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Aus der Klinik für Frauenheilkunde mit
Poliklinik und Hebammenschule
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann
Einfluss der mütterlichen Bindung auf die Entwicklung
einer postpartalen Depression
MATER-Studie
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Christina Hochreuther
aus
Nürnberg
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät
der Friedrich – Alexander – Universität
Erlangen - Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Schüttler
Referent: Prof. Dr. med. M. W. Beckmann
Koreferent: PD. Dr. med. M. Bani
Tag der mündlichen Prüfung: 06. Juni 2012
Widmung
Ich widme diese Arbeit meiner Mutter, die meinen beruflichen Werdegang erst
ermöglicht hat.
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung 6
Abstract 8
2 Einleitung 10
3 Grundlagen 15
3.1 Bindung 15
3.2 Emotionsregulation 19
3.3 Pränatale Bindung 21
3.4 Mutter-Partner-Beziehung 30
3.5 Einfluss des Stillens auf die pränatale Bindung 30
3.6 Postpartale Depression (PPD) 31
4 Grund der Arbeit 35
5 Methoden 36
5.1 Studiendesign 36
5.2 Erhebungsinstrumente 37
5.2.1 Fragebögen 37
5.2.1.1 Schwangerschaftbezogene Daten 37
5.2.1.1.1 Fragebogen zur Schwangerschaft (FSS) 37
5.2.1.1.2 Daten aus der Patientenakte 38
5.2.1.2 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) 38
5.2.1.3 Fragebögen zur Bindungsrepräsentation 39
5.2.1.3.1 Relationship Scales Questionnaire (RSQ) 39
5.2.1.3.2 Fragebogen zur Partnerbeziehung (nach BEE [6]) 39
5.2.1.4 Fragebögen zur emotionalen Kompetenz 40
5.2.1.4.1 Test für emotionale Kompetenz (TEK) 40
5.2.1.4.2 Fragebogen zur emotionalen Kompetenz (FEK-K) 40
5.2.1.5 Fragebögen zur pränatalen Bindung 41
5.2.1.5.1 Vorgeburtliche Bindung zwischen Mutter und Kind
(VBMK, deutsche Übersetzung des MAAS) 41
5.2.1.5.2 Fragebogen zum Schema vom Kind (FSK) 41
5.2.2 Adult Attachment Projective (AAP) 42
5.3 Statistische Methoden 44
6 Ergebnisse 45
6.1 Kollektivbeschreibung 45
6.2 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) 46
6.3 Vorgeburtliche Bindung zwischen Mutter und Kind (MAAS) 46
6.4 Befinden der Schwangeren im Untersuchungszeitraum 47
6.4.1 Präpartale Bindung als Prädiktor für Entwicklung von
Schwangerschaftsbeschwerden und einer postpartalen Depressivität 49
6.4.2 Partnerbindung als Prädiktor für Schwangerschaftsbeschwerden 55
6.5 Geburtserleben und Geburtskomplikationen als Prädiktor einer
postpartalen Depressivität 56
6.6 Stillverhalten als Prädiktor für Mutter-Kind-Bindung und postpartaler
Depressivität 60
6.7 Arbeit als Prädiktor für Mutter-Kind-Bindung und postpartaler
Depressivität 60
7 Diskussion 62
8 Kritik an der Arbeit 68
9 Literaturverzeichnis 69
10 Abkürzungsverzeichnis 86
11 Verzeichnis der Veröffentlichungen 88
12 Anhang 89
12.1 Fragebogen zur Schwangerschaft 89
12.2 Vorgeburtliche Bindung zwischen Mutter und Kind 92
12.3 Telefonische Befragung 3 Wochen postpartum 97
12.4 Telefonische Befragung 6 Monate postpartum 98
13 Danksagung 99
14 Lebenslauf 100
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1 Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Die postpartale Depression (PPD) zählt zu den häufigsten Erkrankungen des
Wochenbettes und hat weitreichende psychische, physische als auch soziale
Folgen für die Mutter und das Kind. Ziel der MATER-Studie (MATER: Maternal
Attachment in Erlangen) war es verschiedene Prädiktoren für die Entwicklung
einer postpartalen Depression und ihren Zusammenhang zu
Schwangerschaftsbeschwerden darzustellen. Hierfür wurden die Aspekte
Mutter-Kind-Bindung, Partner-Bindung, Geburtsmodus und -erleben, geplantes
Stillverhalten und Arbeitsbeginn nach der Schwangerschaft untersucht und ihr
Einfluss auf das mütterliche Befinden und auf die Entwicklung einer PPD hin
geprüft.
Methoden
Die klinisch prospektive Studie umfasste die Befragung von 190 Erstgravida
zwischen der 26. und der 40. SSW mittels standardisierter Fragebögen
(Fragebogen zur Schwangerschaft, Edinburgh Postnatal Depression Scale,
Relationship Scales Questionnaire, Fragebogen zur Partnerbeziehung, Test für
emotionale Kompetenz, Fragebogen zur emotionalen Kompetenz,
Vorgeburtliche Bindung zwischen Mutter und Kind, Fragebogen zum Schema
vom Kind). Der aggregierte Fragebogen wurde bei der Voranmeldung zur
Geburt im Universitäts-Perinatalzentrum-Franken der Frauenklinik des
Universitätsklinikums Erlangen den Probandinnen überlassen. Diese wurden
nach bestimmten Ein- und Ausschlusskriterien ausgewählt und sollten den
Fragebogen zu Hause bearbeiten. Außerdem wurde, bei Einschluß in die Studie
das Adult Attachment Projective durchgeführt, ein Test zur Bestimmung des
mütterlichen Bindungstyps. Zusätzlich wurden die Probandinnen drei Wochen
postpartum und sechs Monate postpartum mittels Edinburgh Postnatal
Depression Scale telefonisch zu Symptomen einer PPD befragt.
Geburtshilfliche Daten zu Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett wurden
der Patientenakte entnommen. Die statistische Auswertung wurde mit dem
Softwarepaket SPSS 17.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, Il, USA)
durchgeführt.
- 7 -
Ergebnisse und Beobachtungen
Die Auswertung der Fragebögen Maternal Attachment Scale und Fragebogen
zum Schema vom Kind zeigte einen signifikanten Zusammenhang mit niedrigen
Werten der EPDS. Die pränatale Bindung zum Ungeborenen fungiert also als
Prädiktor für geringe Schwangerschaftsbeschwerden und selteneres Auftreten
einer postpartalen Depressivität. Die Auswertung des Fragebogen zur
Partnerbeziehung zeigte einen signifikanten Zusammenhang mit geringen
Schwangerschaftsbeschwerden. Daraus lässt sich ableiten, dass eine gute
Mutter-Partner-Bindung in zweiter Instanz die postpartale Depressivitäts-Rate
senken kann. Wie in einer Vorgängerstudie unserer Arbeitsgruppe FRAMES
(Franconian Maternal Health Evaluation Study) konnte ein Zusammenhang
zwischen einem Kontrollverlust während des Geburtsvorgangs und einem
erhöhten EPDS-Score dargelegt werden. Frauen, die vaginal-operativ oder per
Notsectio entbanden, zeigten zu den Erhebungszeitpunkten drei Wochen und
sechs Monate nach der Entbindung erhöhte EPDS Werte. Ein Zusammenhang
zwischen geplantem Stillverhalten und geplantem Wiedereinstieg in die Arbeit
und der Mutter-Kind-Bindung konnte nicht gezeigt werden.
Praktische Schlussfolgerungen
Die MATER-Studie zeigt auf, dass das Entstehen einer postpartalen
Depressivität maßgeblich durch den mütterlichen Bindungstyp bedingt wird.
Allerdings darf dies nicht eindimensional auf die Mutter-Kind-Bindung bezogen
werden, sondern muss als multifaktorielles Geschehen gesehen werden, in
dem auch der Partner und das Umfeld eine Rolle spielen. Besonders
hervorzuheben ist, dass der Kontrollverlust unter der Geburt von großem
Einfluss auf die Entwicklung einer postpartalen Depressivität sein kann, nicht
aber der Geburtsmodus an sich.
- 8 -
Abstract
Background and intention
Postpartum depression is one of the most common diseases of the puerperium
with extensive psychological, physical and social consequences for both mother
and child. The aim of the MATER-study (MATER: Maternal Attachment in
Erlangen) was to assess predictors for postpartum depression and whether or
not there is a connection to other more subtile phenomena such as pregnancy
disorders. For this purpose mother-infant and mother-partner attachment,
delivery mode and birth experience, planned breast feeding and planned start of
work after birth were examined. In addition, the influence on the mothers’ state
of mind and the development of postpartum depression were tested.
Methods
The prospective study involved interviewing 190 nulli parous women between
the 26th and 40th week of gestation by means of standardized questionnaires
(Fragebogen zur Schwangerschaft, Edinburgh Postnatal Depression Scale,
Relationship Scales Questionnaire, Fragebogen zur Partnerbeziehung, Test für
emotionale Kompetenz, Fragebogen zur emotionalen Kompetenz,
Vorgeburtliche Bindung zwischen Mutter und Kind, Fragebogen zum Schema
vom Kind). The aggregated questionnaires were handed over during the notice
of intention to attend the birth at the Universitäts-Perinatalzentrum-Franken in
the obstetric clinic of the Universitity Erlangen to our probands which met the
citeria of the MATER-study. The probands completed the questionnaire at
home. Furthermore the Adult Attachment Projective, a test for evaluating the
type of maternal bonding, was conducted with the included probands. Also, the
women were interviewed by telephone three weeks and six months postpartum
by means of EPDS regarding symptoms of postpartum depression, diagnosis
and therapy. Obstetric information about pregnancy, delivery and puerperium
was collected from patient records. Data was analysed with the statistics
software package SPSS 17.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, Il, USA).
Results and observations
The evaluation of questionnaires Maternal Attachment Scale and Fragebogen
zum Schema vom Kind showed significant coherency with low EPDS-scores.
- 9 -
The prepartum attachment serves as a predictor for less pregnancy disorders
and fewer development of postpartum depression. In addition, the evaluation of
questionnaire Fragebogen zur Partnerbeziehung showed significant coherency
of less pregnancy disorders. Subsequently it might be inferred that a well
defined mother-child-attachment has a positive influence on the postpartum
depression rate. In accordance with FRAMES (Franconian Maternal Health
Evaluation Study), the MATER study indicated a connection between lost
feeling of control during delivery and higher EPDS-scores. Women after both
assisted vaginal delivery and emergency caesarean section showed the highest
values at three weeks and six months postpartum. A connection between
planned breast feeding and planned start of work after birth could not be
verified.
Practical conclusions
The MATER-study illustrates that the development of postpartum depressions is
influenced by the maternal attachment style. The maternal attachment style is
not merely influenced by mother-infant attachment, but a multi-faceted point of
view including the partner relationship and the social background has to be
taken into account. The overall birth experience and the feeling of being in
control during delivery might have a significant impact on the development of
postpartum depression.
- 10 -
2 Einleitung
Die Schwangerschaft, die Geburt und das Wochenbett sind von jeher definiert
als ein Zeitraum großer emotionaler und körperlicher Veränderung im Leben
einer Frau und ihres Partners. Folglich ist diese Lebensphase von großer
Bedeutung für die emotionale und intellektuelle Entwicklung des Kindes [77].
Bindung ist die stabile Neigung eines Individuums, die Nähe und den Kontakt
zu einer oder mehreren anderen spezifischen Person(en) zu suchen und
aufrechtzuerhalten, die den Betreffenden subjektiv ein Gefühl von
physiologischer und/oder psychologischer Sicherheit vermitteln. Es ist
anerkannte wissenschaftliche Meinung, dass eine feste positive Bindung
zwischen Mutter und Kind bedeutend für den weiteren Entwicklungsverlauf des
Kindes ist [3], [19], [18]. Auf der anderen Seite stellen unsichere
Bindungsmuster Risikofaktoren für eine gestörte Entwicklung des Kindes dar.
Um ein positives Bindungsmuster zu erreichen, die dem Kind bei seinen
emotionalen Schwankungen gleichsam Leitlinien vorgibt, ist die psychische
Stabilität der Mutter emotional wie kognitiv extrem wichtig. Tiefgreifende
psychische Störungen der Mutter, besonders in dieser Zeit, können zu
Verhaltensauffälligkeiten und Lernschwierigkeiten des Kindes führen [29], [101].
Leidet die Mutter zum Beispiel prä- und/ oder postpartal unter Depressionen, so
kann dies ein schlechteres Bindungsmuster zwischen Mutter und Kind zur
Folge haben [123]. Depressionen und Angststörungen gehören zu den
häufigsten psychischen Erkrankungen der Schwangerschaft und des
Wochenbetts. So liegt bei circa 8-10% der Schwangeren eine erhöhte prä- und
postpartale Depressivität vor, die sich in verschiedenem Ausmaß vor und nach
der Geburt manifestieren kann. Die Spanne der Erkrankungen reicht hier von
einzelnen Heultagen oder Blues Days, auch postpartales dysphorisches
Syndrom genannt, über die postpartale Depression bis hin zur postpartalen
Psychose. Hierbei handelt es sich scheinbar auch nicht, wie früher
angenommen, um einzelne Erkrankungen, sondern vielmehr um eine
Erkrankung in verschiedenen Schweregraden mit fließenden Übergängen [152],
[122]. Dafür spricht unter anderem auch die Homogenität des
Symptomkomplexes aus emotionaler Verstimmung mit häufigem Weinen,
Angst- und Panikattacken sowie Schlaf- und Konzentrationsstörungen, die sich
in allen drei Erkrankungen darstellt. Für die PPD sind weiterhin eine hohe
- 11 -
Neigung zur Chronifizierung und die schwerwiegenden Komplikationen, wie
zum Beispiel Verschlechterung der psychischen Konstitution der Mutter,
Probleme in der Partnerschaft und Störungen in der maternal-fetalen Bindung
charakteristisch [92], [114], [126].
Besonders die Beeinträchtigung der pränatalen Mutter-Kind-Bindung rückte in
den letzten Jahren vermehrt in den Fokus der Wissenschaft. Im Speziellen die
Frage, ob eine Mutter-Kind-Bindung von guter Qualität präventiv einer
postpartalen Depressivität vorbeugt und ob Mütter, die präpartal eine gute
Mutter-Kind-Bindung haben signifikant weniger Schwangerschaftsbeschwerden
beschreiben.
Laut Gloger-Tippelt liegt der Ursprung dieser maternal-fetalen Bindung in der
Entstehung eines Schemas vom Kind [62], [61]. In diesem Schema entwickelt
sich am Anfang der Schwangerschaft erst eine unspezifische Vorstellung vom
Kind, welche sich alleine auf dem Bewusstsein begründet, dass eine
Schwangerschaft besteht. Dieses Bild vom Kind im Kopf der Mutter geht über
verschiedene psychische und verhaltenspsychologische Mechanismen über in
ein Bild vom Kind im Bauch der Mutter. Bis zur Geburt wird dieses Bild vom
Kind im Bauch um einige visuelle und taktile Reize erweitert, so dass die Mutter
am Schluss das Kind als eigene Person, also nicht mehr ihrem Körper
zugehörig, wahrnimmt [62], [61]. Diese Entwicklung wird nicht zuletzt durch die
Darstellung des Kindes im Ultraschall während der Schwangerschaftsvorsorge
gefördert [17], [91]. Dieses Kind wird schließlich durch die Geburt real, also so
zu sagen das Kind auf dem Arm. Diese dynamischen psychologischen und
physiologischen Prozesse beschreibt unter anderem auch Cranley [44] als den
Ursprung der maternal-fetalen Bindung. Bedeutend für diese Mutter-Kind-
Bindung scheint nicht nur das emotionale Band zwischen Mutter und Kind zu
sein, sondern auch die Bindung der Mutter an Beziehungspersonen wie an die
eigene Mutter und an den Partner. Die Beziehung der Eltern verändert sich
durch die Schwangerschaft und die Geburt eines Kindes grundlegend und so ist
es nicht verwunderlich, dass sie einen wesentlichen Einfluss auf die Mutter und
auch auf ihr Kind hat. So wird die Übertragung von Bindung auf das Kind durch
negative Emotionen nachhaltig gestört. Hier spielt die
Wahrnehmungsübereinstimmung der beiden Partner ebenfalls eine große
Rolle, denn sie ist die Voraussetzung für gemeinsame und wirksame
Copingstrategien, die den Stress vermindern und so für positive Gefühle
- 12 -
sorgen. Auch die Ehezufriedenheit und das Gefühl unterstützt zu werden [99],
[84], [141] haben signifikanten Aussagewert über die maternal-fetale Bindung
und über die vorherrschende Stimmungslage der werdenden Mutter [99]. Es
macht den Eindruck, als würde die Fähigkeit der Mutter, sich ihrem Kind
liebevoll zuzuwenden und eine gute Mutter-Kind-Bindung hervorzubringen,
davon abhängen, inwieweit die Beziehung zum Partner von guter
Beschaffenheit ist. Dieser Aspekt ist Teil der MATER-Studie um Reulbach et al.
und wird in dieser Arbeit lediglich im Hinblick auf die Häufigkeit von
Schwangerschaftsbeschwerden weiter untersucht werden. Auch andere
Variablen scheinen einen Effekt auf die Entstehung einer postpartalen
Depressivität zu haben. So fanden Reulbach et al. [124] in FRAMES (N=1100)
heraus, dass die Entwicklung einer postpartalen Depressivität eher mit einem
negativen Geburtserleben zusammenhängt als mit der Art des Geburtsmodus
an sich. Frauen, die sich während der Geburt hilflos und überfordert gefühlt
haben, haben ein signifikant höheres Risiko einer postpartalen Depressivität,
unabhängig vom Geburtsmodus. Frauen mit „emergency delivery“ und vaginal
operativen Entbindungen bilden hier eine Ausnahme, da diese meist besonders
prägend und anstrengend für die Mutter sind. Nun stellt sich die Frage,
inwiefern Komplikationen während und nach der Geburt das Geburtserleben
noch weiter negativ beeinflussen und so zur Ausbildung einer postpartalen
Depressivität führen können. Auch die Vorbereitung auf die Geburt und die Zeit
danach ist von großer Bedeutung für die Mutter-Kind-Bindung. Nach
Erkenntnissen haben Mütter, die stillen, eine wesentlich sicherere Bindung zu
ihrem Kind als Frauen, die ihrem Kind die Flasche geben [78], [151], [157].
Zusätzlich neigen Mütter mit einem sicheren Bindungsstil (siehe 3.1 Bindung)
eher zum Stillen ihrer Kinder als Frauen mit einem unsicheren Bindungsstil
[155]. Außerdem sind Frauen, die sicher gebunden sind, psychologisch stabiler
und gesünder und tendieren weniger zur postpartalen Depressivität. Das Stillen
erwies sich sogar als psychologisch protektiv [88], [113], [76], [154]. Interessant
ist nun, inwieweit das Stillvorhaben und die tatsächliche Stilldauer nach der
Geburt die Bindung beeinflusst und ob durch eingehendes Auseinandersetzen
mit diesem Thema schon das Risiko einer postpartalen Depressivität signifikant
gesenkt werden kann. Ein weiterer interessanter Ansatzpunkt ist die geplante
Wiederaufnahme des Berufs nach der Geburt. Von Bedeutung ist hier der
Einfluss auf die maternal-fetale Bindung, wann die Mutter postpartum wieder
- 13 -
plant zu arbeiten und welchen Einfluss die Faktoren „Beginn der Berufstätigkeit“
und „Zeitaufwand“ für die Bindung haben. Bekannt ist bereits der positive Effekt
der Berufstätigkeit von Müttern zweijähriger Kinder auf die eigene
psychologische Konstitution. Mütter, die arbeiten, erzielen bei Befragungen
bessere Werte für psychische Gesundheit, soziale Kontakte, Lebensqualität
und Depression als diejenigen, die nicht arbeiten [125]. Bekannt ist mittlerweile
auch, dass die Erwünschtheit und die mentale Vorbereitung auf ein Kind sich
positiv auf die maternal-fetale Bindung auswirken [138], [62]. So wäre es
denkbar, dass Mütter, die eine Arbeitspause nach der Geburt einplanen,
sicherer an ihr Kind gebunden sind und somit ein niedrigeres Risiko für eine
postpartale Depressivität haben als Mütter, die sofort wieder den Berufseinstieg
planen. Andererseits [73] erwiesen sich Kinder von Müttern, die sich fähig
fühlten nach der Geburt früher wieder an den Arbeitsplatz zurückzukehren,
sicher gebunden und Bergant et al. [12] (N=1250) definierten 1998 die
Unzufriedenheit in der Arbeit als Risikofaktor für einen PPD. Dies hängt
möglicherweise mit der Selbstwirksamkeitsvorstellung der Mutter zusammen,
denn präpartal niedrigere Werte für Selbstwirksamkeit und Selbstachtung sind
mit einer erhöhten präpartalen Angst assoziiert [103], die wiederum als sicherer
Prädiktor für eine PPD zählt [130]. Als Selbstwirksamkeitserwartung bezeichnet
man die eigene Erwartung, aufgrund eigener Kompetenzen gewünschte
Handlungen erfolgreich selbst ausführen zu können. Gemessen wird diese
Selbstwirksamkeit mit der Selbstwirksamkeitsskala nach Schwarzer et al. [135],
[134]. So beschrieben Howell et al. 2006 [80] (N=720), dass Mütter mit
niedrigeren Werten für Selbstwirksamkeit postpartal vermehrt über depressive
Symptomatik klagten. Weiterhin haben Mütter mit hoher Selbstwirksamkeit
weniger Geburts- und Trennungsängste [9], [81] und zeigen weniger
Stillprobleme [120], [16] als Mütter mit niedrigerer
Selbstwirksamkeitsvorstellung.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, genauer den Einfluss verschiedener
Variablen auf die Mutter-Kind-Bindung und ihren Wert als Prädiktoren für das
Entstehen einer PPD zu ermitteln. Des Weiteren sollte ausgeführt werden, ob
Mütter, die eine schlechte maternal-fetale Bindung haben, eher an
Schwangerschaftsbeschwerden leiden und höhere Depressivitätswerte
postpartal haben. Auch die Rolle des Geburtserlebens und der Komplikationen
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während und nach der Geburt sollte hinsichtlich ihres negativen Einflusses auf
die Depressivität der Mutter untersucht werden. Hier ist fraglich, ob das Gefühl
der Hilflosigkeit während der Geburt und häufige Komplikationen mit einer
höheren Rate an postpartaler Depressivität vergesellschaftet sind. Aber auch
protektive Aspekte wie die Planung des Stillvorhabens und die geplante
Wiederaufnahme des Berufs nach der Geburt sollten auf ihren vorbeugenden
Wert für die PPD untersucht werden. Denn nur wenn Risikopatientinnen früh
erkannt werden und ihnen passende Hilfe angeboten werden kann, kann die
Quote an Erkrankungen sinken und so auch die Langzeitfolgen für die Kinder
deppressiver Mütter verhindert werden.
- 15 -
3 Grundlagen
3.1 Bindung
Die Bindungstheorie beschreibt in der Psychologie das Bedürfnis des
Menschen, eine enge und von intensiven Gefühlen geprägte Beziehung zu
Mitmenschen aufzubauen. Sie besitzt sowohl kognitive, emotionale, soziale und
biologische Anteile [143] und ist motivational-emotional ausgerichtet. Diese
Theorie wurde von dem britischen Kinderpsychiater John Bowlby [18] und der
kanadischen Psychologin Mary Ainsworth [3], [2] entwickelt. Unabhängig vom
Alter wird Bindung als ein dem Menschen in seiner Natur zu Grunde liegendes
und angeborenes Bedürfnis beschrieben, das dem Überleben dient [72]. So
wird durch Bindung der Eltern an das Kind ein natürlicher Beschützerinstinkt
erweckt, der das Überleben des Kindes sichern soll. Als Grundlage für Bindung
ist hier die elterliche Feinfühligkeit zu sehen [3]. Dieses Verstehen um die
Bedürfnisse des Kindes findet Ausdruck in einem adäquatem Pflegeverhalten
der Mutter. Durch das Wechselspiel von Bindung und dieser Fürsorge, teilweise
aber auch genetisch bedingt [93], entwickelt das Kind im Laufe des ersten
Lebensjahres ein Bild seiner bevorzugten Bezugsperson, meist der Mutter. Das
Kind lernt aktive Verhaltensmechanismen wie Weinen, Schreien und Suchen,
um die Aufmerksamkeit dieser Person zu erlangen [145]. Säuglinge fangen
instinktiv an zu suchen, wenn die Mutter den Raum verlässt, zeigen Trauer,
wenn sie die Mutter nicht finden können und begrüßen sie überschwänglich,
wenn sie wieder den Raum betritt. Dieses Bemühen um Nähe der
Bezugsperson wirkt emotionsregulierend und wird bei Trennung mit negativen
oder beim Wiedersehen mit positiven Emotionen verbunden. So formt das Kind
mit der Zeit durch die Erfahrungen, die es in Interaktion mit anderen sammelt,
ein inneres Arbeitsmodell von Bindung, welches ihm ermöglicht Begebenheiten
zu erkennen und sein eigenes Verhalten danach auszurichten [57]. Dieses
Arbeitsmodell verbindet Gefühle, Erinnerungen und Einschätzungen des
eigenen bindungsrelevanten Verhaltens und regelt so die inter- und
intrapersonale Kommunikation des Individuums [23]. Gelingt dies, so entsteht
ein nach unbewussten und bewussten Regeln wirkendes [108], sehr stabiles
Arbeitsmodell, das bindungsrelevante Information zu organisieren vermag, und
damit eine funktionierende, anpassungs- und bildungsfähige Persönlichkeit
herausbildet [19].
- 16 -
Abb. 1: Inneres Arbeitsmodell nach Bowlby [18]
Im Kindesalter werden nach Ainsworth et al. [2], [3] vier verschiedene
Bindungsmuster unterschieden, nämlich sicher, unsicher-vermeidend, unsicher-
ambivalent und desorganisiert.
Sicher gebundene Kinder zeigen Angst bei Trennung von ihrer Bezugsperson
und weinen kurzfristig, lassen sich jedoch von der Testerin trösten und
beruhigen und spielen mit ihr. Bei der Rückkehr der Eltern zeigen sie Freude.
Unsicher-vermeidend gebundene Kinder zeigen sich unbeeindruckt, wenn ihre
Bezugsperson den Raum verlässt, spielen oft alleine und lehnen bei Rückkehr
die Bezugsperson ab oder ignorieren sie.
Unsicher-ambivalent gebundene Kinder zeigen große Verunsicherung beim
Verlassen des Raumes von der Bezugsperson. Sie weinen, schreien und
lassen sich durch die anwesende Person kaum beruhigen. Im Gegensatz zu
sicher gebundenen Kindern sind sie bei der Wiederkehr der Mutter aggressiv,
abweisend oder sehr anhänglich und lassen sich auch von der Mutter kaum
beruhigen.
Desorganisiert gebundene Kinder zeigen eine Mischung aus allen drei
anderen Bindungstypen und zeichnen sich besonders durch die
Unvereinbarkeit bestimmter Verhaltensweisen und durch das Fehlen einer
Bewältigungsstrategie bei Trennung aus. So suchen sie zwar stereotyp nach
Nähe, lehnen diese aber auch oft ab. Charakteristisch für diesen Bindungstyp
sind bizarre Verhaltensweisen wie „Freezing“ (Erstarren vor Angst), Schaukeln
Emotionsregulation
- 17 -
oder sich-im-Kreis-drehen. Dieses Verhalten findet man bei misshandelten,
vernachlässigten oder mit sich alleine gelassenen Kindern. Letzteres trifft zum
Beispiel zu, wenn die Eltern mit eigenen Trauerprozessen beschäftigt sind.
Anhand des Fremde-Situations-Tests [2], [3] kann solches Verhalten an zwölf
bis 18 Monate alten Kindern gezeigt werden. Dabei durchläuft das Kind acht
Situationen á drei Minuten, die von Betreten und Erkundung des Testraumes
über das Verlassen des Raumes durch die Mutter bei Anwesenheit einer
fremden Person über die erste Wiedervereinigung von Mutter und Kind und
schließlich das Alleine gelassen werden bis zur zweiten Wiedervereinigung von
Mutter und Kind gehen. Im Vordergrund steht hier die Trennung und
Wiedervereinigung zwischen Mutter und Kind und das daraus resultierende
Verhalten des Kindes. Im Rahmen dieses Test untersuchte Spangler et al. [144]
sowohl die Herzfrequenz als auch den Cortisolspiegel im Speichel und fand
heraus, dass unsicher gebundene Kinder gegenüber sicher gebundenen
Kindern bei der zweiten Trennung einen erhöhten Cortisolspiegel aufweisen,
alle Kinder jedoch aber eine erhöhte Herzfrequenz zeigen. Anscheinend stehen
unsicher gebundenen Kindern keine sinnvollen Bewältigungsstrategien zur
Verfügung und der Körper versucht mit einer erhöhten Cortisoldosis den Stress
physiologisch entgegen zu wirken.
Bindungstypen Beschreibung Verhalten in der Testsituation
sicher angemessene Nähe-
Distanz-Regulation zur
Bezugsperson
nach anfänglicher Angst von der Testerin gut zu
beruhigen; spielt mit der Testerin und zeigt
Freude bei Rückkehr der Bezugsperson
unsicher-
vermeidend
Pseudoabhängigkeit
von der Bezugsperson
zeigt sich bei Trennung von der Bezugsperson
unbeeindruckt und spielt alleine; bei Rückkehr
wird die Bezugsperson ignoriert
unsicher-
ambivalent
widersprüchlich-
anhängliches Verhalten
zeigt starke Angst und lässt sich nicht beruhigen;
bei Rückkehr der Bezugsperson zeigt das Kind
abwechselnd anklammerndes und aggressiv-
abweisendes Verhalten und ist kaum zu
beruhigen
desorganisiert auf keine Bezugs-
person bezogenes
Verhalten
Fehlen von Bewältigungsstrategien; Freezing,
Schaukeln, sich im Kreis drehen
Tabelle 1: Bindungstypen des Kindes und Verhalten im Fremde-Situations-Test nach Bowlby
[18] und Ainsworth [2], [3]
- 18 -
Auch im Erwachsenenalter differenziert man diese Bindungsstile nach sicher,
unsicher-distanziert und unsicher-verstrickt und unverarbeitet (desorganisiert).
Hierbei entspricht der unsicher-vermeidende Bindungstyp des Kindes
weitestgehend dem unsicher-distanzierten Bindungstyp des Erwachsenen. Der
unsicher-ambivalente Bindungstyp des Kindes entspricht wiederum dem
unsicher-verstrickten des Erwachsenen. Der unverarbeitete Bindungstyp des
Erwachsenen ist mit dem desorganisierten des Kindes gleichzusetzen. Sicher
gebundene Erwachsene sind empathiefähig, sind sich sowohl der positiven als
auch negativen Wechselwirkungen zu ihrer Bindungsperson bewusst und
reflektieren diese angemessen. Sie sind selbstbewusst, haben eine hohe
Frustrationstoleranz und der Aufbau von Nähe und Vertrauen fällt ihnen nicht
schwer. Unsicher-distanzierte Persönlichkeiten dagegen haben Angst anderen
emotional zu nahe zu kommen und enttäuscht zu werden. Sie sehen sich eher
als Einzelgänger, die Beziehungen nicht brauchen, distanzieren sich gerne und
neigen zur Idealisierung. Unsicher-verstrickt gebundene Personen sehnen sich
nach sehr intimen Beziehungen, die ihre Partner ihnen oft nicht geben können.
Bezeichnend für diesen Bindungstyp ist, dass diese Personen auf der einen
Seite Nähe suchen, ihnen aber auf der anderen Seite das Vertrauen in den
Partner fehlt [79]. Außerdem fällt es Menschen dieses Typus schwer negative
Emotionen wie Wut oder Angst in ihr inneres Arbeitsmodell zu integrieren,
weswegen sie gegenüber der Bindungsperson nicht mehr ausgedrückt und
realitätsgerecht eingeschätzt werden können. Ein adäquates Verhalten auf
diese negativen Emotionen ist kaum möglich. Besonders Personen mit
Angststörungen, Borderline Diagnosen und suizidgefährdete Jugendliche
zeigen verstrickte Bindungsmuster [46], [121], [1], [55]. In Anlehnung an die
desorganisierte Bindungskategorie bei Kindern unterscheidet man auch bei
Erwachsenen noch zusätzlich einen desorganisierten Bindungstyp, der auf ein
unverarbeitetes Trauma hinweist. Dieser ist bei psychiatrischen oder
psychosomatischen Erkrankungen [132] zu erwarten und tritt bevorzugt bei
Schizophrenie und Essstörungen auf [49], [131].
- 19 -
Bindungstyp Beschreibung Kinder
sicher großes Selbstvertrauen, hohe
Frustrationstoleranz, hohe
Empathiefähigkeit
agieren für ihre Kinder vorhersehbar
unsicher-
distanziert
Verdrängung und Idealisierung
der eigenen Kindheit
üben Leistungsdruck auf ihre Kinder
aus
unsicher-
verstrickt
Pendeln zwischen Wut und
Idealisierung der eigenen
Kindheit
erschwerte Identitätsentwicklung
desorganisiert Traumatisierung desorganisierte Kinder, Parentifizierung
Tabelle 2: Bindungstypen des Erwachsenen nach Bowlby [18] und Ainsworth [2], [3]
Die bisherige Bindungsforschung beleuchtete zwar einzelne Aspekte der
Bindung im Zusammenhang mit der pränatalen Bindung und PPD, jedoch
wurde der Einfluss des Bindungsstils der werdenden Mutter auf die Entwicklung
der pränatalen Bindung und das Risiko einer PPD noch nicht hinreichend
untersucht. Es erwiesen sich unsicher-distanzierte Bindungstypen während der
Schwangerschaft als einflussreich auf die spätere Bindung und unsicher-
verstrickte Bindungsstile zogen unsicher-verstrickte Bindung in der
Postnatalperiode nach sich [118]. Außerdem neigen laut neuesten Studien
unsichere Bindungstypen zu pränatalen depressiven Symptomen und zu PPD
[115]. Des Weiteren gibt die mütterliche Bindungskategorie Aufschluss um
bestehende psychische Vorerkrankungen, Trauma und Veranlagungen der
werdenden Mutter im Sinne von Psychosomatosen, Angststörungen und
Depressivität.
3.2 Emotionsregulation
Mit dem Begriff Emotionsregulation oder auch Affektregulation werden alle
Vorgänge bezeichnet, die der psychischen Verarbeitung emotionaler Zustände
dienen. Das sind zum einen Abwehrmechanismen wie Verdrängung oder
Projektion, zum anderen aber auch zwischenmenschliche Beziehungen und
deren Mechanismen zur Emotionsregulation, wie zum Beispiel tröstendes,
abweisendes oder provozierendes Verhalten. Die Emotionsregulation dient im
inneren Arbeitsmodell vor allem dazu Gefühle, welcher Beschaffenheit auch
immer, zu steuern und in das laufende Schema zusammen mit Kognitionen zu
integrieren. Auf diese Art kann sich das Individuum verschiedenen emotionalen
Situationen anpassen, was besonders bei negativen Erfahrungen wichtig ist.
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Abweichungen in dieser Verknüpfung von Emotionen und Arbeitsmodell führen
zu verschiedenen Strategien mit negativen Gefühlen und Erfahrungen
umzugehen und wurden bereits bei Kindern nachgewiesen [146]. So zeigen
sicher gebundene Personen keine Schwierigkeiten im Umgang mit negativen
Emotionen und neigen in belastenden Situationen zu sinnvollen
Verhaltensweisen. Sie zeigen ein geringeres Belastungsniveau [133],
Bereitschaft eher Hilfe von anderen in Anspruch zu nehmen [88] und die
Fähigkeit zu gesunden sozialen [144] und empathischen Verhaltensweisen [77].
Dagegen findet man bei unsicher gebundenen Erwachsenen eher irrationales
emotionales Verhalten [162], [163], welches durch die fehlende Integration von
Kognition und negativer Emotion im internalen Arbeitsmodell zu Stande kommt.
Gravierende Fehler im System der Emotionsregulation können zu
Persönlichkeitsmerkmalen werden und so psychopathische Symptome
hervorrufen [33].
Regulation von Emotion sicher unsicher
Kindheit autonome und kooperative
Konfliktlösung, Ausdauer
und Motivation bei
Misserfolgen
Aggression und Passivität, Rückzug
bei Misserfolgen
Erwachsene kooperative
Streitregulierung, Fürsorge
suchen und geben, aktives
Coping, soziale Ressourcen
nutzen
Beziehungsabbruch, Feindseligkeit,
Fürsorge suchen und geben wird
gemieden, vermeiden von Coping
und Ausgrenzung potentieller Helfer
Tabelle 3: Zusammenfassende Darstellung der Regulation von Emotionen nach [77], [144],
[162], [163]
Der Ursprung dieser Emotionsregulation liegt in den frühkindlichen Erfahrungen
mit der Bezugsperson und deren Verarbeitung [18], [161]. Das Bemühen um
Nähe zur Bezugsperson wirkt emotionsregulierend und ist besonders für die
Verarbeitung negativer Emotionen bedeutend. Im Laufe der Zeit entsteht so das
innere Arbeitsmodell von Bindung im Kind was letztendlich zur Selbstregulation
der Emotionen und Verhaltensweisen führt. Ein sicheres und stabiles
Arbeitsmodell zeichnet sich so besonders durch Reflexion über negative
Emotionen, durch Bewertung von Kognition und Emotion und durch das
Entwickeln von Verhaltensstrategien aus [105], [87]. So sollten Mütter mit
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sicherer Bindung, also guter Emotionsregulation, während der Schwangerschaft
zu besseren Bewältigungsstrategien bei Stress und negativen Erlebnissen und
damit weniger zu Depressivität neigen [163].
3.3 Pränatale Bindung
Die pränatale Bindung wird in Anlehnung an Bowlbys Bindungstheorie [18] als
Beziehungsaufbau zwischen Mutter und Kind während der Schwangerschaft
definiert, bei dem die Mutter die Rolle der Bindungsperson einnimmt. Jedoch
fehlt hier Bowlbys Aspekt der Wechselseitigkeit weitgehend [96]. Diese definiert
sich als soziale Interaktionen bei der sich zwei Motivationssysteme gegenseitig
bedingen. Zum Beispiel spricht man von Wechselseitigkeit wenn Mutter und
Kind ihre Aufmerksamkeit auf denselben Gegenstand richten und dabei durch
positive Affekte die Interaktion zueinander aufrecht erhalten wird. Diese
Interaktionen zwischen Mutter und Kind sind in der Pränatalperiode noch nicht
möglich. Cranley [44] definiert pränatale Bindung als „das Ausmaß, in dem sich
Frauen Verhaltensweisen widmen, die eine Beziehung und Interaktion mit dem
ungeborenen Kind repräsentieren“ und begründet in seiner Arbeit den Begriff
„maternal-fetal-attachment“. Condon [39], [38], [37] dagegen spricht von einer
emotionalen Beziehung zwischen der werdenden Mutter und dem Kind, die
pränatal entsteht. Laut Rubin [128] beginnt diese Beziehung zwischen Mutter
und Kind mit dem Entwurf eines geistigen Bildes vom Kind, das sowohl Wissen
um das Kind als auch Gefühle beinhaltet und so zur Knüpfung eines
emotionalen Bandes führt [77]. Doan und Zimmermann [48] definieren
pränatale Bindung als nicht greifbares Konzept, das schon vor der Geburt
besteht und die Beziehung zwischen Eltern und ihrem Kind emotional und
kognitiv beeinflusst.
Während einer Schwangerschaft werden Bindungsgefühle gegenüber dem Kind
ab der zehnten Gestationswoche [24] beobachtet, welche sich um die 16.
Woche intensivieren [67]. Sie wachsen mit fortschreitender Schwangerschaft
stetig [24], [67], [4], [39], [45], [100] und erreichen ihr Maximum im dritten
Trimenon [128]. Zum Ausdruck kommen diese Bindungsgefühle in
gesundheitsförderndem Verhalten wie Alkoholabstinenz und später nach der
Geburt in Pflegeverhalten [100], [38], so dass hier von einer über die
Bindungsrepräsentation hinausgehende Vorbereitung auf das Kind gesprochen
- 22 -
werden muss [95]. Schließlich entwickelt sich im Laufe der Schwangerschaft ein
Bild vom Kind [62]. Diesem Bild zugrunde liegt die persönliche, individuelle
Haltung zum Kind. Fragen, inwieweit das Kind erwünscht war, wie es um die
Beziehung der werdenden Eltern bestellt ist oder ob finanzielle Nöte vorliegen,
spielen eine große Rolle bei der Entwicklung des inneren Kindsbildes. Ebenfalls
von großer Bedeutung sind körperliche und psychische Veränderungen wie das
Anschwellen des Bauches und die veränderte emotionale Wahrnehmung, die
während der Schwangerschaft vor sich gehen. So wird besonders den
Kindsbewegungen (quickening) großer Wert beigemessen, denn durch diese
wird die Beziehung zwischen Mutter und Kind nochmals intensiviert, was auch
Zeanah et al. [160] in ihrer Studie bestätigten. Hier beschrieben Frauen mit
besseren pränatalen Bindungswerten, dass sich ihre Kinder mehr bewegten als
bei Frauen mit niedrigeren Werten.
Gloger-Tippelt [60], [61], [62], [63] begründet die Entwicklung der mütterlichen
Vorstellung vom Kind mit einem unspezifischen und zu Beginn unbewussten
Bild vom Kind, das sogenannte kognitive Schema vom Kind. Dieses
differenziert sich dann mit Fortschreiten der Schwangerschaft aus. Anfangs
steht bei der Entstehung des Bildes vom Kind der Kinderwunsch im
Vordergrund, wobei hier nicht die Planung eines Kindes gemeint ist. Ein Kind
kann nicht geplant, aber sehr wohl erwünscht sein, was laut aktueller Studien
auch meistens der Fall ist. Diese Art der mentalen Antizipation ist besonders
kurz vor der Geburt am stärksten und hängt auch maßgeblich von der
Einstellung der Väter zur Schwangerschaft ab [64]. Die nächste Stufe der
mentalen Antizipation an das Kind äußert sich in schwangerschaftsspezifischen
Ängsten, welche bei jeder Frau zu finden sind und sich in erster Linie
besonders um einen möglichen Abgang, um Gesundheit beziehungsweise um
mögliche Behinderung des Kindes, Gedanken an die Elternschaft und
gesundheitsförderndes Verhalten drehen. Im zweiten Trimenon flachen die
Ängste dann allgemein ab, während im dritten Trimenon Geburtsängste
hinzukommen. Im weiteren Verlauf entwickelt die Frau durch taktile und visuelle
Reize ein Körperschema vom Kind, welches körperliche Merkmale wie
Geschlecht, aber auch Charaktermerkmale des Kindes umfasst. Die Mutter
kreiert also im Laufe der Schwangerschaft die Vorstellung von ihrem Kind als
Individuum mit eigenen spezifischen Merkmalen, beruhend auf der Erkenntnis,
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dass es sich um ein von ihr getrenntes Wesen handeln muss. Dieser Prozess
findet naturgemäß in verschiedenen Phasen statt, beginnend mit der
Feststellung der Schwangerschaft. Die sogenannte Verunsicherungsphase
reicht bis zur circa zwölften Schwangerschaftswoche, in der typischerweise
physische und psychische Veränderungen wahrgenommen werden und das
„Bild vom Kind im Kopf“ entsteht. Hier erhält die Mutter nur indirekte Information
in Form von Müdigkeit, Erbrechen oder anderen ersten Anzeichen einer
Schwangerschaft wie dem Ausbleiben der Monatsblutung, woraus sich das
Bewusstsein über das Kind bildet. Fortlaufend geht es in die Anpassungsphase
von der zwölften bis zur 20. Schwangerschaftswoche über, in der die ersten
körperlichen Merkmale des Kindes via Ultraschall wahrgenommen werden und
das sogenannte Körperschema vom Kind durch visuelles und taktiles Erleben,
in Form der ersten Kindsbewegungen um die 20. Schwangerschaftswoche,
entsteht [22], [116]. Die Kindsbewegungen, die früher das medizinisch einzig
verlässliche Schwangerschaftszeichen waren, wurden in der heutigen Zeit als
ein wichtiger Faktor für das Entstehen des Bildes vom Kind und damit auch für
die Entstehung der pränatalen Bindung identifiziert. Das Abhören der Herztöne
beweist die Lebendigkeit und Gesundheit des Kindes und wird in der
Konkretisierungsphase von der 20. bis zur 32. Schwangerschaftswoche das
erste Mal vorgenommen. In dieser Phase werden vermehrt visuelle und taktile
Reize, wie zum Beispiel Kindsbewegungen, wahrgenommen, die das
Voranschreiten der Schwangerschaft verdeutlichen. Die Mutter entwirft auf
diese Reize hin ein „Bild vom Kind im Bauch“. Durch die Kenntnis des
Geschlechts sowie körperlicher und psychischer Merkmale des Kindes beginnt
für die Mutter der psychische Prozess der Trennung von ihrem eigenen Selbst
und ihrem Kind, welche in der Antizipations- oder auch Vorbereitungsphase von
der 32. bis zur 40. Schwangerschaftswoche stattfindet. Am Ende dieses
Prozesses hat die werdende Mutter ein genaues Bild vom Kind mit Eigenarten
und Charaktermerkmalen gestaltet, das es ihr ermöglicht eine eigene
Persönlichkeit zu erkennen. Schließlich wird das Kind durch die Geburt „das
Kind auf dem Arm“, welches nun wahrhaftig real ist und von der Wöchnerin als
absolut getrenntes Individuum wahrgenommen wird. Nach der Geburt
durchlaufen die Paare meist noch Phasen der Erschöpfung sowie
Überwältigungs- und Gewöhnungsphasen. Als besonders störanfällig erwiesen
sich die ersten und die letzten Phasen der Schwangerschaft sowie die
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Umstellungsphasen nach der Geburt, da diese sehr belastend für die Frau und
ihren Partner sein können. Beeinflusst werden alle diese Phasen durch
psychische Vorgänge in der Frau.
Abb. 2: Die Entwicklung des kognitiven Schemas vom Kind nach Gloger-Tippelt [61]
Die pränatale, emotionale Auseinandersetzung mit dem Kind ist laut klinischer
Studien ein verlässlicher Prädiktor für eine sinnvolle Mutter-Kind-Bindung nach
der Geburt [14], [21], [26], [97], [60], [59], [71], [137], [149]. Sichere Bindung
scheint besonders durch die Erwünschtheit des Kindes, die Kindsbewegungen
und die Ängste und Sorgen um die Gesundheit des Kindes zu entstehen. Durch
den Siegeszug der pränatalen Diagnostik wird genau dieses Auseinandersetzen
mit dem Kind nachhaltig beeinflusst. So wurden die klassischen Merkmale der
Schwangerschaft wie die Veränderung des Körpers oder die Kindsbewegungen
von medizinisch, technischen Informationen bezüglich Gesundheit und
Aussehen des Kindes ersetzt. Nach der Schwere des Einschnittes in den
normalen Schwangerschaftsverlauf sind hier invasive und nicht-invasive
Diagnostikmethoden zu nennen. Während die invasiven Methoden wie
Amniozentese, Chorionzottenbiopsie und Serumscreening nur in einzelnen
Fällen zum Einsatz kommen, werden die nicht-invasiven Maßnahmen wie
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Ultraschall und CTG in Rahmen der normalen Schwangerschaftsvorsorge bei
nahezu allen Schwangeren mehrfach durchgeführt. Wie in der FRAME-Studie
(N=1100) gezeigt werden konnte, nimmt die Ultraschalldiagnostik eine immer
größere Bedeutung in der Pränataldiagnostik ein. Von den 1100
Teilnehmerinnen der Studie ließen 77,3% pränatale Diagnostik durchführen.
Davon ließen 65,9% die Nackenfaltentransparenzmessung, 82,4% den
Organultraschall in der 20. SSW, 56,2% das Serumscreening und 20,9% eine
Amniozentese oder Choriozottenbiopsie vornehmen [124]. Deutliche
Unterschiede lieferte die Studie in der subjektiven Belastung der einzelnen
Untersuchungen. So empfanden 45,8% der Frauen mit Amniozentese oder
Choriozottenbiopsie diese in der Zeit vor der Diagnostik belastend. Beim
Serumscreenig waren es 12,0%, bei der Organdiagnostik 10,2% sowie bei der
Nackentransparenzmessung 13,8%. Dies zeigt in besonderem Maße, welchen
Einfluss die Pränataldiagnostik auf die psychische Konstitution der werdenden
Mutter und damit auch auf die Entstehung der maternal-fetalen Bindung hat.
Nach Ablauf der Diagnostik gaben immer noch 11,7% der Teilnehmerinnen mit
Amniozentese oder Choriozottenbiopsie, 7.6% mit Serumscreenig, aber nur
3,6% der Teilnehmerinnen mit Ultraschalldiagnostik diese als belastend an. So
zeigt sich, dass die Pränataldiagnostik zum angestrengten Nachdenken über
das Kind und seine Gesundheit anregen und somit die Entstehung des
Schemas vom Kind im Kopf und als eigene Person beeinflussen. Die
Ultraschalldiagnostik ist hier besonders hervorzuheben, da sie schon früh
eingesetzt werden kann und im hohen Maße zur Visualisierung des Kindes
beiträgt und damit die Beziehung zum Kind festigen kann [91]. Viele Eltern
betrachten Ultraschallbilder als erste Fotos von ihrem Nachwuchs und gerade
dieser Aspekt scheint zur Personifizierung beizutragen, Ängste um die
Gesundheit des Kindes zu verringern und so den Weg für eine frühe Bindung
an das Kind zu ebnen [17].
Einen viel schwerwiegenderen Einschnitt in den Verlauf einer Schwangerschaft
stellt eine Amniozentese oder eine Choriozottenbiopsie dar, da die Eltern schon
früh mit Sorgen um die Gesundheit des Kindes beschäftigt sind. Viele haben
Angst vor den Komplikationen des Eingriffs und vor der Unsicherheit, bis die
Ergebnisse verfügbar sind. So scheinen die werdenden Mütter eine zu starke
Bindung an das Kind zu vermeiden und eher, wie Katz-Rothman et al. [85] es
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beschreibt, „schwanger auf Probe“ zu sein. Lang und Waigland [94] fanden
heraus, dass sich das Körperschema vom Kind bei Schwangeren mit
Amniozentese wesentlich später entwickelt als bei anderen Schwangeren.
Folglich hat invasive pränatale Diagnostik einen hemmenden Effekt auf die
Entstehung eines „Bildes vom Kind im Bauch“ und fördert Ängste. Bestätigt wird
dies durch die Studie von Lykeridou et al. 2004 [104] (N=309), die bei Frauen
mit Choriozottenbiopsie erhöhte Werte für Angst und Depressivität fanden.
Jedoch normalisiert sich scheinbar die maternal-fetale Bindung schlagartig,
wenn die Werte der pränatalen Diagnostik vorhanden sind. Dies scheint aber
weitgehend nur für normale Untersuchungsergebnisse zu gelten [24]. Auch die
Ängste um das Kind nehmen ab, wobei nicht die Werte der Kontrollgruppe ohne
Diagnostik erreicht werden. Bereits sonografische Verdachtsdiagnosen können
zu erhöhten Scores für Angst und Depressivität, sowohl direkt nach dem Eingriff
als auch später führen. Dies haben Gotzmann et al. 2002 [66] (N=54) und
Leithner et al. 2004 [98] (N=77) nachgewiesen und zwar unabhängig davon, ob
sich der Verdacht nun bewahrheitete oder nicht. Nicht nur der Eingriff an sich
wird von 33% der Frauen als belastend beschrieben [28] (N=51), sondern
bereits das Bevorstehen des Eingriffes beschrieben die Frauen als Strapaze
[142]. Die aktuelle Studie von Karen L. Lawson und Shelley I. Turriff-Jonasson
[95] (N=100) zeigt deutlich, dass unabhängig von vorliegenden psychischen
Störungen bei Frauen, die freiwillig ein maternales Serumscreening wählen, die
Bindung von Mutter und Kind schlechter ausgeprägt ist. Auch Rowe, Fisher und
Quinlivan [127] (N=134) fanden in der Gruppe, die über das Serumscreening
informiert waren, niedrigere Bindungswerte als in der nicht informierten Gruppe.
Andererseits zeigten Studien von Kleinveld et al. 2007 [86] (N=387) einen
vorübergehenden Anstieg der Bindungswerte, wenn den Frauen ein Screening
angeboten wurde, aber keine Unterschiede in den Bindungswerten zwischen
Frauen mit negativen Ergebnissen und der Kontrollgruppe. Auch eine
Traumavorgeschichte der Schwangeren scheint die Bindung zu ihrem
Ungeborenen nicht weiter zu beeinflussen [136].
Bindungserfahrungen aus der eigenen Kindheit der Schwangeren, die
Bindungsqualität zu Bezugspersonen wie Mutter und Partner und die Bindung
zum Kind gehen über das Pflegeverhalten auf das Kind über. Von großer
Bedeutung ist die Beziehung zur eigenen Mutter, da diese mitverantwortlich für
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die Vorstellung der eigenen Mutterrolle ist. So können Erfahrungen in der
eigenen Kindheit, wie zum Beispiel Vernachlässigung oder Überbehütung die
Mutterrolle und auch das Bild vom eigenen Kind prägen. Die Theorie der
Transgenerationalität von Bindung wird durch einige Studien unterstützt [56],
[10], [65]. Es scheint erwiesen, dass Bindungsmuster mit hoher Stabilität von
Generation zu Generation weitergegeben werden. Dies wird auch unterstützt
durch die klassische Entwicklungslehre der Biologie, die besagt, es gäbe für
jeden Umwelteinfluss sensible Phasen [83], in denen ein Wesen auf bestimmte
Umweltreize geprägt wird [68], [18], [102]. Diese Phasen sind genetisch
determiniert und es reicht wiederum ein kurzer intensiver Kontakt mit dem
dargebotenen Reiz aus, um durch erhöhte neuronale Plastizität und
Reorganisation dauerhaft im Gedächtnis verankert zu werden. Ausbleiben eines
Reizes während einer sensiblen Phase führt zu fehlerhaften neuronalen
Verschaltungen oder Synapsenselektion und damit zu Defiziten in der Verhalten
zugrunde liegenden Hirnentwicklung [82].
Der heutige Stand der Forschung lässt vermuten, dass ein Zusammenhang
zwischen der Qualität des sozialen Umfeldes und der späteren emotionalen und
intellektuellen Entwicklung besteht [77]. Emotionale Vernachlässigung ist neben
mangelnder Förderung hauptverantwortlich für Verhaltensstörungen und
Lernschwierigkeiten und könnte durch gute Beziehungen an eine Bezugsperson
verhindert oder zumindest vermindert werden. Für den Aufbau einer guten
maternal-fetalen Bindung und damit Beziehung ist die Erwünschtheit des
Kindes grundlegend. Laut Fischer und Gillman [54] zeigten Mütter, die planten,
ihr Kind nach der Geburt zur Adoption freizugeben, niedrigere Werte für
pränatale Bindung. Lehnt eine Mutter ihr Kind ab, so missachtet sie dessen
Signale und tritt mit ihm nicht in Interaktion. Dieses Verweigern hat
weitreichende Folgen auf das Bindungsmuster. Auch negative psychische
Konstitutionen wie Angststörungen oder Affektregulationsstörungen, das Gefühl
isoliert zu sein und das Vorhandensein von Risikofaktoren können zu
pathologischen Varianten im Bindungsverhalten und ambivalenten
Bindungstypen führen [118]. Zum Beispiel zeigen Frauen mit habituellen
Aborten stärkere mentale Antizipation an das Kind, dass heißt sie beschäftigen
sich wesentlich früher intensiv mit den Gedanken an ihr Kind. Jedoch neigen sie
zu schlechterer pränataler Bindung, da sie sich vor weiteren Abgängen und
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dem damit verbundenen emotionalen Schmerz fürchten [4], [5]. Auch die
nächste Stufe der Entwicklung von der Vorstellung des Kindes, nämlich Ängste
in Bezug auf die Gesundheit des Kindes, dürfte bei werdenden Müttern mit
vorausgegangenen habituierten Aborten stärker ausgeprägt sein [59].
Andere Variablen wie Kultur, Art der Empfängnis und Parität haben wiederum
wenig Einfluss auf die Bindungsqualität [156]. Selbst das mütterliche Alter
scheint nur bedingt Einfluss auf die Mutter-Kind-Bindung zu nehmen. So haben
zwar ältere Mütter im zweiten Trimenon schlechtere Werte für die maternal-
fetale Bindung, jedoch ist dies nur auf das mit dem höheren Alter assoziierte
Risiko für Mutter und Kind verbunden und normalisiert sich im dritten Trimenon
wieder [13]. Generell haben Frauen mit Risikoschwangerschaften entweder
erhöhte oder erniedrigte Werte, was entweder auf Vermeidungsstrategien oder
die intensivere Beschäftigung mit dem Thema Schwangerschaft zurückzuführen
ist. Eine Variable mit hoher Aussagekraft scheint die soziale Unterstützung zu
sein, die die Mutter erfährt [111], [159], [158]. Höhere Werte für Bindung waren
mit erhöhter Nähe zur eigenen Mutter und zum Partner sowie allgemein höherer
sozialer Unterstützung vergesellschaftet [150], [89], [40], [35]. Neueste Studien
zum Thema Prädiktoren der maternal-fetalen Bindung zeigen einen moderaten
Effekt von Gestationsalter, sozialer Unterstützung und pränataler Diagnostik auf
die Bindung sowie niedrige Effekte von Angst, Alter, Selbstwirksamkeit, Parität,
ethnische Zugehörigkeit, Beziehungsstatus, Einkommen, Ausbildung und
Depression [156]. Siddiqui, Hagglöf und Eisemann [139] fanden in ihrer Studie
(N=100) heraus, dass Frauen, die als Kind Wärme und Geborgenheit erfahren
haben, ihre Schwangerschaft als weniger anstrengend empfanden und
einfacher über ihre Gefühle reden konnten. Hingegen entwickeln Frauen, die
von ihren Eltern zurückgewiesen worden sind, eine stärkere Bindung zum Fötus
und sind schneller in der Lage den Fötus als eigene Person zu sehen. Allein die
Fürsorge der Mutter stellte sich als vorteilhaft für die eigene Bindung zum Kind
heraus [25]. Besonders hoch korrelieren Depressivität im letzten Trimenon und
acht Wochen postpartum mit erniedrigten Bindungswerten [37]. Mütter, die sich
nach der Geburt sehr selbst-kritisch gegenüberstanden und schlecht an ihr Kind
gebunden waren, zeigten dabei die höchsten Werte für Depressivität [37].
Außerdem beschrieben Brandon et al. [20] in ihrer Studie (N=129), dass
werdende Mütter, die sich besser an das Ungeborene gebunden fühlten,
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niedrigere Depressivität zeigten. Eine gestörte psychische Situation kommt im
Verhalten der Mutter zu ihrem Kind zum Vorschein. Depressive Mütter sind im
Umgang mit ihren Kindern eher passiv, zeigen kaum positive, eher negative
Regungen, weniger Mimik, Empathie und emotionale Verfügbarkeit [32], [51],
[52], [53], [50]. Generell äußert sich dies in Defiziten kindliche Signale
wahrzunehmen und auf sie zu reagieren. Die Kinder beantworten dieses
Verhalten der Mutter mit Rückzugs- und Vermeidungsstrategien, Verweigerung
des Blickkontakts und wenig positiven Affekten [31], um sich vor den negativen
Emotionen der Mutter zu schützen. Besonders der Schweregrad der
Depression und die Chronifizierung haben einen großen Einfluss auf die Mutter-
Kind-Bindung. Campbell und Cohn [30] zeigten in diesem Zusammenhang,
dass besonders chronifizierte Depressionen und ungeplante Schwanger-
schaften mit interaktionellen Störungen verbunden waren, während kurze
depressive Episoden eher keinen Einfluss auf die Bindung hatten. Nach der
Geburt sind drei Verläufe zu Bindung bekannt:
• Zum einen Frauen, die sich bis zur Geburt nur minimal gebunden fühlten
und danach vermehrt Anpassungsprobleme hatten. Diese Gruppe
zeichnet sich durch meist ungeplante Schwangerschaften aus, bei denen
die Frauen das Kind als Eindringling empfinden. Häufig treten hier
somatische Beschwerden, Angstzustände, emotional labile Zustände und
Defizite in der Selbstwirksamkeit auf. Depressivität wird hier öfter
beobachtet.
• Die zweite Gruppe verspürt eine moderate Bindung zum Kind, die sich
durch ambivalente Gefühle bis zu den ersten Kindsbewegungen
auszeichnet. Die Frauen haben mit Ängsten, Depressivität und Defiziten
in der Selbstwirksamkeit zu kämpfen. Man stellt nach der Geburt eine
leichte Verzögerung in der Bindungsentwicklung fest.
• Die letzte Gruppe zeichnet sich durch eine intensive Bindung prä- und
postnatal aus und hat mit Ängsten bezüglich der Kindsgesundheit zu tun.
Selbstwirksamkeit und Mutterideal sind voll ausgeprägt [97]. In
Anlehnung daran beschreibt Stern et al. 1998 [147] distanzierte,
verstrickte und autonome Ausgänge der pränatalen Bindung postpartum,
welche alle als Normvarianten anzusehen sind. In der behavioralen
Studie von Siddiqui, Hagglöff und Eisemann 1999 [140] (N=171) wurde
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dies verifiziert und es kommt deutlich zum Vorschein, dass die pränatale
Bindung der Mutter zum Kind einen direkten positiven Einfluss auf die
Mutter-Kind-Beziehung hat.
3.4 Mutter-Partner-Beziehung
Die Übergangsphase des Paares zum Elternpaar wird zunächst eher als
Krisensituation beschrieben und stellt für die Paarbeziehung eine
Bewährungsprobe dar [41]. Die Qualität der Beziehung hat gravierenden
Einfluss auf die Entstehung der maternal-fetalen Bindung. Die Studie von Levitt,
Weber und Clark [99] erhärtete 1986 den Verdacht, dass die Partnerbeziehung
eine der wichtigsten Unterstützungsbeziehungen junger Mütter ist und zugleich
als Prädiktor für die Zufriedenheit und die Stimmungslage der Mutter wirkt.
Isabella [84] bestätigte dies und identifizierte die Ehezufriedenheit vor der
Geburt und das Gefühl unterstützt zu werden als positiven Einflussfaktor auf die
Zufriedenheit mit der Mutterrolle und die Qualität der Mutter-Kind-Bindung. Zwar
normalisiert sich die Stimmungslage der Eltern circa ein Jahr nach der Geburt
wieder, allerdings hat dies keinen Einfluss mehr auf die bereits entstandene
Mutter-Kind-Bindung. Koch, Hauschild und Schmidt-Denter [74] belegten 2000
den Wahrnehmungsunterschied bezüglich Stress und Problemen zwischen
Vätern und Müttern, weshalb erstere auf Probleme ihrer Partnerinnen nicht so
gut eingehen können. Paare mit einem hohen Maß an psychischer
Übereinstimmung sind jedoch durch ihr „Gleichschwingen“ in der Lage
adäquate Copingstrategien gegen Spannungen und Stress in der Beziehung zu
entwickeln. Grundlage für das Gleichschwingen stellt eine Wahrnehmungs-
übereinstimmung der Ehepartner für gegenseitige Belastungen dar. Neuste
Erkenntnisse aus FRAMES (N=1100) [124] zeigen, dass das Sexualleben der
Paare die Paarbindung beeinflusst.
3.5 Einfluss des Stillens auf die pränatale Bindung
Ein von der WHO häufig verwendeter Aspekt positiven Einflusses in Bezug auf
Bindung und psychische Gesundheit ist das Stillverhalten der Mütter. Es gibt
viele Studien, die sich mit dem immunologischen Benefit der Babies durch
mindestens 6 Monate langes Stillen beschäftigen. Die Situation der Wöchnerin
wird jedoch meist ausgeblendet. Eine exemplarische Studie, die sich mit der
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Situation der Mütter beschäftigt, ist die von Wilkinson und Sherl [155] (N=60).
Hier wird die psychische Situation der Mutter, ihr Umfeld und ihr Stillverhalten
analysiert. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass ein festes Stillvorhaben
bereits vor dem Entwickeln der maternal-fetalen Bindung vorhanden ist, aber
den Bindungstyp nicht beeinflusst. Hingegen spielt der sich in der
Schwangerschaft entwickelnde Bindungstyp eine sehr große Rolle für die
Ernährung des Kindes. Frauen mit einem sicheren Bindungstyp behalten vorher
gefasste Pläne eher bei und ertragen bewusst auftretende Probleme wie
Mastitis und Schmerzen der Mamillen. Frauen mit einem unsicheren
Bindungstyp dagegen wechseln bei auftretenden Problemen eher zu
Flaschenfütterung. Die Studie [155] schließt damit, dass das Stillverhalten
keinen Einfluss auf die Bindung hat, wohl aber der Bindungstyp das
Stillverhalten bedingt. Fraglich bleibt allerdings, inwieweit der von der Mutter
gefasste Plan zu stillen sich auf die Bindungsentwicklung auswirkt, da dieser
meist schon vor Beginn der Schwangerschaft besteht und somit eine Grundlage
für die Bindungsentwicklung bilden könnte.
3.6 Postpartale Depression (PPD)
Die postpartalen Stimmungskrisen gehören laut ICD-10 zu der Klassifikation
F53, die sie als psychische Störungen oder als Verhaltensstörungen im
Wochenbett klassifiziert. Hierbei handelt es sich um psychische Krisen der
Mutter nach der Geburt, die sich grob in drei Schweregrade einteilen lassen,
welche oft fließend ineinander übergehen.
Die leichteste Form dieser Affekterkrankungen ist das postpartale
Stimmungstief, welches auch als Blues Days oder Heultage bekannt ist. Diese
äußern sich in leichter depressiver Verstimmung mit plötzlichen
Tränenausbrüchen, Niedergeschlagenheit, Erschöpfung und Konzentrations-
schwäche, die bei 70% der Wöchnerinnen am zweiten bis fünften Tag des
Wochenbettes auftreten und nach einigen Tagen wieder abklingen. Bedingt wird
diese Krise wahrscheinlich durch den Abfall des Sexualhormons Progesteron
nach der Geburt und ist wohl eher als physiologischer Vorgang zu betrachten
denn als pathologischer Zustand. Jedoch begünstigen Stress, Probleme beim
Stillen, Versagensängste und familiäre Probleme die Entstehung und
Verschlimmerung der Blues Days.
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Die nächste Abstufung ist die postpartale Depression welche in ICD-10 mit
F53.0 klassifiziert ist. Es handelt sich hier um eine schwere depressive
Verstimmung, die zwischen der ersten und der vierten Woche postpartum
auftritt, je nach Ausprägung aber auch kürzer oder länger andauern kann. Sie
betrifft circa 8-15% der Wöchnerinnen in der westlichen Industriewelt. Bei 20%
der Wöchnerinnen finden sich frühe postpartale depressive Auffälligkeiten fünf
Tage nach der Geburt [12]. Prädisponierend wirken depressive Tendenzen und
Vorerkrankungen, Frühgeburten, Fehlbildungen und Stress. Typisch ist die
schleichende Entwicklung der depressiven Symptomatik aus
Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Schlafstörungen, Antriebsminderung,
Versagensängsten und Suizidgedanken. Therapeutisch erwies sich eine
Kombinationstherapie aus Stressreduktion, psychotherapeutischer
Unterstützung und gegebenenfalls Psychopharmaka wie SSRIs oder
Trizyklische Antidepressiva als erfolgreich.
Die schwerste Ausprägung der postpartalen Stimmungskrisen ist die
postpartale Psychose F53.1. Es handelt sich dabei um eine gravierende
psychische Erkrankung, die durch schwere depressive und/oder psychotische
Symptomatik auffällt. Symptome sind Zerfahrenheit, starke Erregungszustände,
Affektinkontinenz, manische Zustände, Angst, Halluzinationen, Suizid- und
Fremdgefährdung. Diese Erkrankung tritt typischerweise erst spät im
Wochenbett bis einige Monate nach der Geburt bei 0,5% der Wöchnerinnen
auf. Gehäuft kann die Psychose bei Erstgebärenden und positiver Familien-
oder Eigenanamnese beobachtet werden. Therapeutisch sind Psychotherapie
und Psychopharmaka wie Antidepressiva, Tranquilizer oder Neuroleptika oft
unter stationären Bedingungen erforderlich. Das Wiederholungsrisiko beträgt
25%. Die Pathogenese der psychischen oder Verhaltensstörungen des
Wochenbettes wird heute als ein multifaktorieller Ansatz gesehen, auf den
sowohl biologische, genetische, psychische und psychosoziale Faktoren
Einfluss haben. Um dies zu erklären führte O`Hara et al. 1991 [119]
Untersuchungen (N=182) zu den Risikofaktoren für PPD durch. Diese
mündeten im sogenannten Vulnerability-stress-model als mögliche Erklärung für
PPDs. Es wird davon ausgegangen, dass zusätzlich zu Stressoren auch
persönliche Risikofaktoren vorliegen müssen, um eine Depression zu
entwickeln. Häufig treten prä- und postpartal Stressoren für die Mütter auf. Die
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psychische Stabilität und eine feste Verankerung im psychosozialen Umfeld
genauso wie eine gute Beziehung zum Partner ermöglichen der Frau eine
Vielzahl von Copingmechanismen. Als interne Risikofaktoren werden in der
Forschung zum einen der Hormonabfall nach der Geburt als auch eine
genetische Prädisposition angesehen. Wenn sich nun aus internen
Risikofaktoren und Stressoren eine PPD entwickelt, hat diese ernste
Auswirkungen auf die Mutter, die Betreuung des Kindes sowie ihr soziales
Umfeld. Es existiert ein signifikantes Wiederholungsrisiko für eine Depression
nach erneuter Geburt und es besteht die Gefahr, dass die Depression
chronifiziert. Weiterhin wird die Mutter-Kind-Interaktion und die Partner-
Beziehung negativ beeinflusst. So zeigen depressive Mütter weniger affektives
Verhalten und häufiger ambivalente Gefühle. Daraus resultieren aggressives
Verhalten, unsicherer Bindungsstil und geringe kognitive Leistungen bei den
Kindern betroffener Mütter. Um dieser ernsthaften Erkrankung des
Wochenbettes zu begegnen, haben viele verschiedene Forschungsgruppen
versucht, Risikofaktoren zu isolieren. Wie bereits erwähnt, ist die Entstehung
einer PPD ein multifaktorielles Geschehen. Deshalb sind Risikofaktoren sowohl
in der eigenen Psyche als auch in familiären Vorerkrankungen, im sozialen
Umfeld und im Werdegang der Patientin zu finden. Identifiziert wurden
Depressionen in der Eigen- oder Familienanamnese, fehlende soziale
Unterstützung, Probleme in der Partnerschaft, das Temperament des
Säuglings, niedriger sozioökonomischer Status, niedriges Bildungsniveau und
Flaschenfütterung. Außerdem identifizierten Bergant et al. 1999 [12] in ihrer
Studie (N=1250) den subjektiven Eindruck einer schweren Geburt, geringes
Geburtsgewicht des Säuglings, vorangegangenen Abort und die
Kaiserschnittentbindung als einflussreiche Risikofaktoren. Brandon et al. [20]
ermittelten in ihrer Studie (N=129) Risikoschwangerschaften als weiteren
Risikofaktor. Reulbach et al. [124] fanden mit der FRAME-Studie (N=1100)
heraus, dass die Entwicklung einer postpartalen Depressivität eher mit einem
negativen Geburtserleben vergesellschaftet ist als mit der Art des
Geburtsmodus an sich. Aktuelle Studien von Bifulco et al. [15] (N=204) setzten
sich auch mit dem Bindungsmuster zwischen Mutter und Kind als Risikofaktor
der PPD auseinander. So steht ein unsicher-vermeidender Bindungsstil mit
depressiven Symptomen prä- und postpartal in Zusammenhang. Einem
unsicheren Bindungsstil zugrunde liegt ein Defizit an sozialer Unterstützung und
- 34 -
vermehrt interpersonelle Probleme. Dies sind bereits identifizierte
Risikofaktoren für eine PPD. Auch fanden McMahon et al. [110] mit ihrer Studie
(N=111) heraus, dass ein unsicherer Bindungstyp den gleichen Effekt vermittelt
wie geringe mütterliche Fürsorge in der Kindheit und damit die Entstehung einer
PPD begünstigt. Sherman-Slate [138] stellt in seiner Studie (N=88) den
ängstlichen Bindungsstil genauso wie die pränatale Bindung und die Akzeptanz
der Schwangerschaft als signifikante Prädiktoren einer PPD dar. Nach der
Studie von Hayes und Muller (N=184) [75] ist die pränatale Depression ein
eigenes Phänomen mit keinerlei prädiktiven Wert für eine PPD. In der FRAME-
Studie (N=1100) [124] dagegen wurden die höchsten Werte für Depressivität
präpartal gemessen, was auf eine erhöhte Prävalenz der präpartalen
Depressivität hinweist. Andererseits hat nicht nur die Qualität der Bindung
Auswirkung auf die Entstehung einer depressiven Erkrankung, sondern auch
wechselseitig eine depressive Erkrankung Auswirkungen auf die Qualität der
Bindung. So fand Moehler et al. 2006 [114] (N=101) heraus, dass eine
vorhandene PPD die Bindungsqualität zwischen Mutter und Kind negativ
beeinflusst und selbst milde depressive Verstimmungen die Bindung
beeinträchtigen. Als Hauptquelle der Unterstützung für die jungen Mütter wird
im allgemeinen der Partner angesehen. Allerdings ist die Studienlage
widersprüchlich, ob eine gesicherte Partnerbeziehung protektiv gegen eine PPD
wirkt.
- 35 -
4 Grund der Arbeit
Wie schon in der FRAME-Studie unserer Arbeitsgruppe gezeigt, zählt die
postpartale Depression zu den häufigsten Erkrankungen der Perinatalperiode,
auf die besonders das Geburtserleben großen Einfluss hat. Ziel der
vorliegenden Studie war es, die Zusammenhänge zwischen der
Bindungsrepräsentation der werdenden Mutter, der Partnerbindung,
medizinisch relevanten Faktoren wie Schwangerschafts-beschwerden oder
Geburtsmodus, der präpartalen Bindung und dem Auftreten einer postpartalen
Depression zu ermitteln. Auch der Zusammenhang mit der kindlichen
Verhaltensentwicklung in den ersten 18 Lebensmonaten wurde untersucht.
Zudem wurde unter den genannten Faktoren nach zuverlässigen Prädiktoren
für eine postpartale Depression und deren Chronifizierung gesucht. In dieser
Arbeit wurde besonders der Wert der präpartalen Bindung und der
Partnerbindung als Prädiktor für das Befinden in der Schwangerschaft sowie
der präpartalen Bindung als Prädiktor einer postpartalen Depression untersucht.
Des Weiteren wurde der Einfluss des Geburtsmodus und des Geburtserlebens,
des geplanten Stillverhaltens sowie der geplante Berufseinstieg nach der
Entbindung auf eine postpartale Depressivität genauer beleuchtet.
- 36 -
5 Methoden
5.1 Studiendesign
Im Zuge der MATER-Studie wurden 190 Erstgravida im Universitäts-
Perinatalzentrum-Franken des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg
befragt. Es handelte sich um eine Studie mit prospektivem Längsschnittdesign,
deren Daten zu vier Zeitpunkten erhoben wurden. Die Rekrutierung der
Probandinnen, welche den Zeitraum von Mai 2007 bis Dezember 2008 in
Anspruch nahm, erfolgte während der Anmeldung zur Geburt um die 30. SSW.
Gesucht wurden erstgebärende Schwangere zwischen 18 und 40 Jahren, die
im Universitäts-Perinatalzentrum-Franken entbinden wollten. Ausgeschlossen
wurden Schwangere, deren Anamnese habituelle sowie Aborte nach der 22.
SSW, Reproduktionsmedizin, schwere fetale Fehlbildungen, psychiatrische
Erkrankungen oder psychatrische Medikamente, Epilepsie oder
Verlusterfahrungen in den letzten sechs Monaten enthielt. Der erste
Erhebungszeitpunkt fand im letzten Schwangerschaftsdrittel zwischen der 26.
und 40. Woche vor dem Einsetzen der Wehentätigkeit statt. Hierbei wurde das
Adult Attachment Projectiv ( siehe Gliederungspunkt 5.2.2 AAP) durchgeführt
sowie den Probandinnen der Fragebogenkatalog ausgehändigt, der nach der
Bearbeitung zu Hause wieder zur Geburt eingesammelt wurde. Es wurden
relevante Daten zur Schwangerschaft, Depressivität, Bindungsrepräsentation,
Partnerbindung, emotionale Kompetenz, pränatale Bindung und dem Schema
vom Kind erfasst (siehe Anlage). Das Adult Attachment Projectiv wurde nach
Aufnahme von den Doktorandinnen zeitnah transskribiert und an Frau Dr. A.
Beetz zur Auswertung übermittelt, die die Qualifikation zur Auswertung besitzt.
In der korrekten Durchführung und Transskription des AAP wurden die
Doktorandinnen vorher von Frau Dr. A. Beetz geschult. Bei Erhebungszeitpunkt
zwei, drei Wochen sowie und drei, sechs Monate postpartum, wurde jeweils
mittels Edinburgh Postnatal Depression Scale telefonisch der Grad der
postpartalen Depressivität und deren Therapie, eventuelle
Medikamenteneinnahme, wie zum Beispiel Methyldopa oder Betablocker,
welche depressivitätssteigernd wirken können, sowie Komplikationen im
Wochenbett erfragt. Zum letzten Erhebungszeitpunkt, 18 Monate nach der
Geburt, wurden nochmals relevante Daten zu den oben genannten Punkten
erhoben. Unabhängig davon wurden medizinisch relevante Daten zu
- 37 -
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett aus der Patientenakte entnommen.
Erhebungs-
zeitpunkt
U1:
30. -40. SSW
U2:
3 Wochen
postpartal
U3:
6 Monate
postpartal
U4:
18 Monate
postpartal
Erhebungs-
instrumente
Bindungs-
repräsentation:
RSQ
AAP
Partnerbeziehung:
FPB (BEE)
Präpartale-Bindung:
VBMK (MAAS)
FSK
Depressive
Symptomatik:
EPDS
Schwangerschaft
und
demographische
Daten:
FSS
Depressive
Symptomatik:
EPDS
Fragen zur
Behandlung
einer evtl.
depressiven
Symptomatik
und zu
Komplikationen
im Wochenbett
Depressive
Symptomatik:
EPDS
Fragen zur
Behandlung
einer evtl.
depressiven
Symptomatik
und zu
Komplikationen
im Wochenbett
Depressive
Symptomatik:
EPDS
Fragen zur Behand-
lung einer evtl. de-
pressiven Symp-
tomatik und zu
Komplikationen im
Wochenbett
Fragen zur
Entwicklung des
Kindes,
Vorsoreunter-
suchungen,
Erkrankungen,
Selbsteinschätzung
RSQ
FPB
Tabelle 4: Verwendete Erhebungsinstrumente in der MATER-Studie
5.2 Erhebungsinstrumente
5.2.1 Fragebögen
5.2.1.1 Schwangerschaftbezogene Daten
5.2.1.1.1 Fragebogen zur Schwangerschaft (FSS)
Dieser Fragebogen erfasste sowohl demografische Daten der Mutter wie Alter,
Familienstand und Ausbildung als auch medizinische Daten wie Fehlgeburten,
chronische und psychiatrische Vorerkrankungen. Des Weiteren wurde mittels
Fragebogen die Empfängnis und die Erwünschtheit und Geplantheit der
jetzigen Schwangerschaft sowohl von der Schwangeren als auch vom Partner
erfragt. Der Bogen beschäftigte sich außerdem noch mit den
Schwangerschaftsbeschwerden und dem Befinden der Schwangeren in den
- 38 -
einzelnen Schwangerschaftsdritteln sowie mit der Planung von Geburt,
Stillverhalten und Berufstätigkeit nach der Geburt.
5.2.1.1.2 Daten aus der Patientenakte
Es wurden medizinisch bedeutende Daten bezüglich der Schwangerschaft und
ihren Risiken wie Gestationsdiabetes oder Gestationshypertonie, der
stationären Verweildauer bis zur Geburt sowie relevante Daten über die Geburt
erhoben. Hierzu gehörten Geburtsmodus und -dauer, Geburtsverletztungen,
Wehenhemmung und Wehenförderung, APGAR-Wert, Geburtsgewicht und
Geschlecht des Kindes. Weiterhin wurden bezüglich des Wochenbetts
Komplikationen wie Nachblutungen, Stillverhalten und das Verbleiben des
Kindes bei der Mutter erfasst.
5.2.1.2 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
Dieser von Cox, Holden und Sagovsky [43] 1987 entwickelte Fragebogen
umfasst eine 10-Item Skala zur Erfassung relevanter Symptome einer PPD. Die
von Bergant et al. [11] ins Deutsche übersetzte Selbsteinschätzungsskala
umfasst zehn Fragen zum Befinden und zu depressiven Symptomen. Abgefragt
wurden der Verlust der Lebensfreude, Schuldgefühle, Ängste, Überforderung,
Schlafstörungen, Niedergeschlagenheit und Selbstverletzungstendenzen
während der letzten Woche. Die einzelnen Fragen können jeweils mit null bis
drei Punkten bewertet werden, so dass sich ein Score zwischen minimal null
und maximal 30 Punkten ergibt, wobei sich dieser proportional zum Grad der
Depressivität verhält. Die Cut-off-Werte liegen laut Literatur [124] bei 9/10
Punkten (Cut-Off 1) für eine milde Depressivität und bei 12/13 Punkten (Cut-Off
2) für eine mäßige bis schwere Depressivität. Werte kleiner neun Punkte
sprechen für kein erhöhtes Risiko. Für den Cut-off-Wert von 9/10 wird eine
Sensitivität von 88% und eine Spezifität von 71%, für den von 12/13 eine
Sensitivität von 75% und eine Spezifität von 84% angegeben [42], [43]. Wegen
der einfachen und schnellen Durchführbarkeit eignet sich dieser Fragebogen
vor allem für Screeninguntersuchungen. Seine hohe Validität und Spezifität
wurden bereits durch viele Studien bestätigt [11], [42], [43], [124] und er
ermöglicht es dem Befrager in kurzer Zeit Ergebnisse über das mögliche
Vorliegen einer PPD zu sammeln.
- 39 -
5.2.1.3 Fragebögen zur Bindungsrepräsentation
5.2.1.3.1 Relationship Scales Questionnaire (RSQ)
Bei dem von Griffin und Bartholomew 1994 [70] entwickelten Fragebogen
handelt es sich um 30 Items, die mit einer fünfstufigen Likertskala bewertet
werden sollen. Dabei werden beziehungsrelevante Inhalte geprüft, welche im
wesentlichen den Merkmalen der vier Bindungsstile sicher, unsicher-distanziert,
unsicher-verwickelt und desorganisiert entsprechen. Die Absicht dahinter war
die Stereotypen des vierkategorialen Modells [8] mittels Skalenwert in ihrer
Ausprägung zu erfassen. Hierzu wurden sowohl Items der Adult Attachment
Scale [34] als auch Items entsprechend der vier Bindungsstile nach
Bartholomew und Horowitz [7] und Hazan und Shaver [76] erhoben.
Entscheidend ist hier die Häufung von Items, die einem bestimmten
Bindungstyp zugeordnet werden können. Leider erwies sich der RSQ als wenig
reliabel, da die internen Konsistenzen der Scores für „sicher-gebunden“ nur bei
Cronbachs α=0,41 und für „abweisend“ bei α=0,70 liegen [70]. Es zeigen sich
Hinweise auf prädiktive Validität der Subskalen für den Verlauf negativer
Stimmung bzw. depressiver Symptome. Die Übersetzung ins Deutsche wurde
von Mestel 1994 [112] durchgeführt. In der vorliegenden Arbeit wurden die
Items in vier Subskalen eingeteilt. Diese sind „Angst vor Trennung“ mit zehn
Items, „Angst vor Nähe“ mit sieben Items, „Fehlendes Vertrauen“ mit sieben
Items und „Wunsch nach Unabhängigkeit“ mit fünf Items. Um Aussagen über
die Reliabilität zu machen, wurde Cronbachs α für die Subskalen bestimmt. Es
ergaben sich Werte von 0,675, 0,766, 0,751 und 0,743, so dass von reliablen
Ergebnissen der Fragebögen auszugehen ist.
5.2.1.3.2 Fragebogen zur Partnerbeziehung (nach BEE [6])
Auch die Bindungsskalen für Erwachsene nach Arsendorpf et al. [6] beruhen
auf dem Vier-Kategorien-Modell von Bartholomew [8], welches großen Einfluss
auf die Entwicklung deutschsprachiger Fragebögen hatte. Studien von
Arsendorpf et al. [6] zeigten, dass besonders zwischen Sicherheit und
Unsicherheit in der Partnerbeziehung negative Korrelation besteht. Auf der
Suche nach einer zweiten orthogonalen Dimension erwies sich die Abhängigkeit
und Unabhängigkeit vom Partner als solche Dimension. So erfasst das
Instrument diese beiden Dimensionen mittels 14 Items auf einer fünfstufigen
- 40 -
Likertskala. Außerdem umfasst der Fragebogen noch vier
Selbsteinschätzungsskalen des Partner-Bindungsstils, die ebenfalls in einer
fünfstufigen Likertskala angegeben werden. Voran steht diesen Skalen noch
eine kurze Auskunft über den momentanen Beziehungsstatus sowie über die
Dauer der jetzigen und der vorangegangenen festen Beziehung. Die Skalen
besitzen laut den Autoren eine hohe Trennschärfe (>0,45) und erwiesen sich als
sehr reliabel bei einer inneren Konsistenz und Reset-Stabilität über sechs
Monate (>0,80). Validität ist ebenfalls gegeben. In der vorliegenden Befragung
ergab sich für die Skala „sicher–ängstlich“ ein auf sechs Items beruhendes
Cronbachs α=0,731 und für die orthogonale Skala „abhängig-unabhängig“ ein
auf acht Items beruhendes Cronbachs α=0,745.
5.2.1.4 Fragebögen zur emotionalen Kompetenz
5.2.1.4.1 Test für emotionale Kompetenz (TEK)
Der von Neubauer und Freudenthaler 2005 [117] entwickelte Test für
emotionale Kompetenz misst mittels 24 Vignetten sowohl intrapersonale als
auch interpersonale Intelligenz bzw. Kompetenz. Der Proband hatte die
Instruktion bei jeder Vignette aus vier Antwortmöglichkeiten einmal die für seine
Person in dieser Situation typische Verhaltensweise (Typical Performance) und
einmal die in seinen Augen in dieser Situation bestmögliche Verhaltensweise
(Maximum Performance) zu wählen.
5.2.1.4.2 Fragebogen zur emotionalen Kompetenz (FEK-K)
Der Fragebogen wurde 2005 ebenfalls von Neubauer und Freudenthaler [117]
konzipiert und umfasst 49 Aussagen, zu denen die Probandinnen jeweils auf
einer sechsstufigen Skala eine Selbsteinschätzung abgeben mussten. Der
Fragenkatalog gilt, wie schon der Test für emotionale Kompetenz, der
Einschätzung der emotionalen Intelligenz bzw. Kompetenz.
- 41 -
5.2.1.5 Fragebögen zur pränatalen Bindung
5.2.1.5.1 Vorgeburtliche Bindung zwischen Mutter und Kind (VBMK,
deutsche Übersetzung des MAAS)
Diese deutschsprachige Übersetzung der Maternal Antenatal Attachment Scale
von Condon [37], übersetzt von Beetz und Behringer 2006 [36], dient der
Erfassung der pränatalen Bindung der Mutter zum Kind. Es handelt sich dabei
um einen Fragebogen mit 19 Items, die jeweils entweder auf einer vier- oder
fünfstufigen Skala zu beantworten sind.
5.2.1.5.2 Fragebogen zum Schema vom Kind (FSK)
Im deutschsprachigen Raum entwickelte Gloger-Tippelt 1991 [61] den
Fragebogen zum Schema vom Kind, der anders als das Verfahren zur
Erfassung der Mutter-Kind-Bindung eher auf der kognitiven Wissensstruktur
vom Kind aufbaut. Der Fragebogen besteht aus 29 Aussagen, die auf einer
sechsstufigen Skala Auskunft über fünf Merkmalsbereiche des Kindschemas
geben sollen. In Anlehnung an das Stufenschema der Entwicklung vom
Schema vom Kind [62] werden die aktuelle Erwünschtheit des Kindes, Ängste
um die Gesundheit des Kindes, das mütterliche Körperschema vom Kind, die
Vorstellung des Kindes als eigenes Individuum und die individuelle
Persönlichkeit nach der Geburt abgefragt. Der Fragebogen hat sich 1991 [61] in
der Vorhersage von Bindungsverhaltensweisen bewährt und kann inzwischen
als einfach zu verwendender Indikator für die frühe Mutter-Kind-Bindung
gesehen werden. In der vorliegenden Studie sollte ebenfalls der FSK zur
Validitation der deutschen Übersetzung der VBMK von Beetz und Behringer
2006 [36] dienen. Der Fragebogen wurde für die Auswertung in fünf Subskalen
eingeteilt. Dabei zeigten die Subskalen „Kind als getrenntes Wesen zu dem
eine Beziehung besteht“, „ist der Körper des Kindes vorstellbar“ und „Kind als
Individuum nach der Geburt“, die jeweils fünf, zehn und sieben Items umfassen,
mit Alphawerten von 0,847, 0,586 und 0,785 eine ausreichende Reliabilität. Die
Subskalen eins und drei wurden in der Auswertung der vorliegenden Studie
wegen negativer Alphawerte nicht weiter beachtet.
- 42 -
5.2.2 Adult Attachment Projective (AAP)
Die von George et al. 1999 [58] entwickelte projektive Methode zur
Untersuchung der Bindungsrepräsentation von Erwachsenen ab dem 16.
Lebensjahr wurde in der vorliegenden Studie, im Vergleich zum Adult
Attachment Interview (AAI), wegen ihres erheblich geringeren Zeitaufwands bei
Durchführung und Transkription gewählt [107]. Den Probandinnen wurden acht
bindungsrelevante Umrisszeichnungen gezeigt, wobei die erste zum
Aufwärmen galt, zu denen sie jeweils eine Geschichte erfinden sollten. Die
einzelnen Zeichnungen stellten ein Kind oder einen Erwachsenen alleine, sowie
Paare aus zwei Kindern, zwei Erwachsenen oder jeweils ein Kind und einen
Erwachsenen dar. Durch die sieben Szenen (Kind am Fenster, Abschied, Bank,
Bett, Notarzt, Friedhof, Kind in der Ecke) wurde Schritt für Schritt das
Bindungssystem der Probandin aktiviert. So sollte die Probandin durch die
Bilder als Stimuli mit Themen wie Krankheit, Trennung, Einsamkeit oder
Verfügbarkeit einer Bindungsperson, Bedrohung, Verlust und Beziehungen
konfrontiert werden. Gerade die Zeichnungen von Einzelpersonen sollen die
Probandin dazu anregen eine Beziehung zu konstruieren. Trotz dieser
standardisierten Stimuli erfolgte das AAP administriert wie das
Bindungsinterview, was heißt, dass der Untersucher durch neutrales
Nachfragen („Was passiert gerade auf dem Bild?“, „Was könnte vorher passiert
sein oder was hat dazu geführt?“, „Was denken oder fühlen die Personen auf
dem Bild?“, „Was könnte als nächstes passieren?“) den Erzähler dazu brachte,
mehr Details seiner Geschichte zu erzählen, was später die Auswertung und
Klassifikation vereinfachte. Natürlich barg das Nachfragen Potential als
Fehlerquelle, da Interaktionen zwischen dem Administrator und der Probandin
nicht ausgeschlossen werden konnten. Um diesen Fehler zu minimieren wurde
der Administrator angehalten Fragen so neutral wie möglich zu stellen und
nonverbale Kommunikation mit der Probandin zu vermeiden, selbst wenn die
Erzählerin nur schwer eine Geschichte erfinden konnte. Das AAP wurde auf
Band aufgenommen und wörtlich transkribiert. Die Auswertung wurde von Frau
Dr. Beetz durchgeführt, die darin geschult ist. Frau Dr. Beetz waren die
Probandinnen wiederum unbekannt, dadurch ist ein möglicher Fehler durch
Interviewer-Bias minimiert worden. Anhand des Protokolls konnte die
Klassifikation in vier Bindungsgruppen sicher (F), vermeidend (Ds), verwickelt
- 43 -
(E) und desorganisiert (Unverarbeitet) (U) vorgenommen werden. Danach
wurde das AAP nach festgelegten Kriterien ausgewertet, wobei die Auswertung
sich an das Skalensystem von Main und Goldwyn [106] und an Bowlbys
Darstellung der Abwehrprozesse [18] orientierte. Die Kodierung geschieht durch
die drei Marker Inhalt, Abwehr und Diskurs. Ein Inhaltsmarker sind Wörter oder
Sätze, die Personen als alleine oder in Beziehung zu anderen darstellen. Die
damit zusammenhängenden Skalen sind „Agency of Self“ (Selbstsicherheit),
„Connectedness“ (Beziehungsfreudigkeit) und „Synchrony“ als Maß dafür,
inwieweit reziproke Beziehungen dargestellt werden. Von besonderer
Bedeutung für die Klassifizierung in die Bindungsgruppen ist jedoch die
Kodierung der Abwehrprozesse, wie sie George et al. 1999 [58] in Anlehnung
an Bowlby [18] vornahmen. George et al. [58] differenzieren drei Formen von
Abwehrprozessen: Deaktivierung („deactivation“), kognitive Abtrennung
(„cognitive disconnection“) und segregierte Systeme („segregated systems“).
Deaktivierung zeigen besonders unsicher-distanzierte Personen, indem sie die
Bindung der Charaktere auf ein Minimum reduzieren oder gar ganz
vernachlässigen. So können sie sich der bindungsrelevaten Information
entziehen. Kognitive Abtrennung findet sich dagegen bei unsicher-verstrickten
Bindungstypen, was besonders an der Tatsache zu erkennen ist, dass sie zwei
verschiedene Geschichten erzählen, die überhaupt nicht zusammenpassen. So
wird einmal eine Situation für schlecht befunden und kurz darauf eine andere
wieder als gut. Segregierte Systeme weisen wiederum auf eine unverarbeitete
Bindungsverfassung hin. Wegweisend sind hier Wörter die Gefahr,
Hoffnungslosigkeit, Leere, Einsamkeit und Dissoziation symbolisieren,
besonders wenn die Situation nicht mehr zum Guten gelöst werden kann, sei es
durch Handeln oder Schutzmechanismen. Bricht nun das Bindungssystem
zusammen, spricht man von einer ungelösten („unsolved“) Situation. Der letzte
zu betrachtende Aspekt des AAPs ist die Kohärenz der Geschichte. Sie stellt
ein Hauptkriterium der Kodierung nach Main und Goldwyn [106] dar und ist ein
Maß dafür, inwieweit ein Erzähler kooperativ auf die Fragen des Administrators
eingeht. Nach Grice [69] gelten für die Kohärenz folgende Maximen: Qualität,
Quantität, Relevanz und die Art und Weise. Qualität liegt nicht vor, wenn der
Erzähler keine Belege für seine Aussagen findet. Die Quantität wird missachtet,
wenn entweder Fragen abgewehrt werden oder zu ausschweifend berichtet
wird. Die Kriterien Relevanz und Inhalt beziehen sich auf Inhalt und Grammatik
- 44 -
und werden verletzt, sobald der Inhalt nicht zur Frage passt oder Sätze
abgebrochen werden. Außerdem wird noch beachtet, ob ein Erzähler
persönliche Erfahrungen mit einbezieht. So wäre ein ausführliches Abschweifen
in die eigene Biographie ein Anhaltspunkt für einen unsicher-verstrickten
Bindungstyp.
Das Adult Attachment Projective-System klassifiziert die vier Hauptkategorien
des Adult Attachment Interview, sicher, unsicher-distanziert, unsicher-verstrickt
und unverarbeitetes Trauma. Dabei zeigt sich eine Übereinstimmung von 97%
bezüglich der ersten Kategorie und von 92 % bezüglich aller vier Kategorien mit
dem bisher als Standard geltenden AAI. Das System kann somit als valide
angesehen werden [58].
5.3 Statistische Methoden
Zielwerte waren die erzielten EPDS-Werte aus allen drei Befragungen. Um
Ursachen für die Werte zu eruieren, kamen die MAAS, FSK und BEE zum
Einsatz.
Vor der statistischen Auswertung wurden 5 Nullhypothesen (siehe 6.
Ergebnisse) definiert. Die Daten wurden im Hinblick auf diese Hypothesen
aufbereitet. Bei unabhängigen Stichproben wurde der Levene Test auf
Varianzengleichheit und der T-Test mit einem Signifikanzniveau von 0,05
durchgeführt. Bei abhängigen Variablen wurde der Anova Test mit einem
Signifikanzniveau von 0,05 durchgeführt. Die Stärke eines Zusammenhangs
zwischen zwei Variablen wurde mit Pearsons Korrelationskoeffizienten
gemessen. Korrelationen von Subskalen eines Fragebogens wurden ab einem
Signifikanzniveau von 0,01 als signifikant eingeschätzt, Korrelationen zwischen
Fragebögen ab einem Niveau von 0,05. Um Zusammenhänge zu bestätigen
wurden Regressionsanalysen durchgeführt. Alle statistischen Test wurden
zweiseitig durchgeführt. Die Ergebnisse wurden mit Hilfe der Software SPSS
17.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, Il, USA) berechnet. Die statistische
Auswertung wurde von Frau Dr. Andrea Beetz vom Lehrstuhl für Psychologie 3
an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg betreut und geprüft.
- 45 -
6 Ergebnisse
6.1 Kollektivbeschreibung
Das mittlere Lebensalter der eingeschlossenen Teilnehmerinnen (n=190) betrug
30,1 Jahre (SD: 4.1), wobei die jüngste Teilnehmerin 19 Jahre und die älteste
Teilnehmerin 42 Jahre alt war. 71,1% der Teilnehmerinnen waren verheiratet,
21,6% lebten in einer Partnerschaft, 4,7% waren ledig, 1,6% lebten in einer
Partnerschaft mit getrennten Wohnungen und 1,1% waren geschieden. 59,8%
der Teilnehmerinnen besuchten das Gymnasium, 28,6% die Realschule und
11,6% die Hauptschule. 42,8% beendeten ihre Ausbildung mit einem
Universitätsstudium, 40,7% mit einer Lehre, 15,3% mit einem
Fachhochschulabschluss und 0,5% hatten keinen Abschluss. Berufstätig
während der Schwangerschaft waren 85,2%, nicht berufstätig waren 14,8%.
Der hohe Bildungsstand der Probandinnen in der Studie dürfte auf den
Universitätsstandort des Klinikums und auf ein erhöhtes positives Ansprechen
von Akademikerinnen auf die Studie zurückzuführen sein. Die mittlere
Schwangerschaftswoche bei Erstbefragung betrug 35,9 SSW (SD: 2,4), wobei
das Minimum 26 SSW und das Maximum 40 SSW betrug. Da die Rekrutierung
der Probandinnen direkt mit der Durchführung des AAP einherging und nur
Probandinnen den Fragebogen erhielten, die ein AAP hatten, erklärt sich so die
hohe Returnrate von 95%.
Im Adult Attachment Projective zeigten 36,4% der Befragten einen sicheren (F),
28,2% einen unsicher-distanzierten (DS), 13,3% einen unsicher-verstrickten (E)
und 22,1% einen desorganisierten Bindungstyp (U). Auffällig ist hier, dass die
Bindungskategorie F geringer repräsentiert war als aus der Literatur
anzunehmen war [58]. Dagegen zeigten sich vermehrt Probandinnen mit der
Bindungskategorie E, was den Schluss zulässt dass sich durch diese Art von
Studien eventuell unsicher-verstrickt gebundene Personen stärker
angesprochen fühlen. Des Weiteren findet sich bei der Gruppe der
Abiturientinnen eine durchschnittlich schlechtere Bindung als bei den
Hauptschulabsolventinnen.
- 46 -
6.2 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
In der von uns durchgeführten MATER-Studie wurde der EPDS-Fragebogen
den Probandinnen vor der 40. Schwangerschaftswoche, drei Wochen und
sechs Monate postpartum vorgelegt. Aus den Studien von Teissedre et al. [148]
(N=859) und von Dennis CL [47] (N=594) geht hervor, dass sich die
Stimmungslage der untersuchten Frauen am Ende des
Untersuchungszeitraums durch die frühen Befragungen sehr sicher
voraussagen ließ. So ergab sich in dieser Arbeit für den EPDS zum ersten
Befragungszeitpunkt ein Cronbachs α=0,827, zum zweiten und dritten Zeitpunkt
jeweils ein Cronbachs α=0,776 und α=0,745. Es ist also davon auszugehen,
dass der EPDS hier verlässliche Ergebnisse lieferte. Wie aus Grafik 1
hervorgeht, lag für EPDS 1 der IQR zwischen zwei und sieben Punkten, der
Median lag bei vier. Für EPDS 2 ergab sich ein IQR zwischen vier und neun
und ein Median von fünf. Bei EPDS 3 lag ein IQR zwischen drei und sechs und
ebenfalls ein Median von fünf vor.
Grafik 1: Verteilung der Scores des EPDS zu den drei Erhebungszeitpunkten (N=170)
6.3 Vorgeburtliche Bindung zwischen Mutter und Kind (MAAS)
Diese 19 Items zeigten eine hohe interne Konsistenz mit Cronbachs α=0,733.
Errechnet wurde sowohl der Gesamtscore der pränatalen Bindung als auch die
Scores der Subskalen „Qualität der pränatalen Bindung zum Kind“ und
Cut-Off 1
Cut-Off 2
- 47 -
„Ausmaß der Beschäftigung mit dem Ungeborenen“, wobei sich für Erstere ein
Cronbachs α=0,676 über zehn Items und für Letztere ein Cronbachs α=0,677
über acht Items ergab. Aus Grafik 2 ergaben sich für die Scala „MAAS-total
prenatal attachment“ ein IQR zwischen 78 und 81 Punkten und ein Median von
79, für die Scala „MAAS-time spent in attachment mode“ ein IQR zwischen 47
und 50 sowie ein Median von 48 Punkten und für die Scala „MAAS-quality of
attachment“ ein IQR zwischen 37 und 29 Punkten und ein Median von 36.
Grafik 2: Erreichte Punkte in den drei Subskalen des MAAS (N=188)
6.4 Befinden der Schwangeren im Untersuchungszeitraum
Das Befinden der Schwangeren im Untersuchungszeitraum wurde mittels FSS
erfasst. Befagt wurden die Teilnehmerinnen zum Befinden in jedem Trimenon
auf einer fünfstufigen Skala, mit Minimum eins, für sehr schlechtes Befinden,
und Maximum fünf, für sehr gutes Befinden. Im ersten Trimenon lag der mittlere
Punktewert bei 3,3789 (SD=1,278). Von den insgesamt 190 Befragten gaben
76,8% Schwangerschaftsbeschwerden an, 23,2% verneinten diese.
Retrospektiv betrachtet waren häufig genannte Beschwerden im ersten
Trimenon Übelkeit (68,9%), Müdigkeit (39,3%) und Erbrechen (23%).
- 48 -
Grafik 3: Verteilung der Schwangerschaftsbeschwerden im ersten Trimenon (N=190)
Im zweiten Trimenon lag der mittlere Punktewert bei 4,4158 (SD=0,867), wobei
die 190 Befragten zu 40% Schwangerschaftsbeschwerden beschrieben und
60% diese verneinten. Hier beschrieben die Probandinnen besonders
Rückenschmerzen (28,6%), Sodbrennen (15,9%), Übelkeit (15,9%) und
Müdigkeit (15,9%).
Grafik 4: Verteilung der Schwangerschaftsbeschwerden im zweiten Trimenon (N=190)
Im dritten Trimenon betrug der mittlere Punktewert 4,1217 (SD=0,806). 64,9%
der Befragten gaben hier Schwangerschaftsbeschwerden an und 25,5%
verneinten diese wieder. Hier klagten die werdenden Mütter häufig über
Rückenschmerzen (33,6%), Sodbrennen (32,7%) und Ödembildung in den
Beinen (22,1%).
Übelkeit
Müdigkeit
Erbrechen
Kreislauf
Rückenschmerzen
Sodbrennen
Ödeme
Schlafstörungen
Rückenschmerzen
Müdigkeit
Sodbrennen
Übelkeit
Erbrechen
Kreislauf
Ödeme
Schlafstörungen
- 49 -
Grafik 5: Verteilung der Schwangerschaftsbeschwerden im dritten Trimenon (N=188)
Grafik 6: Beschwerden der Schwangeren in Verteilung auf die einzelnen Trimena (N=188)
6.4.1 Präpartale Bindung als Prädiktor für Entwicklung von
Schwangerschaftsbeschwerden und einer postpartalen
Depressivität
Die präpartale Bindung wurde mit VBMK, welcher der deutschen Übersetzung
des MAAS entspricht, und FSK und ihren zugehörigen Subskalen untersucht.
Hierbei ist eine starke positive Korrelation der Subskalen festzustellen
(Pearson, r=0,912, p=0, N=188). Einzig die Subskala „FSK-Ängste über die
Gesundheit des Kindes“ korreliert nur mit den Subskalen „MAAS-prenatal, time
spent in attachment mode” (Pearson, r=0,195, p=0,007, N=188) und „FSK-Kind
Ja Nein
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5Trimenon 1
Trimenon 2
Trimenon 3
Pu
nkt
ew
ert
Rückenschmerzen
Sodbrennen
Ödeme
Schlafstörungen
Müdigkeit
Übelkeit
Kreislauf
Erbrechen
- 50 -
als Individuum nach der Geburt“ (Pearson, r=0,247, p=0,001, N=188). Zwischen
den Schwangerschaftsbeschwerden im ersten Trimenon und den erhobenen
Werten im MAAS ergab sich kein signifikanter Zusammenhang. Lediglich die
Subskala „MAAS-quality of attachment” zeigte eine Tendenz (Pearson, r=138,
p= 0,060, N=188) zu einer positiven Korrelation. Um die Effekte des Befindens
der Probandinnen auf die Bindung zu präzisieren, wurden die
Schwangerschaftsbeschwerden der einzelnen Trimena und ihre Auswirkung auf
die Mutter-Kind-Bindung untersucht. Dort ergab sich ein signifikanter
Zusammenhang zwischen Beschwerdefreiheit und der Subskala „MAAS-quality
of attachment“ im ersten Trimenon (T-Test, p=0,046, x=47,405 , SD=2,430;
N=188). Die Regressionsanalyse zu oben beschriebenem Sachverhalt ergab
tendenziell eine bessere Bindung bei fehlenden Beschwerden im ersten
Trimenon (N=188, p= 0,082, F=1,625). Das Erhebungsinstrument FSK konnte
keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Befinden der Teilnehmerinnen
und der Mutter-Kind-Bindung im ersten Trimenon aufzeigen. Ebenso verhielt es
sich im zweiten Trimenon. Der „MAAS-quality of attachment” lieferte
vergleichbare Ergebnisse wie im ersten Trimenon (Pearson, r=0,157, p=0,031,
N=188). Im dritten Trimenon konnte durch den MAAS starker Einfluss des
Schwangerenbefindens auf die Mutter-Kind-Bindung nachgewiesen werden.
Die einzelnen Subskalen, „MAAS-quality of attachment” (Pearson, r=0,224,
p=0,002, N=187) und „MAAS-total prenatal attachment” (Pearson, r=0,158,
p=0,031, N=187), zeigten einen signifikanten Zusammenhang, während die
dritte Subskala „MAAS-time spent in attachment mode” (Pearson, r=0,113,
p=0,122, N=188) nur eine Tendenz zeigte. Diese Zusammenhänge visualisieren
Grafik 7 für den „MAAS-quality of attachment“ und Grafik 8 für den MAAS-total
prenatal attachment“. Zusätzlich ergab sich beim FSK im dritten Trimenon ein
signifikanter Zusammenhang zwischen dem Befinden der Schwangeren und
der Subskala „Kind als getrenntes Wesen, zu dem Beziehung besteht“
(Pearson, r=0,148, p=0,043, N=187).
- 51 -
Grafik 7: „MAAS–quality of attachment“ und Befinden im dritten Trimenon (N=188)
Grafik 8: „MAAS–total prenatal attachment“ und Befinden im dritten Trimenon (N=188)
1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 5,50
30,00
35,00
40,00
45,00
50,00
55,00
Befinden
MA
AS
- Q
ua
lity
of A
ttach
me
nt
1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 5,50
50,00
55,00
60,00
65,00
70,00
75,00
80,00
85,00
90,00
Befinden
MA
AS
- T
ota
l Pre
na
tal A
ttach
me
nt
- 52 -
Setzt man nun die Mutter-Kind-Bindung in Beziehung mit den
Depressivitätsskalen vor und nach der Geburt, so ergibt sich ein stark negativ
korrelierter Zusammenhang. Dabei zeigte die Subskala "MAAS-quality of
attachment” die stärkste Ausprägung, wobei sie sich wie folgt auf die drei
Erhebungszeitpunkte des EPDS verteilte:
• EPDS 1 (Pearson, r=-0,302, p=0,000, N=183; ANOVA, p=0,00). Wie aus
Grafik 9 ersichtlich zeigen der „MAAS-quality of attachment“ und EPDS 1
eine negative Korrelation. Das heißt, Frauen mit hohen EPDS-Scores
zeigten niedrigere Werte im MAAS-Quality of attachment.
Grafik 9: „MAAS–quality of attachment“ im Bezug zu EPDS 1 (N=185)
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00
30,00
35,00
40,00
45,00
50,00
55,00
EPDS 1
MA
AS
- Q
ua
lity
of A
ttach
me
nt
- 53 -
• EPDS 2 (Pearson, r=-0,260, p=0,001, N=166; ANOVA, p=0,012). Wie
Grafik 10 zeigt ergibt sich eine negative Korrelation für den „MAAS-
quality of attachment“ und EPDS 2.
Grafik 10: „MAAS–quality of attachment“ im Bezug zu EPDS 2 (N=183)
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00
30,00
35,00
40,00
45,00
50,00
55,00
EPDS 2
MA
AS
- Q
ua
lity
of A
ttach
me
nt
- 54 -
• EPDS 3 (Pearson, r=-0,308, p=0,000, N=156). Grafik 11 zeigt die
negative Korrelation zwischen den „MAAS-quality of attachment“ und
EPDS 3.
Grafik 11: „MAAS–quality of attachment“ im Bezug zu EPDS 3 (N=170)
Betrachtet man in einer Regressionsanalyse den EPDS-Gesamtscore als
abhängige Variable vom „MAAS-quality of attachment“, ergeben sich
hochsignifikante Werte (ANOVA, F=18,107, p=0,000; Koeffizienten B=-0,414,
ß=-0,302, T=-4,255, p=0,000). Auch für die weiteren Zeitpunkte EPDS2
(ANOVA, F=11,882, p=0,001; Koeffizienten, B=-0,340, ß=-0,260, T=-3,447,
p=0,001) und EPDS3 (ANOVA, F=16,146, p=0,000; Koeffizienten, B=-0,323,
ß=-0,308, T=-4,018, p=0,000) ist der „MAAS-quality of attachment“ ein wichtiger
Vorhersageparameter für die Bindung zum Kind, da er die höchste Signifikanz
erreicht. Die EPDS-Werte zeigen eine starke Korrelation untereinander. Gerade
EPDS2 und EPDS3 zeigen eine hohe Korrelation (Pearson, r=0,612, p=0,000,
N=168) untereinander. Wie bereits vermutet, zeigen sich bei der FSK Subskala
„Ängste über Gesundheit des Kindes“ eine starke positive Korrelation mit dem
EPDS Gesamtscore (Pearson, r=0,461, p=0,000, N=184; ANOVA, p=0,000).
Auch die Subskala „FSK-Kind als Individuum nach der Geburt“ (Pearson,
r=0,200, p=0,006, N=184; ANOVA, p=0,874) tendiert in diese Richtung.
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00
30,00
35,00
40,00
45,00
50,00
55,00
EPDS 3
MA
AS
- Q
ua
lity
of A
ttach
me
nt
- 55 -
6.4.2 Partnerbindung als Prädiktor für Schwangerschaftsbeschwerden
Zur Analyse der Partnerbindung und ihr Effekt auf das Befinden wurde der
Fragebogen zur Partnerbeziehung (BEE) und der Fragebogen zur
Schwangerschaft (FSS) betrachtet. Die BEE Subskala „sicher-ängstlich“ zeigt
eine positive Korrelation mit dem Befinden im zweiten (Pearson, r=0,210,
p=0,004, N=189) und dritten Trimenon (Pearson, r=0,189, p=0,010, N=188), wie
aus Grafik 12 und Grafik 13 hervorgeht.
Grafik 12: BEE „Sicher-Ängstlich“ im Bezug auf das Befinden im zweiten Trimenon (N=189)
Grafik 13: BEE „Sicher-Ängstlich“ im Bezug auf das Befinden im dritten Trimenon (N=189)
0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 5,50
15,00
17,00
19,00
21,00
23,00
25,00
27,00
29,00
31,00
Befinden im 2. Trimenon
BE
E S
ich
er-
Än
gs
tlich
1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 5,50
15,00
17,00
19,00
21,00
23,00
25,00
27,00
29,00
31,00
Befinden im 3. Trimenon
BE
E S
ich
er-
Än
gs
tlich
- 56 -
Auch das Befinden im ersten und zweiten Trimenon (Pearson, r=0,339,
p=0,000, N=199), im ersten und dritten Trimenon (Pearson, r=0,290, p=0,000,
N=189) und besonders das Befinden im zweiten und dritten Trimenon korreliert
positiv miteinander (Pearson, r=0,444, p=0,000, N=189). Die BEE Subskala
„sicher-ängstlich“ korreliert ebenso positiv mit der Subskala „BEE-abhängig-
unabhängig“ (Pearson, r=0,374, p=0,000, N=188). Der Subskala „sicher-
ängstlich“ konnten auf einer fünfstufigen Skala Punktewerte zugeordnet
werden, so dass sich ein Punkteminimum von 18,00 und ein Punktemaximum
von 30,00 Punkten ergab, wobei der mittlere Punktewert der 190 Befragten bei
27,8519 (SD=2,374) lag. Die Subskala „abhängig-unabhängig“ wurde ebenfalls
wie oben beschrieben, bewertet jedoch ergaben sich als Punkteminimum 13,00
und als Punktemaximum 40,00 Punkte. Der mittlere Punktewert lag hier bei
26,00 (SD=4,552). Setzt man auf Grund dieser Werte einen Cut-off von 24
Punkten für die Subskala „sicher-ängstlich“ fest, so zeigte sich, dass die
Teilnehmerinnen im ersten (T-Test, p=0,098, x=3,390 , SD=1,298, N=177),
zweiten (T-Test, p=0,061, x=4,458 , SD=0,812, N=177) und dritten (T-Test,
p=0,059 , x=4,164 ,SD=0,784, N=177) Trimenon mindestens einen Wert von
drei auf der Skala angenommen haben mussten. Im Endeffekt stellte sich auf
der Subskala „sicher-ängstlich“ im dritten Trimenon eine Steigerung auf einen
Punktewert von vier und so ein statistisch signifikanter Zusammenhang mit
dem Befinden der Schwangeren (T-Test, p=0,032) und der sicheren
Partnerbindung heraus. Für die BEE Subskala „abhängig - unabhängig“ erwies
sich trotz verschiedener angenommener Cut-off-Werte kein signifikanter
Zusammenhang. Die Regressionsanalyse unter der Voraussetzung, dass die
BEE Subskala „sicher-ängstlich“ die Konstante und das Befinden im zweiten
Trimenon die abhängige Variable ist, ergab hoch signifikante Werte (ANOVA,
F=8,670 p=0,004; Koeffizienten B=0,075, ß=0,210, T=2,944, p=0,004). Auch die
Regressionsanalyse im dritten Trimenon kam zu diesem Schluss (ANOVA,
F=6,867 p=0,010; Koeffizienten B=0,065, ß=0,189, T=2,620, p=0,010).
6.5 Geburtserleben und Geburtskomplikationen als Prädiktor einer
postpartalen Depressivität
Auf Grund der Datenlage über die Geburt und das Geburtserleben lassen sich
die Probandinnen in drei Gruppen einteilen. Gruppe 1 (Spontan Partus N=95,
x̄=4,758 ) und 2 (elektive Sectio mit medizinischen Grund N=9, x=3,444 ;
- 57 -
ohne medizinischen Grund N=10, x=5,800 ) stellen Gruppen mit Kontrollerhalt
während der Geburt dar, während Gruppe 3 (Notsectio N=5, x=7,600 ;
sekundäre Sectio N=22, x=5,682 ; vaginal-operative Entbindung N=15,
x̄=5,133 ) diejenigen mit Verlust der Kontrolle während der Geburt darstellt.
Vergleicht man nun Gruppe 1 mit Gruppe 2, so zeigt sich, dass Gruppe 2
(N=21, x=3,476 , SD=2,804, p=0,612; T-Test, p=0,028) bei EPDS 3 signifikant
niedrigere Werte annimmt als Gruppe 1 (N=100, x=5,080 , SD=3,372, p=0,337;
T-Test, p=0,028), bei EPDS 2 jedoch nicht. Beim Vergleich Gruppe 1 und 3 gab
es kein signifikantes Ergebnis. Beim Vergleich zwischen Gruppe 2 und Gruppe
3 zeigte sich jedoch ein Unterschied zwischen den Werten bei EPDS 2 (Gruppe
2: N=21, x=4,810 , SD=3,156, p=0,689; Gruppe 3: N=45, x=6,600 , SD=3,460,
p=0,516; T-Test, p=0,048) und EPDS 3 (Gruppe 2: N=21, x=3,476 , SD=2,804,
p=0,612; Gruppe 3: N=45, x=5,556 , SD=3,460, p=0,516; T-Test, p=0,008).
Dieser Unterschied wird aber erst bei EPDS 3 signifikant. Diese
Zusammenhänge beschreibt Grafik 14.
- 58 -
Grafik 14: Die EPDS-Scores zu den drei Erhebungszeitpunkten in Abhängigkeit vom
Geburtsmodus (N=156).
Ein weiterer Parameter mit einem Effekt auf die EPDS-Werte ist das Geschlecht
des Säuglings. Mütter von männlichen Säuglingen weisen in EPDS 2 (männlich:
N=89, x=6,427 , SD=3,683, p=0,390; weiblich: N=75, x=5,720 , SD=3,722,
p=0,430; T-Test, p=0,225) und EPDS 3 (männlich: N=89, x=5,551 , SD=3,545,
p=0,376; weiblich: N=77, x=4,377 , SD=2,695, p=0,307; T-Test, p=0,019)
höhere Werte auf als Mütter von weiblichen Säuglingen, vergleiche Grafik 15.
Hierbei ist lediglich eine Tendenz feststellbar, jedoch wird der Sachverhalt nicht
signifikant.
Grafik 15: Einfluss des Geschlechts des Säuglings auf die EPDS-Scores (N=170).
Zur Analyse des Einflusses der Geburtsverletzungen wurden wieder zwei
Gruppen gebildet. In EPDS 2 (Gruppe 1: N=35, x=4,939 , SD=2,978, p=0,552;
Gruppe1 Gruppe2 Gruppe3
0,000
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000EPDS1
EPDS2
EPDS3
Männlich Weiblich
0,000
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000 EPDS1
EPDS2
EPDS3
- 59 -
Gruppe 2: N=65, x=7,000 , SD=4,148, p=0,499; T-Test, p=0,012) und EPDS 3
(Gruppe 1: N=33, x=4,500 , SD=2,477, p=0,425; Gruppe 2: N=69, x=5,429 ,
SD=3,407, p=0,407; T-Test, p=0,160) zeigt Gruppe 1 (Dammriss I, II) niedrigere
EPDS-Werte als Gruppe 2 (Dammriss III/IV, Scheidenriss, Episiotomie), wobei
hier besonders der Einfluss auf die Depressivität in EPDS 2 hervorzuheben ist.
Grafik 16: Die EPDS-Scores zu den drei Erhebungszeitpunkten in Abhängigkeit von der
Schwere der Geburtsverletzung (N=107).
Andere untersuchte Parameter wie Schwangerschaftswoche, Aufenthaltsdauer
bis zur Geburt, Wehenförderung, Geburtsdauer, Art der Analgesie, Dauer der
Syntocinongabe, postpartale Syntocinongabe und postoperative
Komplikationen ergaben keinen signifikanten Zusammenhang mit der
postpartalen Depressivität. Lediglich zwischen der Wehenhemmung und
Spontanpartus zeigten sich tendenziell niedrigere Werte im EPDS bei Einsatz
einer Tokolyse. Ein signifikanter Zusammenhang konnte nicht nachgewiesen
werden. Außerdem führt die Verlegung des Kindes in die Kinderklinik
tendenziell gegenüber keiner Verlegung zu höheren Werten im entsprechenden
EPDS, jedoch erwies sich die Gruppengröße zu klein, um Signifikanz zu
berechnen. Auch die Frage zur Gabe von Muttermilch wurde zwar tendenziell
so beantwortet, dass stillende Mütter zu allen Fragezeitpunkten geringere
Werte im EPDS (EPDS-Gesamtscore 6,875 vs. 4,793; EPDS 2 7,546 vs. 5,880;
EPDS 3 5,727 vs. 4,896) aufwiesen, jedoch führte auch hier die geringe Zahl
der nicht stillenden Mütter (N=22) zu keiner signifikanten Aussage.
Gruppe 1 Gruppe 2
0,000
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000EPDS1
EPDS2
EPDS3
- 60 -
6.6 Stillverhalten als Prädiktor für Mutter-Kind-Bindung und
postpartaler Depressivität
Die Analyse des Stillverhaltens ergab, dass 97,4% der 190 Teilnehmerinnen
planten zu stillen, während nur 2,6% dies nicht vorhatten. Im Durchschnitt
nahmen sich die Mütter vor 7,1 Monate (SD=2,787) zu stillen, wobei das
Minimum bei null und das Maximum bei 24 Monaten lag. 54,4% planten sechs
Monate zu stillen, 10,4% neun Monate und 13,7% zwölf Monate. Der Effekt der
geplanten Stilldauer auf den EPDS-Wert war wegen der zu kleinen
Gruppengröße der nicht stillenden Müttern nicht signifikant. Auch Auswirkungen
der Stilldauer auf den MAAS erwiesen sich als nicht signifikant. Lediglich der
FSK zeigte eine schwache Korrelation zwischen der Subskala „Kind als
getrenntes Wesen zu dem Beziehung besteht“ (Pearson, r=0,150, p=0,044,
N=180) und der geplanten Stilldauer. Weitere Untersuchungen mit Stilldauer
von mehr als sechs beziehungsweise mehr als neun Monaten kamen zu dem
selben Ergebnis.
6.7 Arbeit als Prädiktor für Mutter-Kind-Bindung und postpartaler
Depressivität
Bei der Erhebung der demographischen Daten gaben 85,2% der 190
schwangeren Frauen an während der Schwangerschaft gearbeitet zu haben,
nur 14,8% verneinten dies. Außerdem planten 94,2% der Frauen den
Berufseinstieg nach der Entbindung, während 5,8% diesen ausschlossen. Im
Mittel wollten die Teilnehmerinnen nach 16,7 Monaten (SD=11,173) wieder
arbeiten, maximal nach 60 Monaten. 37,1% planten nach zwölf Monaten wieder
zu arbeiten, 14,6% nach 36 Monaten, 12,9% nach 24 Monaten, 12,4% nach 18
Monaten und 9% nach sechs Monaten. Die Untersuchung des geplanten
Arbeitsbeginns zum Zeitpunkt sechs Monate nach Entbindung und zum
Zeitpunkt zwölf Monate nach Entbindung ergab keinen signifikanten
Zusammenhang mit dem MAAS und FSK. Jedoch zeigte der Schulabschluss
einen signifikanten Zusammenhang mit den Werten in EPDS1. Probandinnen,
die einen Schulabschluss erreicht hatten, zeigten mit EPDS1 eine negative
Korrelation (Pearson, r=-0,291, p=0,000, N=159). Diese Korrelation setzte sich
als Trend ebenfalls in EPDS2 und EPDS3 fort. Verglich man nun im
Mehrfachvergleich die einzelnen Abschlüsse Abitur, Hauptschule und
- 61 -
Realschlule miteinander, so zeigte sich, dass sich besonders der EPDS1 von
Abiturientinnen und Absolventinnen der Hauptschule signifikant unterschieden
(Turkey-HSD, x=3,285 , p=0,001). So erzielten die Abiturientinnen im
Durchschnitt niedrigere Punktewerte beim EPDS und neigten deswegen zu
weniger Depressivität. Die Hauptschulabsolventinnen unterschieden sich von
dieser Gruppe signifikant und erzielten höhere Werte im EPDS, was mit einer
erhöhten Depressivität einherging. Die Realschulabsolventinnen unterschieden
sich von keiner Gruppe signifikant. Bei Betrachtung des Bindungstyps der
Probandinnen mit Hauptschulabschluss fiel auf, dass 45% sicher, 10%
unsicher-vermeidend, 20% unsicher-verstrickt und 25% desorganisiert
gebunden waren. Bei den Abiturientinnen waren jedoch 32,93% sicher, 29,27%
unsicher-vermeidend, 9,76% unsicher-verstrickt und 28,05% desorganisiert
gebunden. Stellt man diese Ergebnisse in einen Kontext zur bisherigen Arbeit,
so ist bei der Gruppe der Abiturientinnen eine durchschnittlich schlechtere
Bindung als bei den Hauptschulabsolventinnen zu finden. Wie bisher dargestellt
ist die Qualität der Bindung ein Maß für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens
einer postpartalen Depression. Allerdings scheint der höhere Bildungsstand als
Prädiktor hier zu überwiegen. Deshalb erreichten die Abiturientinnen niedrigere
Werte im EPDS. Um eine genaue Stärke des Effekts zu definieren, sind weitere
Studien nötig.
- 62 -
7 Diskussion
Das Krankheitsbild der postpartalen Depression stellt sowohl die Ärzte als auch
die Patientinnen vor große Schwierigkeiten, da die postpartale Depression
wegen schleichender Symptome nach wie vor nur schwer zu erkennen ist, sie
zu weit reichenden negativen Folgen für Mutter und Kind führen kann und diese
eine hohe Chronifizierungsrate zeigt. So leiden in der westlichen Industriewelt
8-15% der Wöchnerinnen unter einer postpartalen Depression und 20% unter
frühen depressiven Auffälligkeiten fünf Tage nach der Geburt [12]. Umso
wichtiger erscheint es die Voraussetzungen der postpartalen Depression zu
kennen, wenn man bedenkt, dass Frauen mit einer PPD zu selten
professionelle Hilfe in Anspruch nehmen. Ziel der MATER-Studie (N=190) war
es den Einfluss der maternal-fetalen Bindung, der Partnerbindung und den
Einfluss medizinisch relevanter Faktoren wie Schwangerschaftsbeschwerden
oder Geburtsmodus auf die Entstehung einer postpartalen Depressivität zu
zeigen und unter ihnen zuverlässige Prädiktoren für eine PPD und deren
Chronifizierung zu suchen [153].
In der vorliegenden MATER-Studie (N=190) konnte ein Zusammenhang
zwischen starker maternal-fetaler Bindung und geringen
Schwangerschaftsbeschwerden genauso wie mit geringeren Ausprägungen
einer pospartalen Depression gezeigt werden. Dass eine unsichere Bindung
häufig zu PPD führt, konnte bereits in der Vergangenheit von verschiedenen
Studien gezeigt werden. So gelangte McMahon 2006 [110] mit der Studie
„Maternal attachment state of mind moderates the impact of postnatal
depression on infant attachment” (N=111) bereits zu dem Ergebnis, dass bei
Müttern mit diagnostizierter PPD häufig eine qualitativ schlechtere Bindung zum
Kind vorliegt. Dieses Ergebnis konnte 2006 von Sabuncuoglu O [129] mit der
Studie „Relationship between attachment style and depressive symptoms in
postpartum women: findings from Turkey” (N=80) auch für Mütter außerhalb der
westlichen Industrieländer aufgezeigt werden. Im Gegensatz zu den
vorhandenen Studien versuchte die MATER-Studie die postpartale
Depressivität anhand von Begebenheiten während der Schwangerschaft, wie
bereits beschrieben, zu prädizieren. Da dies mit Hilfe der deutschen
Übersetzung der MAAS (VBMK) sehr gut gelungen ist und die Ergebnisse den
- 63 -
vorhanden Studien retrograd entsprechen, ist der MAAS als formidabler
Vorhersageparameter für die postpartale Depressivität zu sehen. Damit
bestätigte die MATER-Studie die Ergebnisse der Studie „Prenatal depression in
women hopitalizied for obstetric risk“ (N=129) von Brandon A. [20] aus Texas.
Dort zeigte sich, dass hohe Werte im MAAS für weniger ernste depressive
Beschwerden stehen. Dies konnte die MATER-Studie (N=190) auch im
deutschen Kontext belegen. In der Literatur zeigt sich, dass
Schwangerschaftsprobleme zu häufigeren postpartalen Depressionen und
damit auch zu einem höheren Score im EPDS führen können. Bergant A. et al.
beschrieb ebenfalls in einer prospektiven Studie „Prevalence of depressiv
disorders in early puerperium“ (N=1250) [12], dass Frauen, die die
Schwangerschaft und Geburt als größere Last empfanden, höhere EPDS-Werte
zeigten.
In der vorliegenden Studie sollte ebenfalls der FSK zur Validierung der
deutschen Übersetzung der MAAS (VBMK) von Beetz und Behringer 2006 [36]
dienen. So zeigte die deutsche Übersetzung des MAAS hohe interne
Konsistenz mit Cronbachs α=0,733 und stellte sich so als valide heraus.
Um die Schwangerschaftsbeschwerden als indirekten Marker für eine
postpartale Depressivität besser vorhersagen zu können, war es Ziel der
MATER-Studie Einflussfaktoren für das Befinden der Schwangeren zu
identifizieren. Mittels der Fragebögen BEE und FSS konnte der Rückhalt in der
Partnerbeziehung als weiterer Faktor für die Beschwerdefreiheit identifiziert
werden. Die Studie zeigte auf, dass die Qualität der Partnerbindung zur
Vorhersage des Befindens der Schwangeren herangezogen werden kann.
Besonders im zweiten und dritten Trimenon war die Aussagekraft des
Parameters hoch. Bereits 1994 konnte Zachariah [159] mit seiner Studie
„Mother-daughter and husband-wife attachment as predictors of psycological
well-being during pregnancy“ (N=115) einen paarweisen Zusammenhang
zwischen einer guten Bindung, jeweils zum Ehemann und zur Mutter, und dem
psychischen Wohlbefinden in der Schwangerschaft herstellen. Da, wie bereits
aufgezeigt, das Wohlbefinden in der Schwangerschaft einen direkten Einfluss
auf die Entstehung einer postpartalen Depressivität hat, gibt es auch viele
Studien, die sich direkt auf den Zusammenhang Partnerbindung und PPD
beziehen. So fand McMahon 2005 [109] mit der Studie (N=100) „Psychological
- 64 -
factors associated with persistent postnatal depression: past and current
relationships, defence styles and the mediating role of insecure attachment
style” die „Kognitiven und interpersonellen Faktoren“, also das Befinden, als
wichtigen Cofaktor zur Eheunzufriedenheit für das Entstehen einer PPD. Die
MATER-Studie bestätigt diesen Zusammenhang sowohl im Bezug auf das
Befinden der Schwangeren als auch im Prozess der Entstehung einer
postpartalen Depressivität.
Im zeitlichen Verlauf der Schwangerschaft untersuchte die MATER-Studie das
Geburtserleben als weitere Ursache einer postpartalen Depressivität. Hier
wurde bei Geburten, die einen Kontrollverlust von Seiten der Mutter zu eigen
hatten, schlechtere Werte im EPDS Fragebogen erzielt. Eine Notsectio oder
eine vaginal-operative Entbindung bedingen also häufiger depressive
Symptome bei den Müttern als elektive Sektionen oder Spontangeburten.
Weitere Einflussfaktoren auf die Schwangere während der Geburt hatten in
dieser Studie keine gravierenden Auswirkungen auf die Ausprägung einer
postpartalen Depressivität. Tendenzen konnten beim Geschlecht des Kindes
und bei einer ernsthaften Erkrankung des Säuglings, die mit einer
Hospitalisation in der Kinderklinik einhergingen, gesehen werden. Allerdings
verhinderte die kleine Anzahl der aufgetretenen Fälle eine signifikante Aussage.
Diese Werte der MATER-Studie (N=190) entsprechen denen der vom
Arbeitskreis um Reulbach et al. vorher durchgeführten FRAME-Studie (N=1100)
[124], die aufzeigen konnte, dass Schwangere mit einer sekundären Sectio
höhere postpartale Depressivitätswerte im EPDS entwickeln. Allerdings
bedingte eher der Kontrollverlust während der Geburt die postpartale
Depressivität und nicht das traumatische Erlebnis. Diese Werte decken sich
weitestgehend mit den Ergebnissen der MATER-Studie, denn auch hier war der
Kontrollverlust ein deutlich signifikanterer Marker als nur die Notsectio. Solche
Ergebnisse finden sich auch in aktuellen Veröffentlichungen. So wurde 2003 in
Malaysia [90] (N=250) eine Untersuchung angestellt, bei der Frauen mit
Notfallgeburten und Frauen mit geplanten Geburten verglichen wurden. Dabei
fanden sich bei den Frauen mit Notfallgeburten 6 Wochen postpartum höhere
Werte im EPDS. Carter et al. [27] konnte 2006 in einer Metaanalyse (24
Studien) allerdings keinen Zusammenhang zwischen einer Sektio und einer
PPD nachweisen. Es scheint sich also beim Entstehen einer postpartalen
- 65 -
Depressivität auf den erlebten Kontrollverlust beim Geburtsvorgang zu
reduzieren.
Die Bindung der Schwangeren an das Kind stellt einen wichtigen Prädiktor für
das Entstehen einer postpartalen Depressivität dar. Da es Ziel der MATER-
Studie war, direkte wie indirekte Einflussfaktoren darzustellen und zu bewerten,
war es möglich auch Merkmale, die zu einer qualitativ besseren Bindung
zwischen Mutter und Kind führen, zu betrachten. So wurden in der Studie die
Schwangeren über ihr geplantes Stillverhalten befragt. Mütter mit einem
genauen Plan vom Leben mit dem Kind, so die grundsätzliche Idee, sollten
niedrigere EPDS-Werte zeigen. Das Stillverhalten ist hier besonders
hervorzuheben, da es eine extreme Nähe zwischen Mutter und Kind darstellt,
die bei einer Flaschenfütterung nicht aufkommt. In der MATER-Studie konnte
allerdings kein Zusammenhang zwischen dem geplanten Stillverhalten und den
erreichten EPDS-Werten gezeigt werden. Der FSK-Fragebogen zeigt zwar eine
niedrige Korrelation zwischen dem geplanten Stillverhalten und der Subskala
„Kind als getrenntes Wesen“, allerdings war die Qualität dieser Aussage
zweifelhaft, da von allen Teilnehmerinnen nur fünf nicht vorhatten zu stillen.
Einen signifikanten Unterschied zwischen Müttern, die planten zu stillen und
denen, die nicht stillen wollen, konnte die MATER-Studie nicht darstellen.
Obwohl ein Widerspruch zur gängigen Laienmeinung ist dies ein Ergebnis, das
sich mit bereits vorhandenen Veröffentlichungen deckt. So kamen Ross
Wilkinson und Fiona Scherl [155] in einer prospektiven Studie (N=60) über das
Stillverhalten von Müttern in Australien zum gleichen Ergebnis. Der Vergleich
zwischen stillenden Müttern und solchen, die Flaschenfütterung vorzogen,
ergab keinen Unterschied in der Häufigkeit von postpartalen Depressionen. In
der MATER-Studie (N=190) konnte nicht belegt werden, dass Mütter, die stillen,
eine bessere Mutter-Kind-Bindung haben. Eine bessere Bindung geht zwar mit
niedrigeren EPDS Werten einher, allerdings konnte kein signifikanter
Unterschied zwischen den EPDS-Werten bei einem guten Bindungstypen
festgestellt werden. Die Autoren erkannten zwar eine Tendenz zu weniger
postpartaler Depressivität bei besserer Bindung, scheiterten aber wegen der
geringen Anzahl an flaschenfütternden Teilnehmerinnen an einer signifikanten
Aussage. So nahm nur eine Person teil, die ihr Baby von der Geburt an mit der
Flasche groß zog. Abschließend empfahlen die Autoren die Untersuchungen
- 66 -
fortzuführen, größere Gruppen und bessere Evaluationswerkzeuge zu
verwenden. Dies deckt sich weitestgehend mit den Aussagen unserer MATER-
Studie. Durch die geringe Anzahl der flaschenfütternden Teilnehmerinnen war
es nur möglich Tendenzen aufzuzeigen. Um höhere Aussagekraft zu erzielen,
sind weitere Untersuchungen notwendig.
Ähnlich wie mit dem Stillen verhält es sich mit der Planung der Mütter nach der
Geburt wieder an den Arbeitsplatz zurückzukehren. Mütter, die planen wenige
Wochen nach der Geburt wieder zu arbeiten, sollten eine schlechtere Bindung
zu ihrem Kind besitzen. In der MATER-Studie wurden deshalb die Mütter auf
diesen Sachverhalt hin untersucht. Es konnte aber weder bei den Müttern, die
planten 12 Monate nach der Geburt wieder arbeiten zu gehen, noch bei denen,
die schon nach 6 Monaten wieder an den Arbeitsplatz zurückkehren wollten, ein
signifikanter Unterschied im Bindungstypus festgestellt werden. Dieser wird
aber in der Literatur ausreichend beschrieben. So fanden Harrison und Ungerer
2002 [73] mit ihrer retrospektiven Studie „Maternal employment and infant
mother attachment security at twelve months postpartum“ an 145 australischen
Müttern heraus, dass ein Unterschied existiert. Frauen, die planen wieder
arbeiten zu gehen und auch keine Furcht davor haben ihr Kind einer nicht
familiären Betreuung anzuvertrauen, haben eine sicherere Bindung mit ihrem
Kind. Da in unserer Studie 31 Frauen nach sechs Monaten und 73 nach zwölf
Monaten wieder in den Beruf einsteigen wollten, war die Gruppengöße im
Gegensatz zu der beim Stillverhalten durchaus für einen Vergleich ausreichend,
jedoch erwies sich die Varianz als zu gering, um signifikant zu werden. Nicht
zuletzt ist dies auf den relativ hohen Bildungs- und Einkommensstand unseres
Kollektivs zurückzuführen. Ob die Studie mit einer differenzierteren Befragung
in diesem Punkt ein signifkantes Ergebnis erzielt hätte, ist schwer zu sagen. Um
eine Aussage zu treffen, sind jedoch noch weitere Studien notwendig.
Zusammenfassend zeigt die MATER-Studie, dass
die maternal-fetale Bindung ein wichtiger Prädiktor für das Entstehen
einer postpartalen Depressivität ist.
Bindung als Gesamtkonstrukt gesehen werden muss. Nicht nur die
Mutter-Kind-Bindung, sondern auch die Mutter-Partner-Bindung spielen
eine Rolle.
Faktoren, die sich auf die Bindung auswirken, sich auch auf das
- 67 -
Entstehen einer postpartalen Depressivität auswirken.
nicht der Geburtsvorgang elementar für das Entstehen einer postpartalen
Depressivität ist, sondern das Geburtserleben.
die Planung des Stillverhaltens keinen Einfluss auf die Bindung und
damit auf das Entstehen einer postpartalen Depressivität hat. Hier sind
weitergehende Untersuchungen notwendig.
die Planung des Berufswiedereinstiegs keinen Einfluss auf die Bindung
hat. Auch hier bedarf es einer weiteren Abklärung in folgenden Studien.
Das Entstehen einer postpartalen Depressivität wird maßgeblich, wie aus der
MATER-Studie hervorgeht, durch den mütterlichen Bindungstyp bedingt.
Allerdings darf dies nicht eindimensional auf die Mutter-Kind-Bindung bezogen
weden, sondern muss als multifaktorielles Geschehen betrachtet werden, in
dem auch der Partner und das Umfeld eine Rolle spielen. Welche weiteren
Bindungsformen eine Rolle spielen, sollte Gegenstand nachfolgender
Untersuchungen werden. So wäre es interessant zu sehen, ob die geplante
Wiederaufnahme des Berufs auch die postpartale Depressivitäts-Rate
beeinflusst. Besonderes Augenmerk verdient dies, da es die Hypothese mit
dem Berufseinstieg in ein neues Licht rücken würde.
Abschließend kann man sagen, dass zur Prävention der postpartalen
Depressivität keine einseitigen Maßnahmen eingesetzt werden sollten, sondern
dass man am besten durch ein multimodales Stärken der einzelnen
Bindungsaspekte einer postpartalen Depressivitätsentwicklung sinnvoll
entgegenwirken kann.
- 68 -
8 Kritik an der Arbeit
Abschließend zur Arbeit verdienen einige Punkt eine kritische Hinterfragung. So
ist die Teilnehmerzahl mit 190 Probandinnen für eine allgemeingültige Aussage
eher klein. Um die Ergebnisse auf eine breitere statistische Basis zu stellen,
wäre eine fortlaufende Untersuchung dieses Sachverhalts im Perinatalzentrum-
Franken des Uniklinikums Erlangen über einen längeren Zeitraum
wünschenswert. Die Ergebnisse der MATER-Studie wären im Kontext mit einer
solchen längerfristigen Studie in der Zukunft noch einmal zu bewerten.
Weiterhin ist anzumerken, dass die für die Auswertung der Arbeit notwendige
Transkription der AAPs einen enormen Zeitbedarf einfordert. Um mögliche
Verzerrungen bei der Auswertung zu vermeiden, muss dass AAP von
unterschiedlichen Personen durchgeführt und ausgewertet werden. Dazu muss
dass mündliche AAP von Interviewer wörtlich transkribiert werden. Dies fordert
für eine Studie dieser Art einen hohen Zeitbedarf. Nur mit einem erhöhten
Personaleinsatz sind Ergebnisse zeitnah zu erzielen. Allerdings bedeutet das
hohe Kosten, welche die oben gewünschte Fortführung der Arbeit zweifelhaft
erscheinen lassen.
Zuletzt ist die Zusammensetzung des Kollektivs kritisch zu betrachten. Vor
allem Frauen mit akademischen Bildungsgrad wählen die Uniklinik Erlangen als
Entbindungsort. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass es in Erlangen
einen hohen akademischen Bevölkerungsanteil gibt. Allerdings lässt sich das
Kollektiv somit nicht auf einen gesamtdeutschen Bevölkerungsquerschnitt
projizieren. Eine Ausweitung der Studie auf mehrere ausgewählte Kliniken wäre
wünschenswert, um den deutschen Bevölkerungsquerschnitt in der Studie
möglichst genau abzubilden.
- 69 -
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10 Abkürzungsverzeichnis
AAI Adult Attachment Interview
AAP Adult Attachment Projective
APGAR Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration
B Koeffizient
BEE Bindungsskalen für Erwachsene
ß standardisierter Koeffizient
CTG Cardiotokographie
D vermeidend
E verwickelt
EPDS Edingburgh Postnatal Depression Scale
F sicher; Koeffizient
FEK Fragebogen zur emotionalen Kompetenz
FPB Fragebogen zur Partnerbeziehung
FRAMES Franconian Maternal Health Evaluation Studies
FSK Fragebogen zum Schema vom Kind
FSS Fragebogen zur Schwangerschaft
ICD-10 International Classifikation of Diseases, Version 10
IQR Interquartil Range
MAAS Maternal Attachment Scale
MATER Maternal Attachment in Erlangen
N Anzahl der Studienteilnehmerinnen
p Signifikanz
PPD Postpartale Depression
r Korrelation
RSQ Relationship Scales Questionnaire
SAFE Sichere Ausbildung für Eltern
SD Standardabweichung
SSRI Selektiver Serotonin Reuptake Inhibitor
SSW Schwangerschaftswoche
T Prüfgröße
TEK Test für emotionale Kompetenz
U disorganisiert
VBMK Vorgeburtliche Bindung zwischen Mutter und Kind
- 87 -
WHO World Health Organisation
x Mittelwert
- 88 -
11 Verzeichnis der Veröffentlichungen
Pränatale Bindung, Bindungsrepräsentationen und postpartale Depressivität-
Die MATER-Studie (Maternal Attachment Erlangen Studie)
Goecke TW, Lux MP, Voigt F, Weih M, Beckmann MW, Spangler G, Beetz A
(Erlangen)
39. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische
Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Heidelberg
- 89 -
12 Anhang
12.1 Fragebogen zur Schwangerschaft
VP-Nummer: _____
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrer Person und der jetzigen
Schwangerschaft, indem Sie ein Kreuzchen vor die entsprechende Antwort
machen, eine Antwortmöglichkeit einkreisen oder, wenn gefragt, die
entsprechende Antwort selbst eintragen.
Alter ______
Familienstand: ledig
verheiratet
getrennt
geschieden
in einer Partnerschaft lebend
Partnerschaft mit getrennten Haushalten
Schuldbildung: keine Berufsausbildung:keine
Sonderschule Lehre
Hauptschule Fachhochschule
Realschule Studium
Abitur
Schwangerschaftswoche: ________
Errechneter Geburtstermin des Kindes: ___________
Waren Sie in dieser Schwangerschaft bis zum Mutterschutz berufstätig:
Ja/Nein
Wenn ja, in welchem Beruf: _________________________________
Haben Sie eine chronische Erkrankung? Ja/Nein
Wenn ja, welche ___________________________________
Waren Sie schon einmal wegen psychischer Probleme in Behandlung?
Ja/Nein
Wenn ja, aufgrund welcher Diagnose: _____________________
- 90 -
Hatten Sie vor dieser Schwangerschaft schon einmal eine Fehlgeburt?
Ja/Nein
wenn ja, waren es 1 Fehlgeburt
2 Fehlgeburten
mehrere Fehlgeburten
War die jetzige Schwangerschaft geplant? ja
eher ja
eher nein
nein
Wie sehr war die jetzige Schwangerschaft von Ihnen erwünscht?
überhaupt nicht erwünscht 1 - 2 - 3 - 4 - 5 sehr erwünscht
Wie sehr, glauben Sie, war die jetzige Schwangerschaft vom Kindesvater
erwünscht?
überhaupt nicht erwünscht 1 - 2 - 3 - 4 - 5 sehr erwünscht
Wie wurden Sie schwanger: spontan/natürlich
Hormonbehandlung
künstliche Befruchtung
ungewollt
Wie haben Sie sich in den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft gefühlt?
Überhaupt nicht gut 1 - 2 - 3 - 4 - 5 sehr gut
Hatten Sie schwangerschaftsbedingte Beschwerden? Ja/Nein
Wenn ja, welche:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________
Ihrer eigenen Einschätzung nach, war Ihre Stimmung in dieser Zeit
fast schon depressiv 1 - 2 - 3 - 4 - 5 sehr gut
- 91 -
Wie haben Sie sich im 4. – 6. Monat der Schwangerschaft gefühlt?
Überhaupt nicht gut 1 - 2 - 3 - 4 - 5 sehr gut
Hatten Sie schwangerschaftsbedingte Beschwerden? Ja/Nein
Wenn ja, welche:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________
Ihrer eigenen Einschätzung nach, war Ihre Stimmung in dieser Zeit
fast schon depressiv 1 - 2 - 3 - 4 - 5 sehr gut
Wie haben Sie sich vom 7. Monat der Schwangerschaft an bis jetzt
gefühlt?
Überhaupt nicht gut 1 - 2 - 3 - 4 - 5 sehr gut
Hatten Sie schwangerschaftsbedingte Beschwerden? Ja/Nein
Wenn ja, welche:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________
Ihrer eigenen Einschätzung nach, war Ihre Stimmung in dieser Zeit
fast schon depressiv 1 - 2 - 3 - 4 - 5 sehr gut
Wie planen Sie zu entbinden?
a) Geburtshaus
Klinik
zuhause
b) Wenn möglich, auf natürlichem Weg
Mit Wunsch-Kaiserschnitt
Planen Sie, Ihr Kind zu stillen?? Ja/Nein
Wenn ja, wie lange, falls es mit dem Stillen gut klappt: ______
Monate
Planen Sie, nach der Geburt des Kindes (wieder) zu arbeiten?
Ja/Nein
Wenn ja, wie bald nach der Geburt? ___________Jahre
- 92 -
12.2 Vorgeburtliche Bindung zwischen Mutter und Kind
Deutsche Übersetzung der Maternal Antenatal Attachment Scale von Condon;
übersetzt von A. Beetz und J. Behringer
In den folgenden Fragen geht es um Ihre Gedanken und Gefühle in Bezug
auf das Baby, das in Ihnen heranwächst. Bitte kreuzen Sie immer nur ein
Kästchen als Antwort zu jeder Frage an.
1) Während der letzten zwei Wochen habe ich über das Baby in mir
nachgedacht oder mich intensiv gedanklich damit beschäftigt.
fast immer
häufig
gelegentlich
überhaupt nicht
2) Während der letzten zwei Wochen hat es mich emotional bewegt, wenn
ich über das Baby in mir gesprochen habe oder darüber nachgedacht
habe. Meine Gefühle waren:
sehr schwach oder nicht vorhanden
ziemlich schwach
zwischen stark und schwach
ziemlich stark
sehr starke Gefühl
3) Während der letzten zwei Wochen waren meine Gefühle gegenüber dem
Baby in mir:
sehr positiv
vor allem positiv
gemischt positiv und negativ
vor allem negativ
sehr negativ
- 93 -
4) Während der letzten zwei Wochen hatte ich das Verlangen etwas über
die Entwicklung des Babies zu lesen oder Information zu bekommen.
Das Verlangen war:
sehr schwach oder nicht vorhanden
ziemlich schwach
weder stark noch schwach
mäßig stark
sehr stark
5) Während der letzten zwei Wochen habe ich versucht mir in Gedanken
vorzustellen, wie das sich entwickelnde Baby in meinem Bauch
eigentlich aussieht:
fast die ganze Zeit
sehr oft
oft
gelegentlich
überhaupt nicht
6) Während der letzten zwei Wochen denke ich an das sich entwickelnde
Baby meistens als:
eine richtige kleine Person mit ganz besonderen
Eigenschaften
ein Baby wie jedes andere Baby auch
ein menschliches Wesen
ein Lebewesen
ein Ding, das noch nicht richtig lebendig ist
7) In den letzten zwei Wochen habe ich gespürt, dass das Baby in Bezug
auf sein Wohlergehen in folgendem Maße von mir abhängig ist
erheblich
mäßig
ein wenig
überhaupt nicht
- 94 -
8) Während der letzten zwei Wochen habe ich bemerkt, dass ich mit dem
Baby rede, wenn ich allein bin
überhaupt nie
gelegentlich
oft
sehr oft
fast die ganze Zeit, die ich allein bin
9) Während der letzten zwei Wochen fühle ich mich, wenn ich an mein
Baby denke (oder mit ihm spreche):
immer zärtlich und liebevoll
meistens zärtlich und liebevoll
gemischt – zärtlich und genervt
ziemlich genervt
sehr stark genervt
10)Das Bild in meinem Kopf, wie das Baby in dieser Phase eigentlich in
meinem Bauch aussieht, ist:
sehr deutlich
ziemlich deutlich
ziemlich undeutlich/vage
sehr undeutlich/vage
ich habe gar keine Vorstellung
11)Während der letzten zwei Wochen fühle ich mich, wenn ich an das Baby
in mir denke:
sehr traurig
etwas traurig
eine Mischung aus Glück und Traurigkeit
etwas glücklich
sehr glücklich
- 95 -
12)Einige schwangere Frauen sind manchmal so genervt vom Baby in
ihnen, dass sie sich danach fühlen es zu verletzen oder zu bestrafen
ich kann mir nicht vorstellen, dass ich mich je so fühlen
würde
ich kann mir vorstellen, dass ich mich einmal so fühlen
könnte, aber habe mich eigentlich noch nie so gefühlt
ich habe mich selbst ein- oder zweimal so gefühlt
ich fühle mich selbst gelegentlich so
ich fühle mich selbst oft so
13)Während der letzten zwei Wochen fühlte ich mich
emotional sehr distanziert von meinem Baby
etwas emotional distanziert von meinem Baby
meinem Baby gefühlsmäßig nicht besonders nahe
meinem Baby gefühlsmäßig etwas nahe
meinem Baby gefühlsmäßig sehr nahe
14)Während der letzten zwei Wochen habe ich darauf geachtet, was ich
esse, um sicher zu gehen, dass das Baby gut mit Nährstoffen versorgt
wird:
überhaupt nicht
ein- oder zweimal, wenn ich etwas gegessen habe
manchmal, wenn ich etwas gegessen habe
ziemlich oft, wenn ich etwas gegessen habe
jedes Mal, wenn ich etwas gegessen habe
15)Ich erwarte, dass ich folgendes fühle, wenn ich mein Baby nach der
Geburt das erste Mal sehe:
intensive Zuneigung
hauptsächlich Zuneigung
Abneigung in Bezug auf ein oder zwei Aspekte des Babys
Abneigung in Bezug auf ziemlich viele Aspekte des Babys
hauptsächlich Abneigung
- 96 -
16)Nach der Geburt meines Babies würde ich es gerne halten…
sofort
nachdem es in eine Decke gewickelt wurde
nachdem es gewaschen wurde
nach ein paar Stunden, in denen sich die Dinge beruhigt
haben
am nächsten Tag
17)Während der letzten zwei Wochen hatte ich Träume über die
Schwangerschaft oder das Baby:
überhaupt nie
manchmal
oft
sehr oft
fast jede Nacht
18)Während der letzten zwei Wochen habe ich bemerkt, wie ich meinen
Bauch, da wo das Baby ist, befühle oder mit der Hand reibe
sehr oft jeden Tag
wenigstens einmal am Tag
manchmal
nur einmal
überhaupt nicht
19)Falls ich das Baby zur jetzigen Zeit, ohne Schmerzen oder Verletzungen
für mich, verlieren würde (durch eine Fehlgeburt oder unglückliche
Umstände), würde ich mich voraussichtlich folgendermaßen fühlen:
sehr erfreut
etwas erfreut
neutral (weder traurig noch erfreut; oder gemischte
Gefühle)
etwas traurig
sehr traurig
- 97 -
12.3 Telefonische Befragung 3 Wochen postpartum
Postpartale Befragung – 3 Wochen postpartum VP:____
1) Ist bei Ihnen eine postpartale Depression diagnostiziert worden?
JA NEIN
Wenn JA:
2) Haben Sie Medikamente gegen diese Depression
eingenommen?
Ja Nein
3) Haben die Medikamente Ihnen geholfen?
Ja Nein
4) Wann nach der Geburt wurde die Depression bei Ihnen
diagnostiziert:
Wochen
5) Nehmen Sie Medikamente gegen erhöhten Blutdruck?
Ja Nein
Wenn Ja,
welche:
- 98 -
12.4 Telefonische Befragung 6 Monate postpartum
Postpartale Befragung – 6 Monate postpartum VP:____
1) Ist bei Ihnen eine postpartale Depression diagnostiziert worden?
JA NEIN
Wenn JA:
2) Haben Sie Medikamente gegen diese Depression
eingenommen?
Ja Nein
3) Haben die Medikamente Ihnen geholfen?
Ja Nein
4) Wann nach der Geburt wurde die Depression bei Ihnen
diagnostiziert:
Wochen
5) Nehmen Sie Medikamente gegen erhöhten Blutdruck?
Ja Nein
Wenn Ja,
welche:
- 99 -
13 Danksagung
Ich danke Herrn Prof. Dr. M.W. Beckmann, Direktor der Frauenklinik des
Universitätsklinikums Erlangen und Herrn Prof. Dr. G. Spangler, Direktor des
Lehrstuhls Psychologie III am Institut für Psychologie der Friedrich-Alexander-
Universität Erlangen-Nürnberg, für das Ermöglichen dieser wissenschaftlichen
Arbeit und die Überlassung des Themas.
Besonderer Dank gilt Herrn Dr. T.W. Goecke, dem Leiter des Universitäts-
Perinatalzentrums Frankens und Frau Dr. A. Beetz, die diese Arbeit unterstützt
haben und mir geduldig mit Rat und Tat zur Seite standen. Besonderer Dank gilt
hier Frau Dr. A. Beetz, die die Auswertung der Transskriptionen und die
statistische Auswertung übernahm.
Des Weiteren möchte ich dem Hebammenteam des Universitäts-
Perinatalzentrums Frankens für die gute Zusammenarbeit und ihr Verständnis
danken.
Ein besonderes Dankeschön gebührt den Teilnehmerinnen der MATER-Studie,
ohne die diese Arbeit nie möglich gewesen wäre.
Danke auch meiner Familie und meinem Mann Fabian, die mich immer
unterstützen sowie meinem Hund Balu, der immer unter meinem Schreibtisch
lag und mir die Füße wärmte.
- 100 -
14 Lebenslauf
Persönliche Daten
Name Christina Carolin Hochreuther
Geburtsdatum 23.02.1985
Geburtsort Nürnberg
Wohnort Pirckheimerstraße 27, 90408 Nürnberg
Eltern Rudolph Hochreuther
Christa Hochreuther
Geschwister Maximilian Hochreuther
Christoph Hochreuther
Schulausbildung
9/1991-7/1995 Besuch der Grundschule Katzwang in Nürnberg
9/1995-7/1999 Besuch der Bertold-Brecht-Gesamtschule Nürnberg
9/1999-5/2004 Besuch des Pirckheimer Gymnasiums Nürnberg
Abschluss: Abitur
Hochschulausbildung
Seit 10/2004 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander-
Universität Erlangen-Nürnberg
27.09.2006 1. Staatsexamen
2010 2. Staatsexamen
