland
stationär stationär
ambulant
stationär
ambulant
HA FA FA FAHA HAHA HA
HA HA
HAHA HA HA
FA FA FAHA HA
HAHA HA
HA
HA
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 17
Der stationäre Sektor, 2008H it l Beds per Cases per Hospitals
overall Bedsp
100 000 inhabitants
Occupancy Casesp
100 000 inhabitants
ALOS*
Number (Share in %)
Number (Share in %) Number in % Number Number Days
Size and type of ownership
2 087 506 954 616 77.2 17 178 573 20 883 8.3(100) (100)
< 49 407 7 572 9 64.9 210 028 255 8.550 - 99 264 19 354 24 73.3 529 579 644 9.8
Hopital size in beds
100 - 149 302 36 995 45 74.2 1 108 285 1 347 9.0150 - 199 208 35 903 44 74.8 1 179 137 1 433 8.3200 - 299 326 79 578 97 76.1 2 612 288 3 176 8.5300 - 399 203 69 613 85 77.4 2 361 352 2 871 8.3400 - 499 131 58 258 71 77.6 1 953 598 2 375 8.4500 - 599 96 52 545 64 77.1 1 870 325 2 274 7.9600 - 799 64 43 654 53 78.8 1 564 800 1 902 8.0> 800 86 103 482 126 80.7 3 789 184 4 606 8.0
677 250 345 304 78 9 8 697 755 10 573 8 3 677 250 345 304 78.9 8 697 755 10 573 8.3(32.4) (49.4)
under private law 380 133 957 163 77.5 4 804 914 5 841 7.9under public law 297 116 388 141 80.5 3 892 841 4 732 8.8
legally dependent 161 54 319 66 79 5 1 755 576 2 134 9 0
Public hospitals
- legally dependent 161 54 319 66 79.5 1 755 576 2 134 9.0- legally independent 136 62 069 75 81.4 2 137 266 2 598 8.6
790 177 632 216 75.3 5 970 324 7 258 8.2(37.9) (35.0)
620 78 977 96 76 2 2 510 494 3 052 8 7
Non-profit hospitals
620 78 977 96 76.2 2 510 494 3 052 8.7(29.7) (15.6)
Private hospitals
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 18
The ambulatory care sectorDer ambulante Sektor
ca. 145.000 Ärzte, davon ca. 130.000 selbständig (self-employed)
ca. 83.000 Einzelpraxen (79%)ca. 83.000 Ärzte (58%)ca. 83.000 Ärzte (58%)
ca 20 500 Gemeinschaftspraxen (19%)ca. 20.500 Gemeinschaftspraxen (19%)ca. 51.500 Ärzte (36%)
1 750 MVZ/ M di i i h Mitgliedschaft ca. 1.750 MVZ/ Medizinische Versorgungszentren (2%)ca 9 500 Ärzte (6%)
Mitgliedschaft in 17 KVen
(Kassenärztliche ca. 9.500 Ärzte (6%)Vereinigungen)14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 19
Kennzahlen der Leistungserbringer
Anzahl der Einwohner pro Gesamtbevölkerung
Gesundheitspersonal und Krankenhauskapazitäten, 1885–2007
Arzt Zahnarzt Apotheker Pflegekraft Krankenhausbett*** (Mio.)
1885 3 004 86 752 7 483 3 260 324 46,7
1900 2 047 9 529 – – 219 56,0,
1909 2 085 5 682 6 414 926 158 63,7
1927* 1 447 2 690 5 982 712 120 63,3
1938 1 371 1 924 5 789 517 107 68,4,
1952** 700 1 706 4 182 476 89 48,7
1960** 699 1 705 3 514 527 95 55,4
1975** 521 1 946 2 415 388 85 61,8,
1987** 356 1 573 1 802 292 91 61,1
1991 329 1 450 1 922 – 121 80,3
1997 290 1 324 1 520 118 134 82,1,
2002 274 1 289 1 528 117 151 82,5
2007 261 1 245 1 417 112 162 82,2
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 20
Anmerkungen: *oder 1928; **bezieht sich nur auf die alte Bundesrepublik Deutschland; ***bezieht sich auf alle stationäre EinrichtungenQuellen: bis 1987 anhand von Alber, 1992; ab 1991 Berechnung auf Grundlage der GENESIS Online‐Datenbank sowie der Gesundheitsberichterstattung des Bundes des StatistischenBundesamtes (Statistisches Bundesamt, 2010)
hl (“ hi dB it„Risikostrukturausgleich“
Zahler (“Third‐party payer”)
Beitrags‐einnehmer p y )
Gesundheitsfonds Krankenkassen(& private Versicherer)
Kollektivverträge(keine Verträge)
Einkommens‐abhängige
Regulierer(keine Verträge)
Parlament & G‐BA
g gBeiträge
(risiko‐abhängigeP ä i )
Leistungs‐Bevölkerung( i h / i )
Parlament & G BAPrämien)
erbringer(Versicherte/ Patienten) Kein Gatekeeping86% GKV
(10% PKV)
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 21
(10% PKV)
Federal Joint Committee: support through institutes
BundesgesundheitsministeriumGesetzgebung
Parlament (Bundestag und –rat)Supervision
Patient
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Deutsche Krankenhaus-
2.100 Krankenhäuser
145.000 Vertragsärzte Bundesvereinigung
(KBV)Krankenhaus
Gesellschaft (DKG)Krankenhäuser
GKV-S it b d
135 Krankenkassen
Vertragsärzteund –psycho-therapeuten
Spitzenverband
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)( )
Mitglieder: 13 stimmberechtigt – 3 neutral + 5 Krankenkassen + 5 Leistungserbringer(+ bis zu 5 Patientenvertreter)
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 22
Objectives of Federal Joint Committee
• Main functions: to regulate SHI‐wide issues of access, benefits and quality (and not primarily of costs or expenditure).
• Normative function of the G‐BA by legally binding directives (“sub‐law“) to guarantee equal excess to necessary and appropriate services for all SHI insured.
• Benefit‐package decisions must be justified by an evidence‐based process to determine whether services, pharmaceuticals or technologies are medically effective in terms of morbidity,
t lit d lit f lifmortality and quality of life. • By law, evidence based assessments can only be used to select
the most appropriate (efficient) service etc from others not tothe most appropriate (efficient) service etc. from others – not to prioritize among service areas: if a costly innovation has a significant additional benefit, the sickness funds must pay for it.significant additional benefit, the sickness funds must pay for it.
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 23
G‐BA: Unterausschüsse
Quelle: http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2436/AufbauVorsitz_02-07-2012.pdf (Zugriff: 26.11.2012)
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 24
Decisions are prepared by 9 sub committees:
Federal Joint Committee: preparation of decisions
Decisions are prepared by 9 sub‐committees:• Pharmaceuticals• Quality Assurance• Quality Assurance• Disease management programs• Methodological Evaluation (inclusion of new ambulatory careMethodological Evaluation (inclusion of new ambulatory care
services in benefit basket; NB: in hospitals, services can only be excluded)
• Highly specialized ambulatory care (by office‐based physicians and hospitals; new sector since 2012)
• Referred Services (rehabilitation care provided by non• Referred Services (rehabilitation, care provided by non‐physicians, ambulance transportation etc.)
• Needs‐based Planning (ambulatory care; NB: hospital capacities g ( y ; p pare planned by state governments)
• Psychotherapy• Dental Services
14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 25
Federal Joint Committee: support through institutes
BundesgesundheitsministeriumGesetzgebung
Parlament (Bundestag und –rat)Supervision
Patient
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Deutsche Krankenhaus-
2.100 Krankenhäuser
145.000 Vertragsärzte Bundesvereinigung
(KBV)Krankenhaus
Gesellschaft (DKG)Krankenhäuser
GKV-S it b d
135 Krankenkassen
Vertragsärzteund –psycho-therapeuten
Spitzenverband
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)( )
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) – Technologien
AQUA Institut für Qualitätsforschung – fokussiert auf Leistungserbringer( ) g g g
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)14. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen 26
Einordnung der Leistungserbringer ins SystemLegislative auf Bundesebene Vertretung Für Gesundheit
VorschlägeB ndes Legislative auf Bundesebene
n
Vertretung
Aufsicht
Für Gesundheit zuständige
Landes-ministerien
gfür Reform-
gesetze Bundestag Bundesrat
SGB V und Reformgesetze
Bundes-ministerium für
Gesundheit
Versicherter/Patient
Kran
kenh
ausp
lan
icht
en,
et
16 Landes-Kranken-haus-Gesellschaften
Deutsche Kranken-
Wah
lfrei
heit
17 Kassenärztliche Vereinigungen
ntra
hier
ungs
pfli
Auf- unge
n üb
er
tver
gütu
ng
trag
zu L
eist
unge
enge
n un
d Bu
dge
Kassenärztliche
Krankenhaus(Vertrags-)Arzt
haus-Gesellschaft
Aufsicht über regionale Kassen
Aufsicht
Ko
Institut für das E t lt t i
Aufsicht über bundesweite Kassen (Bundesversicherungsamt)
sicht
Aufsicht
Institut des
Krankenkassen-Landesverbände
Verh
andl
Ges
amt
Vert
Me
Krankenkasse
Bundesvereinigung
tgl.)
2Mitg
l.)
GKV-SpitzenverbandEntgeltsystem im
Krankenhaus (InEK): DRG-Katalog
Institut des Bewertungsausschusses:
Einheitlicher Bewertungsmaßstab
RichtlinienBeanstandung/ Ersatzvornahme
Ersatzvornahme
(5 M
itgl.)
(2 M
it(2
Beschluss
Gemeinsamer Bundesausschuss(+ 1 KZBV, 3 neutrale Mitgl. einschl. Vorsitz)Aufsicht
(5 Mitgl.ohne
Stimm-recht)
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG)
Träger & Auftraggeber
Gesetzliche KrankenversicherungAkkreditierte PatientenverbändeBeauftragung
2714. Oktober 2013 Einführung in das deutsche Gesundheitswesen